Paper Radiologi Trauma Kapitis

34
BAB I PENDAHULUAN Trauma kapitis merupakan penyebab utama kematian di berbagai negara di dunia, terutama pada kelompok usia di bawah 40 tahun. Di USA diperkirakan 1,6 % dari seluruh kunjungan di unit gawat darurat adalah kasus trauma kapitis. Dijumpai 444 kasus baru setiap tahunnya per 100.000 penduduk. Secara keseluruhan setiap tahunnya diperkirakan sekitar 60.000 kematian diakibatkan trauma kapitis serta 70.000–90.000 penderita akan mengalami gangguan neurologik permanen. Di negara berkembang seperti Indonesia, seiring dengan kemajuan teknologi dan pembangunan, frekuensi trauma kapitis cenderung makin meningkat. Trauma kapitis berperan pada kematian akibat trauma, mengingat kepala merupakan bagian yang rentan dan sering terlibat dalam kecelakaan. Laki-laki 2 – 3 kali lebih sering dibandingkan wanita, terutama pada kelompok usia resiko tinggi (usia 15 – 24 tahun dan >75 tahun). Berdasarkan studi epidemiologi, kecelakaan sepeda motor dan violence-related injuries merupakan penyebab trauma kapitis yang paling sering. 1

Transcript of Paper Radiologi Trauma Kapitis

Page 1: Paper Radiologi Trauma Kapitis

BAB I

PENDAHULUAN

Trauma kapitis merupakan penyebab utama kematian di berbagai negara di dunia,

terutama pada kelompok usia di bawah 40 tahun. Di USA diperkirakan 1,6 % dari seluruh

kunjungan di unit gawat darurat adalah kasus trauma kapitis. Dijumpai 444 kasus baru setiap

tahunnya per 100.000 penduduk. Secara keseluruhan setiap tahunnya diperkirakan sekitar

60.000 kematian diakibatkan trauma kapitis serta 70.000–90.000 penderita akan mengalami

gangguan neurologik permanen. Di negara berkembang seperti Indonesia, seiring dengan

kemajuan teknologi dan pembangunan, frekuensi trauma kapitis cenderung makin meningkat.

Trauma kapitis berperan pada kematian akibat trauma, mengingat kepala merupakan

bagian yang rentan dan sering terlibat dalam kecelakaan. Laki-laki 2 – 3 kali lebih sering

dibandingkan wanita, terutama pada kelompok usia resiko tinggi (usia 15 – 24 tahun dan >75

tahun). Berdasarkan studi epidemiologi, kecelakaan sepeda motor dan violence-related

injuries merupakan penyebab trauma kapitis yang paling sering.

1

Page 2: Paper Radiologi Trauma Kapitis

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Kepala

2.1.1. Kulit Kepala

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau kulit,

connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea aponeurotika, loose

connective tissue atau jaringan penunjang longgar dan pericranium.1

2.1.2. Tulang Tengkorak

Tengkorak adalah tulang kerangka dari kepala yang disusun menjadi dua bagian yaitu

kranium (kalvaria) yang terdiri atas delapan tulang dan kerangka wajah yang terdiri atas

empat belas tulang. Rongga tengkorak mempunyai permukaan atas yang dikenal sebagai

kubah tengkorak, licin pada permukaan luar dan pada permukaan dalam ditandai dengan gili-

gili dan lekukan supaya dapat sesuai dengan otak dan pembuluh darah. Permukaan bawah

dari rongga dikenal sebagai dasar tengkorak atau basis kranii. Dasar tengkorak ditembusi

oleh banyak lubang supaya dapat dilalui oleh saraf dan pembuluh darah.2

2.1.3. Meningia3

Lapisan Meningea

Meningia merupakan selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang.

Fungsi meningia yaitu melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan

cairan sekresi (cairan serebrospinal), dan memperkecil benturan atau getaran terdiri atas 3

lapisan, yaitu :

a. Duramater (Lapisan sebelah luar)

2

Page 3: Paper Radiologi Trauma Kapitis

Duramater adalah selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat

tebal dan kuat, dibagian tengkorak terdiri dari selaput tulang tengkorak dan

duramater propia di bagian dalam. Di dalam kanalis vertebralis kedua lapisan ini

terpisah. Duramater pada tempat tertentu mengandung rongga yang mengalirkan

darah vena dari otak, rongga ini dinamakan sinus longitudinal superior yang

terletak diantara kedua hemisfer otak.

b. Arachnoid (Lapisan tengah)

Arachnoid adalah membran impermeabel halus yang meliputi otak dan terletak

diantara piamater di sebelah dalam dan duramater di sebelah luar. Selaput ini

dipisahkan dari duramater oleh potensial, disebut spatium subdural, dan dari

piamater oleh spatium subarachnoideum, yang terisi oleh cairan serebrospinal.

c. Piamater (Lapisan sebelah dalam)

Piamater adalah membran vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi

gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam. Membran ini membungkus saraf

otak dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri – arteri yang masuk ke dalam

substansi otak juga diliputi oleh piamater.3

2.1.4. Otak

Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat

komputer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak di dalam rongga

tengkorak (kranium) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Otak terdiri dari otak besar

(cerebrum), otak kecil (cerebellum), dan batang otak (Trunkus serebri). Besar otak orang

dewasa kira-kira 1300 gram, 7/8 bagian berat terdiri dari otak besar.3

Otak

3

Page 4: Paper Radiologi Trauma Kapitis

a. Otak besar (cerebrum)

Otak besar adalah bagian terbesar dari otak dan terdiri dari dua hemispherium

cerebri yang dihubungkan oleh massa substansia alba yang disebut corpus

callosum. Setiap hemisfer terbentang dari os frontale sampai ke os occipitale,

diatas fossa cranii anterior, media, dan posterior, diatas tentorium cerebelli.

