BAB IPENDAHULUANEpilepsi sudah dikenal sekitar 2000 tahun sebelum masehi di daratan cina, namun Hipocrates-lah orang pertama yang mengenal epilepsi sebagai gejala penyakit. Ia menduga, bahwa serangan epilepsi adalah akibat suatu penyakit otak yang disebabkan oleh keadaan yang dapat difahami dan bukan akibat kekuatan gaib.1Penelitian-penelitian di seluruh dunia mengenai berbagai aspek epilepsi, termasuk dasar neurokimia dan neurofisiologi serangan epilepsi, gambaran klinik, diagnosis, pengobatan, aspek-aspek psikososial dll, telah banyak memberikan sumbangan dalam meningkatkan pengertian tentang epilepsi dan penanggulangannya. Meskipun demikian, baik di Negara-negara sedang berkembang maupun di Negara-negara maju penanggulangan masalah epilepsi masih belum memuaskan. Sebab utama ialah kurangnya pengertian tentang epilepsi di kalangan masyarakat awam, pemerintah maupun kalangan profesi. Selain itu, anggapan bahwa penyandang epilepsi hanya dapat ditangani oleh seorang spesialis, menyebabkan dokter umu kurang berminat untuk mengetahui lebih banyak tentang masalah epilepsi.1

