Artritis Gout

Titin Agustin Kapitan

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna No.6, Jakarta 11510

Email: mymail_titin@yahoo.com

Pendahuluan

Gout merupakan sekelompok gangguan heterogen yang terjadi sendiri atau dalam

kombinasi dan meliputi hiperurisemia, serangan atritis inflamatori akut, khas

monoartikuler, deposisi tofus kristal urat dalam dan sekitar sendi.1

Gout biasanya diderita oleh orang pada usia pertengahan. Gout timbul karena adanya

gangguan dalam metabolisme asam urat dalam tubuh baik itu dalam proses produksinya

maupun eksresinya. Pengobatan pada penderita gout, terutama yang menderita artritis gout

yang mengakibatkan rasa nyeri yang sangat mengganggu harus tepat sesuai dengan

keadaan penderita jika tidak maka dapat memperparah keadaan penyakit gout tersebut.1-4

Pembahasan

A. Anamnesa dan pemeriksaan

1. Anamnesa

a) Ditanyakan persoalan: mengapa pasien datang, mulai kapan keluhan dirasakan

dan biarkan pasien bercerita tentang keluhan sejak awal dan apa yang

dirasakan sebagai ketidakberesan. Untuk dapat melakukan anamnesis

diperlukan pengetahuan tentang penyakit.3

b) Ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang untuk meminta

pertolongan :

Sakit/nyeri: sifat dari sakit nyeri

- Lokasi setempat/meluas atau menjalar

- Apa penyebabnya, misalnya: trauma

1

- Sejak kapan dan apa sudah mendapat pertolongan

- Sifat nyeri:  pegal/ seperti ditusuk-tusuk/ rasa panas/ ditarik-tarik; terus

menerus atau hanya saat bergerak/ istirahat.

- Apakah keluhan ini dirasakan pertama kali atau sering hilang timbul. 3

Kekakuan/kelemahan: kekakuan umumnya mengenai persendian.

- Ditanyakan apakah disertai nyeri sehingga pergerakan terganggu

- Kelemahan apakah yang dimaksud instability atau kekuatan otot

menurun/melemah/kelumpuhan.3

Kelainan bentuk/pembengkokan

- Angulasi/rotasi/discrepancy (pemendekan/tidak sama panjang)

- Benjolan atau karena adanya pembengkakan.3

c) Sejarah penyakit gout dalam keluarga pasien.5

d) Makanan yang sehari-hari dikonsumsi (recent diet) dan penggunaan alkohol.5

e) Gejala awal artritis gout seperti inflamasi, serangan tiba-

tiba arthritis mempengaruhi satu sendi, terutama jempol kaki, kaki,

pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan, atau jari biasanya dimulai pada

malam hari dengan nyeri sedang yang tumbuh lebih buruk. Gejala awal dari

artritis gout adalah panas, kemerahan dan pembengkakan pada sendi yang

tipikal dan tiba-tiba. 3

f) Pada serangan akut penderita gout dapat menimbulkan gejala demam dan

nyeri hebat yang biasanya bertahan berjam-jam sampai seharian, dengan atau

tanpa pengobatan.3

g) Seiring berjalannya waktu serangan artritis gout akan timbul lebih sering dan

lebih lama.3

h) Pasien dengan gout meningkatkan kemungkinan terbentuknya batu ginjal.

Kristal-kristal asam urat dapat membentuk tophi (benjolan keras tidak nyeri di

sekitar sendi) di luar persendian. Tophi sering ditemukan di sekitar jari tangan,

di ujung siku dan sekitar ibu jari kaki, selain itu dapat ditemukan juga pada

daun telinga, tendon achiles (daerah belakang pergelangan kaki) dan pita suara

(sangat jarang terjadi).3

2

2. Pemerisaan fisik

- Pemeriksaan keadaan umum seperti tekanan darah, nadi, dan pernapasan.

- Ambil suhu. Demam mungkin menyertai serangan gout.

- Periksa kulit diatas sendi yang menyakitkan untuk melihat apakah itu hangat,

lembut, merah, atau mengelupas (look and feel).

- Periksa kulit diatas sendi yang terkena untuk pemotongan yang dapat menjadi

sumber infeksi.

- Tanyakan rasa atau tingkat nyeri pasien.

- Periksa rentang gerak sendi yang terkena (move).

- Periksa tangan, siku, kaki, pergelangan kaki, lutut, dan telinga untuk rasa seperti

pasir, gumpalan dari asam urat kristal yang disebut tophi (look and feel).5

Jika riwayat medis dan pemeriksaan fisik jelas menunjukkan bahwa Anda memiliki

asam urat, pengujian lebih lanjut bisa ditunda sampai pengobatan mengurangi rasa

sakit dan bengkak atau sampai serangan berikutnya terjadi.5

Jika diagnosis masih belum jelas setelah pemeriksaan riwayat dan fisik, dapat

dilakukan tes darah untuk mengukur kadar asam urat dalam darah Anda dan tes

aspirasi bersama cairan untuk memeriksa cairan sendi untuk kristal asam urat.5

3. Pemeriksaan penunjuang

a. Pemeriksaan laboratorium

- Pemeriksaan darah lengkap

LED ( laju endap darah ). Kadang-kadang didapatkan LED meninggi

karena terjadi inflamasi.2,6

Angka leukosit

Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3

selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit

masih dalam batas normal yaitu 5000 - 10.000/mm3.2,5,6

Eusinofil Sedimen rate (ESR)

Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen rate

mengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam

urat di persendian.3

- Pemeriksaan kadar asam urat

3

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar asam urat yang tinggi

dalam darah ( >6mg%). Kadar asam urat normal dalam serum pada pria 8

mg% dan pada wanita 7mg%. Pemeriksaan kadar asam urat ini akan lebih

tepat lagi bila dilakukan dengan cara enzimatik.6

Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asam

urat normal pada pria berkisar 3,5 – 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 – 6

mg/dl. Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia. Pemeriksaan

asam urat dilakukan melalui pengambilan sampel urin 24 jam.3

Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan

ekskresi dan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 -

750 mg/24 jam asam urat di dalam urin.

Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urin

meningkat.

Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi

pada pasien dengan peningkatan serum asam urat

Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau

tisu toilet selama waktu pengumpulan.3

Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin

meskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan.3

Evaluasi asam 24-jam air kencing urat umumnya dilakukan jika terapi

urikosurik sedang dipertimbangkan. Jika pasien mengeluarkan lebih dari

800 mg asam urat dalam 24 jam pada diet biasa, dapat dikatakan adanya

eksresi berlebih dan dengan demikian memproduksi berlebih asam

urat. Pasien-pasien (sekitar 10% dari pasien dengan gout) memerlukan

alopurinol bukan probenesid untuk mengurangi kadar asam urat.

Pasien yang mengeluarkan lebih dari 1100 mg dalam 24 jam harus

menjalani fungsi pengawasan dekat ginjal karena risiko batu dan nefropati

urat.3

Pada pasien yang probenesid merupakan kontraindikasi (misalnya, mereka

dengan riwayat batu ginjal atau insufisiensi ginjal), tes urin 24 jam

ekskresi asam urat tidak perlu dilakukan karena pasien jelas akan

membutuhkan alopurinol.3

- CBC count (perhitungan sel darah lengkap)

4

Hitungan WBC (white blood cell atau sel darah putih) mungkin

meningkat pada pasien selama serangan yg menderita gout akut, terutama

jika polyarticular. Selama serangan akut, cairan sinovial adalah inflamasi,

dengan jumlah WBC lebih besar dari 2000/μL dan mungkin lebih besar

dari 50.000 / uL, dengan dominasi neutrofil PMN.3

- Urinalisis

Pasien dengan gout adalah pada peningkatan risiko batu ginjal, sehingga

pasien ini mungkin memiliki sejarah hematuria.3

- Pemeriksaan hasil aspirasi tofi

Cairan tofi adalah cairan berwarna putih seperti susu dan kental sekali

sehingga sukar diaspirasi. Diagnosis dapat dipastkan bila ditemukan

gambaran kristal asam urat (berbentuk lidi) pada sediaan mikroskopik.3,6

Sementara presentasi klinis tertentu sehingga karakteristik gout yang

upaya telah dilakukan untuk secara akurat mendiagnosis atau

mengeluarkan gout tanpa aspirasi, standar kriteria untuk diagnosis gout

tetap (1) demonstrasi intraseluler kristal monosodium urat dan (2)

pengecualian infeksi atau jenis kristal lainnya dalam cairan sinovial (SF)