Hemisfer dipisahkan oleh sebuah celah dalam, yaitu fossa longitudinalis cerebri,

tempat menonjolnya falx cerebri.

Otak mempunyai 2 permukaan, permukaan atas dan permukaan bawah. Kedua

lapisan ini dilapisi oleh lapisan kelabu (zat kelabu) yaitu pada bagian korteks

serebral dan zat putih yang terdapat pada bagian dalam yang mengandung serabut

saraf. Fungsi otak besar yaitu sebagai pusat berpikir (kepandaian), kecerdasan dan

kehendak. Selain itu otak besar juga mengendalikan semua kegiatan yang disadari

seperti bergerak, mendengar, melihat, berbicara, berpikir dan lain sebagainya.

b. Otak kecil (cerebellum)

Otak kecil terletak dibawah otak besar. Terdiri dari dua belahan yang

dihubungkan oleh jembatan varol, yang menyampaikan rangsangan pada kedua

belahan dan menyampaikan rangsangan dari bagian lain. Fungsi otak kecil adalah

untuk mengatur keseimbangan tubuh serta mengkoordinasikan kerja otot ketika

bergerak.

c. Batang Otak (Trunkus serebri)

Batang otak terdiri dari :

1. Diensefalon

Bagian batang otak paling atas terdapat diantara serebellum dengan

mesensefalon, kumpulan dari sel saraf yang terdapat dibagian depan lobus

temporalis terdapat kapsula interna dengan sudut menghadap kesamping.

Diensefalon ini berfungsi sebagai vasokonstriksi (memperkecil pembuluh darah),

respiratorik (membantu proses pernafasan), mengontrol kegiatan refleks, dan

membantu pekerjaan jantung.

2. Mesensefalon

Atap dari mesensefalon terdiri dari empat bagian yang menonjol ke atas, dua di

sebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior dan dua disebelah bawah

disebut korpus kuadrigeminus inferior. Mesensefalon ini berfungsi sebagai pusat

pergerakan mata, mengangkat kelopak mata, dan memutar mata.

3. Pons varoli

4

Page 5: Paper Radiologi Trauma Kapitis

Pons varoli merupakan bagian tengah batang otak dan arena itu memiliki jalur

lintas naik dan turun seperti otak tengah. Selain itu terdapat banyak serabut yang

berjalan menyilang menghubungkan kedua lobus cerebellum dan

menghubungkan cerebellum dengan korteks serebri.

4. Medula oblongata merupakan bagian dari batang otak yang paling bawah yang

menghubungkan pons varoli dengan medulla spinalis. Medulla oblongata

memiliki fungsi yang sama dengan diensefalon.3

2.1.5. Cairan Serebrospinal

Cairan serebrospinal adalah hasil sekresi plexus khoroid. Cairan ini bersifat alkali,

bening mirip plasma dengan tekanannya 60-140 mm air. Sirkulasi cairan serebrospinal yaitu

cairan ini disalurkan oleh plexus khoroid ke dalam ventrikel-ventrikel yang ada di dalam

otak. Cairan itu masuk ke dalam kanalis sentralis sumsum tulang belakang dan juga ke dalam

ruang subaraknoid melalui celah-celah yang terdapat pada ventrikel keempat. Setelah itu

cairan ini dapat melintasi ruangan di atas seluruh permukaan otak dan sumsum tulang

belakang hingga akhirnya kembali ke sirkulasi vena melalui granulasi araknoid pada sinus

sagitalis superior. Oleh karena susunan ini maka bagian saraf otak dan sumsum tulang

belakang yang sangat halus terletak diantara dua lapisan cairan. Dengan adanya kedua

‘bantalan air’ ini maka sistem persarafan terlindungi dengan baik. Cairan serebrospinal ini

berfungsi sebagai buffer, melindungi otak dan sumsum tulang belakang dan menghantarkan

makanan ke jaringan sistem persarafan pusat.1

2.2. Trauma Kapitis

2.2.1. Definisi

Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa

struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan

fungsional jaringan otak. Menurut Brain Injury Association of America, trauma kapitis adalah

suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi

disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau

mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi

fisik.4

2.2.2. Patofisiologi Trauma Kapitis

Lesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi

jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh

5

Page 6: Paper Radiologi Trauma Kapitis

darah tengkorak maupun otak itu sendiri. Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada

tiga jenis keadaan yaitu, kepala diam dibentur benda yang bergerak, kepala yang bergerak

membentur benda yang diam, dan kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada

benda yang lain dibentur oleh benda yang bergerak.5

Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada trauma kapitis diterangkan

oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi otak, pergeseran otak dan rotasi otak.