BAB IITINJAUAN PUSTAKAEPILEPSI2.1DEFINISIKata epilepsy berasal dari kata Yunani epilambanein yang berarti serangan dan menunjukkan, bahwa suatu dari luar badan seseorang menimpanya, sehingga jatuh. Epilepsy tidak dianggap sebagai suatu penyakit , akan tetapi sebabnya diduga sesuatu di luar badan si penderita, biasanya dianggap sebagai kutukan roh jahat atau akibat kekuatan gaib yang menimpa seseorang. Anggapan demikian masih terdapat saat ini, terutama di kalangan masyarakat yang belum terjangkau oleh ilmu kedokteran dan pelayanan kesehatan.1,2Definisi epilepsy masih belum berubah dari definisi yang diberikan oleh Hughlings Jackson pada abad ke-19 : Epilepsi adalah istilah untuk cetusan listrik local pada substansia grisea otak yang terjadi sewaktu-waktu.2Secara Klinis, epilepsy merupakan gangguan paroksismal dimana cetusan neuron korteks serebri mengakibatkan serangan penurunan kesadaran, perubahan fungsi motoric atau sensorik, perilaku atau emosional yang intermitten dan stereotipik. Harus dibedakan antara kejang yang terjadi sendiri dan tendensi kejang berulang yang berupa epilepsy.22.2EPIDEMIOLOGIHingga 1% dari populasi umum menderita epilepsy aktif, dengan 20-50 pasien baru yang terdiagnosis per 100.000 per tahunnya. Perkiraan angka kematian pertahun akibat epilepsy adalah 2 per 100.000. kematian dapat berhubungan langsung dengan kejang, misalnya terjadi serangkaian kejang yang tidak terkontrol, dan diantara serangan pasien tidak sadar (Status epileptikus) atau jika terjadi cedera akibat kecelakaan atau trauma. Fenomena kematian mendadak yang terjadi pada penderita epilepsy (sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP) diasumsikan berhubungan dengan aktivitas kejang dan kemungkinan besar karena disfungsi kardiorespirasi.22.3ETIOLOGIDitinjau dari penyebab epilepsy dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu : 1) epilepsy primer atau epilepsy idiopatik yang hingga kini tidak dapat ditemukan penyebabnya, dan 2) epilepsy sekunder yaitu yang penyebabnya diketahui.1Pada epilepsy primer, tidak dapat ditemukan kelainan pada jaringan otak. Diduga bahwa terdapat kelainan atau gangguan keseimbangan zat kimiawi dalam sel-sel saraf pada area jaringan otak yang abnormal. Gangguan keseimbangan kimiawi ini dapat menimbulkan cetusan listrik yang abnormal, tetapi mengapa tepatnya dapat terjadi suatu kelainan kimiawi yang hanya terjadi sewaktu-waktu dan menyerang orang-orang tertentu belum diketahui.1Epilepsi sekunder berarti bahwa gejala yang timbul ialah sekunder, atau akibat dari adanya kelainan pada jaringan otak. Biasanya dengan pemeriksaan tertentu atau CT-Scan otak atau pada autopsy dapat dilihat adanya kelainan struktural pada otak. Kelainan ini dapat disebabkan karena dibawa sejak lahir atau adanya jaringan parut sebagai akibat kerusakan otak pada waktu lahir atau masa perkembangan anak.1Penyebab spesifik dari epilepsy11. Kelainan yang terjadi selama perkembangan janin/ kehamilan ibu, seperti ibu menelan obat-obat tertentu yang dapat merusak otak janin, mengalami infeksi, minum alcohol atau mengalami cedera (trauma) atau mendapat penyinaran (radiasi).2. Kelainan yang terjadi pada saat kelahiran, seperti kurang oksigen yang mengalir ke otak (hipoksia), kerusakan karena tindakan (forsep), atau trauma lain pada otak bayi.3. Cedera kepala yang dapat menyebabkan kerusakan pada otak. Kejang-kejang dapat timbul pada saat terjadi cedera kepala, atau baru terjadi 2-3 tahun kemudian. Bila serangan terjadi berulang pada saat yang berlainan baru dinyatakan sebagai penyandang epilepsi.4. Tumor otak merupakan penyebab epilepsy yang tidak umum, terutama pada anak-anak.5. Penyumbatan