dari sendi meradang.3

Ketika seorang pasien dengan arthritis monoarticular menyajikan akut

inflamasi, aspirasi dari sendi yang terlibat adalah penting untuk

menyingkirkan suatu arthritis menular dan untuk mencoba untuk

mengkonfirmasi diagnosis gout atau pseudogout berdasarkan identifikasi

kristal. Lihat gambar di bawah ini. 3

Gambar 1 Cairan yang diperoleh dari deposito tophaceous pada pasien

dengan gout.3

5

Mencari kristal urat intraseluler dengan mikroskop polarisasi cahaya tegas

menetapkan diagnosis radang sendi yg menyebabkan gout. Kristal urat

yang berbentuk seperti jarum atau tusuk gigi dengan ujung runcing. Lihat

gambar di bawah ini. 3

Gambar 2 Jarum dari urat pada mikroskop polarisasi.3

Kristal urat yang negatif birefringent, yang berarti bahwa kristal berwarna

kuning ketika sejajar sejajar dengan sinar kompensator lambat dan bahwa

mereka adalah biru ketika merekat tegak lurus.  Lihat gambar di bawah

ini. 3

Gambar 3 Kristal berbentuk jarum diagnostik gout yang diperoleh dari

sendi meradang akut.3

Kristal pseudogout (kalsium pirofosfat) adalah berbentuk batang dengan

ujung tumpul.3

Kristal pseudogout secara positif birefringent. Pragmatis, ini berarti bahwa

warna mereka berlawanan yang gout.Dengan demikian, kristal pseudogout

berwarna biru ketika sejajar sejajar dengan sinar lambat kompensator dan

kuning ketika mereka tegak lurus.3

6

Kristal perlu dibedakan dari puing-puing tulang rawan atau lainnya

birefringent. Puing mungkin memiliki perbatasan dan mungkin

melengkung, sedangkan kristal memiliki batas tajam dan lurus.3

Kortikosteroid disuntikkan ke sendi memiliki struktur kristal yang dapat

meniru kristal monosodium urat. Mereka dapat baik secara positif atau

negatif birefringent.3

Sensitivitas analisis cairan sinovial untuk kristal adalah 84%, dengan

spesifisitas 100%. Jika gout tetap menjadi pertimbangan klinis setelah

temuan analisis negatif, prosedur dapat diulang di lain bersama atau

dengan suar atau kambuh berikutnya.3

Sementara kepekaan lebih rendah, kristal urat dapat diidentifikasi dari

cairan sinovial dari sendi sebelumnya disedot meradang yang saat ini

tidak meradang. Kristal tersebut umumnya ekstraseluler.3

Pada pasien dengan arthritis monoarticular akut, cairan synovial biasanya

juga dilakukan kultur Gram stain dan dan sensitivitas. Kultur juga dapat

digunakan untuk mengetahui sensitivitas untuk pengelolaan antibiotik.3

Kadar glukosa cairan sinovial biasanya normal, sedangkan mereka

mungkin tertekan dalam septic arthritis dan kadang-kadang dalam

rheumatoid arthritis. Pengukuran protein cairan sinovial tidak memiliki

nilai klinis.3

Kristaline arthritis dan artritis menular dapat hidup berdampingan. arthritis

infeksi lebih sering terjadi pada sendi yang sebelumnya rusak, yang

mungkin terjadi pada pasien dengan arthritis yang menyebabkan gout

kronis.3

b. Pemeriksaan radiografi

Radiografi mungkin menunjukkan temuan yang konsisten dengan gout, namun

penemuan ini tidak diagnostik. Temuan radiografi yang paling umum pada

awal penyakit ini termasuk jaringan lunak pembengkakan atau tidak adanya

kelainan. Kekaburan memberi kesan tophi dapat dilihat pada akhir gout, dan

7

tophi mungkin kapur. Erosi yang tidak khas mungkin menyarankan

rheumatoid arthritis gout.3,5

Erosi terdapat pada ruang sendi

Erosi tanpa osteopenia periarticular

Erosi luar kapsul sendi

Erosi dengan tepi menjorok (Lihat gambar di bawah ini).3

Gambar 4 Radiografi dari erosi dengan tepi menggantung.3

Erosi dengan perbatasan sklerotik, kadang-kadang disebut cookie-

cutter

Erosi yang didistribusikan asimetris antara sendi, dengan

kecenderungan kuat untuk sendi distal, terutama di ekstremitas bawah

dan sering pada articulatio metatarsophalangealis ibu jari kaki (Lihat

gambar di bawah).3

8

Gambar 5 Rontgen menunjukkan perubahan khas gout di sendi

pertama interphalangeal metatarsophalangeal bersama dan keempat.3

Gambar 6 Rontgen menunjukkan radang sendi yg menyebabkan gout

kronis tophaceous di tangan.3

B. Diagnosis

1. Working diagnosis

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dalam kasus dimana ditemukan tanda-tanda

inflamasi pada metatarsophalangeal I pedis sinistra dan hasil laboratorium yang

menunjukan kadar asam urat yang meningkat dari normal, maka dapat dibuat

diagnosis sementara pasien menderita artritis gout akut yang terjadi sejak sehari

sebelum pasien datang.

2. Differantial diagnosis

Ada beberapa penyakit terutama penyakit pada muskuloskeletal yang dapat

menjadi diagnosis pembanding yang juga perlu ditinjau dan dipertimbangkan

merupakan penyakit yang diderita pasien. Diantaranya yang paling mirip dengan

artitis gout sebagai working diagnosis, adalah osteoartritis, reumatoid artritis,

9

pseudogout, dan artritis infektif. Masing-masing dari penyakit-penyakit tersebut

memiliki kemiripan dengan artritis reumatoid, namun juga memiliki perbedaan-

perbedaan yang perlu menjadi perhatian khusus agar tidak keliru dalam

menentukan diagnosis. Perbedaan ini berfungsi memastikan diagnosis dan

mengesampingkan penyakit yang tidak tepat, sehingga penanganan yang diberikan

dapat efektif.2,3,4,5,7

- Osteoartritis

Osteoartritis merupakan penyakit degeneratif kronis dari sendi-sendi. Pada

penyakit ini terjadi penurunan fungsi tulang rawan terutama yang

menopang sebagian dari berat badan dan seringkali pada persendian yang

sering digunakan.2,3,6

Osteoarthritis merupakan gangguan yang umum pada usia lanjut, sering

dianggap sebagai konsekuensi dari perubahan-perubahan dalam tulang

dengan lanjutnya usia. Penyakit ini biasa terjadi pada umur 50 tahun ke atas

dan pada orang kegemukan (obesitas), tetapi bisa juga disebabkan oleh

trauma persendian.2,3,6

Pada usia lanjut tampak dua hal yang khas, yaitu rasa sakit pada persendian

dan terasa kaku jika digerakkan disertai krepitus yang khas.2,3,6

Oseteoartritis diklasifikasikan sebagai tipe primer (idiopatik) tanpa kejadian

atau penyakit sebelumnya. Pertambahan usia berhubungan secara langsung

dengan proses degeneratif dalam sendi, mengingat kemampuan kartilago

artikuler untuk bertahan terhadap mikrofraktur dengan beban muatan ringan

yang berulang-ulang menurun.2,3,6

Osteoarthritis sering dimulai pada dekade ketiga dan mencapai puncaknya

diantara dekade kelima dan keenam (75-85 tahun).3

Cairan sinovial dari aspirasi sendi berwarna jernih dengan viskositas normal

serta bersifat noniflamasi (jumlah sel darah putih rendah) pada pemeriksaan

makroskopis.2,6

- Reumatoid artritis

Rheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis yang serius, disebabkan

oleh peradangan kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut

persendian. Ditandai dengan sakit dan bengkak pada sendi-sendi terutama

pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut.2,3,6

10

Dalam keadaan yang parah dapat menyebabkan kerapuhan tulang sehingga

menyebabkan kelainan bentuk terutama pada tangan dan jari-jari. Tanda

lainnya yaitu persendian terasa kaku terutama pada pagi hari, rasa letih dan

lemah, otot-otot terasa kejang, persendian terasa panas dan kelihatan merah

dan mungkin mengandung cairan, sensasi rasa dingin pada kaki dan tangan

yang disebabkan gangguan sirkulasi darah.2,3,6

Gejala ekstra-artikuler yang sering ditemui ialah demam, penurunan berat

badan, mudah lelah, anemia, pembesaran limfe dan jari-jari yang pucat.

Penyakit ini belum diketahui secara pasti penyebabnya, namun diduga

berhubungan dengan penyakit autoimmunitas.2,5,6

Ditandai dengan adanya artritis erosif pada sendi sinovial yang simetris dan

kronis yang menyebabkan gangguan fungsi yang berat.2,6

Rheumatoid arthritis lebih sering menyerang wanita daripada laki-laki.

