HALAMAN PENGESAHAN

REFERAT PRAKTIKUM PATOLOGI ANATOMIADENOMA PARATIROIDBLOK ENDOKRIN DAN METABOLISME

Disusun oleh:Kelompok 3A1. Isnaini Nurul FatmawatiG1A0120262. Davira Az Zahra FirjanantiG1A0110673. Ummu Nur FathonahG1A011068

Disusun untuk memenuhi persyaratan kelulusan blok Endokrin dan Metabolisme pada Jurusan Kedokteran, Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto.

Diterima dan disahkan,Purwokerto, Oktober 2013

Asisten Dosen,

Iman Hakim WicaksanaG1A011001DAFTAR ISI

Halaman Pengesahan 1Daftar Isi 2Kata Pengantar 3Bab I. Pendahuluan 4Bab II. Tinjauan PustakaA. Definisi 5B. Etiologi 5C. Epidemiologi 6D. Tanda dan Gejala 6E. Penegakan Diagnosis 6F. Patogenesis 7G. Patofisiologis 8H. Gambaran Histopatologi 11I. Penatalaksanaan 121) Non Medikamentosa 122) Medikamentosa 12J. Komplikasi 15K. Prognosis 15L. Faktor Risiko 15Bab III. Kesimpulan 16Daftar Pustaka 17

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbilalamin. Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas limpahan rahmat dan karunia-Nya, referat Adenoma Paratiroid dapat terselesaikan dengan baik.Penulis menyadari bahwa referat ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, kami mengharap adanya kritik dan saran yang membangun demi perbaikan referat ini.Semoga referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam ilmu kedokteran, khususnya mengenai Adenoma Paratiroid.

I. PENDAHULUAN

Adenoma paratiroid atau hiperplasia primer kelenjar merupakan salah satu gangguan endokrin tersering dan merupakan penyebab penting hiperkalsemia pada hiperparatiroid primer. Pada keadaan yang jarang (kurang dari 1% kasus), penyakit ini disebabkan oleh karsinoma paratiroid. Hiperparatiroidisme primer biasanya mengenai orang dewasa dan lebih sering pada perempuan daripada laki-laki. Penyakit ini dapat timbul secara sporadik atau berkaitan dengan salah satu sindrom MEN. Peningkatan kadar PTH menyebabkan sejumlah perubahan, termasuk resorpsi tulang berlebihan, penyakit ginjal, dan tentu saja hiperkalsemia (Robbins, 2007).Terdapat banyak variasi dalam gambaran klinis. Pasien dapat mengalami berbagai tanda dan gejala, termasuk nefrolitiasis yang berulang, ulkus peptik, perubahan jiwa, dan, lebih jarang terjadi, resorpsi tulang yang luas. Namun, dengan semakin besarnya kewaspadaan akan penyakit itu dan penggunaan uji penyaringan multifase yang semakin luas, termasuk penetapan kalsium darah, diagnosis sering ditemukan pada pasien yang tidak mempunyai gejala dan, kalau ada, tanda minimal dari penyakit yang bukan hiperkalsemia dan peningkatan kadar hormon paratiroid. Insidensi dari penyakit itu diperkirakan setinggi 0,2 persen pada pasien di atas 60 tahun, dengan perkiraan prevalensi dari pasien asimtomatik yang tidak diketahui sebesar 1 persen atau lebih tinggi. Gejala klinis mungkin tidak jelas, dan penyakit dapat mempunyai perjalanan yang benigna selama bertahun-tahun atau seumur hidup. Meski jarang, penyakit muncul dengan tiba-tiba, dan pasien dapat menunjukkan komplikasi yang hebat, misalnya dehidrasi berat dan koma, yang disebut krisis paratiroid hiperkalsemik (Potts, 2011).

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiAdenoma paratiroid adalah nodul lunak berbatas tegas yang berwarna cokelat dan terbungkus suatu kapsul halus. Berdasarkan definisi, adenoma paratiroid hampir selalu terbatas pada satu kelenjar, dan sisa kelenjar berukuran normal atau sedikit menciut, akibat inhibisi umpan balik oleh kadar kalsium serum yang meningkat. Sebagian besar adenoma paratiroid memiliki berat antara 0,5 dan 5 gram. Secara mikroskopis, adenoma paratiroid terutama terdiri atas sel chief poligonal yang cukup seragam dengan nukleus kecil terletak di tengah. Pada sebagian besar kasus, juga terdapat paling sedikit juga terdapat paling sedikit beberapa sarang sel yang lebih besar dengan sitoplasma granular eosinofilik (sel oksifil) (Robbins, 2007).

