Patofis Fix Oke

26
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kanker merupakan salah satu masalah kesehatan di Indonesia. Penyakit ini berkembang semakin cepat dan diperkirakan dari setiap 1.000.000 penduduk terdapat 100 penderita kanker baru. Kanker termasuk penyakit keganasan. Kanker merupakan penyebab kematian tersering kedua di Amerika Serikat. Kira-kira 3 dari tiap 10 orang yang masih hidup sekarang akan menderita kanker. Empat puluh persen dari penderita kanker akan dapat bertahan hidup sedikitnya 5 tahun dengan berbagai pengobatan. (Grace & Borley:2006). Usus besar (kolon) merupakan bagian dari sistem pencernaan yang berfungsi sebagai tempat menampung limbah makanan yang masuk ke sistem pencernaan. Kolon adalah bagian usus besar antara usus buntu dan poros usus, yang terdiri dari kolon ascending, tranversum, descending, dan sigmoid. Rectum adalah ujung usus besar sebagai kelanjutan usus besar sigmoid sampai ke dubur. (Hendra T. Laksmana, 2005). Kanker kolon adalah suatu bentuk keganasan dari masa abnormal/neoplasma yang muncul dari jaringan epithelial dari colon. (Brooker, 2001 : 72). Kanker kolon paling banyak 1

description

patofisiologis

Transcript of Patofis Fix Oke

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker merupakan salah satu masalah kesehatan di Indonesia. Penyakit ini berkembang semakin cepat dan diperkirakan dari setiap 1.000.000 penduduk terdapat 100 penderita kanker baru. Kanker termasuk penyakit keganasan.

Kanker merupakan penyebab kematian tersering kedua di Amerika Serikat. Kira-kira 3 dari tiap 10 orang yang masih hidup sekarang akan menderita kanker. Empat puluh persen dari penderita kanker akan dapat bertahan hidup sedikitnya 5 tahun dengan berbagai pengobatan. (Grace & Borley:2006).

Usus besar(kolon) merupakan bagian dari sistem pencernaan yang berfungsi sebagai tempat menampung limbah makanan yang masuk ke sistem pencernaan. Kolon adalah bagian usus besar antara usus buntu dan poros usus, yang terdiri dari kolon ascending, tranversum, descending, dan sigmoid.Rectum adalah ujung usus besar sebagai kelanjutan usus besar sigmoid sampai ke dubur. (Hendra T. Laksmana, 2005).

Kanker kolon adalah suatu bentuk keganasan dari masa abnormal/neoplasma yang muncul dari jaringan epithelial dari colon. (Brooker, 2001 : 72). Kanker kolon paling banyak didominasi oleh kaum wanita dibanding kaum pria. Menurut pernyataan Borley:2006, bahwa kematian akibat kanker pada wanita didominasi oleh kanker payudara (19%), kanker paru (16%), serta kanker kolon dan rektum (15%). Sementara itu, pada pria, kanker yang dominan sebagai penyebab kematian adalah kanker paru (34%), kanker kolon dan rektum (12%), serta kanker prostat (10%).

Kematian akibat NCD (Non-communicable diseases) salah satunya kanker. Angka kejadian kanker paru (1,52 juta kasus), kanker payudara (1,29 kasus) dan kanker kolorektal (1,15 juta kasus) diproyeksikan meningkat 15% secara global antara tahun 2010 dan 2020, hingga mencapai 44 juta kematian. Peningkatan tertinggi (diperkirakan sebesar 20%) akan terjadi di negara-negara Afrika, Asia Tenggara dan Mediterania Timur. Akan tetapi negara-negara yang diperkirakan mempunyai jumlah angka kematian tertinggi pada tahun 2020 adalah Asia Tenggara (10,4 juta kematian) dan Pasifik Barat (12,3 juta kematian) (WHO, 2010).Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100 per 100.000 penduduk. Namun, hanya 3,2% dari kasus kanker yang baru mencari perawatan di Rumah Sakit.Selama ini kanker kolorektal telah menjadi salah satu dari kanker yang banyak terjadi di Indonesia, data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker kolorektal merupakan salah satu dari lima kanker yang paling sering terdapat pada pria maupun wanita.Insiden Kanker di Indonesia

Dari berbagai laporan, di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus kanker kolorektal, meskipun belum ada data yang pasti, namun data di Departemen Kesehatan didapati angka 1,8 per 100 ribu penduduk. Faktor-faktor yang meningkatkan risiko kanker kolon adalah konsumsi makanan berkadar lemak tinggi, sejarah keluarga dari kanker kolon dan polip, juga munculnya polip di usus besar serta radang usus besar karena borok yang kronis.

