PAPERDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : KEVIN D SUGANDANIM: 100100075

BAB 1PENDAHULUAN1.1. Latar BelakangGlaukoma berasal dari bahasa Yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan, yang memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Kelainan mata glaukoma ditandai dengan meningkatnya tekanan bola mata, atrofi papil saraf optik, dan berkurangnya lapangan pandang.1Aqueous misdirection atau Glaukoma maligna, pertama kali di perkenalkan oleh von graefe pada tahun 2869, yang di karakteristikan oleh peningkatan tekanan intraokular dengan rongga anterior yang dataratau dangkal dan biasanya terjadi setelah operasi mata. Belakangan ini, banyak istilah yang menunjuk kepada Aqueous misdirection diantaranya, ciliaryblock glaucoma dan lens block angle closure.1Hampir 80.000 penduduk Amerika Serikat buta akibat glaukoma, sehingga penyakit ini menjadi penyebab utama kebutaan yang dapat dicegah di Amerika Serikat. Meskipun sulit dimengerti, patofisiologi Aqueous misdirection diperkirakan berhubungan dengan perubahan hubungan anatomis lensa, korpus siliare, hyaloid anterior, vitreous yang menyebabkan perdorongan maju diafragma iris-lensa.2 Diagnosis Aqueous misdirection dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan mata yang komprehensif dan dibantu dengan ultrasonografi (USG), Ultrabiomicroscopy (UBM).2,3Aqueous misdirection (Glaukoma maligna) adalah penyakit yang memberikan tantangan terapeutik yang mungkin dicerminkan oleh pemahaman kita yang terbatas dari etiologi maupun mekanismenya. Kondisi ini biasanya terjadi setelah operasi mata terutama untuk glaukoma sudut tertutup. Sebuah studi menunjukkan bahwa Aqueous misdirection terjadi dalam 0.4-6 % dari kasus pembedahan insisional untuk glaukoma sudut tertutup primer (primary angle-closure glaucoma). Meskipun kondisi Aqueous misdirection ini sangat jarang terjadi, tetapi tetap perlu diwaspadai karena prevalensi glaukoma sudut tertutup post-operasi yang merupakan faktor resiko Aqueous misdirection sangat banyak.3,41.2. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan paper ini adalah:

a. Memahami teori mengenai Aqueous misdirectiona. Sebagai salah satu syarat menyelesaikan Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara /Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi dan fisiologi Aqueous humor

Beberapa bagian mata yang memiliki peran dalam pembentukan maupun jalur untuk Aqueous humor adalah korpus siliaris, sudut bilik mata depan dan sistem aliran Aqueous humor.A. Korpus siliaris

Korpus siliaris berfungsi untuk memproduksi Aqueous humor. Korpus siliaris membentang dari ujung depan anterior koroid ke pangkal iris. Korpus siliaris terdiri dari 2 bagian, yaitu pars plikata yang terdapat pada bagian anterior dan pars plana yang terdapat pada bagian posterior. Bagian ini tersusun oleh lapisan epitel siliaris berpigmen dan lapisan epitel siliaris yang tidak berpigmen. Aqueous humor disekresikan secara aktif oleh epitel siliaris yang tidak berpigmen. Proses metabolik yang terjadi di bagian ini bergantung pada pompa kanal natrium dan kalium.2B. Sudut bilik mata depanSudut bilik mata depan berfungsi sebagai jalur untuk aliran Aqueous humor.

C. Sistem aliran Aqueous humorAliran Aqueous humor terdiri dari Trabecular Meshwork, kanalis schlemm, saluran kolektor, vena aqueous dan vena episklera.2a) Trabecular MeshworkDiperkirakan 90% dari Aqueous humor mengalir melalui Trabecular Meshwork. Bagian ini terdiri dari 3 bagian, yaitu:

1. Uvea meshwork

Bagian ini adalah bagian yang paling dalam dari Trabecular Meshwork, memanjang dari bagian posterior iris dan korpus siliaris ke arah garis schwalbe.22. Corneoscleral meshwork

Bagian ini adalah bagian tengah dan terbesar dari Trabecular Meshwork, yang berasal dari ujung sklera sampai garis schwalbe.23. Juxtacanalicular meshwork

Bagian ini adalah bagian paling luar dari Trabecular Meshwork yang menghubungkan corneoscleral meshwork dengan dinding kanalis schlemm. Bagian ini berperan sebagai pemberi tahanan untuk aliran Aqueous humor.2,5,6b) Kanalis Schlemm

Kanalis Schlemm merupakan saluran yang dibatasi oleh sel endotel yang irreguler dan memiliki vakuola yang besar. Dinding terluar dari kanalis schlemm ini dibatasi oleh sel skuamous yang halus dan mencakup pembukaan saluran kolektor dan meninggalkan kanalis schlemm pada sudut miring dan berhubungan dengan vena episklera.

