Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

50
PATOFISIOLOGI PRURITUS DAN NYERI Pembimbing : dr. Chairiyah Tanjung, SpKK(K) Penyaji : dr. Kharina Yufin Putri

description

PATOFISIOLOGI GATAL DAN NYERI

Transcript of Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

Page 1: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

PATOFISIOLOGI PRURITUS DAN NYERI

Pembimbing : dr. Chairiyah Tanjung, SpKK(K)Penyaji : dr. Kharina Yufin Putri

Page 2: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

PATOFISIOLOGI PRURITUS

Page 3: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

GATAL

Suatu sensasi yang menyebabkan keinginan untuk menggaruk

Pengetahuan tentang gatal masih terbatas

- Subjektif

- Tidak adanya metode investigasi yang spesifik dan sensitif untuk mempelajari dasar molekul gatal

- Kurangnya binatang percobaan, tidak lengkapnya pengetahuan farmakologi mediator gatal

Page 4: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

ETIOLOGI & PATOGENESIS• Contoh: DA, skabies, urtikaria, dan reaksi akibat

gigitan serangga, akibat dari mediator kimia yang spesifik atau rangsangan fisik seperti rangsangan mekanik dari serat wol

Gatal yang disebabkan kelainan kulit yang berasal dari kulit akibat

inflamasi, kulit kering, dan kerusakan kulit lainnya dan ditransmisikan oleh

serabut saraf C.

• Contoh: gatal yang berhubungan dengan penyakit hati kronis dan gagal ginjal kronis.Gatal akibat kelainan sistemik, dapat

berasal dari ketidakseimbangan μ dan κ opioid atau dari perubahan tingkat

interleukin dan neuropeptida

• Notalgia parestetika, dan gatal yang biasanya berhubungan dengan sklerosis multipel dan tumor otakGatal neuropati, karena penyakit

berlokasi di sepanjang alur aferen serabut saraf

• Fase delusi dari parasitofobia, gangguan obsesi kompulsif dan depresi

Gatal psikogenik

Page 5: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

SIKLUS GATAL GARUK

Saling berhubungan (akut / kronik)

Menggaruk mengaktifkan

area pada korteks prefrontal

dan orbitofrontal

menghasilkan proses balas

membalas dan pengambilan

keputusan menjelaskan

komponen garukan hedonik

dan kompulsif pengalaman

hedonik berkaitan dengan

pelepasan opioid endogen

Garukan yang berulang pada kondisi kronis (DA

dan psoriasis) menyebabkan kerusakan

kulit dan pelepasan neuropeptida dan opiat

yang memperburuk siklus gatal garuk

Page 6: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

SIKLUS GATAL GARUK

Page 7: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

ALLOKNESIS

Keadaan dimana sedikit rangsangan

menyebabkan rasa gatal

Allodinia (kerusakan kulit,

yang mengakibatkan rasa nyeri atau rasa tertusuk-

tusuk yang hebat,

berlangsung dalam waktu

singkat, terlokalisir

dengan baik dan dikelilingi oleh

area yang hiperalgesia)

Diperantarai oleh aktifitas serabut

saraf C yang terus menerus & respon sensititasi

saraf pusat

Biasa terjadi pada DA, berkeringat, gesekan

atau rangsangan ringan mengakibatkan

gatal yang berhubungan dengan pemakaian bahan wol

Page 8: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

TRANSMISI GATAL PADA KULIT

Jaringan perifer yang hanya bisa

membangkitkan rasa gatal adalah kulit,

membran mukosa dan kornea

Saraf pada bagian yang lebih dalam pada

retikular dermis dan lemak subkutaneus

tidak menghantarkan gatal dan penyakit

inflamasi kulit

Pemindahan epidermis dapat menghilangkan rasa gatal kesatuan reseptor gatal terletak paling banyak pada

daerah ini

Page 9: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

Keratinosit mengekspresikan berbagai mediator neural dan reseptor yang berperan pada sensasi gatal:– Opioid– Protease– substansi P– nerve growth factor (NGF)– neurotropin 4– reseptor–reseptor termasuk µ dan κ– proteinase activated reseptor-2 (PAR-2)– vanilloid reseptor– tropomyosin-related kinase A (TRKA)– transient receptor potential vanilloid (TRVP)– saluran ion dan reseptor kanabinoid 1 dan 2