Dari latar belakang diatas, maka kelompok kami tertarik mengambil tema Patologi Kanker Kolon (Ca Colon).1.2 Tujuan Pembahasan

1.2.1 Mengetahui dan Memahami Definisi (Ca Kolon)

1.2.2 Mengetahui dan Memahami Etiologi Kanker Kolon (Ca Kolon)

1.2.3 Mengetahui dan Memahami Patogenesis Kanker Kolon (Ca Kolon)

1.2.4 Mengetahui dan Memahami Patofisiologis Kanker Kolon (Ca Kolon)

1.2.5 Mengetahui dan Memahami Manifestasi Klinis Kanker Kolon (Ca Kolon)

1.2.6 Mengetahui dan Memahami Gambaran Makroskopis Kanker Kolon (Ca Kolon)

1.2.7 Mengetahui dan Memahami Gambaran Mikroskopis Kanker Kolon (Ca Kolon)

1.2.8 Mengetahui dan Memahami Terapi Kanker Kolon (Ca Kolon).

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Kanker Kolon (Ca Kolon)

Karsinoma kolon merupakan keganasan yang mengenai sel-sel epitel di mukosakolon. Dasar penting dari keganasan kolon ini adalah proses perubahan secara genetikpada sel-sel epitel di mukosa kolon yang timbul akibat beberapa hal, antara lain dietetik,kelainan di kolon sebelumnya dan faktor herediter.

Menurut Elizabet J Corwin. (2000. hal: 535) Kanker kolon adalah karsinoma dan biasanya berasal dari kelenjar sekretorik lapisan mukus.Kanker kolon adalah suatu bentuk keganasan yang erjadi pada kolon, rektum, dan appendix (usus buntu). (Abdul Ghafar:2009)2.2 Etiologi Kanker Kolon (Ca Kolon)

Secara umum, kanker kolon berkembang berinteraksi dengan beberapa factor yaitu factor lingkungan dan genetic. Factor lingkungan yang multiple bersaksi pada predisposisi genetic atau defek yang didapat dan berkembang menjadi kanker kolon.

Ca Kolon disebabkan oleh tumor yang bersifat lambat. Jika masalah ini segera diatasi akan memudahkan untuk penanggulangan dan penyebarannya. Penyebabnya hingga saat ini belum diketahui secara pasti namun ada pemicu dari penyebab Ca Kolon. Pemicu penyebab yang utama adalah makanan yang dikonsumsi oleh setiap orang mengandung tinggi lemak, rendah serat dan bakteri pada kolonyang berinteraksi dengan makanan dan asam empedu serta karena adanya produksi karsinogenik bersifat lama yang memicu terjadinya Ca Kolon dan tidak bersifat menular.Selain itu terdapat beberapa factor resiko yang menyebabkan seseorang mudah terserang Ca Kolon yaitu:

a. Usia, pada umumnya kanker kolon lebih sering menyerang pada usia tua. Lebih dari 90 persen penderita penyakit ini berusia diatas 50 tahun. Sekitar 3% kanker ini menyerang penderita pada usia dibawah 40 tahun.

b. Polip kolorektal, adalah pertumbuhan tumor pada dinding sebelah dalam usus besar dan rektum. Sering terjadi pada usia diatas 50 tahun. Kebanyakan polyp ini adalah tumor jinak, tetapi sebagian dapat berubah menjadi kanker. Menemukan dan mengangkat polyp ini dapat menurunkan resiko terjadinya kanker kolorektal.