pembuluh darah otak atau kelainan pembuluh darah otak.6. Radang atau infeksi. Radang selaput otak (meningitis) atau radang otak dapat menyebabkan epilepsy.7. Penyakit keturunan seperti fenilketonuria (FKU), sclerosis tuberosa dan neuro fibromatosis dapat menyebabkan timbulnya kejang-kejang yang berulang.8. Kecendrungan timbulnya epilepsy yang diturunkan. Hal ini disebabkan karena ambang rangsang serangan yang lebih rendah dari normal diturunkan pada anak. Kecendrungan timbulnya epilepsy yang diturunkan biasanya terjadi pada masa anak-anak. Bila salah satu orang tuanya atau saudara kandungnya menyandang epilepsy, maka kesempatan mendapat epilepsy pada anak adalah 5%, tetapi bila kedua orang tuanya menyandang epilepsy, maka kesempatan mendapat anak dengan epilepsy adalah lebih besar yaitu 10%.1Faktor pencetus epilepsy11. Kurang tidur2. Stress emosional3. Infeksi : biasanya disertai demam, demam inilah yang merupakan pencetus serangan, karena demam dapat mencetuskan terjadinya perubahan kimiawi dalam otak, sehingga mengaktifkan sel-sel otak yang menimbulkan serangan. Factor pencetus ini terutama nyata pada anak-anak.4. AlkoholAlkohol dapat menghilangkan factor penghambat terjadinya serangan. Biasanya peminum alcohol mengalami kurang tidur sehingga memperburuk keadaan. Penghentian minum alcohol secara mendadak dapat menimbulkan serangan.5. Perubahan hormonal 6. Terlalu lelah7. Fotosensitif ada sebagian kecil penyandang epilepsy yang sensitive terhadap kerlipan/ kilatan sinar (flashing lights) pada kisaran antara 10-15 Hz, seperti diskotek, pada TV yang dapat merupakan pencetus serangan.12.4KLASIFIKASI SERANGAN EPILEPSII. Serangan Parsial (fokal, local), kesadaran tak berubah, focus di satu bagian tapi dapat menyebar ke bagian lain.1,3A. Serangan parsial sederhana (kesadaran tetap baik)a. Dengan gejala motoric (gerakan abnormal unilateral)b. Dengan gejala somatosensorik atau sensorik khusus (merasakan, membaui, mendengar sesuatu yang abnormal)c. Dengan gejala autonomy (takikardia, bradikardia, takipnu, kemerahan, rasa tidak enak di epigastrium)d. Dengan gejala psikis (disfagia, gangguan daya ingat)e. Biasanya berlangsung kurang dari 1 menit.B. Serangan Parsial kompleks (kesadaran menurun)a. Berasal sebagai parsial sederhana dan berkembang ke penurunan kesadaran.a. Gejala motoric, gejal sensorik, otomatisme (mengecap-ngecapkan bibir, mengunyah, menarik-narik baju)b. Beberapa kejang parsial kompleks mungkin berkembang menjadi kejang generalisatac. Biasanya berlangsung 1-3 menit.II. Serangan Umum (konvulsif atau non-konvulsif) : hilangnya kesadaran, tidak ada awitan fokal, bilateral dan simetrik, tidak ada aura.1,3A. Absence, sering salah didiagnosis sebagai melamuna. Menatap kosong, kepala sedikit lunglai, kelopak mata bergetar, atau berkedip secara cepat, tonus postural tidak hilangb. Berlangsung beberapa detikB. Mioklonik, kontraksi mirip syok mendadak yang terbatas di beberapa otot atau tungkai, cenderung singkat.C. Klonik, gerakan menyentak, repetitive, tajam, lambat dan tunggal atau multiple di lengan, tungkai, atau torso. D. Tonik-klonik, spasme tonik-klonik otot, inkontinensia urin dan alvi, menggigit lidah, fase pascaiktus.E. Atonik, hilangnya secara mendadak tonus otot, disertai lenyapnya postur tubuh (drop attacks)F. Tonik, peningkatan mendadak tonus otot (menjadi kaku, kontraksi) wajah dan tubuh bagian atas, fleksi lengan dan ekstensi tungkai.a. Mata dan kepala mungkin berputar ke satu sisib. Dapat menyebabkan henti nafas.III. Serangan epilepsi tak terklasifikasikan misalnya : gerakan ritmis pada mata, dan gerakan mengunyah.1,32.5PATOFISIOLOGIKejang terjadi akibat