Kematian Maternal dan Neonatal di Indonesia

Endang L Achadi

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia

Disampaikan pada Rakerkesnas 2019

di ICE, BSD, Tangerang, Banten, tgl 13 Februari 2019

Outline

• Pendahuluan

• Evidence Global

• Evidence Nasional:

– Ketersediaan Data

– Isu terkait kematian Maternal

– Isu terkait kematian Neonatal

– Hasil Studi Banten di 3 kabupaten dan kota: tahun 2006 dan 2017

– Implikasi terhadap program

• Rekomendasi

Pendahuluan

Kematian Ibu• Setiap hari, 830 ibu di dunia (di Indonesia 38 ibu,

berdasarkan AKI 305) meninggal akibat penyakit/komplikasi terkait kehamilan dan persalinan (Sumber: Key facts. Maternal mortality. 16 February 2018 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality)

• Sebagian besar kematian tsb seharusnya bisa dicegah dan diselamatkan

→ Artinya, bila AKI tinggi, banyak Ibu yang seharusnya tidak meninggal tetapi meninggal karena tidak mendapatkan upaya pencegahan dan penanganan yang seharusnya

Mengapa Ibu Meninggal?

• Ibu meninggal karena komplikasi

kebidanan yang tidak ditangani

dengan baik dan tepat waktu

• Sekitar 15% dari kehamilan/

persalinan mengalami komplikasi,

85% normal

2/15/2019 4

• Masalahnya:

Sebagian besar komplikasi tidak bisa diprediksi→ artinya, setiap kehamilan berisiko

→Memerlukan kesiapan pelayanan berkualitassetiap saat, atau 24 jam 7 hari (24/7), agar semua ibu hamil/melahirkan yg mengalamikomplikasi setiap saat mempunyai akses kepelayanan darurat berkualitas dlm waktu cepat, karena sebagian komplikasi memerlukanpelayanan kegawat-daruratan dlm hitungan jam

Penyebab utama kematian

Kira-kira 75% kematian ibu disebabkan:

–Perdarahan parah (sebagian besarperdarahan pasca salin)

– infeksi (biasanya pasca salin)

–Tekanan darah tinggi saat kehamilan (pre-eclampsia/eclampsia)

–Partus lama/macet

–Aborsi yg tdk aman

Sumber: Key facts. Maternal mortality. 16 February 2018

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality

Kematian Neonatal

• Sebanyak 7000 Bayi baru lahir di dunia meninggal setiapharinya (Indonesia: 185/hari, dg AKN 15/1000 Kel Hidup)

• Tiga-perempat kematian neonatal terjadi pd minggupertama, dan 40% meninggal dlm 24 jam pertama

• Kematian neonatal berkaitan erat dg kualitas pelayananpersalinan, dan penanganan BBL yg kurang optimal segera setelah lahir dan bbrp hari pertama setelah lahir

• Penyebab utama kematian (thn 2016) adalah: prematur, komplikasi terkait persalinan (asfixia atau kesulitanbernafas saat lahir), infeksi dan cacat lahir (birth defect)

Sumber: Key facts. Newborns: reducing mortality. 28 September 2018

https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/newborns-reducing-mortality

Kematian Balita dan Neonatal

Sumber:

Levels &

Trends in Child

Mortality.

Report 2018.

unicef, WHO,

World Bank,

United Nations

47%

kematian

Balita adalah

kematian

Neonatal

Hubugan Kematian Ibu & Kematian Neonatal

• Pre-eclampsia /eclampsia (PE/E):

selain merupakan salah satu penyebab utama kematian ibu, PE/E juga mempunyai kontribusi besar thd kematian janin dan BBL karena terkait asfixia dan prematuritas

• Perdarahan dan obstructed labour meningkatkan risiko stilbirths (lahir mati) dan kematian neonatal dini karena asfixia

Sumber: Sarah Saleem, et al. A prospective study of maternal, fetal and neonatal deaths in low-

and middle-income countries. Bulletin of the World Health Organization 2014;92:605-612.

doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.127464

Posisi Indonesia secara global / regional

Maternal Mortality Ratio per 100,000 Live Births, 2015Sumber: Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2015: Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank, and the

United Nations Population Division. Geneva: WHO.

Kematian Ibu

.