Gambar :

Ket : Polip Neoplastik.

a. tubular adenoma,

b. villous adenoma,

c. tubulovillous adenoma,

d. karsinoma pada tangkai tubular adenoma

e. karsinoma invasif yang muncul dari sebuah villous adenoma.c. Merokok, perokok memiliki resiko jauh lebih besar untuk terkena kanker kolorektal yang lama kelamaan akan menjadi Ca kolon

d. Kelainan genetik, perubahan gen akan meningkatkan resiko terkena kanker kolorektal. Bentuk yang paling sering dari kelainan gen yang dapat menyebabkan kanker ini adalah hereditary nonpolyposis colon cancer (HNPCC), yang disebabkan adanya perubahan pada gen HNPCC. Sekitar tiga dari empat penderita cacat gen HNPCC akan terkena kanker kolorektal, dimana usia yang tersering saat terdiagnosis adalah diatas usia 44 tahun.

e. Penyakit FAP (Familial Adenomatous Polyposis) - Polip adenomatosa familial (terjadi dalam keluarga); memiliki resiko 100% untuk terjadi kanker kolorektal sebelum usia 40 tahun, bila tidak diobati.

Ket : poliposis adenomatosa familial. Permukaaan dilapisi oleh adenoma polipoid yang jimlahnya tak terhitung. (sumbangan dr. Tad Wieczorek, brigham, dan womens hospital, boston). f. Pernah menderita penyakit sejenis, dapat terserang kembali dengan penyakit yang sama untuk kedua kalinya. Demikian pula wanita yang memiliki riwayat kanker indung telur, kanker rahim, kanker payudara memiliki resiko yang tinggi untuk terkena kanker ini.

g. Radang usus besar, berupa colitis ulceratif atau penyakit Crohn yang menyebabkan inflamasi atau peradangan pada usus untuk jangka waktu lama, akan meningkatkan resiko terserang kanker kolorektal. Terjadinya radang ini bias disebabkan oleh seringnya seseorang mengkonsumsi minuman atau minuman yang beralkhohol.

h. Diet, Burkitt (1971) mengemukakan bahwa diet rendah serat, tinggi karbohidrat refined mengakibatkan perubahan pada flora feses dan perubahan degradasi garam-garam empedu atau hasil pemecahan protein dan lemak, dimana sebagian dari zat-zat ini bersifat karsinogenik. Diet rendah serat juga mengakibatkan pemekatan zat yang berpotensi kasinogenik ini dalam feses yang bervolume lebih kecil. Sementara itu, masa transisi feses meningkat. Akibatnya kontak zat yang berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus bertambah lama.

i. Diabetes, meningkatkan 40 % berkembangnya kanker kolorektal.

j. Kelebihan berat badan, dikarenakan kurangnya seseorang untuk melaksanakan seara teratur dan lebih dari 20 penelitian mencakup lebih 3000 kasus secara konsisten mendukung bahwa terdapat hubungan yang positif anatar obesitas dengan kejadian kanker kolon dan rektum. Terjadi kenaikan resiko 15% kejadian karsinoma kolon pada orang yang overweight (BMI>25,0 kg/m2 dibanding berat badan normal (BMI 18,5-25,0 kg/m2. Dan resiko meningkat menjadi 33% pada obesitas (BMI>30) dibanding berat badan normal.k. Infeksi Virus. Virus tertentu seperti HPV (Human Papilloma Virus) turut andil dalam terjadinya kanker kolorektal.

2.3 Patogenesis Kanker Kolon (Ca Kolon)Lapisan-lapisan usus besar dari dalam ke luar adalah selaput lendir, lapisan otot melingkar, lapisan otot memanjang dan jaringan ikat. Ukurannya lebih besar daripada usus halus, disini terdapat taenia coli dan apendiks epiploika, mukosanya lebih halus daripada usus halus dan tidak memiliki vili, tidak memiliki lipatan-lipatan sirkuler (plicea circulars). Serabut-serabut otot longitudinal dalam musculus externa membentuk tiga pita, taenia coli yang menarik kolon menjadi kantong-kantong besar yang disebut haustra. Dibagian bawah terdapat katup ileosekal yaitu katup antara usus halus dan usus besar. Katup ini tertutup dan akan terbuka untuk merespon gelombang peristaltik, sehingga memungkinkan kimus mengalir 15 ml sekali masuk dan total aliran sebanyak 500 ml/hari. Distribusi kanker kolon adalah: sekum atau kolon ascendens, 22%, kolon transversum, 11%, kolon descendens, 6%, kolon rektosigmoid, 55%, dan tempat lain,6%. Kanker kolon sisi kanan cenderung lebih instabilitas mikrosatelit daripada kolon sisi kiri.