Dalam mekanisme trauma kapitis dapat terjadi peristiwa contre coup dan coup.

Contre coup dan coup pada trauma kapitis dapat terjadi kapan saja pada orang orang yang

mengalami percepatan pergerakan kepala. Trauma kapitis pada coup disebabkan hantaman

otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup pada sisi yang berlawanan

dengan daerah benturan. 5

Berdasarkan patofisiologinya trauma kapitis dibagi menjadi trauma kapitis primer

dan trauma kapitis sekunder. Trauma kapitis primer merupakan cedera yang terjadi saat atau

bersamaan dengan kejadian cedera, dan ini merupakan suatu fenomena mekanik. Cedera ini

umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa dilakukan kecuali membuat

fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sakit dapat menjalani proses penyembuhan yang optimal.5

Trauma kapitis sekunder merupakan proses lanjutan dari trauma kapitis primer dan

lebih merupakan fenomena metabolik. Pada penderita trauma kapitis berat, pencegahan

trauma kapitis sekunder dapat mempengaruhi tingkat kesembuhan penderita. Penyebab

trauma kapitis sekunder antara lain penyebab sistemik ( hipotensi, hipoksemia, hipo atau

hiperkapnea, hipertermia, dan hiponatremia ) dan penyebab intrakranial ( tekanan intrakranial

meningkat, hematoma, edema, pergeseran otak (brain shift), vasospasme, kejang, dan

infeksi.5

2.2.3. Gejala Klinis Trauma Kapitis6

Gejala klinis trauma kapitis adalah seperti berikut:

1. Battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid)

2. Hemotimpanum (perdarahan di daerah membran timpani telinga)

3. Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)

4. Rhinorrhoe (cairan serebrospinal keluar dari hidung)

5. Otorrhoe (cairan serebrospinal keluar dari telinga)

2.2.4. Tingkat Keparahan Trauma Kapitis dengan Skala Koma Glasgow (SKG)

6

Page 7: Paper Radiologi Trauma Kapitis

Skala koma Glasgow adalah nilai (skor) yang diberikan pada pasien trauma kapitis,

gangguan kesadaran dinilai secara kuantitatif pada setiap tingkat kesadaran. Bagian-bagian

yang dinilai adalah:

1. Proses membuka mata (Eye Opening)

2. Reaksi gerak motorik ekstrimitas (Best Motor Response)

3. Reaksi bicara (Best Verbal Response)

Pemeriksaan tingkat keparahan trauma kapitis disimpulkan dalam suatu tabel Skala Koma

Glasgow (SKG).

Tabel Skala Koma Glasgow

Eye Opening

Mata terbuka dengan spontan 4

Mata membuka setelah diperintah 3

Mata membuka setelah diberi rangsang

nyeri

2

Tidak membuka mata 1

Best Motor Response

Menurut perintah 6

Dapat melokalisir nyeri 5

Menghindari nyeri 4

Fleksi (dekortikasi) 3

Ekstensi (decerebrasi) 2

Tidak ada gerakan 1

Best Verbal Response

Menjawab pertanyaan dengan benar 5

Salah menjawab pertanyaan 4

Mengeluarkan kata-kata yang tidak

sesuai

3

Mengeluarkan suara yang tidak ada

artinya

2

Tidak ada jawaban 1

7

Page 8: Paper Radiologi Trauma Kapitis

Berdasarkan Skala Koma Glasgow, trauma kapitis dibagi atas:

1. Trauma Kapitis Ringan

Trauma kapitis ringan adalah trauma kepala dengan SKG 14-15 dimana tidak

dijumpai keadaan hilangnya kesadaran, pasien dapat mengeluh pusing dan nyeri kepala,

pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala serta tidak adanya kriteria

cedera sedang-berat. 6

2. Trauma Kapitis Sedang

Trauma kapitis sedang adalah trauma kepala dengan SKG 9-13. Pasien mungkin

bingung atau somnolen namun tetap mampu untuk mengikuti perintah sederhana. Dapat

dijumpai konkusi, amnesia pasca-trauma, muntah, kejang serta tanda kemungkinan fraktur

kranium (Battle sign, mata rabun, hemotimpanum, otorea, atau rinorea cairan serebrospinal).6

3. Trauma Kapitis Berat

Trauma kapitis berat adalah trauma kepala dengan SKG 3-8 dimana terdapat

penurunan derajat kesadaran secara progresif (koma). Pada keadaan ini dapat dijumpai tanda

neurologis fokal, serta trauma kapitis penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium. Hampir