lepas muatan paroksismal yang berlebihan dari sebuah fokus kejang atau dari jaringan normal yang terganggu akibat suatu keadaan patologik. Aktivitas kejang sebagian bergantung pada lokasi lepas muatan yang berlebihan tersebut. Lesi di otak tengah, thalamus, dan korteks serebrum kemungkinan besar bersifat epileptogenic, sedangkan lesi di serebelum dan batang otak umumnya tidak memicu kejang.3Di tingkat membrane sel, fokus kejang memperlihatkan beberapa fenomena biokimiawi, termasuk yang berikut :31. Instabilitas membrane sel saraf, sehingga sel lebih mudah mengalami pengaktifan.2. Neuron-neuron hipersensitif dengan ambang untuk melepaskan muatan menurun dan apabila terpicu akan melepaskan muatan secara berlebihan.3. Kelainan polarisasi ( polarisasi berlebihan, hipopolarisasi, atau selang waktu dalam repolarisasi) yang disebabkan oleh kelebihan asetilkolin atau defisiensi asam gama-aminobutirat (GABA).4. Ketidakseimbangan ion yang mengubah keseimbangan asam-basa atau elektrolit, yang mengganggu homeostasis kimiawi neuron sehingga terjadi kelainan pada depolarisasi neuron. Gangguan keseimbangan ini menyebabkan peningkatan berlebihan neurotransmitter eksitatorik atau deplesi neurotransmitter inhibitorik. Perubahan-perubahan metabolic yang terjadi selama dan segera setelah kejang sebagian disebabkan oleh meningkatnya kebutuhan energy akibat hiperaktivitas neuron. Selama kejang, kebutuhan metabolic secara drastic meningkat, lepas muatan listrik sel-sel saraf motoric dapat meningkat menjadi 1000 per detik. Aliran darah otak meningkat, demikian juga respirasi dan glikolisis jaringan. Asetilkolin muncul di cairan serebrospinal (CSS) selama dan setelah kejang. Asam glutamate mungkin mengalami deplesi selama aktivitas kejang.3Secara umum, tidak dijumpai kelainan yang nyata pada autopsy. Bukti histopatologik menunjang hipotesis bahwa lesi lebih bersifat neurokimiawi bukan structural. Belum ada factor patologik yang secara konsisten ditemukan. Kelainan fokal pada metabolisme kalium dan asetilkolin dijumpai diantara kejang. Focus kejang tampaknya sangat peka terhadap asetilkolin, suatu neurotransmitter fasilitatorik, focus-fokus tersebut lambat mengikat dan menyingkirkan asetilkolin.3Efek fisiologik kejang3Awal (kurang dari 15 menit) :31. Meningkatnya kecepatan denyut jantung2. Meningkatnya tekanan darah3. Meningkatnya kadar glukosa4. Meningkatnya suhu pusat tubuh5. Meningkatnya sel darah putihLanjut (15-30 menit)31. Menurunnya tekanan darah2. Menurunnya gula darah3. Disritmia4. Edema paru nonjantung Berkepanjangan (lebih dari 1 jam)31. Hipotensi disertai berkurangnya aliran darah serebrum sehingga terjadi hipotensi serebrum2. Gangguan sawar darah otak yang menyebabkan edema serebrum2.6DIAGNOSISDiagnosis epilepsy ditegakkan terutama secara klinis, yaitu berdasarkan deskripsi kejang, biasanya dari saksi karena pasien tidak sadar akan gejala-gejalanya. Pemeriksaan pasien dengan kecurigaan epilepsy bertujuan untuk :21. Mengkonfirmasi atau mendukung diagnosis klinis2. Mengklasifikasi sindrom epilepsy3. Menetapkan penyebabDua tujuan pertama didapatkan dari EEG, terutama pada anak. Akan tetapi sering terjadi positif palsu dan negative palsu pada rekaman EEG. Sehingga kelainan EEG minor nonspesifik dapat ditemukan pada populasi normal, dan banyak pasien epilepsy tidak menunjukkan kelainan pada rekaman berulang diantara waktu serangan (EEG interiktal). Ketepatan EEG dapat dipertajam dengan memperpanjang waktu perekaman, terutama setelah pasien kurang tidur. Pada beberapa pasien, bukti nyata epilepsy didapatkan hanya dari EEG ambulasi atau Telemetri dengan perekaman video simultan yang merekam gejala.2