c) Saluran kolektor, vena aqueous dan vena episklera. 2,5,6Saluran kolektor ini juga disebut sebagai pembuluh aqueous intrasklera dan terdapat dari kanalis schlemm sampai ke vena episklera. Pembuluh aqueous intrasklera bercabang menjadi vena intrasklera dan pleksus intrasklera yang akan berakhir pada vena episklera.2,5,6

Gambar 2.1 Bagian Bagian dari Trabecular Meshwork7Aliran Aqueous humorAqueous humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi bilik mata depan & bilik mata belakang. Aqueous humor diproduksi oleh korpus siliaris. Setelah masuk ke bilik mata belakang, Aqueous humor mengalir melalui pupil ke bilik mata belakang lalu ke Trabecular Meshwork di sudut bilik mata depan.5 Jalinan trabecular terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastik yang dibungkus oleh sel sel trabecular yang membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori semakin mengecil sewaktu mendekati kanalis schlemm. Kontraksi otot siliaris melalui insersinya ke dalam jaringan trabekuler memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase Aqueous humor juga meningkat.3,4,6,7,8Aqueous humor diproduksi dengan kecepatan 2-3 L/menit dan mengisi bilik anterior sebanyak 250 L serta bilik posterior sebanyak 60 L9. Aqueous humor berfungsi memberikan nutrisi (berupa glukosa dan asam amino) kepada jaringan-jaringan mata di segmen anterior, seperti lensa, kornea dan Trabecular Meshwork. Selain itu, zat sisa metabolisme (seperti asam piruvat dan asam laktat) juga dibuang dari jaringan-jaringan tersebut. Fungsi yang tidak kalah penting adalah menjaga kestabilan tekanan intraokuli, yang penting untuk menjaga integritas struktur mata. Aqueous humor juga menjadi media transmisi cahaya ke jaras penglihatan10.

Produksi Aqueous humor melibatkan beberapa proses, yaitu transport aktif, ultrafiltrasi dan difusi sederhana. Transport aktif di sel epitel yang tidak berpigmen memegang peranan penting dalam produksi Aqueous humor dan melibatkan Na+/K+-ATPase. Proses ultrafiltrasi adalah proses perpindahan air dan zat larut air ke dalam membran sel akibat perbedaan tekanan osmotik. Proses ini berkaitan dengan pembentukan gradien tekanan di prosesus siliaris, sedangkan proses difusi adalah proses yang menyebabkan pertukaran ion melewati membran melalui perbedaan gradien elektron11.Aliran Aqueous humor dari bilik mata belakang melalui pupil ke bilik mata depan dapat melewati 2 jalur yang berbeda yaitu:

1. Trabecular Outflow

Merupakan aliran utama Aqueous humor dari sudut bilik mata depan. 90% dari aliran Aqueous humor total akan dialirkan melalui jalur ini. Aqueous humor ini akan dialirkan dari sudut bilik mata depan ke Trabecular Meshwork dan kemudian mengalir ke kanalis schlemm dan menuju ke vena episklera.3,4Jaringan trabecular dibentuk oleh beberapa lapisan yang memiliki inti jaringan ikat berkolagen yang dilapisi lapisan endotel. Ini merupakan tempat aliran yang diperantarai oleh tekanan. Jaringan trabecular berfungsi sebagai katup satu arah yang melewatkan Aqueous humor meninggalkan mata tetapi membatasi aliran dari arah lain tanpa menggunakan energi.3,4Kanalis schlemm dilapisi oleh endotel yang dipotong oleh tubuli. Kanal ini adalah saluran tunggal dengan diameter rata-rata 370 m. Dinding dalamnya berisi vakuola raksasa yang memiliki hubungan langsung dengan ruang intertrabekular. Kanalis schlemm memiliki lapisan endotel yang komplit dan tidak menempel pada membrane basal.3,4Dinding luar berupa sel endotel satu lapis yang tidak berpori. Suatu system yang kompleks menghubungkan kanalis schlemm dengan vena episklera, yang kemudian dialirkan ke vena siliaris anterior dan vena opthalmica superior yang selanjutnya diteruskan ke sinus kavernosus.3,42. Uveoscleral OutflowRute ini digunakan sebagai aliran keluar Aqueous humor sebanyak 20 % dari seluruh pengeluaran. Aqueous humor mengalir dari sudut bilik mata depan menuju ke otot siliar dan kemudian ke rongga suprasiliar dan suprakoroidal. Cairan ini kemudian meninggalkan mata melalui sclera atau mengikuti saraf dan pembuluh darah yang ada.3,4

Gambar 2.2. Fisiologi/proses pembentukan Aqueous humor12

Gambar 2.3. Fisiologi dari sirkulasi Aqueous humor122.2 Aqueous misdirection2.2.1 Definisi