100% trauma kapitis berat dan 66% trauma kapitis sedang menyebabkan cacat yang

permanen. Pada trauma kapitis berat terjadinya cedera otak primer seringkali disertai cedera

otak sekunder apabila proses patofisiologi sekunder yang menyertai tidak segera dicegah dan

dihentikan.6

2.2.5. Perdarahan Intrakranial

1. Perdarahan Epidural

Perdarahan epidural adalah perdarahan antara tulang kranial dan dura mater, yang

biasanya disebabkan oleh robeknya arteri meningea media.9 Kelainan ini pada fase awal tidak

menunjukkan gejala atau tanda. Baru setetelah hematoma bertambah besar akan terlihat tanda

pendesakan dan peningkatan tekanan intrakranial. Penderita akan mengalami mual dan

muntah diikuti dengan penurunan kesadaran. Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil

mata anisokor yaitu pupil ipsilateral melebar. Ciri khas hematoma epidural murni adalah

terdapatnya interval bebas antara saat terjadinya trauma dan tanda pertama yang berlangsung

beberapa menit sampai beberapa jam. Jika hematoma epidural disertai dengan cedera otak

seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya

menjadi kabur. Gejala perdarahan epidural yang klasik atau temporal berupa kesadaran yang

semakin menurun, disertai oleh anisokoria pada mata ke sisi dan mungkin terjadi hemiparese

8

Page 9: Paper Radiologi Trauma Kapitis

kontralateral. Perdarahan epidural di daerah frontal dan parietal atas tidak memberikan gejala

khas selain penurunan kesadaran (biasanya somnolen) yang membaik setelah beberapa hari. 7

2. Perdarahan Subdural

Perdarahan subdural adalah perdarahan yang terletak diantara duramater dan

serebrospinal. Perdarahan subdural merupakan perdarahan intrakranial yang paling sering

terjadi. Karakteristik perdarahan subdural biasanya dibagi berdasarkan ukuran, lokasi dan

lama kejadian.

a. Perdarahan subdural akut

Secara umum perdarahan subdural akut terjadi dibawah 72 jam dan biasanya

pasien dalam keadaan koma. 85 % persen pasien yang koma memiliki gambaran

kontusio parenkim. Gejala klinis perdarahan subdural akut dapat berupa pusing,

mual, bingung, perubahan kepribadian, penurunan kesadaran, sulit berbicara, dilatasi

pupil ipsilateral dari hematoma, hemiparese kontralateral hematoma dan lemah

anggota gerak.

b. Perdarahan subdural subakut

Perdarahan subdural subakut, biasanya terjadi dari hari ketiga hingga minggu

ketiga setelah cedera.

c. Perdarahan subdural kronis

Perdarahan subdural kronis biasanya terjadi setelah 21 hari atau lebih. 25

hingga 50 persen dari pasien yang menderita perdarahan subdural kronis tidak

memiliki riwayat trauma kepala, biasanya trauma kepala yang terjadi adalah trauma

kepala ringan. Gejala klinis dari perdarahan ini dapat berupa penurunan kesadaran,

pusing, kesulitan berjalan atau keseimbangan, disfungsi kognitif atau hilang ingatan,

perubahan kepribadian, defisit motorik, kejang, dan inkontinensia. 8

3. Perdarahan Subserebrospinal

Perdarahan subserebrospinal adalah ekstravasasi darah ke dalam rongga subaraknoid

yang terdapat di antara lapisan piamater dan membran araknoid. Etiologi yang paling sering

dari perdarahan subaraknoid non traumatik adalah pecahnya aneurisma intrakranial (berry

aneurism). Gejala klinisnya biasanya tampak sepuluh hingga dua puluh hari setelah

terjadinya ruptur. Gejala yang paling sering berupa sakit kepala, nyeri daerah orbital,

diplopia, gangguan penglihatan, gangguan sensorik dan motorik, kejang, ptosis, disfasia.9

9

Page 10: Paper Radiologi Trauma Kapitis

4. Perdarahan Intraventrikular

Perdarahan intraventrikular merupakan penumpukan darah pada ventrikel otak.

Perdarahan intraventrikular selalu timbul apabila terjadi perdarahan intraserebral. 10

5. Perdarahan Intraserebral

Perdarahan intraserebral merupakan penumpukan darah pada jaringan otak yang

semakin lama semakin banyak dan menimbulkan tekanan pada jaringan otak sekitar. Hal ini

menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang dapat menyebabkan konfusi dan letargi.

Gejala klinis biasanya timbul dengan cepat bergantung pada lokasi perdarahan. Gejala yang

paling sering adalah sakit kepala, nausea, muntah, letargi atau konfusi, kelemahan mendadak

atau kebas pada wajah, tangan atau kaki yang biasanya pada satu sisi, hilangnya kesadaran,

hilang penglihatan sementara, dan kejang.11

2.2.6. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain :

