PASIENT SAFETY

Oleh :Respati Wulandari, M. Kes

2. Why?

1. What?

3. How?

Di Rumah Sakit :

• Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan.

KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD) DAN

PATIENT SAFETY

• Prita Mulyasari memeriksakan kesehatannya di RS Internasional Omni (mei 2009)

• minimnya penjelasan dokter atas jenis terapi medis yang diberikan, kondisi kesehatan memburuk (diduga akibat kesalahan pemeriksaan hasil lab. awal menyebabkan kekeliruan diagnosis)

• Permintaan mendapatkan RM , hasil lab. Awal tidak dapat dipenuhi Rs.

• menulis surat elektronik (tanggapan serta keluhan atas perlakuan yang diterimanya ke sebuah milis.

• PN Tangerang memenangkan gugatan perdata pihak Rs dengan menyatakan Prita terbukti melakukan perbuatan yang merugikan pihak rumah sakit sehingga harus membayar kerugian Rp. 261 juta

DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKANDATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN

1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya

TglTgl Korban Korban TerlaporTerlapor KasusKasus Lapor Lapor

2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda Metro Jaya

RS Hermina, Bekasi luka & cacat5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan

Polda Metro Jaya9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda Sumatra Medan cacat permanen

Utara 10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro Jaya

Seribu, Jkt krn memulangkan pasien11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jaya

operasi kanker payudara13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3

Mabes PolriRaya, Sulawesi Utara

14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

16. 18-07-04 Juhria RatubaheRS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

• Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommision), dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien (KKP-RS).

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS (Patient safety)

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman.

• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil. (KKP-RS)

pengertian

• Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessment/ penaksiran risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

MENGAPA PERLU “PATIEN MENGAPA PERLU “PATIEN SAFETY “ ?SAFETY “ ?

IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN

National Academy of Sciences : * National Research Council (1916)

* National Academy of Engineering (1964)* Institute of Medicine (1970) = IOM

IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000) 1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil mengangkat fokus perhatian : - AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang meninggal 6,6 % - Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 % - Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta - Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000 – 98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: buildinga safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok :A. Masalah accidental injury adalah serius

B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi kesalahan sistem C. Perlu redesign sistem pelayanan D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional

3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri (Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine

2002, 347 : 1272-1273)4) Segera Congress mengadakan dengar pendapat. Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination

Task Force (QuIC) menganalisa laporan IOM tsb

Mengapa Patient Safety

Process of careProcess of care OutcomeOutcomeStructureStructure : AE

“Blaming”-Pengaduan, Tuntutan-Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan-Blow-up Mass Media, 90% Publikasi-opini negatif-“Pertahanan RS” :

-Pengacara-RS/Dr : Asuransi-Tuntutan balik

- Dsb

Patient Safety-Culture-Reporting-Learning/Analysis/Research-K&R-based Standard-Guideline-Implementasi,Monitor-Patient Involvement

Costly

Kecurigaan meningkatKepercayaan meningkat

Cost: Invsment

Quality Quality Quality

Nico A. Lumenta/KKP-RS

KONSEP DASAR PATIENT KONSEP DASAR PATIENT SAFETYSAFETY

Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai sejak “Landmark” Laporan IOM th 2000. WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : “ “Safety is a fundamental principle of patient Safety is a fundamental principle of patient care and care and a critical component of quality management.”a critical component of quality management.” (World (World Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004) KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-(KKP- RS)RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005

MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005, di JCC

Patient Safety di berbagai negara

1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), 2001

2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in Health Care, 2000

3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001 4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on

Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety Institute), 2003

5. Malaysia : Patient Safety Council, 20046. Denmark : UU Patient Safety, 2003 7. Indonesia : KKP-RS, 2005

Patient Safety bukan kegiatan yang baru.Patient Safety sudah menyatu dengan proses

pengobatan kepada pasien itu sendiri

“ Patient Safety programs were born of existing practices that were expanded, formalized, and

centralized.”