B. EtiologiKelenjar paratiroid di leher membantu mengontrol penggunaan dan penghapusan kalsium oleh tubuh. Hal ini dilakukan dengan memproduksi hormon paratiroid, atau PTH. PTH membantu mengontrol kalsium, fosfor, dan kadar vitamin Ddalam darah dan tulang (Hasyim, 2013).Adenoma paratiroid menyebabkan sekresi yang berlebihan atau over sekresi hormon paratiroid (PTH) oleh satu atau lebih kelenjar paratiroid. Penyebab dari adenomaparatiroid tidak diketahui, namun sekitar 10 % adalah disebabkan oleh penyakit herediter. Penyebab herediter sendiri palingsering adalahmultiple endocrineneoplasia (MEN)tipe 1 atau2A. Dalam sejumlah kecil kasus, paparan iradiasi pada leher sebelumnya juga berkontribusi terhadapperkembangan hiperparatiroidisme primer, biasanya 20 - 30 tahunsetelah paparan (Hasyim, 2013).Adenoma paratiroid dapat disebabkan oleh masalah genetik. Adenoma paratiroid adalah penyebab paling umum dari hiperparatiroidisme (kelenjar paratiroid yang terlalu aktif ), yang menyebabkan peningkatan kadar kalsium darah (Hasyim, 2013).

C. EpidemiologiWanita usia di atas 60 tahun memiliki risiko tertinggi untuk mengembangkan kondisi ini. Mulai terjadi pada dekade ketiga dengan angka kejadian 17 kasus dari 100.000 orang per tahun, dengan prevalensi mendekati 1 : 1000 (WHO, 2004).

D. Tanda dan GejalaPada hiperparatiroid primer, gambaran gangguan pada tulang dapat berupa rasa sakit pada tulang, kepadatan mineral tulang rendah umumnya paling banyak berada di daerah kortikal, mudah patah tulang, atau penyakit tulang yang jarang terjadi (contohnya osteitis fibrosa cystica). Manifestasi renal pada hiperparatiroid primer meliputi nefrolitiasis, nefrocalcinosis, poliuria, dan insufisiensi renal. Pasien dengan hiperparatiroid primer bisa juga memiliki gejala gastrointestinal seperti mual, muntah, peptic ulcer disease, konstipasi, dan pankreatitis (Pallan, 2011). Sebagian besar pasien pada negara-negara berkembang tidak menunjukkan gejala dari hiperparatiroid primer atau menunjukkan gejala yang tidak spesifik, seperti kelelahan, depresi ringan, atau ganguan kognitif. Tidak ada tanda fisik yang spesifik pada hiperparatiroid primer. Adenoma paratiroid jarang teraba (Pallan, 2011).

E. Penegakan DiagnosisBeberapa ahli menganggap istilah asymptomatic sesuatu yang keliru karena banyak keluhan spesifik yang terkait dengan penyakit. Namun, ini bukan pembawaan jelas dari kondisi tersebut, dan orang-orang sering meremehkan hal tersebut dan tidak mencari penjelasan medis untuk hal tersebut (Harvard Health Publication, 2009).Kadang-kadang diagnosis untuk hiperparatiroid dibuat ketika dokter mencari penjelasan untuk hasil pemeriksaan kepadatan tulang yang rendah. Paling sering, diagnosis ini dibuat ketika pemeriksaan darag rutin mendeteksi hiperkalsemia. Dokter akan menindaklanjuti dengan pemeriksaan ulang kalsium untuk memastikan peningkatan tersebut. PTH juga akan diperiksa. Peningkatan kalsium yang tinggi dan PTH pada pemeriksaan ulang menunjukkan hiperparatiroidisme (Harvard Health Publication, 2009).Diuretik thiazide dan litium juga dapat menyebabkan hiperkalsemia, jadi jika PTH tinggi pada orang-orang yang mengonsumsi obat-obatan tersebut, mereka harus mengehentikan pemakaian obat tersebut sementara waktu, jika mungkin, dan mengulangi pemeriksaan PTH dan kalsium dua atau tiga bulan kemudian (Harvard Health Publication, 2009).Untuk memperkuat diagnosis, seorang endrinologi akan melakukan tes darah tambahan untuk fosfor, vitamin D, kreatinin, dan biomarker pergantian tulang, serta ter kepadatan tulang menggunakan standar dual energy x-ray absorptoimetry scanning. Pengeroposan tulang pada hiperparatiroid primer umumnya lebih terlihat pada tangan daripada tulang belakang atau panggung, tetapi ketiganya harus diperiksa (Harvard Health Publication, 2009).