1. Foto polos kepala

Pemeriksaan ini untuk melihat pergeseran (displacement) fraktur tulang tengkorak,

tetapi tidak dapat menentukan ada tidaknya perdarahan intrakranial. Fraktur pada tengkorak

dapat berupa fraktur impresi ( depressed fracture), fraktur linear dan fraktur diastasis (

traumatic suture separation). Fraktur impresi biasanya disertai kerusakan jaringan otak dan

pada foto terlihat sebagai garis atau dua garis sejajar dengan densitas tinggi pada tulang

tengkorak. Fraktur linear harus dibedakan dari sutura dan pembuluh darah. Pada foto, fraktur

ini terlihat sebagai garis radiolusen, paling sering di daerah parietal. Garis fraktur biasanya

lebih radiolusen daripada pembuluh darah dan arahnya tidak teratur. Fraktur pada dasar

tengkorak seringkali sukar dilihat. Adanya bayangan cairan (air-fluid level) dalam sinus

sfenoid menunjukkan adanya fraktus basis cranii. Fraktur diastasis lebih sering pada anak-

anak dan terkihat sebagai pelebaran sutura. 12

10

Page 11: Paper Radiologi Trauma Kapitis

Fraktur Impresi Fraktur Linear

2. Tomografi Komputer kepala

a. Indikasi tomografi komputer pada trauma kapitis

Tomografi komputer adalah suatu alat foto yang membuat foto suatu objek

dalam sudut 360 derajat melalui bidang datar dalam jumlah yang tidak terbatas.

Bayangan foto akan direkonstruksi oleh komputer sehingga objek foto akan tampak

secara menyeluruh (luar dan dalam). Foto tomografi komputer akan tampak sebagai

penampang-penampang melintang dari objeknya.

Dengan tomografi komputer isi kepala secara anatomis akan tampak dengan

jelas. Pada trauma kapitis, fraktur, perdarahan dan edema akan tampak dengan jelas

baik bentuk maupun ukurannya. Indikasi pemeriksaan tomografi komputer pada

kasus trauma kepala adalah seperti berikut:

1. Bila secara klinis (penilaian SKG) didapatkan klasifikasi trauma kapitis

sedang dan berat.

2. Trauma kapitis ringan yang disertai fraktur tengkorak.

3. Adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii.

4. Adanya defisit neurologi, seperti kejang dan penurunan gangguan

kesadaran.

5. Sakit kepala yang hebat.

6. Adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial atau herniasi

jaringan otak.

7. Kesulitan dalam mengeliminasi kemungkinan perdarahan intraserebral.

Melalui pemeriksaan ini dapat dilihat seluruh struktur anatomis kepala, dan

merupakan alat yang paling baik untuk mengetahui, menentukan lokasi dan ukuran

dari perdarahan intrakranial. 5

11

Page 12: Paper Radiologi Trauma Kapitis

b. Interpretasi Gambaran Radiologis pada Perdarahan Trauma Kapitis

1. Perdarahan Epidural

Hematoma epidural didefinisikan sebagai perdarahan ke dalam ruang

antara duramater, yang tidak dapat dipisahkan dari periosteum tengkorak dan

tulang yang berdekatan. Hematoma epidural dapat terjadi secara intra kranial

atau intra spinal dan dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan secara

klinis dan/atau kematian jika tidak di diagnosis dan di tatalaksana sesegera

mungkin. Pada kenyataannya, hematoma epidural, dianggap sebagai kasus

darurat bedah saraf.

Hematoma epidural biasanya dapat dibedakan dari hematoma subdural

dengan bentuk bikonveks dibandingkan dengan crescent-shape dari hematoma

subdural. Selain itu, tidak seperti hematoma subdural, hematoma epidural

biasanya tidak melewati sutura. Hematoma epidural sangat sulit dibedakan

dengan hematoma subdural jika ukurannya kecil. Dengan bentuk bikonveks

yang khas, elips, penampilan tomografi komputer hematoma epidural

tergantung pada sumber perdarahan, waktu berlalu sejak cedera, dan tingkat

keparahan perdarahan.

Karena dibutuhkan diagnosis yang akurat dan perawatan yang cepat,

diperlukan pemeriksaan tomografi komputer dengan cepat dan intervensi

bedah saraf. Tomografi komputer adalah pemeriksaan pilihan dalam evaluasi

kasus yang dicurigai hematoma epidural. Namun terkadang hematoma

epidural sulit untuk dideteksi dengan tomografi komputer. 7

2. Perdarahan Subdural

Hematoma subdural adalah 1 dari 3 jenis pendarahan intrakranial

ekstra-aksial dan biasanya terjadi sebagai akibat trauma. Cedera deselerasi

12

Page 13: Paper Radiologi Trauma Kapitis

sering menjadi penyebab dari perdarahan subdural yang disebabkan pecah

pembuluh darah vena. Kemungkinan lain, seperti kekerasan pada anak dan

dekompresi ventrikel juga dapat mengakibatkan perdarahan subdural.

Pendarahan spontan dapat terjadi pada pasien yang menerima antikoagulan

atau pasien dengan kondisi koagulopati. Kompresi dari sinus dural tidak secara

langsung menyebabkan hematoma subdural, meskipun kompresi dapat

mengakibatkan infark vena.8

Beberapa hematoma subdural tidak menimbulkan gejala klinis,

sementara yang lain menimbulkan gejala sebagai akibat dari efek massa di

otak. Beberapa hematoma dapat tumbuh cukup besar untuk menyebabkan

herniasi jaringan otak. Sebelum tomografi komputer dan teknologi pencitraan

magnetik (MRI), hematoma subdural didiagnosis hanya berdasarkan efek

massa, yang digambarkan sebagai perpindahan dari pembuluh darah pada

angiogram atau sebagai kalsifikasi kelenjar hipofisis pada radiografi

tengkorak. Munculnya tomografi komputer dan pencitraan resonansi magnetik

telah membuat diagnosis rutin bahkan pada perdarahan kecil.