Gambar. Pola EEG Petit Mal4Untuk mencapai tujuan ketiga yaitu mencari kausa epilepsy, dilakukan pemeriksaan darah rutin, misalnya glukosa serum dan kalsium. Pemeriksaan yang lebih penting adalah pencitraan otak baik dengan CT Scan atau MRI. Pencitraan otak penting dilakukan terutama pada epilepsy onset lambat (usia lanjut), terjadi sebagai serangan parsial, dengan atau tanpa tanda neurologis fokal dan kelainan EEG. Akan tetapi, pasien dewasa dengan kejang umumnya mengharapkan pemeriksaan pencitraan otak, walaupun mungkin tidak banyak berpengaruh dalam tata laksana pada populasi umum.2

2.7 PENATALAKSANAANPrinsip terapi epilepsy :51. Pemilihan obatDisesuaikan keadaan klinis, efek samping, interaksi antar OAE(Obat Anti Epilepsi), dan harga obat.2. Strategi PengobatanDimulai dengan monoterapi OAE lini pertama sesuai dosis, kemudian ditingkatkan dosisnya sampai bangkitan teratasi/didapat hasil yang optimal dan konsentrasi plasma OAE pada kadar yang maksimal. Jika bangkitan masih tidak teratasi, secara bertahap ganti ke OAE lini kedua sebelum pemberian politerapi.3. KonselingBeritahukan kepada keluarga dan pasien bahwa penggunaan OAE jangka lama tidak akan menimbulkan perlambatan mental permanen (meskipun penyebab dasar kejang dapat menimbulkan keadaan demikian) dan pencegahan kejang untuk 1-2 tahun dapat menurunkan kemungkinan bangkitan berulang. Perubahan obat atau dosis harus sepengetahuan dokter.4. Tindak lanjutPeriksa pasien secara berkala, dan awasi adanya toksisitas OAE. Pemeriksaan darah dan uji fungsi hati harus dilakukan secara periodic pada beberapa OAE. Penting juga dilakukan evaluasi ulang fungsi neurologis secara rutin.5. Penanganan jangka panjangTeruskan pengobatan OAE sampai pasien bebas bangkitan sekurang-kurangnya 1-2 tahun.6. Penghentian pengobatanDilakukan secara bertahap. Jika penghentian pengobatan dilakukan secara tiba-tiba, pasien harus dalam pengawasan ketat karena dapat mencetuskan bangkitan atau bahkan status epileptikus. Jika bangkitan timbul selama atau sesudah penghentian pengobatan, OAE harus diberikan lagi sekurang-kurangnya 1-2 tahun.Memulai Pengobatan :51. Pengobatan OAE dapat dimulai bila terjadi 2 kali bangkitan dalam selang waktu yang tidak lama (maksimum 1 tahun).2. Pada umumnya, bangkitan tunggal tidak memerlukan terapi OAE, kecuali bila terdapat pertimbangan kemungkinan berulang yang tinggi.3. Bangkitan parsial sederhana tipe sensorik/psikis biasanya tidak perlu OAE, kecuali mengganggu penderita.Tabel. Obat Anti Konvulsi dan Sindrom Epilepsi2Tipe KejangObat Pilihan