F. PatogenesisMutasi pada beberapa gen bertanggung jawab munculnya adenoma atau karsinoma hipeparatiroid yang diturunkan secara herediter, tetapi secara keseluruhan, hal ini merupakan sebagian kecil dari kasus hiperparatiroid (MacKenzie-Feder, 2011).Mutasi germinal menyebabkan hilangnya heterozigositas pada gen suppressor tumor MEN1 (menin) dan CDC73 (sebelumnya HRPT2) dikombinasikan dengan mutasi kedua pada sel somatik dapat meningkatkan kecenderungan tumor paratiroid. Mutasi di sel somatik pada gen tersebut juga telah ditemukan pada adenoma sporadik dan karsinoma. MEN1 diturunkan secara autosomal dominan dan merupakan penyebab umum adenoma paratiroid herediter dan jarang pada kasus karsinoma herediter. Mutasi germinal pada gen CDC73 menyebabkan autosomal dominant familial hyperparathyroidism tumour-jaw syndrom (HPT-JT), karsinoma paratiroid, dan, pada beberapa kasus, hiperparatiroidisme yang terbatas pada keluarga. HPT-JP merupakan sindrom dominan autosomal dari hiperparatiroid primer dengan adenoma paratiroid (dengan atau tanpa karsinoma), mandibula, atau tumor tulang-fibrosa maksilaris, dan tumor renal (MacKenzie-Feder, 2011).Mutasi pada RET proto-onkogen, menyebabkan sejumlah perbedaan pada sindrom tumor endokrin, dapat dilihat pada MEN2A (berhubungan dengan adenoma paratiroid). Ada beberapa jumlah kasus jarang pada MEN4 yang disebabkan oleh mutasi CDKN1B. Dua kerabat yang berdekatan dalam keluarga, satu dengan nefropati, tuli, dan hiperparatiroidisme dan yang lain dengan rakitis hipofosfatemik dan hiperparatiroidisme, telah dilaporkan tetapi mutasi tidak dapat dijelaskan dalam keluarga tersebut (MacKenzie-Feder, 2011). Mutasi pada reseptor hormon paratiroid PTH1R dapat dilihat pada displasia skeletas seperti Murk Jansen metaphyseal chondrodysplasis, Blomstrand chondrodysplasia, Eiken skeletal dysplasia dan kegagalan primer pada erupsi gigi tetapi sejauh ini hal terebut tidak berkaitan dengan adenoma atau karsinoma hiperparatiroid (MacKenzie-Feder, 2011).