Temuan tomografi komputer dalam hematoma subdural tergantung

pada lamanya perdarahan (lihat gambar di bawah).8

Tomografi komputer menunjukkan pasien dengan hematoma subdural

dari berbagai usia. Pasien ini memiliki tomografi komputer 1 minggu

sebelumnya yang menunjukkan hematoma subdural kronis . Selama minggu

berikutnya, kondisi klinis semakin menurun, kemudian ia pingsan sesaat

sebelum gambar ini diperoleh. Darah abu-abu merupakan perdarahan subakut,

sedangkan darah putih merupakan akut.8

Pada fase akut, hematoma subdural muncul berbentuk bulan sabit,

ketika cukup besar, hematoma subdural menyebabkan pergeseran garis tengah.

13

Page 14: Paper Radiologi Trauma Kapitis

Pergeseran dari gray matter-white matter junction merupakan tanda

penting yang menunjukkan adanya lesi. Meskipun sering diberikan di masa

lalu untuk membantu mendeteksi perpindahan pembuluh kortikal, media

kontras tidak diperlukan dengan kemampuan scanner saat ini. Dalam kasus

yang jarang, hematoma subdural kronis dapat mengeras dan menghasilkan

penampilan yang tidak biasa yang bisa disalah artikan sebagai sebuah massa

kalsifikasi. 8

Tidak seperti hematoma epidural, hematoma subdural tidak dibatasi

oleh penarikan dural pada sutura, mereka bisa menyeberang garis sutura dan

terus sepanjang falx dan tentorium (lihat gambar di bawah). Namun, mereka

tidak melewati garis tengah karena refleksi meningeal.

14

Page 15: Paper Radiologi Trauma Kapitis

Jika ditemukan hematoma subdural pada tomografi komputer, penting

untuk memeriksa adanya cedera terkait lainnya, seperti patah tulang tengkorak

(lihat gambar pertama di bawah), kontusio intraparenkimal, dan darah pada

subaraknoid (lihat gambar kedua di bawah). Adanya cedera parenkim pada

pasien dengan hematoma subdural adalah faktor yang paling penting dalam

memprediksi hasil klinis mereka. 8

15

Page 16: Paper Radiologi Trauma Kapitis

3. Perdarahan Subaraknoid

Pada tomografi komputer, perdarahan subaraknoid (SAH) terlihat

mengisi ruangan subaraknoid yang biasanya terlihat gelap dan terisi CSF di

sekitar otak. Rongga subaraknoid yang biasanya hitam mungkin tampak putih

di perdarahan akut. Temuan ini paling jelas terlihat dalam rongga subaraknoid

yang besar. 9

Ketika tomografi komputer dilakukan beberapa hari atau minggu

setelah perdarahan awal, temuan akan tampak lebih halus. Gambaran putih

darah dan bekuan cenderung menurun, dan tampak sebagai abu-abu. 9

Sebagai tambahan dalam mendeteksi SAH, tomografi komputer

berguna untuk melokalisir sumber perdarahan. Hal ini sangat penting dalam

kasus-kasus aneurisma intrakranial ganda, yang terjadi pada 20% pasien.

Lokalisasi SAH pada Tomografi komputer berkorelasi dengan lokasi dari

pecahnya aneurisma. Kehadiran darah dalam celah interhemisfer anterior atau

lobus frontal yang berdekatan menunjukkan pecahnya aneurisma arteri

anterior. Bekuan fisura Sylvian berkorelasi dengan aneurisma arteri serebral

16

Page 17: Paper Radiologi Trauma Kapitis

tengah ipsilateral. Jika darah terdapat di fossa posterior, hal ini menunjukkan

perdarahan dari aneurisma sirkulasi posterior. 9

4. Perdarahan Intraserebral

Perdarahan intraserebral biasanya disebabkan oleh trauma terhadap

pembuluh darah, timbul hematoma intraparenkim dalam waktu ½-6 jam

setelah terjadinya trauma. Hematoma ini bisa timbul pada area kontralateral

trauma. Pada tomografi komputer sesudah beberapa jam akan tampak daerah

hematoma (hiperdens), dengan tepi yang tidak rata.13

Tomografi komputer angiography "spot sign" dapat digunakan untuk

memprediksi pertumbuhan hematoma intraserebral. 13

5. Perdarahan Intraventrikular

Sebelum ketersediaan ultrasonografi, tomografi komputer digunakan

untuk diagnosis dan tindak lanjut. Tomografi komputer tidak lagi digunakan

untuk diagnosis dan tindak lanjut mengingat keamanan dan efektivitas biaya

sonografi.10

17

Page 18: Paper Radiologi Trauma Kapitis

3. Pencitraan Resonansi Magnetik Kepala

Pencitraan resonansi magnetik merupakan salah satu cara pemeriksaan diagnostik

dalam ilmu kedokteran, khususnya radiologi yang menghasilkan gambaran potongan

tubuh manusia dengan menggunakan medan magnet tanpa menggunakan sinar X.12

Tujuan dari pencitraan resonansi magnetik dalam evaluasi perdarahan intrakranial

(ICH) adalah sebagai berikut:

a. Untuk melihat ada atau tidaknya darah

b. Untuk mengetahui lokasi dan membedakan perdarahan (ekstra-aksial dibandingkan

intra-aksial): ekstra-aksial, untuk membedakan perdarahan subarachnoid (SAH),

hematoma subdural (SDH), dan hematoma epidural (EDH), dan intra-aksial, untuk

menemukan lokasi spesifik dari neuroanatomi

c. Untuk menentukan sudah berapa lama perdarahan terjadi

d. Untuk mengetahui etiologi

e. Untuk membantu penatalaksanaan perdarahan dan menentukan prognosis pasien14

Tabel Gambaran Perdarahan Intra Parenkim Berdasarkan Waktu

Fase Waktu Hemoglobin, Lokasi

Kesan

T1 T2

Hiperakut < 24 h Oxyhemoglobin, intraseluler Isointens atau

hipointens

Hiperintens

Akut 1-3 d Deoxyhemoglobin, intraseluler Hipointens Hipointens

Sub akut awal >3 d Methemoglobin, intraseluler Hiperintens Hipointens

Sub akut akhir >7 d Methemoglobin, extraseluler Hiperintens Hiperintens

Kronik >14 d Ferritin dan hemosiderin,

extraseluler

Hipointens Hipointens

Perdarahan Intra Parenkim Berdasarkan Waktu

1. Perdarahan Hiperakut

18

Page 19: Paper Radiologi Trauma Kapitis

Pencitraan resonansi magnetik aksial menunjukkan hematoma hiperakut dalam kapsul

eksternal yang tepat dan korteks insular pada pasien hipertensi. T1 aksial menunjukkan

isointens untuk lesi hipointens di daerah temporoparietal kanan yang hiperintens pada T2 dan

dengan kecenderungan tampak sebagai intensitas sinyal rendah karena darah pada gradien-

echo (GRE). Sebuah lingkaran kecil edema vasogenik mengelilingi hematoma.14

2. Perdarahan Akut

Pencitraan resonansi magnetik menunjukkan hematoma akut pada daerah frontal kiri. T1

aksial dan T2 menunjukkan hematoma yang hipointens. Sebuah lingkaran kecil edema

vasogenik mengelilingi hematoma terlihat di T2.14

3. Perdarahan Subakut Awal (Early Subacute Hemorrhage)

Pencitraan resonansi magnetik menunjukkan hematoma subakut awal di daerah oksipital kiri.

Lesi terlihat hiperintens pada T1 dan hipointens pada T2 ditandai dengan kecenderungan

disebabkan oleh hematoma pada gradien-echo (GRE). Hematoma intraventrikular juga

terlihat jelas sebagai sinyal rendah pada GRE.14

4. Perdarahan Subakut Akhir (Late subacute hemorrhage)

19

Page 20: Paper Radiologi Trauma Kapitis

Pencitraan resonansi magnetik menunjukkan perdarahan subakut akhir di kedua daerah

thalamus pada pasien malaria cerebral. T1, T2, dan gradient-echo (GRE) menunjukkan

hematoma hiperintens. T2 dan GRE menunjukkan lingkaran kecil hipointens yang

disebabkan hemosiderin.14

5. Perdarahan Kronik

Pencitraan resonansi magnetik menunjukkan hematoma kronik sebagai space-occupying

lesion pada fossa posterior kanan. Perdarahan terlihat sebagai gambaran hipointens di T1 dan

T2. Hipointensitas diperjelas oleh efek darah pada GRE.14

4. Angiografi

Pemeriksaan angiografi adalah pemeriksaan pembuluh darah dengan menggunakan

zat kontras. Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada pasien yang mengalami hemiparesis

(kelumpuhan salah satu anggota tubuh) dengan kecurigaan adanya hematoma. Bila ada

kelainan di dalam otak akan terlihat adanya pergeseran lokasi pembuluh darah. Pemeriksaan

ini bermanfaat bila alat tomografi komputer tidak ada. Trauma kapitis pada angiografi

terutama memperlihatkan adanya hematoma subdural dan hematoma epidural.12

Hematoma subdural menunjukkan pendesakan arteri dan vena berbentuk konveks

sesuai dengan lengkung hemisfer serebri. Sesuai dengan lokalisasi perdarahan, akan tampak

pendesakan arteri serebri anterior, arteri serebri media maupun deep vein. Kadang-kadang

ditemukan lesi yang luas, tetapi pendesakan arteri serebri anterior, arteri serebri media dan

vena serebri interna sangat sedikit (tidak seimbang), maka harus dilakukan angiografi sisi

kontralateral karena kemungkinan adanya hematoma subdural di sisi kontralateral tersebut.12

20

Page 21: Paper Radiologi Trauma Kapitis

Pada hematoma di daerah temporobasal atau lebih ke posterior, dilakukan juga posisi

oblik dengan kepala miring ke sisi kontralateral dengan proyeksi sinar antero-posterior.