Keratinosit dapat bertindak sebagai reseptor gatal keratinosit mempunyai saluran voltage-gate adenosin trifosfat & reseptor adenosin yang sama dengan serabut C

Mikroskop cahaya dan penelitian ultrastuktural serabut saraf intraepidermal dengan ujung saraf bebas yang tidak spesifik yang memanjang sampai stratum granulosum mentransmisikan pruritus

Page 10: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

GATAL AKIBAT TRANSMISI SERABUT SARAF CPenelitian dengan menggunakan elektricfield stimulation dan mikroneurografi mengenalkan serabut saraf C yang sensitif terhadap histamin dapat mentransmisikan gatal.

Saraf C sensitif terhadap rangsangan termal dan pruritogenik tetapi tidak terhadap rangsangan mekanik

Page 11: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

Transmisi gatal pertama kali dimulai dari sinap serabut saraf C ditransmisikan ke saraf–saraf yang bersilangan pada kontralateral traktus spinotalamikus berjalan naik ke thalamus

Page 12: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

Anti histamin oral tidak efektif untuk pengobatan terhadap berbagai tipe gatal menunjukkan serabut saraf yang tidak diperantarai histamin juga memegang peranan penting

Sensasi rasa gatal beragam pada masing-masing pasien seperti terbakar, tertusuk-tusuk atau seperti digigit serangga serta geli

Page 13: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

MEDIATOR-MEDIATOR PRURITUS

Membangkitkan pelepasan histamin dan

mediator lain dari sel mast SP dan beberapa

peptida opioid

Meningkatkan kerja mediator lain

prostaglandin E1 (PGE1)

Mediator-mediator perifer histamin,

proteinase, SP, NGF, ILs dan PGs

Mediator-mediator pusat

opiat dan neuroadrenalin

Page 14: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

• Histamin disintesis dalam sel mast di kulit dan disimpan pada granula sel mast

• Histamin berperan menghasilkan gatal melalui reseptor H1, bukan melalui reseptor H2

• Antihistamin H1 biasanya efektif pada kelainan ini

HISTAMIN

• Proteinase pengaturan inflamasi pada kulit dan respon imun

• Sel mast dermis manusia menghasilkan 2 protease yaitu triptase dan kimase

• Sel mast yang letaknya berdekatan dengan ujung bebas serabut saraf C menunjukkan hubungan fungsional yang mana triptase dapat menginduksi gatal

• Serabut saraf C yang teraktifasi meneruskan informasi ini ke susunan saraf pusat menyebabkan sensasi gatal pelepasan neuropeptida (SP)

PROTEINASE

Page 15: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

• SP terdistribusi pada SSP dan perifer dan diperkirakan memperkuat persepsi gatal

• SP disintesa pada badan sel saraf C menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah

• Lokasi SP sama dengan neurotransmiter lain seperti serotonin, dopamin, calsitonin gene-related peptide berperan sebagai neuromodulator

• SP mengaktifkan reseptor neurokinin pada sel mast sensitisasi meningkatkan produksi TNF α mempekakan ujung saraf nosiseptif membuktikan hubungan saraf & sel mast

Substansi P

• Peptida opioid neurotransmiter yang paten dan berperan secara perifer dan sentral dalam menimbulkan gatal

• Opioid mencetuskan gatal melalui 2 mekanisme degranulasi sel mast pada kulit & secara langsung menimbulkan efek pruritogenik sentral dan perifer dengan mengaktifkan reseptor µ opiod

• Pruritus yang luas dapat terjadi akibat ketidakseimbangan µ dan κ aktivasi reseptor µ opioid mencetuskan persepsi gatal yang mana reseptor opioid κ menghambat efek µ secara pusat dan perifer.