Disini dapat diambil kesimpulan bahwa kanker kolon lebih dapat menyerang di daerah rektum, sigmoid, sedangkan pada daerah descendens keatas yaitu pada transversum, ascendens. Ket : gambar skema perubahan morfologi dan molekuler dalam rangkaian adenoma karsinoma. Dipostulasikan bahwa hilangnya salah satu salinan normal gen penekan tumor APC terjadi pada tahap awal. Memang, ada orang yang lahir dengan satu alel mutan APC sehingga mereka mudah terkena kanker kolon. Ini adalah first hit menurut hipotesis knudson. Kemudian terjadi kehilangan salinan normal gen APC (second hit) yang berikutnya terjadi adalah mutasi di onkogen K-RAS mutasi tambahan atau hilangnya heterozigositas menyebabkan gen penyebab tumor P53 (dikromosom 17) serta SMAD2 dan 4 dikromosom 8 i inactive. Hal ini akhirnya menyebabkan munculnya karsinoma setelah adanya beberapa mutasi lain. Perlu dicatat bahwa meskipun tampaknya terdapat rangkaian waktu pada perubahan- perubahan ini, seperti diperlihatkan diatas, yang lebih penting adalah akumulasi mutasi bukan urutan tertentu terjadinya mutasi.2.3.1 Stadium Kanker Kolon (Ca Kolon)

Berdasarkan tingkatan atau stadium kanker Ca Kolon menurut Abdul Ghofar (2009) , maka:

Gambar Keterangan

Stadium 1 :

Kanker menjadi di dinding kolon.

Stadium 2 :

Kanker telah menyebar hingga ke lapisan otot colon.

Stadium 3:

Kanker telah menyebar kekelenjar- kelenjar limfa.

Stadium 4 :

Kanker telah menyebar ke organ- organ yang lain.

Klasifikasi kanker kolon menurut modifikasi DUKES adalah sebagai berikut

a.A : kanker hanya terbatas pada mukosa dan belum ada metastasis.

b.B1 : kanker telah menginfiltrasi lapisan muskularis mukosa.

c.B2 : kanker telah menembus lapisan muskularis sampai lapisan propria.

d. C1 : kanker telah mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening sebanyak satu sampai empat buah.

e.C2 : kanker telah mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening lebih dari 5 buah.

f. D : kanker telah mengadakan metastasis regional tahap lanjut dan penyebaran yang luas & tidak dapat dioperasi lagi.

2.4 Patofisiologis Kanker Kolon (ca Colon)

2.4.1 Fungsi Usus Besar (Kolon)

Fungsi usus besar antara lain :

a. Menyerap air dan elektrolit 80% sampai 90% dari makanan dan mengubah dari cairan menjadi massa.

b. Tempat tinggal sejumlah bakteri coli, yang mampu mencerna sejumlah kecil selulosa dan memproduksi sedikit kalori nutrient bagi tubuh dalam setiap hari.

c. Penyiapan selulosa yang berupa hidrat arang dalam tumbuh-tumbuhan, buah-buahan dan sayur-sayuran hijau.2.4.2 Patofisiologis Kanker Kolon

Menurut (Sylvia:2005) Kanker kolon dan rectum terutama (95%) adenokarsinoma (muncul dari lapisan epitel usus). Dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas kedalam sturktur sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar kebagian tubuh yang lain (paling sering kehati).Kanker kolorektal dapat menyebar melalui beberapa cara yaitu :

a. Secara infiltratif langsung ke struktur yang berdekatan, seperti ke dalam kandung kemih.

b. Melalui pembuluh limfe ke kelenjar limfe perikolon dan mesokolon.

c.Melalui aliran darah, biasanya ke hati karena kolon mengalirakan darah ke system portal.

d. Penyebaran secara transperitoneal.

e.Penyebaran ke luka jahitan, insisi abdomen atau lokasi drain.Karsinoma kolon desendens dan rectum cenderung menyebabkan perubahan defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks. Diare, nyeri kejang, dan kembung sering terjadi. Karena lesi kolon desendens cenderung melingkar, sering timbul gangguan obstruksi. Feses dapat kecil dan berbentuk seperti pita. Baik mucus maupun darah segar sering terlihat pada feses. Dapat terjadi anemia akibat kehilangan darah kronik.