Konsep dasar pasien safety Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile), dalam Pelayanan RS, (2000)

WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : “ “Safety is a fundamental principle of patient care and Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality management.”a critical component of quality management.” (World (World Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP- RS)RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005

MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005,

KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT

(KKP-RS)

1

7 LANGKAH • BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg

terbuka & adil.• PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat

& jelas tentang KP di RS Anda• INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem &

proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah

• KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

• LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien

• BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul

• CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

KKP RS

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KPBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.RS:RS:•Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluargafakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga•Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insidenKebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden•Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden •Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:Tim:•Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insidenAnggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden•Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat.tindakan / solusi yg tepat.

1.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDAPIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RSKP di RS Anda. Anda.RS:RS:•Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP •Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KP Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KP •Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / ManajemenPrioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen•Masukkan KP dalam semua program latihan stafMasukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:Tim:•Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KPAda ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP•Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KPJelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP•Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.

2.

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKORISIKO Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah. bermasalah. RS:RS:•Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KPStruktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP•Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko •Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien. tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim: Tim: •Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkaitDiskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait•Penilaian risiko pada individu pasienPenilaian risiko pada individu pasien•Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah memperkecil risiko tsblangkah memperkecil risiko tsb

3.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORANKEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkanPastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.KKP-RS.RS:RS:•Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:Tim:•Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting.penting.

4.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGANPASIEN Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien.RS:•Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga•Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden •Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:•Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden •Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden•Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

5.

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KPBELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.RS:RS:•Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebabStaf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab•Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi.tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:Tim:•Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden •Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tsb.pengalaman tsb.

6.

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KPSISTEM KP

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

RSRS•Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, audit serta analisisrisiko, kajian insiden, audit serta analisis•Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP. & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP. •Asesmen risiko untuk setiap perubahan Asesmen risiko untuk setiap perubahan •Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI •Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden

TimTim•Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.•Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.•Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.

7.

PERAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN KEPERAWATAN TERHADAP PATIENT SAFETY DALAM

KEPERAWATAN ANAK

• Salah satu cara untuk meningkatkan patient safety pada anak adalah penggunaan teknologi informasi dalam keperawatan.

• Penggunaan sistem informasi pada keperawatan anak telah terbukti efektif dalam meningkatkan keamanan pasien.

• penggunaan sistem informasi :1. pendokumentasian asuhan keperawatan,2. pemberian obat intravena secara terus menerus,3. pendokumentasian grafik pertumbuhan, dan sebagai sumber informasi yang dapat dipercaya.

• Ada 4 hal yang dapat mempengaruhi safety pada pelayanan kesehatan yang antara lain: 1. leadership,

Mengembangkan pemahaman bahwa faktor manusia dapat menghambat keamanan pasien, penerapan ilmu safety, dan pemahaman terhadap dampak budaya pada keamanan pasien, merupakan kunci yang harus dipegang oleh pemimpin suatu organisasi kesehatan . Pemimpin hendaknya menempatkan safety sebagai prioritas dalam organisasi

2. sistem pelaporan, Pengumpulan data didasarkan pada analisa kasus per kasus daripada mencari pola sistem secara luas .

3. problem solving, melibatkan mereka dalam upaya mengidentifikasi dan menyelesaikan permasalahan safety, menjadikan mereka bertanggunjawab terhadap diri sendiri, teman sejawat dan organisasi.

4. standar perilaku yang jelas.Saling menghargai, komunikasi terbuka, dan tanggung jawab untuk mengembangkan praktik . Kebijakan yang mendukung konsistensi dalam praktik perlu dilakukan secara tertulis.

Manfaat sistem informasi dalam keperawatan (Malliarou & zyga, 2009): a. Lebih banyak waktu dengan pasien dan lebih

sedikit waktu di nurse station b. Mengurangi penggunaan kertas c. Dokumentasi keperawatan secara automatis d. Standar yang sama dalam perawatan (proses

keperawatan) e. Mengurangi biaya f. Kualitas pelayanan keperawatan dapat di ukur