Opioid

Page 16: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

• Peningkatan NGF berkaitan dengan proliferasi saraf terminal kulit & upregulasi neuropeptida

• NGF diketahui dapat menginduksi pertumbuhan serabut saraf, sensitasi ujung saraf bebas, transpor akson pada ganglia spinal (sel-sel dorsal root ganglion) dan meningkatkan ekspresi neuropepetida

Neurotropin

• PGs meningkatkan histamin menambah rasa gatal pada kulit

• PGE2 mempunyai efek pruritogenik lsngsung

Prostanoids

• Pada DA IL mencetuskan gatal termasuk IL- 2 dan IL-6

• Penghambatan produksi IL-2 merupakan dasar pengobatan DA dengan siklosporin dan imunomodulator seperti pimekrolimus dan takrolimus

• Yang terbaru IL 31

Interleukin

Page 17: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

GEJALA KLINIK

ANAMNESIS

Riwayat pemakaian

obat

Sifat dasar gatal

termasuk kualitas, distribusi

dan waktu

Terdapat juga pada anggota keluarga

lain

Page 18: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

LESI KULIT

Ekskoriasi

Hiper/hipo pigmentasi

Likenifikasi

Kuku jari

tangan berkilat

Nodul prurigo

Page 19: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri
Page 20: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

KOMPLIKASI

Sulit tidur

Sulit konsentr

asi

Fungsi seks

menurun AgitasiDepresi

Page 21: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

GATAL KARENA KELAINAN KULIT

DA• Terjadinya siklus gatal garuk

pada DA dimana garukan memperberat rasa gatal

• Alloknesis• Gatal pada malam hari

Psoriasis• Pruritus pada kegiatan

sehari-hari• Gatal pada kulit kepala

Page 22: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

GATAL NEUROPA

TI

Neuralgia Post Herpetika

Notalgia Parestetika

Page 23: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

GATAL SISTEMIKGATAL

PSIKOGENIK

Page 24: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

TIPE GATAL

Penuaan Kulit & Gatal

Kekeringan kulit, penyakit inflamasi kulit (eksema, skabies), penyakit sistemik (kolestasis, GGK), obat (opioid)

Perubahan serabut saraf karena umur, kehilangan input serabut saraf nyeri hilangnya hambatan pusat gatal,

pengurangan lemak permukaan kulit, pengurangan klirens penyerapan bahan transepidermal dermis, pengurangan

keringat & produksi sebum, berkurangnya perbaikan barier kulit

Page 25: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

PENGOBATAN PRURITUS

Page 26: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

PENGOBATAN TOPIKAL PRURITUS

Page 27: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

ANTIPRURITUS TOPIKALKrim Pelindung emolien & krim

yang memperbaiki barier

Salisilat topikal meningkatkan hidrasi, melembutkan stratum korneum dengan me↓

pH

Imunomodulator topikal efek

langsung terhadap serabut saraf C

Coolants & Counter irritant

Krim mentol 1%

Kapsaisin menghabiskan

penyimpanan SP, saraf menjadi tidak peka,

menghilangkan gatal

Anestesi topikal Pramoxin & Polidokanol

Antihistamin topikal

Kanabinoid topikal

Terapi topikal masa depan obat

penghambat NGF & neurotropin 4

Page 28: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

PENGOBATAN ANTIPRURITUS SISTEMIK

Page 29: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

ANTIPRURITUS SISTEMIK

Antihistamin AH1

Antagonis & agonis

antagonis opiat

antagonis μ (Naloxon & Naltrekson)

Antidepresan Mirtazapin

Talidomid Gabapentin

Page 30: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

NONFARMAKOLOGI

Cutaneus Field

Stimulation

Fototerapi Narrow

band UVB, broad band UVB, UVA

Terapi tingkah laku me↓ stres

& biofeedback

Page 31: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

PATOFISIOLOGI NYERI

Page 32: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

NYERISuatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi, atau dijelaskan berdasarkan kerusakan tersebut

NYERI

Page 33: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

PROSES FISIOLOGIK

Transduksi proses rangsangan yang mengganggu sehingga

menimbulkan aktifitas listrik di reseptor nyeri.