G. PatofisiologisHiperparatiroidisme adalah pennyakit yang terserin yang disebabkan oleh adenoma paratiroid.. Patofisiologi yang mendasari yaitu sekresi hormon paratiroid berlebihan yang berperan meningkatkan resorpsi tulang oleh osteoklas, meningkatkan absorpsi kalsium intestinal, dan meningkatkan reabsorpsi kalsium tubular ginjal. Sering pula dijumpai penurunan kadar fosfat serum karena PTH menghambat reabsorpsi fosfat pada tubulus proksimal. Umumnya hiperparatiroidisme primer asimptomatik. Peningkatan produksi hormon paratiroid menimbulkan kelainan tulang yang menakibatkan tulang keropos dan berongga-rongga (kistik) yang disebut osteitis fibrosa cystica, ditandai oleh resorpsi subperiosteal falang distal, kista tulang, dan tumor coklat di tulang-tulang panjang. Batu ginjal didapatkan pada 15-20% penderita hiperparatiroidisme, dan sebaliknya sekitar 5% penderita dengan batu ginjal mengalami hiperparatiroidisme. Batu ginjal paling sering ter- bentuk dari kalsium oksalat, dan merupakan faktor utama patogenesis hiperkalsiuria. (Miratu, 2011).Hiperparatiroidisme dapat bersifat primer (yaitu yang disebabkan oleh hiperplasia atau neoplasma paratiroid) atau sekunder, dimana kasus biasanya berhubungan dengan gagal ginjal kronis. Pada 80% kasus, hiperparatiroidisme primer disebabkan oleh adenoma paratiroid jinak; 18% kasus diakibatkan oleh hiperplasia kelenjar paratiroid: dan 2% kasus disebabkan oleh karsinoma paratiroid (Damjanov, 1996). Normalnya terdapat empat kelenjar paratiroid. Adenoma atau karsinoma paratiroid ditandai oleh pembesaran satu kelenjar, dengan kelenjar lainnya tetap normal. Pada hiperplasia paratiroid, keempat kelenja membesar. Karena diagnosa adenoma atau hiperplasia tidak dapat ditegakan preoperatif, jadi penting bagi ahli bedah untuk meneliti keempat kelenjar tersebut. Jika teridentifikasi salah satu kelenjar tersebut mengalami pembesaran adenomatosa, biasanya kelenjar tersebut diangkat dan laninnya dibiarkan utuh. Jika ternyata keempat kelenjar tersebut mengalami pembesaran ahli bedah akan mengangkat ketiga kelelanjar dan meninggalkan satu kelenjar saja yang seharusnya mencukupi untuk mempertahankan homeostasis kalsium-fosfat. (Jan, 2000).Hiperplasia paratiroid sekunder dapat dibedakan dengan hiperplasia primer, karena keempat kelenjar membesar secara simetris. Pembesaran kelanjar paratiroid dan hiperfungsinya adalah mekanisme kompensasi yang dicetuskan oleh retensi format dan hiperkalsemia yang berkaitan dengan penyakit ginjal kronis. Osteomalasia yang disebabkan oleh hipovitaminosis D, seperti pada riketsia, dapat mengakibatkan dampak yang sama (Jan, 2000).Hiperparatiroidisme ditandai oleh kelebihan PTH dalam sirkulasi. PTH terutama bekerja pada tulang dan ginjal. Dalam tulang, PTH meningkatkan resorpsi kalsium dari limen tubulus ginjal. Dengan demikian mengurangi eksresi kalsium dalam urine. PTH juga meningkatkan bentuk vitamin D3 aktif dalam ginjal, yang selanjutnya memudahkan ambilan kalsium dari makanan dalam usus. Sehingga hiperkalsemia dan hipofosatmia kompensatori adalah abnormlitas biokimia yang dideteksi melalui analisis darah. Konsentrasi PTH serum juga meningkat (Rumahorbor dan Hotma, 1999).Produksi hormon paratiroid yang berlebih disertai dengan gagal ginjal dapat menyebabkan berbagai macam penyakit tulang, penyakit tulng yang sering terjadi adalah osteitis fibrosa cystica, suatu penyakit meningkatnya resorpsi tulang karena peningkatan kadar hormon paratiroid. Penyakit tulang lainnya juga sering terjadi pada pasien, tapi tidak muncul secara langsung (Lawrence Kim, 2005).Kelebihan jumlah sekresi PTH menyebabkan hiperkalsemia yang langsung bisa menimbulkan efek pada reseptor di tulang, traktus intestinal, dan ginjal. Secara fisiologis sekresi PTH dihambat dengan tingginya ion kalsium serum. Mekanisme ini tidak aktif pada keadaan adenoma, atau hiperplasia kelenjar, dimana hipersekresi PTH berlangsung bersamaan dengan hiperkalsemia. Reabsorpsi kalsium dari tulang dan peningkatan absorpsi dari usus merupakan efek langsung dari peningkatan PTH(Lawrence Kim, 2005).Pada saat kadar kalsium serum mendekati 12 mg/dL, tubular ginjal mereabsorpsi kalsium secara berlebihan sehingga terjadi keadaan hiperkalsiuria. Hal ini dapat meningkatkan insidens nefrolithiasis, yang mana dapt menimbulkan penurunan kreanini klearens dan gagal ginjal. Peningkatan kadar kalsium ekstraselular dapat mengendap pada jaringan halus. Rasa sakit timbul akibat kalsifikasi berbentuk nodul pada kulit, jaringan subkutis, tendon (kalsifikasi tendonitis), dan kartilago (khondrokalsinosis). Vitamin D memainkan peranan penting dalam metabolisme kalsium sebab dibutuhkan oleh PTH untuk bekerja di target organ (Ganong, 1998).

