Municipalidacl de

Nc de Expediente

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[--l rorrrcncróN NUEVA

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Df PROTESiCNALES R=SPOT,JSAB-t.iFa.h'h,^,^do^hF: ;--.T

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i-l o npnoeecrór'¡ colil EVALUACTóN IREVIADE cot\¡istot\=s rÉcNtcASFe6ha inicio dc obi'a: i- :- T-

fi c nrnoeAcróN cor'l EvALUAcTóNPREVIA DE PROYECTOS POR

REVISORES URBAI.JCS CcoMtstoNEs rÉcNicAs Comisión Técnica Xl

ir;:*¡;4¡$i#3.:*g ji$,s.€.,,'fi ,e,;$,ffi ;:¡,:iíl-!=i1=+;+.É;F_l "*" naros coruoóivt¡tlos - rERSOn¡AS T.IATURALEs

-l -s" o.oros corlloinrics - DERSoT.TAS JURIDicASPRE-DECLARATORIA DE FABRf CA

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Urbnirción /A.H. I OiroEstado Civii

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V A.ApelliCc Paierno Apeliido lvlaterno Nombres

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ociai o D()ncminación

Domicilía

tiiiÜeparianrenro Frot¡incia trlsirilo

Uriranización 1A.H. / Otro Av/Jr i Calle/P¡saie

trU: - L¡cenci¿ /PAC : d. ;

Domicitio

Poder inscrito en:

Reg¡stro de Mandatos Registro Mercant¡l Ofic¡na Reg¡stral de

.l-A ce.¡ÉPA & A H€rcÉb I>AutEL e2ü2- 'r Q1Sillr I ote t,t" lñi

alii,r=,;Éi;ái;i¿5s'=E. ¿ynió=:,-:;É-.y:- :-'r '..=

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zós. o(3 1o.oo i z.o-oo 10.CIo zo.o ooial el írente (m) Por la izquieroa (m) Por el fondo im) Por la derecha (m)

Régimen de la PropieCad

Propiedadlndivid ual

a) lnscrito e n el Registro de Preiios cie

Con el:

wt6r20 ú 14 Ptu?é},aD) lPHAEZL,€

PropiedadConyugal

En

Copiopiedadl.l" deCondóm¡n05

Código dei Predio

Fojas Tomo

i'.lc de Licencia de Edilrcación anterior:

a) Inscriic en el Registro de PreCios de

Con el:

"""'Códü;ü¿l'Pi.é¡lo

C inscrita en.

l,h

Pariida Electrón¡ca

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l-l Vigencia de Poder expeclida por el Regrstro de PersonasI I t,.i¡i^-^

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Xñt::

Copia Literal de Dominio e)iDeciida cor elRegistro de Predios

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )Alcantar¡llado ( ) \' Lnerqia Électrr:a ( )Dlanos( jdeArquitectJra

Plano de estructuras de sostenimienio de excavacionesy memor¡a descriptivaplanos ( ) de lnstalaciones Eléctricas

Planos ( )de lnstalacionesElectromecá nicas

Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista)

Carta de Seguridad de Ob¡"a

Presupuesio de obra en base al cuadrc de ValoresUnítarios Oíicia es de Ediíl;ac'ón

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costosuniiarros de mercado publicados

FIJE " Licencia IPAG. 3 de 7)

Documentc que acredite derechc a eCif¡car

Ceúificado de parámetros urbanísticosjl ediÍicatoiios

Pianos de Ubicación y Localización

Planos ( )de Fstruciui-as

Planos ( ) de Instalaciones Saniiarias

Planos ( ) de instalaclones de Gas

Planc de seguridad y evacuación amoblado(para Anteproyecto)

