I. DATA CALON PERMANDIAN1. Nama Lengkap :

2. Tempat / Tgl Lahir :

3. Alamat tempat tinggal :

4. Kewarganegaraan : Telp :

5. Tempat & Tgl. Permandian :

6. Pekerjaan :

7. Pendidikan terakhir :

8. Lingkungan : Wilayah

9. Nomor Kartu Keluarga : Paroki :

: Belum ada, mohon dibuatkan

II. DATA ORANG TUA & SUAMI / ISTRI CALON PENERIMA KRISMA10. Nama Ayah :

11. Nama Ibu :

12. Nama Suami / Istri :

13. Tempat & Tanggal Perkawinan Gereja :

III. PELAKSANA KRISMA ( Diisi oleh Sekretariat Paroki )14. Tempat & Tanggal Sakramen Krisma :

15. Yang memberikan Sakramen Krisma :

PAROKI PLUIT GEREJA STELLA MARISJl. Taman Pluit Permai Timur No.17, Pluit, Jakarta UtaraTelp. : 021-6691642, 6694557 Fax : 021-6679385 email :stellamarispluit@yahoo.com

SURAT SEMENTARACALON PENERIMA SAKRAMEN KRISMA

Buku : _________ Hal : _________ No. : _________

Jakarta,

Mengetahui

Ketua LingkunganCalon Penerima

Sakramen KrismaPastor Paroki

( _________________ ) ( _________________ ) ( _________________ )

:

Lain-lain

Lain-lain

Gereja