Transmisi melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat

transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di MS dan

jaringan neuron pemancar yang naik dari MS ke otak.

Modulasi melibatkan aktifitas saraf melalui jalur saraf desendens dari

otak dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi MS

Persepsi pengalaman subjektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan

oleh aktifitas transmisi nyeri oleh saraf.

Transduksi

Modulasi

Persepsi

Transmisi

Page 34: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

Reseptor Nyeri dan Stimulasinya

Nosiseptor saraf aferen primer untuk menerima dan menyalurkan rangsangan nyeri

Distribusi nosiseptor bervariasi di seluruh tubuh jumlah terbesar terdapat di kulit

Page 35: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

Saraf perifer tdd neuron aferen atau sensorik primer, neuron motorik dan neuron pasca ganglion simpatis.

Setelah keluar dari badan selnya di ganglion dorsal (GAD) akson saraf aferen primer terbagi menjadi 2 prosesus satu masuk ke kornu dorsalis MS dan yang lain mempersarafi jaringan

Page 36: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

Komponen suatu Saraf Perifer Kulit Tipikal

Page 37: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

Stimulus Nyeri

Mekanikal Termal Kimia

Page 38: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

Jalur Nyeri di Sistem Saraf Pusat

• Serat saraf C dan A-delta aferen masuk ke MS di akar saraf dorsal serat-serat memisah sewaktu masuk ke korda menyatu di kornu dorsalis MS daerah ini menerima, menyalurkan dan memproses impuls sensorik kornu dorsalis MS dibagi menjadi lapisan sel yang disebut lamina substansia gelatinosa penting dalam transmisi dan modulasi nyeri.

• Dari kornu dorsalis, impuls nyeri dikirim ke neuron-neuron yang menyalurkan informasi ke sisi berlawanan MS di komisura anterior menyatu di traktus spinotalamikus antero-lateralis naik ke talamus dan struktur otak lainnya.

• Transmisi nyeri di MS bersifat kontralateral. • 2 jalur spinotalamikus sejajar yang menyalurkan impuls-

impuls ini ke otak traktus neospinotalamikus dan traktus paleospinotalamikus.

Jalur Asendens

Page 39: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

Traktus neospinotalamiku

s•Suatu sistem langsung yang membawa informasi yang diskriminatif sensorik mengenai nyeri cepat atau akut dari nosiseptor A-delta ke daerah talamus. •Nyeri disebut sensasi thalamus karena mungkin dibawa ke kesadaran oleh talamus.

Traktus paleospinotalami

kus •Suatu jalur multisinaps difus yang membawa impuls ke formatio retikularis batang otak sebelum berakhir di nucleus parafasikularis dan nucleus intralaminar lain di talamus, hipotalamus, nucleus system limbik dan korteks otak depan. •Impuls paleospinotalamikus disalurkan secara lebih lambat nyeri yang ditimbulkannya berkaitan dengan rasa panas, pegal dan sensasi yang lokalisasinya samar

Page 40: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

Jalur Desendens

• Jalur desendens berjalan dari korteks serebrum ke bawah MS menghambat rangsangan nyeri yang datang melalui suatu mekanisme umpan balik yang melibatkan substansia gelatinosa dan lapisan lain kornu dorsalis.