Data SUPAS: AKI 305. Indonesia termasuk negara dg AKI tertinggi di negara ASEAN

AKI di beberapa negara ASEAN

12

305

0

50

100

150

200

250

300

350

400

AKI beberapa negara ASEAN, 2015

Sumber: ASEAN Secretariat, 2017

AKI di Indonesia,Hasil SUPAS thn 2015: 305/100.000 kelahiran hidup

→ 9 X Malaysia → 5 X Vietnam → Hampir 2 X Kamboja

Sumber: Levels & Trends in Child Mortality. Report 2018. unicef, WHO, World Bank, United Nations

Kematian Neonatal

AKN di Indonesia: 15/1000 kelahiran hidup

Masalah Tingginya Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Neonatal (AKN) di

Indonesia:

1. Ketersediaan data akurat?2. Efektivitas Program?

Ketersediaan Data Akurat dan Implikasinya

Ketidak-tersediaan data yg akurat:

Risiko tidak bisa mengetahui besarnya masalah yg sesungguhnya sehingga tidak bisa memonitor dan mengevaluasi keberhasilan/ kegagalan program

AKI Indonesia yg masih tinggi dan tidak turun

→ apakah memang tidak turun atau naik?

→ atau data kurang akurat?

TREN ANGKA KEMATIAN IBU

390

334307

228

359

305

70

Masalah

ketersediaan

data akurat?

Ketersediaan Data di Indonesia?

• Data AKI yg ada: tingkat nasional

• Data SDKI→ AKI naik dari 228 pd thn 2004/2007 naik tajam menjadi 359 pd thn 2008-2012?

→Menggunakan SUPAS: 305/ 100.000 kelahiran hidup

Mengapa naik?

Ketersediaan Data Sub-nasional di Indonesia?

Data Kabupaten danKota, jumlah kematiandidapat dari data rutin :

– “kadang naik, kadangturun”

– mungkin masih ada ygtidak terlaporkan →

underestimasi

Mempengaruhidata provinsi &

nasional:

Idem →underestimasidan fluktuasi

naik turun

Efektivitas Program?

Arti Kematian Ibu?

• Bila AKI Indonesia sekitar 5 kali negara XDi negara X sebagian besar komplikasi kebidanan yg bisa dicegah/ditangani, sudah dicegah/ditangani →maka seharusnya dari 305 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup di Indonesia, sekitar 240 kematian ibu bisa dicegah

• Apa arti lain Kematian Ibu?–Bukan hanya masalah kematian ibu. Kematian Ibu

hanyalah puncak gunung es → Ibu yg menderita komplikasi (sakit), tetapi bisa diselamatkan, lebih banyak jumlahnya, dan sebagian mengalami kecacatan akibat komplikasi (prolapsus, fistula, dll)

– Risiko kematian neonatal lebih tinggi2/15/2019 21

Apakah Pokok masalahnya?

2/15/2019 22

Sebagian besarkomplikasi kebidananbersifat unpredictableatau tidak dapatdiprediksi, kapan akanterjadi dan siapa yg akanmengalami→ semuakehamilan berisiko

Sebagian komplikasi

kebidanan harus segera

diatasi dlm hitungan jam

Tetapi sebagian besar dapatdiselamatkan bila saatkomplikasi muncul, segeramendapatkan pelayananuntuk mengatasikedaruratan situasi

→Artinya setiap ibu yg

mengalami komplikasi

harus mempuyai akses

thd pelayanan

kebidanan berkualitas

setiap saat 24 jam 7

hari

Diperlukan kesiapan Pelayanan Kebidanan berkualitas yg

berkesinambungan setiap saat (24jam/7hari) untuk menurunkan

kematian ibu (dan neonatal)

Mengapa?

Pembelajaran dariStudi Banten I (2004-2005) dan

Studi Banten II (2015-2017)

Penggunaan Metode MADE-IN/MADE-FOR* untuk mendeteksi Kematian Ibu

• Tahun 2004-2005: MADE-IN/MADE-FOR mendeteksi 96% dari semua kematian ibu tahun 2004-2005; dibandingkan 33% yg terdeteksi oleh Dinkes (2.5 kali lebih banyak)

• Thn 2015-2017 mendeteksi 93% dari total kematian dibandingkan 57% oleh Dinkes (1.6 kali lebih banyak)

*Maternal Deaths from Informants/Maternal Deaths Follow-on Review

Jumlah Kematian dan AKI (CI 95%) per 100.000 KH

WilayahImmpact

(2004-2005)

Banten II

(Juli 2015-Juni 2017)Perbedaan

Kota Serang 246(177, 329)

248(194, 312)

-1%

Kab. Serang 426(348, 515)

327(284, 375)

23%

Pandeglang 525(435, 629)

340(289, 400)

35%

Total AKI 434(376, 498)

311(282, 342)

28%

Total Jumlah 474 341 133

AKI turun dari 434 menjadi 311/100.000 KHStudi di Kab/Kota di Banten: 2004-05 dan 2015-17

Siapakah yang Tidak Tercatat di Sistem Informasi Kes Rutin thn 2016?