Walaupun dapat dapat meyerang segala jenis umur, namun lebih sering

terjadi pada umur 30-50 tahun.2,3

Hasil tes reumatoid faktor menunjukan hasil positif dan tes antinuklear

antibodies (ANA) meningkat atau positif.2

Respon inflamasi akut (LED dan CRP yang meningkat).2,5,6

- Pseudogout

Pseudogout merupakan penimbunan kristal kalsium pirofosfat pada sendi

yang dapat dilihat saat dilakukan tes laboraturium pada hasil aspirasi.

Terutama pada orang usia lanjut yang menimbulkan artritis akut dan

kronik.2,6

Serangan akut mirip gout, paling sering pada lutut, jarang pada ibu jari

kaki.2,3,6

Pada foto rontgen terlihat kalsifikasi tulang rawan. Pemeriksaan

laboratorium dilakukan untuk indentifikasi kalsium pirofosfat dari aspirasi

sendi. Kadar asam urat normal dan nyeri tidak membaik secara dramatis

dengan pemberian kolkisin.2,6

- Artritis infektif

Dapat mengenai orang pada usia lanjut ataupun usia yang sangat muda.

Adanya sendi prostetik atau sendi yang rusak (OA/RA/ GOUT).

Paling banyak mengenai lutut, panggul, bahu, pergelangan tangan,

pergelangan kaki dan siku.

11

Bersifat poliartrikular.

Inflamasi lokal berupa kemerahan, bengkak, nyeri dan panas.

Demam yang tidak tinggi, nyeri berulang, fungsi yang terganggu dan gejala

lokal yang tidak terlalu jelas.

Infeksi harus selalu dipertimbangkan pada pasien dengan prostetik yang

bergeser dari tempatnya.

Hasil aspirasi biasanya disertai nanah karena adanya infeksi.

Pada hasil aspirasi yang diambil dan dilakukan tes mikrobiologi terdapat

adanya kuman atau mikroorganisme yang menginfeksi.2,9

C. Etiologi

Gejala artritis gout disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap

pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Karena itu, dilihat dari

penyebabnya, penyakit ini termasuk dalam golongan kelainan metabolik. Kelainan ini

berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yaitu hiperurisemia. Hiperurisemia

pada penyakit ini terjadi karena:1,2,3,5,6,7,8

1. Pembentukan asam urat yang berlebihan.

a. Gout primer metabolik, disebabkan sintesis langsung yang bertambah.

b. Gout sekunder metabolik, disebabkan pembentukan asam urat berlebihan karena

penyakit lain seperti leukimia, teruatama bila diobati dengan sitostatika,

psoriasis, polisitemia vera, dan mielofibrosis. 1,2,3

2. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal. 1,2,3,5,6,7,8

3. Perombakan dalam usus yang berkurang. Namun, secara klinis hal ini tidak

penting.6

Hiperurisemia dapat didefinisikan sebagai konsentrasi urat plasma (urat serum)

lebih dari 420 µmol/L (7,0 mg/dL). Definisi ini didasarkan pada kriteria fifikokimiaw,

epidimologis dan berkaitan dengan penyakit. Secara fisikokimiawi, hiperurisemia

adalah konsentrasi urat dalam darah yang melebihi batas kelarutan urat monosodium

dalam plasma, 415 µmol/L (6,8 mg/dL). Pada penelitian epidemiologik, hiperurisemia

didefinisikan sebagai nilai rata-rata ditaambah 2 standar deviasi yang ditentukan dari

populasi sehat yang dipilih secara acak. Pada penelitian besar, 95% individu yang

tidak diseleksi memiliki konsentrasi urat serum dibawah 420 µmol/L (7,0 mg/dL).

Ahkirnya hiperurisemia dapat didefinisikan berkaitan dengan resiko mengalami suatu

penyakit. Resiko mengalami gout atau uroletiasis meningkat dengan konsentrasi urat

12

lebih dari 420 µmol/L (7,0 mg/dL). Dan meningkat sebanding dengan derajat

peningkatan konsentrasi. Prevalensi hiperurisemia sebesar 2,0 sampai 13,2 pada

pasien rawat jalan dan sedikit lebih tinggi dari pasien yang dirawat inap. 1,2,3

Peningkatan produksi urat

Diet merupakan sumber eksogen purin dan karenanya memberi konsentrasi urat

serum sebanding dengan kandungan purinnya. Pembatasan ketat purin menurunkan

konsentrasi rata-rata urat serum sekecil 60 µmol/L (1,0 ml/dL) dan ekskresi asam urat

urin kira-kira 1,2 mmol/hari (200 mg/hari). Karena kira-kiraa 50 persen purin RNA

dan 25 persen purin DNA yang dimakan muncul dalam urin asam urat, makanan

tinggi asam nukleas memberi efek yang bermakna terhadap kadar urat serum. Makana

ini melipiti, sweetbreads (timus dan pankreas), ginjal dan anchovy, semacam ikan

kecil.1,3

Sumber endogen produksi purin juga mempengaruhi konsentrasi urat serum.

Biosintesis purin de novo, pembentukan cincin purin dari struktur noncincin, adalah

proses 11 langkah yang menghasilkan pembentikan inosinat (IMP). Langkah pertama

mengkombinasi foforibosilpirofosfat (PPRP) dan glutamin dan dikatalisis oleh

aktivaasi amidifosforibosiltransferase (amido PRT). Kecepatan biosintesis purin dan

produksi urat yang dihasilkan ditentukan, sebagian besar, oleh enzim ini. Amido PRT

diatur oleh substrat PRPP, yang mendorong maju reaksi dan ahkirnya produk

biosintesis (IMP dan ribonukleotid lain) yang memberikan inhibisi umpan balik. Jalur

pengaturan kedua adalah penyimpanan bas purin oleh hipoxantin

fosforibosiltransferase (HPRT). HPRT mengkatalisi kombinasi basa purin hipoxantin

dan guanin dengan PRPP untuk membentuk ribonukleotida IMP dan GMP.

Peningkatan aktivitas penyimpanan karenanya memperlambat sintesis de novo dengan

mengurangi kadar PRPP dan meningkatkan konsentrasi ribonukleotida

penghambat.1,3,5

Konsentrasi urat serum sering berkaitan dengan biosintesis purin de novo. Suatu

gangguan terkait X yang menyebabkan peningkatan aktivitas PRPP sintetase

menyebabakan peningkatan produksi PRPP dan percepatan biosintesis de novo.

Individu dengan kelainan metabolisme bawaan ini mengalami kelebihan produksi

purin, hiperurisemia dan hiperurikasiduria serta batu asam urat dan gout senelum usia

20 tahun. 1,3

13

Demikian juga individu dengan devisiensi HPRT mengalami hiperurisemia,

hiperurasiduria, batu asam urat dan gout karena kelebihan produksi asam urat.

Defisiensi HPRT juga terkait X. Defisiensi lengkap HPRT, sindrom Lesch-Nyhan,

juga disertai swamutilasi, koreoatetosis dan masalah neurologik lainnya. Individu

dengan defisiensi parsial HPRT, sindrom Kelley- Seegmiller hanya mengalami gout

dan batu ginjal. Defisiensi HPRT memperbesar biosintesis urat melalui dua jalur.

PRPP bertumpuk akibat kurangnya pemakaian dalam jalur penyimpangan dan

sebaliknya menyebabkan peningkatan substrat untuk amidoPRT dan biosintesis de

novo.1,3,5

Percepatan degenerasi purin nukleotida juga dapat menyebabkan hiperurisemia, yaitu

pada keadaan pengelupasan sel yang cepat,prolifesai atau kematian sel seperti pada

krisis blast lekemik, terapi sitotoksik untuk keganasan, hemolisis dan rabdomiolisis.