Boletas de Habiliiación de los Profesionales

irlemorias Descriptivas de cadeespecialicjaC

Estudio de impacto ambiental

Comprobante de oago pcrlcs Derechoscorresponiieni es

lnforme Técnico favorable emit¡do por losRevisores Urbanos

Plano de cerramiento del predio paraDemolic¡on Total

Paliza de Seguro conti"a iodo riesgo paraTerceros en caso de uso de explosivos

Otros'

iiXtltliltl

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Iil

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i--l Licencia de Construcción, Certificado de Cünformidad deI ! obra o Dec Fábrican Autorización de la junta de propietai'ios (para propieCaciL-J s¡¿lusiy¿ y btenes de propiead ccmún)l---l Autorizacines pai'a usc Ce explosivos Discamec { )i I Cornando Conjl,nio FF AA ( ), Defensa Civil ' li--1 Copia caft¡ vecinos colind¡nLes comunicanio feoha \/L-J f¡s¡¿ de les Celonaciones en caeo oe uso de explostvcs

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DEL CUMPLIIüiENTO DE LOS REQUISiTOS:

t.i!'l?:*Sñ.-#r ;r,"ra--

FUE ' Licencl? (PAG 4 oe 7l

REÁ. LIBRE

1. ARAU[=CTUP,A

2, ESTRUCTURAS

3, INSTALACIOI,IE-q SA.NITA.RIP,S

4. INISTALACICI{ES ELECTRICé.S

5. IN$TÉ.LA.¡ONES INTERI{é.S DE GAS NATURAL

El \,alor esiimado de la obia se obiiene de {a siguiente farma: paia ed¡íicaciÓn nueva o ampiiación, en base a los \ialclesUniiarios Oficiales de trciiflcación, actualÍzados de acuerdc a los índices aprcbacos por el lNEl. Para temodelaciÓn,reparación y moCificación, en base al presupuesto estimada de la obra. Para demolicíÓn, en base a los Valcres UniiariosOiiciales de Edificación aciualizaCos, aplicanCo la. máxima oepreciación pof antigúedad y estado de conseruaciÓn. Lalüunicipelidad entregará, lunto con el Formulana Único, el Cuadro de Valores Llnitarjos Oficiales de EdificaciÓn actualizado.

DEMOLICIOh]

FUE - Li@ncia iPAc. 5 de ¡

Los suscrilos asumimos la regpcnsabilidad scb're la verac¡dad y exactiiuC de la ¡nformacton li docutnentac¡on quep'reséntamos, ccnociendo lcs efeclios previstos pcr Ia Ley para los casos de fi-aude c íalsedad.

Propietario. Apcieradc I Represeniante LegalResponsable de Cbrar\/l/t

, /t/\_/-,Y

()Firma y Sellc

Los firmantes deben visar cada una de las holas ante riores. de este formu al pie de su an\/erso

FUE - Licencia (PAG.6 cie ¡

RESOLUCiühi DE AMPLIACIOI{ DE VIGENC¡A DE LA I Sello ), Firma cjel Funcionarro lrlunicipal que autonzaLICÉNCIA DE EDIFICACIÓN N":

Fecha emrsión

Fecha. caducidai

R:SOLUC|OI\¡ DE REVA!-IDACICN DE LA Seilo y Firma dei Funciona¡io Municipal que auio¡iza[-lcENclA DE EDtFICACIÓN rr]":

Fecha emisión :

Fecha caducidad

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FUE. Licencia (PAG. 7 de n

I.IDAD DE

EXPFDIENTE Ni :FECHA EMISIÓN :FECHA VFNCIMIENTO

RESOLUC¡ÓN DE LICENCIA DE EDIFICACÍÓI'üNo:

LICENC¡A DE :

USO: ZONIFICACIÓN: A,LTUR.A:

PiSOS

PROPIETARIO:

lnt

trdE^ T^f^1.

COhISTRUIDAm2. VALOR DE SBRA : S/.

RESPON$ABLE DE OBRA:Regisiro CAP/ClF

DERECHO DE LICENCIA: S/.

OBSERVACIONES:

Recibo ldo :

LA OBRA A EDIFICARSE DEBERÁ AJUSTARSE AL PROYECTO PRESTNTADO, BAJO LAS MODALIDADtrS A Y B; Y ALPROYECTO APROBADO, BAJO LAS tu1ODALjDADES C Y D. CUALQUIER MCDIFICACIOI'I QUE SE IÍ\ITRODUZCA SIN ELTRAMITE CORRESPONDIFNTE O SIN AUTORIZACION DEJARA SIN EFECTO LA. PRESENTF LICFNCiA,

Fecha