Gambar 1. skema sekresi PTH

11

10

hiperkalsemiaKelebihan sekresi PTH

ginjalEfek reseptor

tulanggastrointestinal

Absorpsi usus meningkatReabsorpsi kalsium ca meningkat

Hiperkalseuria

nefrolithiatis

Penurunan klirens

H. Gambaran HistopatologiAdenoma paratiroid hampir selalu terbatas pada satu kelenjar, dan sisa kelenjar berukuran normal atau sedikit menciut, akibat inhibisi umpan-balik oleh kadar kalsium serum yang meningkat. Sebagian besar adenoma paratiroid memiliki berat antara 0,5 dan 5 gram. Secara mikroskopis, adenoma paratiroid terutama terdiri atas sel chief poligonal yang cukup seragam dengan nukleus kecil terletak di tengah. Pada sebagian besar kasus, juga terdapat paling sedikit beberapa sarang sel yang lebih besar dengan sitoplasma granular eosinofilik (sel oksifil). Sering terlihat suatu cincin jaringan paratiroid nonneoplastik yang tertekan di tepi adenoma. Cincin ini membentuk kontrol internal karena sel chief pada adenoma lebih besar dan memperlihatkan variabilitas inti sel yang lebih tinggi daripada sel chief normal. Tidak jarang ditemukan nukleus yang aneh dan pleomorfik, bahkan di dalam adenoma (disebut juga atipia endokrin), dan hal ini jangan digunakan sebagai kriteria untuk menentukan keganasan. Gambaran mitotik jarang ditemukan. Berbeda dengan parenkim normal, jaringan lemak di dalam adenoma tidak jelas terlihat (Robbins, 2007).

Gambar 2. Adenoma Paratiroid(WHO, 2004)

I. Penatalaksanaan

1) Non MedikamentosaPenanganan untuk adenoma hiperparatiroid pada hiperparatiroid primer selain menggunakan operasi (paratiroidektomi) dan obat-obataan adalah dengan melakukan observasi. Beberapa dokter spesialis di Eropa memilih untuk melakukan observasi pada pasien mereka. Pada pasien dengan asymptomatic adenoma hiperparatiroid biasanya dilakukan observasi dengan follow-up pengecekan kadar serum kalsium, baik bagi pasien yang mendapatkan penanganan dengan obat-obatan ataupun tidak (Langdahl, 2012).2) MedikamentosaTerapi pasti untuk hiperparatiroid primer dengan gejala maupun tanpa gejala adalah paratiroidektomi. Deteksi pre-operasi dan lokasi dari adenoma sering sitentukan menggunakan kombinasi dari ultrasonografi dan radiolabelled nucleotide scans leher. Penggunaan intra-operasi ultrasonografi dapat membantu lebih lanjut untuk menetukan lokasi, membantu meminimalkan eksplorasi yang berlebihan pada leher (Ashcroft, 2011).

Gambar 3. Scan ultrasound pre-operasi mengidentifikasi adenoma paratiroid (Ad) dan arteri carotid (Ar).(Ashcroft, 2011)

Gambar 4. Intra-operative ultrasound menggunakan mesin SonoSite mengidentifikasi posisi intra-operatif adenoma, arteri, dan vena jugularis interna (V).(Ashcroft, 2011).i. Surgical management Keputusan untuk melakukan operasi paratiroid pada asymptomatic hiperparatiroid primer bergantung pada umur, pembersihan kreatinin, dan kepadatan tulang. Pedoman untuk operasi paratiroid pada hiperparatiroid primer asymptomatic berdasarkan Workshop Internasional Ketiga pada Hiperparatiroidisme Primer seperti pada tabel berikut ini (Pallan, 2011):Tabel ? Pedoman untuk operasi paratiroid pada pasien hiperparatiroid primer asymptomaticUkuranRekomendasi

Serum kalsium 0,25 mmol/ L

24-h urinary calciumTidak ada indikasi

Pembersihan kretinin Berkurang sampai