Pertumbuhan pada sigmoid atau rectum dapat mengenai radiks syaraf, pembuluh limfe, atau vena, menimbulkan gejala-gejala pada tungkai atau perineum. Hemoroid nyeri pinggang bagian bawah, keinginan defekasi atau sering berkemih dapat timbul sebagai akibat tekanan pada alat-alat tersebut. Karsinoma asendens dimana isi kolon berupa cairan cenderung tetap tersamar hingga lanjut sekali. Sedikit kecenderungan menimbulkan obstruksi, karena lumen usus lebih besar dan feses masih encer.

Anemia akibat perdarahan sering terjadi dan darah bersifat samar dan hanya dapat dideteksi dengan tes guaiak (suatu tes sederhana yang hanya dapat dilakukan di klinik). Mukus jarang terlihat karena tercampur dalam feses. Pada orang yang kurus, tumor kolon asendens kadang-kadang dapat diraba tetapi jarang pada stadium awal. Penderita mungkin mengalami perasaan tidak enak pada abdomen dan kadang-kadang pada epigastrium. 2.5 Manifestasi Klinis

Gejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi. Gejala paling menonjol adalah perubahan kebiasaan defekasi. Pasase darah dalam feses adalah gejala paling umum kedua. Gejala dapat juga mencakup anemia yang tidak diketahu penyebabnya, anoreksia, penurunan berat badan dan keletihan. Gejala yang sering dihubungkan dengan lesi sebelah kanan adalah nyeri dangkal abdomen dan melena (feses hitam seperti ter). Gejala yang sering dihubungkan dengan lesi sebelah kiri adalah yang berhubungan dengan obstruksi (nyeri abdomen dan kram, penipisan feses, konstipasi dan distensi) serta adanya datah merah segar dalam feses.

Gejala yang dihubungkan dengan lesi rektal adalah evakuasi feses yang tidak lengkap setelah defekasi, konstipasi dan diare bergantian serta feses berdarah.

a)Colon Asendens : nyeri, adanya massa, perubahan peristaltik usus, anemia

b)Colon Transversum : nyeri, obstruksi, perubahan pergerakan usus dan anemia.

c)Colon Desendens : nyeri, perubahan pergerakan usus, terdapat darah merah terang pada feses, obstruksi.

d)Rectum : terdapat darah di dalam feses, perubahan peristaltik usus, ketidaknyamanan rectal. 2.6 Gambaran Makroskopik Kanker Kolon (Ca Kolon)Ket : poliposis adenomatosa familial. Permukaaan dilapisi oleh adenoma polipoid yang jimlahnya tak terhitung. (sumbangan dr. Tad Wieczorek, brigham, dan womens hospital, boston).

Ket : potongan melalui colon sigmoid yang memperlihatkan banyak devertikulum berbentuk kantong yang menonjol melalui dinding otot ke dalam mesentrium. Otot diantara tonjolan diventrikulum tersebut sangat menebal.

Ket :

a. Tumor cenderung tumbuh anular, melingkar pada dinding usus.

b.Lumen usus menyempit dengan gejala obstruksi

c.Mula-mula terlihat tonjolon kecil dan tumbuh infiltrat masuk ke dinding usus.

2.6 Gambaran Mikroskopik Kanker Kolon (Ca Kolon)Ket: Adenokarsinoma invasif kolon yang memperlihatkan kelenjar-kelenjar ganas menyebuk dinding otot.