Asam nuklead yang dilepaskan dari sel hidrolisis melalui serangkaian aktivitas

nuklease dan fosfodiesteras, memebentuk nukelosid monofosfat dan kemudian

dihancurkan menjadi nukleosid, basa dan urat. Hiperurisemia dapat terjadi akibat

degenerasi berlebihan ATP otot rangka setelah aktivitas fisis yang melelahkan atau

status epileptikus dan pada penyimpanan glikogen tipe III, V, daan VII. Hiperurisemia

pada infrag miokard, inhalasi asap dan gagal pernapasan akut juga dapat berhubungan

dengan percepatan pemecahan ATP.1,3,5

Penurunan ekskresi asam urat

Sembilan puluh delapan pasien dengan hiperurisemia dan gout primer memiliki

defek pada penanganan asam urat oleh ginjal. Hal ini dibuktikan oleh nilai rasio

bersihan urat terhadap percepatan filtrasi glomerolus (atau urat terhadap percepatan

bersihan inulin) yang lebih rendah dari normal selama rentang beban filtrasi yang

lebar. Akibatnya penderita gout mensekresikan kira-kira 40 persen asam urat lebih

sedikit dibandingkan dengan individu yang tidak menderita gout untuk setiap

konsentrasi urat plasma. Ekskresi asam urat meningkat pada penderita gout dan

nongout jika kadar urat plasma meningkat akibat asupan atau infus purin, tetapi pada

subjek dengan gout, konsentrasi urat plasma harus 60 sampai 120 µmol/L (1-2

mg/dL) lebih tinggi dibanding normal untuk mencapai ekskresi asam urat yang

setara.1,3,5

14

Secara teoritis perubahan asama urat berasal dari penurunan filtrasi glomerolus,

penurunan sekresi tubular atau peningkatan reabsorbsi tubuler. Penurunan filtrasi urat

tampaknya tidak menyebabkan hiperurisemia primer tapi berperan pada hiperurisemia

pada insufisiensi ginjal. Meski hiperurisemia tidak bervariasi pada penyakit ginjal

kronik, hubungan antara kreatini serum, urea nitrogen dan konsentrasi urat buruk

karena meskipun ekskresi asam urat per unit kecepatan filtrasi glomerolus meningkat

progresif dengan insufisiensi ginjal kronik, kapasitas sekretorik tubular cenderung

dipertahankan, kapasitas reabsorbsi tubular berkurang dan bersihan asam urat

eksternal meningkat dengan bertambah beratnya kerusakan ginjal.1,3,5

Penurunan sekresi urat oleh tubular proximal dapat menyebabkan hiperurisemia

pada individu dengan gout dan tidak ada bukti kelebihan produk urat. Penurunana

sekresi urat tubular juga menyebabakan hiperurisemia sekunder pada asidosis.

Ketoasidosis diabetik, kelaparan, keracunan etanol, asidosis laktat dan keracuanan

salisilat disertai penumpukan asam organik (β-hidroksibutirat, asetoasetat, laktat, atau

salisilat) yang bersaing dengan urat untuk sekresi tubular. Pada sebagian pasien gout,

hiperurisemia dapat disenbabkan oleh peningkatan reabsorbsi asam urat di distal

tempat sekresi, mekanisme yang diketahui menyebabkan hiperurisemia karena

pengurangan volume ekstraselular seperti pada diabetes insipidus atau terapi

diuretika.1,3

D. Epidemiologi dan faktor resiko

Gout hampir tidak pernah terjadi pada wanita pramenopause, prevalensinya

rendah (1-6 per 10.000) pada wanita <60 tahun dan 5-6 kali lipat lebih banyak pada

pria usia 40-50 tahun.2

Tidak ada data yang pasti tentang frekuensi penderita artritis pirai dan hiperurisemia.

Penelitian epidemiologis mengenai hiperurisemia terutama dipersukar karena kadar

asam urat dapat bervariasi luas pada seseorang. Tidak semua orang dengan

hiperurisemia adalah penderita penyakit pirai, atau sedang menderita penyakit pirai.

Pada tahun 1986 dilaporkan prevalensi gout di Amerika Serikat adalah 13,6/1000 pria

dan 6,4/1000 perempuan. Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf

hidup. Prevalensi di antara pria African American lebih tinggi dibandingkan dengan

kelompok pria caucasian. Di Asia Tenggara dan Pasifik,hiperurisemia dan penyakit

pirai lebih dering ditemukan.Insidens paling tinggi ditemukan pada pria bangsa Maori

di New Zealand yaitu 10 penderita tiap 100 orang. Faktor yang dianggap ikut berperan

15

sehubungan dengan tingginya insidens pirai di antara bangsa Maori adalah clearance

asam urat yang rendah pada ginjal, pemakaian alkohol yang banyak,dan kegemukan.

Epidemiologi hiperurisemia dan penyakit pirai di Indonesia masih belum diketahui

pasti ,tetapi ada beberapa bukti bahwa hiperurisemia dan penyakit pirai sering

dijumpai,misalnya di sulawesi dan Jawa.1,7

Faktor resiko. Faktor yang dapat mempengaruhi seseorang untuk menderita artritis

gout antara lain:

- Ras. Gout adalah sedikit lebih umum di orang kulit hitam daripada kulit putih.3,5

- Seks. Prevalensi gout adalah 13,6 kasus per 1000 laki-laki dan 6,4 kasus per 1000

perempuan. Perbedaan ini sebagian besar merupakan konsekuensi dari usia saat

onset karena hormon estrogenik memiliki efek urikosurik ringan, karena itu, gout

tidak biasa pada wanita premenopause.1,2,3,5

- Umur. Sebagai aturan, kadar asam urat tinggi selama 20 tahun sebelum timbulnya

gout.

Pada pria, kadar asam urat meningkat pada pubertas, dan usia puncak onset gout

pada pria adalah keempat ke dekade keenam dari kehidupan. Pada wanita, kadar

asam urat meningkat saat menopause, dan usia puncak onset pada wanita adalah

dalam delapan dekade keenam kehidupan. Gout tidak mungkin untuk hadir pada

wanita premenopause atau pada pria muda dari 30 tahun yang tidak memiliki

insufisiensi ginjal atau kelainan genetik metabolisme purin (misalnya, defisiensi

fosforibosiltransferase hipoksantin-guanin, superactivity sintetase

phosphoribosylpyrophosphate). Prevalensi tinggi gout pada orang usia lanjut

juga mungkin mencerminkan peningkatan prevalensi sindrom metabolik,

tingginya tingkat pengobatan diuretik untuk hipertensi dan gagal jantung

kongestif, dan penggunaan dosis rendah asam asetilsalisilat.Tophi biasanya

terdeteksi secara klinis sekitar 10 tahun setelah serangan gout pertama.3

Siklosporin A dapat menyebabkan bentuk percepatan gout, bahkan pada wanita

premenopause, yang bisa hadir hanya setelah beberapa tahun hiperurisemia,

terutama jika pasien juga menerima diuretik.3

- Diet. Diet tinggi purin dapat memicu terjadinya serangan gout pada orang yang

mempunyai kelainan bawaan pada metabolisme purin sehingga terjadi peningkatan

16

produksi asam urat. Tetapi diet rendah purin tidak selalu dapat menurunkan kadar

asam urat serum pada setiap keadaan. Minum alkohol dapat menimbulkan serangan

gout karena alkohol menimbulakan produksi urat. Kadar laktat darah meningkat

sebagai akibat produk sampingan dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat

menghabat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya

dalam serum.7

E. Patofisiologis

Peradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting pada artritis gout

terutama gout akut.Reaksi ini merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk

menghindari kerusakan jaringan akibat gen penyebab. Tujuan dari proses inflamasi

adalah :

Menetralisir dan menghancurkan agen penyebab ;

Mencegah perluasan agen penyebab ke jaringan yang lebih luas.7

Peradangan pada artritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu

kristal monosodium urat pada sendi.Mekanisme peradangan ini belum diketahui

secara pasti.Hal ini diduga olehj peranan mediator kimia dan selular.Pengeluaran

berbagai mediator peradangan akibat aktivasi melalui berbagai jalur,antara lain

aktivitas komplemen (C) dan selular.7

Gout akut terjadi akibat interaksi antara krista urat dan leukosit polimorfonukleus

dan melibatkan aktivasi mekanisme peradangan humoral dan seluler. Kristal urat

mengaktivasi komponen melalui jalur klasik dan alternatif. Faktor Hageman dan

sistem koagulasi kontak juga teraktivasi dan menyebabkan terbentuknya bradikinin,

kalikrein dan plasmin. Interaksi kristal urat dan neutrofil menyebabkan pelepasan

enzim lisosomal, oksigen radikal bebas, leukotrein dan metabolit prostaglandin,

kolagenase dan protease. Fagositosis kristal oleh neutrofil menyebabkan pelepasan

faktor kemotaktik terpicu kristal (CCF). CCF, leukoterin B4 (LTB4) dan komponen

komplemen C5a teraktivasi semuanya kemotaktik dan berperan terhadap tingginya

respon leukosit polimorfonukleus pada fase awal artritis akut. Sejalan dengan waktu,

sel mononukleus fagositik menggantikan sel polimorfonukleus. Kristal urat

menyebabkan sel ini melepaskan prostaglandin (PGE2), enzim lisosomal, faktor

17

nekrosis tumor alfa, dan interleukin 1 dan 6 (IL-1 dan IL-6). Barisan sel sinovial juga

berperan pada respon peradangan melalui pelepasan mediator peradangan.1,7

Kemampuan kristal urat yang menyebabkan peradangan sangat dipengaruhi oleh

adanya protein yang terserap. IgG yang dimurnikan yang terserap menyebabkan

peningkatan sekresi trombosit yang terpicu kristal, meningkatnya pembentukan

superoksid dan meningkatnya pelepasan enzim lisosomal dari leukosit

polimorfonukleus. Sebaliknya, apoprotein B, komponen lipoprotein densitas rendah,