Hematoma subdural yang kronis sesudah 2 atau 3 minggu disebut higroma, yang pada

angiogram tampak gambaran bridging vein selain tanda-tanda desakan vaskular.12

Membedakan hematoma epidural dan hematoma subdural pada angiogram sering

sulit. Jika arteri meningea media terdesak ke arah median (ke dalam), maka diagnosis

hematoma epidural bisa ditegakkan. Jika hematoma epidural masuk ke dalam sinus venosus,

maka sinus venosus ini akan terpisah dari tabula interna.12

Hematoma subdural di daerah parietal kiri (fase vena)

Hematoma epidural di daerah temporal kiri

BAB 3

KESIMPULAN

1. Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa

struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan

fungsional jaringan otak.

21

Page 22: Paper Radiologi Trauma Kapitis

2. Berdasarkan Skala Koma Glasgow, trauma kapitis dibagi atas trauma kapitis ringan

(SKG 14-15), sedang (SKG 9-13) dan berat (SKG 3-8).

3. Trauma kapitis dapat menimbulkan perdarahan intrakranial berupa perdarahan

epidural, perdarahan subdural, perdarahan subserebrospinal, perdarahan

intraventrikular dan perdarahan intraserebral.

4. Pemeriksaan foto polos kepala digunakan untuk melihat pergeseran (displacement)

fraktur tulang tengkorak, tetapi tidak dapat menentukan ada tidaknya perdarahan

intrakranial.

5. Pemeriksaan tomografi komputer (CT Scan) kepala sangat berguna pada trauma

kapitis karena isi kepala secara anatomis akan tampak dengan jelas. Pada trauma

kapitis, fraktur, perdarahan dan edema akan tampak dengan jelas baik bentuk maupun

ukurannya.

6. Pemeriksaan pencitraan resonansi magnetik (MRI) digunakan untuk menemukan

perdarahan subdural kronik yang tidak tampak pada tomografi komputer kepala.

7. Pemeriksaan angiografi hanya dilakukan pada pasien yang mengalami hemiparesis

dengan kecurigaan adanya hematoma. Pemeriksaan ini bermanfaat bila alat tomografi

komputer tidak ada.

DAFTAR PUSTAKA

1. American College of Surgeons. Advance Trauma Life Support For Doctor. 7th ed. USA:

First Impression; 2004

22

Page 23: Paper Radiologi Trauma Kapitis

2. Pearce EC. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta; 2008. Diunduh dari:

http://books.google.co.id/books?

id=3ZyOm94xiCMC&pg=PP9&dq=anatomi+fisiologi+untuk+siswa+perawat&hl=id&sa

=X&ei=gsF2T_7OAYfWrQf9xc25DQ&ved=0CDYQ6AEwAQ#v=onepage&q&f=true.

[25 Maret 2012]

3. Snell RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi ke -6. Jakarta: EGC;

2006.

4. Faul M., Xu L., Wald MM,. Coronado VG. Traumatic brain injury in the United States:

emergency department visits, hospitalizations, and deaths. Centers for Disease Control

and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control; 2006. Diunduh dari:

http://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/pdf/blue_book.pdf [26 Maret 2012]

5. Irwan O. Trauma kapitis. Universitas Riau; 2006. Diunduh dari:

http://www.yayanakhyar.co.nr. [25 Maret 2012].

6. Mansjoer A., Suprohaita, Wardhani WI., SetiowulanW. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga.

Jakarta: Media Aesculapius; 2000

7. Douglas KM. Imaging in Epidural Hematoma. USA: Medscape; 2011. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/340527. [25 Maret 2012]

8. Andrew LW. Imaging in Subdural Hematoma. USA: Medscape; 2011. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/344482. [25 Maret 2012]

9. Abner Gershon. Imaging in Subarachnoid Hematoma. USA: Medscape; 2011. Diunduh

dari: http://emedicine.medscape.com/article/344342 [25 Maret 2012]

10. David J., Ted R. Periventricular Hemorrhage- Intraventricular Hemorrhage. USA:

Medscape; 2010. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/976654 [26

Maret 2012]

11. Mayfield Clinic and Spine Institute. Intracerebral Hemorrhage. USA: Mayfield Clinic;

2009. Diunduh dari: http://www.mayfieldclinic.com/PE-ICH.HTM [28 Maret 2012]

12. Rasad S. Radiologi Diagnostik. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2005

23

Page 24: Paper Radiologi Trauma Kapitis

13. David J., Ted R. Intracaranial Hemorrhage Workup. USA: Medscape; 2011. Diunduh

dari : http://emedicine.medscape.com/article/1163977-workup [26 Maret 2012]

14. Ashtekar JL. Naul LG. Intracranial Hemorrhage Evaluation with MRI. USA: Medscape;

2011. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/344973-overview [25 Maret

2012]

24