1. Ibu yang ANC terakhirnya saat usiakehamilannya ≤7 bulan atau tidak ANC, berisikotidak tercatat 3 Xnya (OR: 3)

2. Ibu yang meninggal di rumah sendiri atau rumahkeluarga, berisiko tidak tercatat 2 Xnya (OR: 2)

3. Ibu yang meninggal di wilayah urban berisikotidak tercatat 4 Xnya (OR: 4.3)

4. Ibu yang meninggal pada saat hamil dan nifas 8-42 hari berisiko tidak tercatat 3 Xnya (OR: 3)

Pergeseran Tempat Kematian dari Rumah ke Faskes

33

32%

3%

Banten I/Immpact

FaskesDalam perjalananRumah

65%,

Rumah

34

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Saathamil

1 Hari 2 Hari 3-7Hari

8-42Hari

Waktu Kematian

0

10

20

30

40

50

Selama kehamilan

1 2 3-7 8-42Hari sejak berakhirnya kehamilan

%

Immpact Banten Study II

Selama persalinan & 24 jam pertama PS => 1/3total kematian

Pasca Salin, terutama hari 8-42

Kapan terjadi Kematian?Immpact (2004-2005): 38% sekitar persalinan dan dalam 24 jam pasca-salin;

14% periode Nifas 8-42 hari; Banten Study II (2015-2017): 34% dan 25%

Kematian Maternal di Wilayah Banten Study II Menurut Penyebab Kematian, 2015-2017

35

38,3%

19,1%

13,6%

9,6%

6,5%

2,8% 2,2% 1,9% 1,2% 1,2% 1,2% 0,9% 0,6% 0,3% 0,6%

0%

10%

20%

30%

40%

Per

sen

tase

Penyebab Kematian:Perdarahan, PE/E dan

Anemia pada kehamilan

Masalah Rujukan

Hasil Studi Banten I (2006)

• Keterlambatan 1: 45%; Keterlambatan 2: 66%; dan Keterlambatan 3: 44%

Hasil Studi Banten II (2017)

• Semua yang meninggal di Faskes, merupakan kasus rujukan: sebanyak 63% mengalami rujukan multiple/zig-zag (52% mengalami rujukan ke 2 tempat; 11 % dirujuk ke 3 tempat)

• Diantara yang meninggal di rumah: 30% tidak pernah dirujuk; dan yang dirujuk sebagian besar dirujuk satu kali

Isu: “Semua” sudah dilakukan tetapi AKI masih tinggi →

Mengapa?

1. Data tidak akurat?

2. Program tidak efektif? (Prioritisasi program berdaya ungkit tinggi dan

evidence-based; kualitas pelayanan; sistem rujukan; pelayanan berkesinambungan)

Kematian

tertinggi di

sekitar

persalinan dan

24 jam pertama

pasca salin (34%)

Meninggal diFaskes 65% ; 57% di FaskesPemerintah

Mengapa meninggal? → KualitasPelayanan? Rujukan tidak efektif?

• Unpredictability Komplikasi→ KesiapanPelayanan berkualitas 24 jam 7 hari? →Pelayanan berkesinambungan

- Ketersediaan SDM yg Kompeten 24/7

- Ketersediaan Sar/Pras: OK, Darah, Obat dll

- Manajemen RS khususnya u/ kasus rujukan

- Pasien masuk dg Terminal Stage

• Rujukan tidak efektif?

- Keputusan Keluarga terlambat

- Nakes terlambat mendeteksi Komplikasi

- Stabilisasi pasien tidak optimal

- Rujukan tdk efektif: multipel, zig-zag (antar RS)

FAKTA

ANC: TTD, TT, preventif danmanagement Malaria, STD dan HIV; Ca suppl; berhentimerokok; MgSO4 atauAspirin dosisrendah

Persalinan: Pemberianuterotonikaprofilaksis untukcegah PPH; manajemen PPH dg massage danuterotonika; MAK III, manajemen PPH

Pasca –salin : ObatiAnemia; Deteksi danmanajemeninfeksi pascasalin

Pasca –lahir: Menghangatkanbayi segera; IMD; rawatan tali pusatdan kulit yghygienis; resusitasi; kangaroo; dukunganmakanan extra bayi kecil danprematur; manajemen bayikuning; dst

Intervensi Esensial berbasis bukti untuk menurunkankematian maternal dan bayi baru lahir

Sumber.:Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2), Chapter 7. A Metin Gülmezoglu, et al.