sangat rendah dan sedang, menghambat stimulasi neutrofil yang dipicu oleh kristal

urat. Normalnya apoprotein B tidak dijumpai dalam cairan sinovial dan karena

ukurannya, mungkin tidak memiliki jalan ke cairan sinovial pada keadaan normal. Jika

terjadi sinovitis, molekul yang lebih besar termasuk lipoprotein, memasuki ruang

sendi, terikat pada kristal sendi dan mungkin berperan menghentikan serangan.1,7

Tofus adalah kumpulan kristal monosodium urat monohidrat yang biasanya dikelilingi

oleh sel raksasa, reaksi peradangan sel mononukleus tipe benda asing. Tofus dapat

terbentuk di jaringan ektraartikuler dan artikuler dan menyebabkan deformitas dan

perusakan kartilago dan tulang, memicu perubahan degenaratif sekunder.1

F. Manifestasi klinik

Gambaran klinis untuk menentukan tingginya kadar gout adalah serangan akut

artritis monoartikuler. Serangan pertama terjadi begitu hebat dan merupakan serangan

paling sakit yang pernah dialami. Kadang-kadang individu melaporkan episode

prodormal atau serangan sebelumnya nyeri yang lebih ringan selama berjam-jam.

Nyeri hebat gout sering disertai oleh tanda hebatnya peradangan: bengkak, kemerahan,

hangat, dan nyeri tekan. Inflamasi dapat disertai demam derajat rendah. Jika tidak

diobati, serangan biasanya mencapai puncak 24 sampai 48 jam setelah gejala pertama

dan merada dalam 7 sampai 10 hari. Kulit di atas bagian yang terlibat dapat

mengelupas begitu serangan mereda.1

Secara klinis ditandai dengan adanya artritis, tofi, dan batu ginjal. Yang

penting diketahui bahwa asam urat sendiri tidak akan mengakibatkan apa-apa. Yang

menimbulkan rasa sakit adalah terbentuk dan mengendapnya kristal monosodium urat.

Pengendapannya dipengaruhi oleh suhu dan tekanan. 6

Khas, serangan pertama hanya mengenai satu sendi, meskipun awitan poliartikuler

dapat terjadi dan mungkin lebih lazim pada perempuan. Artritis gout teruatama menyerang

18

sendi perifer, khususnya tungkai bawah. Selain itu, tempat periartikuler seperti fasia plantar,

insersi tendo achiles atau tenosinovia lain dapat terkena. Sendi metatarsofalangeal pertama

terlibat dalam 50 persen serangan pertama dan pada 90 persen individu pada satu saat. Sendi

sakroiliaka, sternomanubrial dan spinal jarang terkena.1

Pada telinga misalnya, karena permukaannya yang lebar dan tipis serta mudah

tertiup angin, kristal-kristal tersebut mudah mengendap dan menjadi tofi. Demikian

pula di dorsum pedis, kalkaneus, dan sebagainyakarena sering tertekan oleh sepatu.

Tofi atau sendiri terdiri dari kristal-kristal urat yang dikelilingi oleh benda-banda asing

yang meradang, termasuk sel-sel raksasa.6

Serangan sering kali terjadi pada malam hari. Biasanya sehari sebelumnya

pasien tampak segar bugar tanpa keluhan. Tiba-tiba tengah malam terbangun oleh rasa

sakit yang hebat sekali.2,4,6,8

Daerah khas yang sering mendapat serangan adalah pengkal kaki ibu jari kaki

sebelah dalam, disebut podagra. Bagian ini tampak membengkak, kemerahan dan

nyeri sekali bila disentuh. Rasa nyeri berlangsung beberapa hari sampai satu minggu,

lalu menghilang. Sedangkan tofi itu sendiri tidak sakit, tapi dapat merusak tulang.

Sendi lutut juga merupakan tempat predileksi kedua serangan ini.2,3,5,4,6,7

Gambar 7 Tophaceous deposito di telinga.3

19

Gambar 8 Tophaceous deposito pada siku.3

Tofi merupakan penimbunan asam urat yang dikelilingi reaksi radang pada sinovia

tulang rawan, bursa dan jaringan lunak. Sering timbul di tulang rawan telinga sebagai

benjolan keras. Tofi ini merupakan manifestasi lanjut dari gout yang timbul 5-10

tahun setelah serangan artritis pertama. Pada ginjal akan timbul sebagai berikut:6

1. Mikrotofi, dapat terjadi di tubuli ginjal dan nefrosis.

2. Nefrolitiasi karena endapan asam urat.

3. Pielonefritis kronis.

4. Tanda-tanda atrerosklerosis dan hipertensi.

Tidak jarang ditemukan pada pasien dengan kadar asam urat tinggi dalam darah,

tanpa adanya riwayat gout, yang disebut hiperurisemia asitomatik. Pasien demikinan

dianjurkan mengurangi kadar asam uratnya karena menjadi faktor resiko di kemudian

hari dan kemungkinan terbentuknya batu urat di ginjal.1,6,7

Secara umum ada 4 tahapan klinis gout yaitu tahap hiperurisemia asimtomatik,

artritis gout akut, tahap interkritis dan tahap gout kronik.7,8

Tahap pertama adalah Hiperurisemia Asimtomatik. Nilai normal asam urat serum

pada laki-laki adalah 5,1±1,0 mg/dl, dan pada perempuan adalah 4,0±1,0 mg/dl. Nilai-

nilai ini meningkat sampai 9-10 mg/dl pada seseorang dengan gout. Dalam tahap ini

pasien tidak menunjukkan gejala-gejala selain dari peningkatan asam urat serum.

Hanya 20% dari pasien hiperuricemia asimtomatik yang berlanjut menjadi serangan

gout akut.7,8

Tahap kedua adalah artritis gout akut. Pada tahap ini terjadi awitan mendadak,

pembengkakan dan nyeri yang luar biasa, biasanya terjadi pada sendi ibu jari kaki dan

sendi metatarsofalangeal.7,8

20

Artritis bersifat monoartikular dan menunjukkan tanda-tanda peradangan lokal.

Mungkin terdapat demam dan penigkatan jumlah leukosit. Serengan dapat dipicu oleh

pembedahan, obat-obatan, alkohol atau stres emosional. Tahap ini biasanya

mendorong pasien untuk mencari pengobatan segara. Sendi-sendi lain dapat terserang

termasuk sendi jari-jari tangan, lutut, mata kaki, pergelangan tangan,dan siku.

Sereangan gout akut biasanya pulih tanpa pengobatan, tetapi dapt memakan waktu 10-

14 hari.7,8

Perkembangan dari serangan akut gout umumnya mengikuti serangakain peristiwa

sebagai berikut. Mula-mula terjadi hipersaturasi dari urat plasma dan cairan tubuh.

Selanjutnya diikuti oleh penimbunan di dalam dan sekeliling sendi-sendi. Mekanisme

terjadinya kristalisasi urat setelah keluar daari serum masih belum jelas dimengerti.

Serengan gout seringkali terjadi sesudah trauma lokal atau ruptura tofi (timbunan

natrium urat), yang mengakibatkan peningkatan cepat konsentrasi asam urat lokal.

Tubuh mungkin tidak dapat mengatasi peningkatan ini dengan baik, sehingga terjadi

peningkatan asam urat diluar serum. Kristalisasi dan penimbunan asam urat dapat

memicu serangan gout. Kristal-kristal asam urat memicu respon fagositik oleh

leukosit sehinggga leukosit memakan kristal-kristal urat dan memicu mekanisme

respon peradangan lainnya. Respon peradangan ini dapat dipengaruhi oleh lokasi dan

banyaknya timbunan asam urat. Reaksi peradangan asam urat dapat meluas dan

bertambah sendiri, akibat dari pemanbahan timbunan kristal serum.7,8

Tahap ketiga setelah serangan gout akut, adalah tahap Interkritis. Tidak terdapat

gejala-gejala pada masa ini, yang dapat berlangsung dari beberapa bulan sampai

tahun. Kebanyakan orang mengalami serangan gout berulang dalam waktu kurang

dari 1 tahun jika tidak diobati.1,7,8

Tahap keempat adalah tahap Gout Kronik, dengan timbunan asam urat yang terus

bertambah dalam beberapa tahun jika pengabotan tidak dimulai. Peradangan kronik

akibat kristal-kristal asam urat yang terus bertambah dalam nenerapa tahun jika

pengobatan tidak dimulai. Peradangan kronik akibat kristal-kristal asam urat

mengakibatkan nyeri, sakit, dan kaku, juga pembesaran dan penonjolan sendi yang

membengkak. Serangan akut artritis gout dapat terjadi dalam tahap ini. Tofi terbentuk

pada masa gout kronik akibat insoluibilitas relatif asam urat. Awitan dan ukuran tofi

secara proporsional mungkin berkain dengan kadar asam urat serum. Bursa olekranon,