Ket:

1. Kelenjar-kelenjar yang mengalami keganasan tersusun tidak teratur dengan bentuk dan ukuran yang bermacam-macam.

2. Struktur kelenjar mengalami kerusakan.

3. Stroma jaringan fibrous tampak padat.

Ket :

2. Stroma jaringan fibrous tampak padat.3. Terjadi proliferase sel epitel sehingga tampak susunan sel yang berlapis.

4. Inti sel tegak lurus dengan membran basalis dan tampak hiper kromatik

2.8 Terapi 2.8.1 Perawatan Kanker Kolon

Pembedahan adalah perawatan yang paling umum untuk kanker kolon rektal. Pembedahan dilakukan untuk mengangkat tumor dan simpul-simpul getah bening. Ahli bedah kemudian menyambung kembali bagian-bagian yang sehat dari usus. pada penderita kanker kolon awal, pembedahan (operasi) merupakan satu-satunya perawatan yang diperlukan. Dengan operasi, pasien bisa mempunyai 80% jangka hidup lebih panjang. Sedangkan, operasi pada penderita kanker lanjut, yaitu tumor telah menembus ke belakang dinding usus besar bisa saja hanya memiliki kurang dari 10% kelangsungan hidup selama 5 tahun.

Penderita yang tidak memiliki bukti penyebaran jarak jauh pada waktu melakukan operasi, namun kankernya menembus dinding usus besar atau mencapai simpul-simpul getah bening yang berdekatan, sangat beresiko untuk kembali mendapatkan tumor, baik secara lokal ataupun pada organ-organ jarak jauh. Dalam hal ini, kemoterapi dapat memperlambat terjadinya kembali tumor dan memperbaiki kelangsungan hidup.

Jenis perawatan lainnya adalah terap radiasi. Namun ada efek samping dari perawatan ini, yaitu kelelahan, hilangnya rambut pada alat vital untuk sementara atau selamanya, serta iritasi kulit pada area-area yang dirawat.

Obat-obatan anti kanker bisa menghancurkan sel-sel yang tumbuh dan membelah dengan cepat. (Maharani, S:2009)2.8.2 Pemeriksaan Penunjang a. Rectal Tuseb. Colonoscopy c. Sigmoidoscopy d. Biopsy e. X-ray BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

1. Menurut Elizabet J Corwin. (2000. hal: 535) Kanker kolon adalah karsinoma dan biasanya berasal dari kelenjar sekretorik lapisan mukus.2. Secara umum, kanker kolon berkembang berinteraksi dengan beberapa factor yaitu factor lingkungan dan genetic. Factor lingkungan yang multiple bersaksi pada predisposisi genetic atau defek yang didapat dan berkembang menjadi kanker kolon.

3. Distribusi kanker kolon adalah: sekum atau kolon ascendens, 22%, kolon transversum, 11%, kolon descendens, 6%, kolon rektosigmoid, 55%, dan tempat lain,6%. Kanker kolon sisi kanan cenderung lebih instabilitas mikrosatelit daripada kolon sisi kiri.

4. Menurut (Sylvia:2005) Kanker kolon dan rectum terutama (95%) adenokarsinoma (muncul dari lapisan epitel usus). Dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas kedalam sturktur sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar kebagian tubuh yang lain (paling sering kehati).5. Gejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi. Gejala paling menonjol adalah perubahan kebiasaan defekasi. Pasase darah dalam feses adalah gejala paling umum kedua. Gejala dapat juga mencakup anemia yang tidak diketahu penyebabnya, anoreksia, penurunan berat badan dan keletihan.6. Pembedahan adalah perawatan yang paling umum untuk kanker kolon rektal. Pembedahan dilakukan untuk mengangkat tumor dan simpul-simpul getah bening.DAFTAR RUJUKANAnwar, F. & Khomsan, A. 2009. Makan Tepat, Badan Sehat. Jakarta:Hikmah.

Borley, N. R. & Grace, P. A. 2006. At a Glance: Ilmu Bedah Edisi Ketiga. Jakarta:Erlangga.

Ghofar, A. 2009. Cara Mudah Mengenal dan Mengobati Kanker. Jogjakarta: Flamingo.

Kumar, Robbins & Cotran. 2007. Buku Ajar Patologi. Jakarta: EGC.

Maharani, S. 2009. Mengenal 13 Jenis Kanker dan Pengobatanya. Jogjakarta: Kata Hati

Price, S. A. & Wilson, L.M. 1995. Konsep Klinis: Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Robbins & Cotran. 2010. Dasar Patologis Penyakit. Jakarta: EGC.

18