• Komponen :1. Substansi grisea periakuaduktus (PAG) dan substansia grisea periventrikel (PVG) mensensefalon dan pons bagian atas yang mengelilingi akuaduktus sylvius.2.Neuron-neuron dari daerah 1 mengirim impuls nucleus rafe magnus (NRM) yang terletak di pons bagian bawah dan medula bagian atas dan nucleus retukularis paragigantoselularis (PGL) di medula lateralis.3. Impuls ditransmisikan dari nucleus ke bawah ke kolumna dorsalis MS ke suatu kompleks inhibitorik nyeri yang terletak di kornu dorsalis MS.

Page 41: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

• Reseptor somatosensorik reseptor yang mengalami spesialisasi untuk berespon secara optimal terhadap satu atau lebih stimulus tertentu

• Tujuan perjalanan neuron aferen primer dan jalur asendens merupakan faktor kritis dalam membedakan sifat stimulus di perifer

Teori Spesifisitas

• Nyeri dihasilkan oleh stimulasi intens dari reseptor-reseptor nonspesifik penjumlahan impuls-impuls itulah yang dirasakan sebagai nyeri

Teori Pola dan Penjumlahan

• Transmisi impuls saraf dari serat-serat aferen ke sel-sel transmisi MS di kornu dorsalis dimodifikasi oleh suatu mekanisme gerbang di sel-sel substantia gelatinosa bila gerbang tertutup, impuls nyeri tidak dapat diteruskan.

Teori Kontrol Gerbang

• Ditemukannya reseptor opiat membran sinapsTeori Endorfin-Enkefalin

Page 42: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

Ambang

•Titik saat stimulus yang dirasakan sebagai nyeri

Toleransi

•Lama atau intensitas nyeri yang masih dapat ditahan oleh pasien sampai secara eksplisit pasien tersebut mengaku dan mencari pengobatan

Ambang &

Toleransi Nyeri

Page 43: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

Skala Pengukuran Nyeri

Page 44: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

Jenis Nyeri

Nyeri Akut

Nyeri Kronik

Nyeri Somatik Superfisial

Nyeri Somatik DalamNyeri Visera

Nyeri Alih

Nyeri Neuropati

Page 45: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik

Awitan dan durasi Mendadak, durasi singkat, < 6

bulan

Bertahap, menetap, > 6 bulan

Intensitas Sedang-parah Sedang-parah

Kausa Spesifik, dapat diidentifikasi

secara biologik

Kausa mungkin jelas,

mungkin tidak

Respon fisiologik Hiperaktivitas otonom yang dapat

diperkirakan, meningkatnya

tekanan darah, nadi, nafas,

dilatasi pupil, kepucatan,

perspirasi, mual/ muntah

Aktivitas otonom normal

Respon emosi/ perilaku Cemas, tidak mampu

konsentrasi, gelisah, mengalami

distress tetapi optimis bahwa

nyeri akan hilang

Depresi dan kelelahan,

imobilitas dan inaktivasi fisik,

menarik diri dari lingkungan

sosial, tidak melihat harapan

akan kesembuhan,

memperkirakan nyeri akan

berlangsung lama

Respon terhadap analgesik Meredakan nyeri secara efektif Sering kurang dapat

meredakan nyeri

Page 46: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

•Berasal dari struktur-struktur superfisial kulit dan jaringan subkutis

Nyeri Somatik Superfisial

(Kulit)

•Nyeri yang berasal dari otot, tendon ligamentum, tulang, sendi dan arteri

Nyeri Somatik Dalam

•Nyeri yang berasal dari organ-organ tubuh

Nyeri Visera

•Nyeri yang berasal dari salah satu daerah di tubuh tetapi dirasakan terletak di daerah lainNyeri Alih

•Gangguan atau hilangnya sensasi nyeri akibat lesi di SSP & SST

Nyeri Neuropati

Page 47: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri
Page 48: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

Lintasan-lintasan Raba dan Tekanan Ringan (Traktus Spinotalamikus Anterior)

Page 49: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

Lintasan-Lintasan Nyeri dan Suhu (Traktus Spinotalamikus Lateral)

Page 50: Patofisiologi Gatal Dan Nyeri

TERIMA KASIH