21

tendo Achilles, permukaan ekstensor lengan bawah, bursa infrapatelar dan heliks

telinga adalah tempat-tempat yang sering dihinggapi oleh tofi. Secara klinis tofi ini

mungkin sulit dibedakan dengan nodul reumatik. Pada masa kini tofi jarang terlihat

dan akan menghilang dengan terapi yang tepat.1,7,8

Gambar 9 Tophaceous gout kronis pada pasien yang tidak diobati dengan stadium

akhir penyakit ginjal.3

G. Penatalaksanaan dan terapi

I. Mediakamentosa

a. Penatalaksanaa serangan akut

Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penatalaksanaan pasien

dengan serangan akut artritis gout. Yang pertama bahwa pengobatan serangan

akut dengan atau tanpa hiperurisemia tidak berbeda. Juga diperhatikan agar

penurunan kadar asam urat serum tidak dilakukan tergesa-gesa karena

penurunan secara mendadak seringkali mencetuskan serangan lain atau

mempersulit penyembuhan.1,3,4,5,6

Obat yang diberikan pada serangan akut antara lain:

1. Kolkisin, merupakan obat pilihan utama dalam pengobatan serangan atrits

gout maupun pencegahannya dengan dosis lebih rendah. Kolkisin bekerja

pada peradangan terhadap kristal urat dengan menghambat kemotaksis sel

radang. 6

Kolkisin mudah diabsorpsi setelah pemberian per oral dan mencapai kadar

puncak dalam plasma dalam waktu 2 jam. Metabolit obat ini diekskresikan

ke dalam traktus intestinalis dan urin.4

Kolkisin meredakan nyeri dan radang artritis gout secara dramatis dalam

waktu 12-24 jam, tanpa mengubah metabolisme atau ekskresi asam urat dan

tanpa efek analgesik lain. Kolkisin menghasilkan efek anti-inflamasinya

dengan jalan mengikat tubulin intraselular, karena itu mencegah

22

polimerisasi ke dalam mikrotubul dan menyebabkan penghambatan migrasi

leukosit dan fagositosis. Juga menghambat pembentukan leukotrien B4.

Beberapa efek samping kolkisin dihasilkan oleh penghambatannya terhadap

polimerasasi tubulin dan mitosis sel.4

Indikasi. Kolkisin merupakan obat tradisional yang digunakan untuk

meredakan radang artritis gout akut. Walaupun, kolkisin lebih spesifik pada

gout dari pada AINS, tetapi obat lain (misalnya, indometasin) sering

digunakan, karena kolkisin sering menimbulkan diare yang

mengganggu.1,4,10

Kolkisin sering menyebabkan diare dan kadang-kadang menimbulkan mual,

muntah, dan nyeri abdomen. Kolkisin jarang menyebabkan rambut rontok

dan depresi sumsum tulang maupun neuritis perifer dan miopati.1,4,10

Intoksikasi akut setelah pemberian alkaloid dalam dosis besar (nonterapi)

ditandai oleh nyeri tenggorokan, diare berdarah, syok, hematuria, dan

oliguria. Telah dilaporkan depresi susunan saraf pusat asenden yang fatal,

pengobatan bersifat suportif.4

Dosis

Untuk mengakhiri serangan gout, dosis awal kolkisin biasanya 0,5 atau 1

mg, dilanjutkan 0,5 mg tiap 2 jam sampai nyeri hilang atau timbul mual dan

diare. Dosis total dapat diberikan intravena, bila diperlukan, tetapi harus

diingat bahwa dosis sekecil 8 mg dalam 24 jam dapat berakibat fatal. Dosis

profilaksis kolkisin 0,5 mg, 1-3 kali sehari. Hasil obat ini sangat baik bila

diberikan segera setelah serangan.4,6

2. OAINS ( Obat anti inflamasi non steroid)

Di samping menghambat sintesis prostaglandin, indometasin, dan

fenilbutazon juga menghambat kristal fagositosis. Indometasin mungkin

digunakan sebagai terapi awal gout atau sebagai obat pengganti bila

kolkisin tidak berhasil atau menimbulkan banyak keluhan yang tidak

nyaman. Indometasin adalah obat yang paling sering digunakan saat ini

untuk mengobati gout akut. Obat ini diberikan 3 atau 4 dosis 50 mg setiap 6

jam; bila timbul respon, dosis dikurangi menjadi 3 atau 4 kali 25 mg untuk

selama 5 hari.1,4,6,10

23

Fenilbutazon juga efektif dalam pengobatan serangan gout akut. Karena

obat ini hanya digunakan untuk beberapa hari, maka efek samping

fenilbutazon yang berat jarang menjadi persoalan dalam pemakaian ini.

Dosis awal yang biasa 400 mg, dilanjutkan dengan 200 mg setiap 6 jam

sampai serangan mereda. Fenilbutazon sebaiknya jangan diteruskan setelah

3 hari. AINS lain yang lebih baru juga telah berhasil pada pengobatan

serangan akut. Ibuprofen dalam dosis 2400 mg per hari telah meredakan

serangan.4

3. Kortikosteroid dapat diberikan pada pasien dengan gout yang tidak dapat

menggunakan NSAID atau colchicine. Beberapa reumatologi

merekomendasikan kortikosteroid selama NSAID sebagai pilihan yang

lebih disukai untuk pengobatan asam urat akut. Steroid dapat diberikan

secara oral, intravena, intramuskuler, intra-articularly, atau tidak langsung

melalui hormon adrenokortikotropik (ACTH).  Prednisone dapat diberikan

dengan dosis sekitar 40 mg selama 1-3 hari dan kemudian diturunkan

selama sekitar 2 minggu.3,6 

Intra-artikular kortikosteroid sangat berguna pada pasien dengan

monoarticular untuk membantu mengurangi efek sistemik steroid

oral. Memastikan bahwa tidak terinfeksi sebelum suntik intra-artikular

kortikosteroid sangat penting.  ACTH pada 40 IU IM dapat diberikan untuk

mendorong produksi kortikosteroid oleh kelenjar pasien sendiri adrenal.3,6

4. Analgesik, diberikan jika rasa nyeri sangat berat. Jangan diberikan Aspirin

karena dalam dosis rendah akan menghambat eksresi asam urat dari ginjal

dan memperberat hiperurisemia.4,6

5. Tirah baring, merupakan suatu keharusan dan diteruskan sampai 24 jam

setelah serangan menghilang. Artritis gout dapat kambuh bila terlalu cepat

bergerak.3,5,6

b. Penatalaksanaan periode antara

Bertujuan mengurangi endapan urat dalam jaringan dan menurunkan frekuensi

serta keparahan serangan.1,3,4,5,6,10

1. Diet, dianjurkan menurunkan berat badan pada pasien yang gemuk, serta

diet rendah purin (tidak usah terlalu ketat). Hindari alkohol dan makanan

tinggi purin (hati, ginjal, ikan sarden, daging kambing, dan sebagainya),

termasuk roti manis. Perbanyak minum. Pengeluaran urin 2 liter/hari atau

24

lebih akan lebih membantu pengeluaran asam urat dan mengurangi

pembentukan endapan di saluran kemih.3,6

2. Hindari obat-obatan yang mengakibatkan hiperurisemia, seperti tiazid,

diuretik, Aspirin, dan asam nikotinat yang menghambat ekskresi asam urat

dari ginjal.3,5,6,10

3. Kolkisin

a. Mencegah serangan gout yang akan datang. Obat ini tidak

mempengaruhi tingginya kadar asam urat namun menurunkan frekuensi

terjadinya serangan.

b. Menekan serangan akut yang terjadi akibat perubahan mendadak dari

kadar asam urat serum dalam pemakaian obat urikosurik atau

alopurinol. 3,5,6,10

4. Penurunan kadar asam urat serum

Diindikasikan pada artritis akut yang sering dan tidak terkontrol dengan

kolkisin, terdapat endapan tofi, atau kerusakan ginjal. Tujuannya untuk

mempertahankan kadar asam urat serum di bawah 6 mg/dL, agar tidak

terbentuk kristalisasi urat. 3,5,6,10

Ada 2 jenis obat yang dapat digunakan, yaitu kelompok urikosurik dan

inhibitor xantin oksidase seperti alopurinol. Pemilihannya tergantung dari

hasil urin 24 jam. Kadar di bawah 1000 mg/hari menandakan sekresi asam

urat yang rendah, sehingga harus diberikan obat urikosurik. Sedangkan

untuk pasien dengan kadar asam urat lebih dari 1000 mg/hari diberikan

alopurinol karena terjadi produksi asam urat berlebihan. 3,5,6,10

a. Obat urikosurik, bekerja menghambat reabsorpsi tubulus terhadap asam

urat yang telah difiltrasi dan mengurangi penyimpanannya, mencegah

pembentukan tofi yang baru dan mengurangi ukuran yang telah

terbentuk. Bila diberikan bersama kolkisin dapat mengurangi frekuensi

serangan. Indikasinya adalah peningkatan frekuensi serangan atau

keparahannya. Tidak efektif untuk pasien dengan insufiensi ginjal.