ParsialKarbamazepinNatrium ValproatFenitoinLamotrigin

AbsansEtosuksimidNatrium ValproatLamotrigin

MioklonikNatrium Valproat KlonazepamLamotrigin

Tonik-Klonik GeneralisataNatrium ValproatFenitoinKarbamazepinLamotrigin

Antikonvulsan baru, selain Lamotrigin, tidak diizinkan untuk monoterapi, tetapi berperan penting sebagai terapi tambahan, terutama untuk kejang parsial yang resisten terhadap terapi tunggal obat lini pertama.2 Obat-Obat Anti Epilepsy :5,61. Karbamazepin5,6Dosis dan Pemberian : Dewasa : dimulai dari dosis 100-200 mg pada malam hari atau 2 dd 100 mg, kemudian setelah 3-7 hari ditingkatkan menjadi 2 dd 200 mg. setelah 1 minggu, kadar karbamazepin darah diperiksa dan dosis dapat dinaikkan setiap interval 3-7 hari untuk mencapai kadar 4-12 g/L. kadar dalam darah sebaiknya diperiksa setiap 4-6 minggu karena terdapat kemungkinan terjadi autoinduksi metabolisme, sehingga dosis perlu ditingkatkan, Dosis rumatan untuk dewasa 600-1600mg/hari, maksimal 2400 mg/hari. Anak-anak : dosis awal 5-10 mg/kg/hari, dosis rumatan 15-20 mg/kg/hari, maksimal 30 mg/kg/hari. Pemberian 2 kali sehari. Kadar terapeutik 4-12 g/L. 2. Fenitoin5,6 Dewasa : Loading dose oral 2 dd 500 mg atau 3 dd 300 mg. loading dose IV 15 mg/kg (20 mg/kg untuk status epileptikus), maksimal 50 mg/menit Rumatan : 300-400 mg/hari dibagi 2. Anak-anak : 4-5 mg/kg/hari, maksimal 8 mg/kg. Pemberian biasanya 2 kali sehari, tetapi dapat juga 1 kali sehari. Kadar terpeutik 10-20 g/L.3. Klonazepam5,6Dosis awal 0,5 mg 1-2 kali/hari, dinaikkan 0,5 mg/hari setiap 3-7 hari sampai 1,5-4 mg/hari.4. Natrium Valproat5,6 Dewasa : dimulai dari dosis 90-250 mg/hari, dapat diberikan loading dose IV sampai 20 mg/kg (kurang dari 100 mg/jam untuk status epileptikus) Anak-anak : 2-7 mg/kg/hari Kadar terpeutik :10-40 g/L5. Etosuksimid5,6 Dewasa : dimulai dari 2x250 mg, ditingkatkan mulai 250 mg/hari setiap minggu hingga 500-1000 mg/hari. Anak-anak(>3 tahun) : dimulai dari 250 mg/hari, dosis ditingkatkan mulai dari 250 mg/hari hingga mencapai 15-20 mg/kg/hari.6. Lamotrigin5,6 Dewasa : dikombinasikan dengan OAE yang dapat menginduksi enzim, dosis dimulai dari 50 mg/ hari selama 2 minggu, lalu 2x50 mg selama 2 minggu, kemudian dinaikkan mulai 50-100 mg setiap minggu hingga mencapai target 300-500 mg/hari. Bila dikombinasikan dengan OAE yang dapat menginduksikan enzim dan valproate, 25 mg setiap 2 hari selama 2 minggu, lalu 25 mg setiap hari selama 2 minggu, selanjutnya dinaikkan 25-50 mg setiap minggu hingga mencapai 100-300 mg/hari. Anak (>2 tahun) bila dikombinasikan dengan OAE yang dapat menginduksi enzim, dimulai dari 2 mg/kg/hari selama 2 minggu, ditingkatkan dengan jumlah yang sama hingga 5-15 mg/kg/hari. Kombinasi dengan valproate : 0,1-0,2 mg/kg/hari selama 2 minggu, ditingkatkan mulai 0,5 mg/kg hingga 1-5 mg/kg/hari. Kadar terpeutik 2-20 g/L.

BAB IIIKESIMPULAN

Epilepsy merupakan gangguan paroksismal dimana cetusan neuron korteks serebri mengakibatkan serangan penurunan kesadaran, perubahan fungsi motoric atau sensorik, perilaku atau emosional yang intermitten dan stereotipik.Diagnosis epilepsy ditegakkan terutama secara klinis, yaitu berdasarkan deskripsi kejang, biasanya dari saksi karena pasien tidak sadar akan gejala-gejalanya. Pemeriksaan pasien dengan kecurigaan epilepsy bertujuan untuk :24. Mengkonfirmasi atau mendukung diagnosis klinis5. Mengklasifikasi sindrom epilepsy6. Menetapkan penyebabPengobatan OAE dapat dimulai bila terjadi 2 kali bangkitan dalam selang waktu yang tidak lama (maksimum 1 tahun). Pemilihan obat disesuaikan keadaan klinis, efek samping, interaksi antar OAE(Obat Anti Epilepsi), dan harga obat.

DAFTAR PUSTAKA1. Harsono. 2011. Buku Ajar Neurologi Klinis, Epilepsi, hal 119-155: Gadjah Mada University Press. 2. Lionel Ginsberg. 2007. Lecture Notes Neurologi, Epilepsi, hal 79-88: Erlangga Medical Series. 3. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses Proses Penyakit Edisi 6. Hal : 1158-1166. Jakarta : EGC.4. Mardjono M, Sidharta P. 2010. Neurologi Klinis Dasar. Hal : 439-450. Jakarta : Dian Rakyat.5. Dewanto G, dkk. 2009. Panduan Praktis Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Saraf. Hal : 73-101. Jakarta : EGC. 6. David, Y Ko. 2013. Epilepsy And Seizures Medication. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/763612 [Accessed January 7th, 2014].

15