REKOMENDASI

Dasar pemikiran:

• Kematian Maternal:

– Terjadi paling banyak pada periode persalinan dan24 jam pertama pasca salin

– Selanjutnya pada masa nifas 8-42 hari

• Kematian neonatal:

– Terjadi paling banyak pd 24 jam pertama pasca lahir

– Selanjutnya pada masa 2-7 hari pasca lahir

• Lessons’ learned negara yg mencapai target MDGs: contoh Kamboja (turun 76% dlm 15 thn)

Lessons’ learned: Mengapa AKI di Kamboja turun?

• AKI turun 76% antara 1990-2015 atau 7.4% per tahun

• Apa yg telah dilakukan?

– Ekspansi cakupan termasuk dg menambah jumlah SDM, memberikan pelatihan, penempatan dan sistem insentifnya

– Menetapkan standar pelayanan

– Rujukan yg jelas

– Akses ke Yankes membaik melalui upaya invesmen yg besar dari pemerintah dlm bidang infrastruktur transportasi dan Faskes, mulai dari tingkat health center, rujukan dan RS nasional

– Kebijakan dan program yg inovatif untuk bidang kesehatan reproduksi, ibu, dan anak mendapatkan prioritas sejak tahun 2000, termasuk health center yang beroperasi 24 jam per hari

Sumber. Leontine Alkema*, et al.. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between

1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality

Estimation Inter-Agency Group. Lancet 2016; 387: 462–74. Published Online November 12, 2015

Rekomendasi1. Prioritas pertama pada Pelayanan Kebidanan dan

Neonatal berkesinambungan pada Periode persalinan dan 24 jam pertama pasca-salin/pasca-lahir, karena periodenya sangat pendek dan proporsi kematian paling besar:

1) Dipastikan komplikasi ibu dan bayi segera terdeteksi dan dilakukan pertolongan pertama dan stabilisasi fungsi vital

2) Dipastikan ibu dan bayi segera dirujuk dengan stabillisasi dan monitor

3) Dipastikan komunikasi dg RS rujukan terjadi secara efektif dan tepat waktu untuk mencegah rukuan multipel atau zig-zag

4) Dipastikan pelayanan di RS dapat dilakukan tepat guna dan tepat waktu

RekomendasiUntuk Prioritas pertama tsb diatas, perlu menjaminkesinambungan pelayanan kebidanan 24 jam 7 hari, mulaitingkat pelayanan pertama, rujukan sp RS rujukan, yang

membutuhkan dukungan yang besar dari PEMDA, yi:

→ Ketersediaan SDM yg kompeten di setiap tingkat pelayanan;

→ Kebijakan tentang Standar pelayanan yg jelas termasukperencanaan pelatihan SDM;

→ Kebijakan tentang Sistem rujukan efektif yg jelas (langsungke RS rujukan pada kasus darurat) dan transportasi

→ Ketersediaan SarPras termasuk darah;

Prioritisasi bisa bertahap, dengan pendekatanregional didalam wilayah Kabupaten dan Kota, tetapitetap dalam lingkup “berkesinambungan”

Rekomendasi

2. Prioritas kedua, meningkatkan kualitas pelayanan pada masa nifas

1) Maternal pada hari 8-42 pasca-salin

2) Neonatal pada hari 2-7 pasca-lahir

3. Prioritas 3: meningkatkan kualitas pelayanan ANC, baik untuk pendeteksian dan pencegahan penyebab kematian maternal Direk maupun Indirek (termasuk Malaria)

Rekomendasi

4. Prioritas 4: remaja puteri dan wanita usia subur. Menurunkan Anemia dan mencegah status gizi kurus (wasting) sebelum kehamilannya untuk mencegah komplikasi kebidanan dan risiko BBLR dan Prematur

5. Prioritas khusus: Ketersediaan data →pengukuran data pd tingkat kabupaten dan Kota dg metoda yg terbukti mencakup jumlah kematian maksimal

TERIMAKASIH