Jangan diberikan pada pasien dengan dengan riwayat batu asam urat.

Jaga agar pengeluaran urin pasien mencapai 2 liter/hari untuk mencegah

pengendapan. Bila perlu tambahkan obat alkalinisasi agar pH di atas 6.6

- Bensbromaron, merupakan kelompok terbaru. Obat ini menghambat

penyerapan kembali asam urat pada bagian proksimal tubulus

25

renalis. Memiliki masa kerja yang panjang sehingga cukup

diberikan satu kali sehari.6

- Azapropazon, juga memiliki efek antiinflamasi.6

- Probenesid. Probenesid berefek mencegah dan mengurangi

kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada penyakit pirai, tidak

efektif untuk mengatasi serangan akut. Probenesid juga berguna

untuk pengobatan hiperurisemia sekunder. Probenesid berguna bila

laju filtrasi glomerulus kurang dari 30 ml per menit. Dosis

probenesid 2 kali 250 mg/hari selama seminggu dan diikuti 2 kali

500 mg/hari. 3,5,6,10

- Sulfinpirazon, Sulfinpirazon mengegah dan mengurangi kelainan

sendi dan tofi pada penyakit pirai kronik berdasarkan hambatan

reabsorbsi tubular asam urat. Kurang efektif menurunkan kadar

asam urat dibandingkan dengan alopurinol, dan tidak efektif

mengatasi serangan pirai akut, malah dapat menigkatkan frekuensi

serangan pada awal terapi. Dosis sulfinpirazon 2 kali 100-200 mg

sehari, ditingkatkan sampai 400-800 mg kemudian dikurangi sampai

dosis efektif minimal. 3,5,6,10

Kimiawi

Obat-obat urikosurik adalah asam organik dan karena itu bekerja pada

tempat transpor ion di tubulus ginjal. Sulfinpirazon merupakan suatu

metabolit analog fenilbutazon.4

Farmakokinetik

Probenesid direabsorpsi secara lengkap oleh tubulus ginjal dan

dimetabolisme sangat lambat. Sulfinpirazon atau turunan hidroksilasi

aktifnya cepat diekskresikan oleh ginjal. Tetapi lama kerjanya setelah

pemberian per oral hampir sama dengan probenesid.4,10

Farmakodinamik

Asam urat difiltrasi bebas pada glomerulus. Seperti banyak asam lemah

lain, asam urat direabsorpsi dan disekresikan pada segmen tengah

tubulus proksimalis. Obat-obat urikosurik (probenesid, sulfinpirazon

dan dosis besar aspirin) mengaktifkan tempat transpor aktif ini, karena

itu reabsorpsi asam urat pada tubulus proksimalis berkurang. Karena

26

aspirin dalam dosis kecil (analgesik dan antipiretik) menyebabkan

retensi bersih asam urat dengan jalan menghambat transporter sekretori,

seharusnya tidak digunakan untuk analgesia pada penderita gout.

Sekresi asam lemah lain, misalnya, penisilin juga dikurangi oleh obat

urikosurik. Probenesid sebenarnya dikembangkan untuk

memperpanjang kadar penisilin dalam darah.4,10

Dengan meningkatnya ekskresi asam urat melalui urin, jumlah

timbunan urin menurun, walaupun kadar dalam plama tidak banyak

menurun. Pada penderita dengan respon memuaskan, endapan urat

tofaseosa akan direabsorpsi bersamaan dengan meredanya artritis dan

reminelarlisasi tulang. Dengan terjadinya peningkatan ekskresi asam

urat, maka predisposisi pembentukan batu ditingkatkan daripada

diturunkan; karena itu, volume urin harus dipertahankan pada jumlah

yang besar dan sekurang-kurangnya pada awal terapi, pH urin

dipertahankan di atas 6,0 dengan pemberian alkali.4,10

Indikasi

Terapi urikosurik harus dimulai bila timbul beberapa serangan artritis

gout, bila tampak adanya tofi, atau bila kadar asam urat dalam plasma

penderita gout begitu tinggi, sehingga kerusakan jaringan hampir tidak

dapat dielakkan. Terapi tidak boleh dimulai sampai 2-3 minggu setelah

serangan akut.4,10

Efek samping

Efek samping tidak memberikan dasar yang cukup untuk lebih

menyukai satu obat urikosurik atau lainnya. Kedua asam organik ini

menyebabkan iritasi saluran cerna, tetapi sulfinpirazon lebih aktif dalam

hal ini. Efek samping dari probenesid yang yang paling sering yaitu:

gangguan salurang cerna, nyeri kepala, dan reaksi alergi. Gangguan

saluran cerna lebih ringan daripada yang disebabkan oleh sulfinpirasol

tetapi tetap harus digunakan dengan hati-hati pada penderita dengan

riwayat ulkus peptik. Salisilat mengurangi efek probensid. Probenesid

menghambat ekskresi renal dari sulfipirason, indometasin, penisilin,

PAS, sulfonamid dan juga berbagai asam organik, sehingga dosis obat

tersebut harus disesuaikan bila diberikan bersamaan. Sulfinpirazon

tidak boleh diberikan pada penderita dengan riwayat ulkus peptik.

27

Anamia, leukopenia, agranulosis dapat terjadi. Sulfipirazon mengurangi

efek tubuli dari asam aminohipurat dan fenolsilfan, sehingga uji

diagnostik yang berdasarkan pengukuran zat tersebut tidak berguna bila

dilakukan pada penderita yang mendapat sulfinpirazon. Seperti

fenilbutazon dan oksifenilbutason, sulfinpirazon dapat meningkatkan

efek insulin dan obat hipoglikemia oral sehingga harus diberikan

dengan pengawasan ketat bila diberikan bersamaan dengan obat-obat

tersebut. Sulfinpirazon secara kimia sangat mirip dengan fenilbutazon

dan oksifenilbutazon sehingga dapat menyebabkan reaksi alergi silang

dengan obat tersebut.4,10

Kontraindikasi dan perhatian

Perlu mempertahankan volume urin yang besar untuk meminimalkan

kemungkinan pembentukan batu.4

b. Inhibitor xantin oksidase atau alopurinol, bekerja menurunkan produksi

asam urat dan meningkatkan pembentukan xantin serta hipoxantin

dengan cara menghambat enzim xantin oksidase. Indikasinya adalah

pasien dengan produksi asam urat yang berlebihan, baik primer maupun

sekunder, nefropati yang asli disebabkan asam urat, batu urat, tofi gout,

dan pasien yang tidak responsif dengan pengobatan urikosurik. Tidak

diberikan pada pasien hiperurisemia asimtomatik.1,4,6,10

Kimiawi

Struktur alopurinol, suatu polimer hipoxantin.4

Farmakokinetik

Alopurinol hampir 80% diabsorpsi setelah pemberian per oral. Seperti

asam urat, alopurinol dimetabolisme sendiri oleh xantin oksidase.

Senyawa hasilnya, aloxantin, mempertahankan kemampuan

menghambat, xantin oksidase dan mempunyai masa kerja yang cukup

lama, sehingga alopurinol cukup diberikan hanya sekali sehari.4,10

Farmakodinamik

Diet purin bukan sumber asam urat yang penting. Purin dalam jumlah

kuantitatif yang penting dibentuk dari asam amino, format dan

karbondioksida dalam tubuh. Purin ribonukleatida tersebut tidak

tergabung ke dalam asam nukleat dan yang berasal dari degradasi asam

nukleat akan dikonversi menjadi xantin atau hipoxantin dan dioksidasi

28

menjadi asam urat. Jika langkah terakhir ini dihambat oleh alupurinol,

terdapat penurunan kadar urat dalam plama dan penurunan timbunan

asam urat disertai dengan peningkatan xantin dan hipoxantin yang lebih

larut. 4,10

Efek samping paling sering adalah pencetusan serangan gout akut.

Kontraindikasi hanya untuk pasien dengan riwayat hipersensitif dengan

gejala rash pruritus. Pada pasien hipersensitif ini dapat terjadi nekrolisis

epidermal toksik yang fatal. 4,6,10

Alopurinol diberikan dengan dosis awal 100 mg/hari selama 1 minggu.

Dosis dinaikan bila asam urat serum tetap tinggi. Biasanya diperlukan

dosis per hari 200-300 mg. Terkadang dapat digunakan bersama obat

urikosurik. Alopurinol akan meningkatkan waktu paruh probenesid,

sedangkan probenesid akan meningkatkan ekskresi alopurinol. Oleh

karena itu alopurinol harus diberikan dalam dosis sedikit lebih tinggi

sedangkan dosis probenesid lebih rendah. 4,6

II. Non medikamentosa

a) Bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri

terhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi

makanan tinggi purin dan memilih yang rendah purin.3

b) Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin :

1. Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100

gram makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan,

udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi

(tape), alkohol serta makanan dalam kaleng.

2. Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100

gram makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi,

kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus,

buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung.

3. Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100

gram makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.3

c) Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7

mg/dl dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi

diri untuk mengonsumsi bahan makanan golongan B.3

29

d) Juga membatasi diri mengonsumsi lemak serta disarankan untuk banyak minum

air putih sebaiknya mencapai 2 liter per hari.1,2,3,5

e) Apabila dengan pengaturan diet masih terdapat gejala-gejala peninggian asam

urat darah, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penanganan

lebih lanjut. Hal yang juga perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat

tanggap dan rutin memeriksakan diri ke dokter. Karena sekali menderita,

biasanya gangguan asam urat akan terus berlanjut.3,5

H. Komplikasi

Meskipun pengobatan yang efektif untuk gout ada, kegagalan pengendalian dapat

terjadi dengan dosis tidak memadai obat penurun asam urat, umumnya sebagai akibat

pengobatan tertunda, tujuan serum asam urat yang tidak memadai, ketidakpatuhan

pasien, dan / atau intoleransi obat.

Gout yang tidak diobati dapat menyebabkan kerusakan sendi yang parah dan gagal

ginjal. Arthritis septik dapat terjadi dalam sendi yg menyebabkan gout, dan

pengeringan tophi bisa menjadi sekunder terinfeksi.3

Gout dapat merusak ginjal sehingga ekskresi asam urat akan bertambah buruk. Kristal-

kristal asam urat dapat terbentuk dalam intestinum medula, papila, dan piramid,

sehingga timbul proteinuria dan hipertensi ringan. Batu ginjal asam urat juga dapat

terbentuk sebagai akibat sekunder dari gout. Batu biasanya berukuran kecil, bulat dan

tidak terlihat pada pemeriksaan radiografi.8

Komplikasi yang sering terjadi akibat gout arthritis antara lain :

Deformitas pada persendian yang terserang.

Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih.

Nephrophaty akibat deposit kristal urat dalam interstisial ginjal.1,2,6

I. Pencegahan

Makanan yang mengandung tinggi purin dan tinggi protein sudah lama diketahui dapat

menyebabkan dan meningkatkan risiko terkena gout. Untuk menurunkan kadar asam

urat dalam darah dapat dilakukan sebagai berikut :3,5

a. Kalori sesuai kebutuhan

1. Jumlah asupan kalori harus benar disesuaikan dengan kebutuhan tubuh

berdasarkan pada tinggi dan berat badan.

30

2. Penderita gangguan asam urat yang kelebihan berat badan, berat badannya harus

diturunkan dengan tetap memperhatikan jumlah konsumsi kalori.

3. Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat

karena adanya badan keton yang akan mengurangi pengeluaran asam urat

melalui urin.

b. Tinggi karbohidrat

1. Karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baik

dikonsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan

pengeluaran asam urat melalui urin.

2. Konsumsi karbohidrat kompleks ini sebaiknya tidak kurang dari 100 gram per

hari. Karbohidrat sederhana jenis fruktosa seperti gula, permen, arum manis,

gulali, dan sirop sebaiknya dihindari karena fruktosa akan meningkatkan kadar

asam urat dalam darah.

c. Rendah protein

1. Protein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam urat

dalam darah.

2. Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yang tinggi,

misalnya hati, ginjal, otak, paru dan limpa.

3. Asupan protein yang dianjurkan bagi penderita gangguan asam urat adalah

sebesar 50-70 gram/hari atau 0,8-1 gram/kg berat badan/hari.

4. Sumber protein yang disarankan adalah protein nabati yang berasal dari susu,

keju dan telur.

d. Rendah lemak

1. Lemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Makanan yang

digoreng, bersantan, serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari.

2. Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15 persen dari total kalori.

e. Tinggi cairan

1. Konsumsi cairan yang tinggi dapat membantu membuang asam urat melalui

urin. Karena itu, Anda disarankan untuk menghabiskan minum minimal

sebanyak 2,5 liter atau 10 gelas sehari.

2. Air minum ini bisa berupa air putih masak, teh, atau kopi. Selain dari minuman,

cairan bisa diperoleh melalui buah-buahan segar yang mengandung banyak air.

Buah-buahan yang disarankan adalah semangka, melon, blewah, nanas,

belimbing manis, dan jambu air.

31

3. Selain buah-buahan tersebut, buah-buahan yang lain juga boleh dikonsumsi

karena buah-buahan sangat sedikit mengandung purin.

4. Buah-buahan yang sebaiknya dihindari adalah alpukat dan durian, karena

keduanya mempunyai kandungan lemak yang tinggi.

f. Tanpa alkohol

1. Berdasarkan penelitian diketahui bahwa kadar asam urat mereka yang

mengonsumsi alkohol lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak

mengonsumsi alkohol.

2. Hal ini adalah karena alkohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asam

laktat ini akan menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh.1,3,4,5,10

J. Prognosis

Gout yang diobati secara dini dan benar membawa suatu prognosis yang sangat baik

jika kepatuhan pasien baik dan penanganan seperti pemberian obat yang tepat.3

Penutup

A. Rangkuman

Artritis gout merupakan gangguan pada sendi yang diakibatkan penumpukan kristal

asam urat akibat gangguan metabolisme purin. Gangguan ini merupakan keadaan

yang akut dan umumnya terjadi pada orang pada usia pertengahan atau di atas 30-35

tahun. Gangguan yang akut ini dapat ditangani dengan pemberian anti inflamasi dan

untuk tahap kroniknya dapat disesuaikan dengan penyebab dari kondisi pasien entah

pemberian inhibitor xantine oksidase atau obat urikosurik yang dapat menurunkan

kadar asam urat darah. Umumnya untuk memastikan diagnosa penyakit secara tepat

ini selain pemerikasaan fisik, diperlukan juga pemeriksaan laboratorium, untuk

pemeriksaan secara radiologi akan memiliki makna apabila penyakit telah mencapai

tahap kronik, karena pada tahap awal tidak akan banyak membantu. Untuk

menghindari penyankit ini maka konsumsi dari makanan yang banyak mengandung

purin perlu diperhatikan.

B. Kesimpulan

Gejala inflamasi yang disertai pembengkakan pada ibu jari kaki (metatarsophalangeal)

merupakan gejala yang umum ditemui dari penyakit gout, dan keadaan ini disebut

sebagai artritis gout yang sering menyering sendi-sendi perifer. Artritis gout

32

monoartikular biasanya merupakan gejala gout akut. Sehingga keadaan akut ini harus

ditangani dengan baik dengan memberikan anti inflamasi jika tidak keadaan ini dapat

bertambah parah dan dapat kambuh sewaktu-waktu, menjadi keadaan kronik. Artritis

gout umumnya disertai dengan hiperurisemia dan dapat mengakibatkan komplikasi

yang berat seperti nekrosis ginjal atau batu ginjal.

Daftar pustaka

1. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. Harrison prinsip-prinsip ilmu

penyakit dalam. Edisi 13. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG;2000.

2. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga Medikal Series;2005.

3. The Medscape Journal of Medicine. Gout. 16 Maret 2011. Diunduh dari

emedicine.medscape.com, 24 Maret 2011.

4. Katzung BG. Farmakologi dasar dan klinik. Edisi VI. Jakarta: Penerbit buku

kedokteran EGC;2000.

5. Healthwise Incorporated. Gout. 11 Juli 2008. Diunduh dari arthritis.webmd.com, 24

Maret 2011.

6. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kapita seleksa kedokteran jilid I. Edisi 3.

Fakultas kedokteran Universitas Indonesia 2007.

7. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit

dalam jilid III. Edisi IV. Jakarta: Departemen penyakit dalam UI;2008.

8. Price SA, Wilsom LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6.

Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;2001.

9. Mandal BK,Wilkins EGL, Dunbar E, White RM. Lecture note penyakit infeksi. Edisi

6. Jakarta: Erlangga Medikal Series;2006.

10. Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Farmakologi dan

terapi. Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FK UI;2009.

33