Aqueous misdirection adalah glaukoma sudut tertutup sekunder tanpa blok pupil yang biasanya terjadi pada pasien dengan riwayat operasi seperti glaukoma sudut tertutup & katarak. Kelainan / anomali mata dapat ditandai dengan bilik mata depan yang dangkal dengan peningkatan tekanan intraokular, yang biasanya terdapat pada pasien post-operasi glaukoma. 2.2.2Patofisiologi

Meskipun sulit dimengerti, patofisiologi Aqueous misdirection diperkirakan berhubungan dengan perubahan hubungan anatomis lensa, korpus siliare, hyaloid anterior, vitreous yang menyebabkan perdorongan maju diafragma iris-lensa. Mekanisme dari Aqueous misdirection belum jelas diketahui, tetapi ada 3 jenis teori patogenik yang telah dipelajari selama ini.2,3,4,5a. Teori Shaffer dan Hoskins menyatakan bahwa aliran Aqueous humor yang berbalik arah ke posterior membentuk akumulasi aqueous di belakang pelepasan vitreous posterior dengan perdorongan diafragma iris-lensa sekunder. Peneliti teori ini memantau isi cairan yang terdapat dibelakang vitrous gel, yang juga terlihat lebih keruh dari normal, dan juga diperkirakan untuk menghambat aliran Aqueous humor. Adanya diperkirakan postulasi mekanisme katup terhadap Aqueous humor yang mengalir salah arah ke posterior. Mekanisme ini menyebabkan pengarahan aliran ke arah posterior dari aqueous meskipun mekanisme katup yang tidak mengarahkan aqueous tersebut belum jelas.3,4b. Chandler menyatakan bahwa adanya zonula lensa yang diikuti dengan tekanan dari vitreous yang mendorong maju lensa. Diperkirakan jika tekanan pada segmen posterior leih tinggi, lensa akan lebih kuat terdorong ke depan.3,4c. Quigley menyatakan bahwa ada peristiwa presipitasi yang menyebabkan peningkatan tekanan vitreous yang menyebabkan pelebaran koroidal dan kompensasi awal untuk aliran aqueous yang sejalan dengan gradient tekanan posteroanterior yang menyebabkan pengecilan bilik mata depan. Pelebaran koroidal dapat dideteksi melalui ultrabiomicroscopy dalam mata yang mengalami Glaukoma maligna, dan efusi koroidal sekunder dari angio-edema juga telah dilaporkan untuk menjadi Glaukoma maligna.3,42.2.3Klasifikasi

Aqueous misdirection (Glaukoma maligna) dapat diklasifikasikan menjadi classic Glaukoma maligna, nonphakic Glaukoma maligna, dan Glaukoma maligna lainnyaa. Classic Glaukoma maligna

Classic Glaukoma maligna adalah komplikasi yang jarang terjadi dari pembedahan glaukoma sudut tertutup primer. Ini dapat terjadi pada mata secara phakic, aphakic, maupun pseudophakic, dan kejadiannya tergantung pada jenis pembedahan dan tekanan intraokuler preoperatif sebelum pembedahan. Masa terjadinya penyakit ini dapat bervariasi, mulai dari masa setelah operasi sampai bertahun tahun setelah operasi dan dapat bertetapan dengan penghentian obat cycloplegik. Penutupan sudut drainase parsial maupun total pada waktu pembedahan dan axial hypermetropia dapat dikaitkan dengan peningkatan faktor resiko.6.8b. Nonphakic Glaukoma maligna

Nonphakic Glaukoma maligna sering terjadi pada pasien setelah extraksi katarak. Kelompok pasien ini terdiri dari pasien dengan Glaukoma maligna persisten meskipun dengan ekstraksi katarak. Kondisi ini dapat terjadi pada mata dengan atau tanpa glaukoma.5,6,7,9c. Glaukoma maligna syndrome lainnya

Glaukoma maligna syndrome lainnya biasanya dikaitkan dengan pembedahan filtrasi, dimana Glaukoma maligna terjadi secara langsung dan sudah dideskripsikan dalam beberapa kasus yang berkaitan dengan glaukoma. Ini termasuk beberapa kasus yang menggunakan laser (peripheral laser iridotomy), trabeculectomy scleral flap suture lysis, dan cyclophotocoagulation, penggunaan miotik dan trabeculectomy bleb needling. Beberapa penelitian melaporkan adanya kaitan Glaukoma maligna dengan infeksi, retinopati prematur, retinal detachment, penyumbatan vena retina, dan trauma. Selain kondisi kondisi tersebut, Glaukoma maligna juga dapat timbul dari kondisi yang berhubungan dengan pembengkakan korpus ciliaris dan inflamasi dari regio lapisan zonular-kapsular yang menganggu aliran Aqueous humor anterior. Tetapi beberapa laporan tersebut dapat diragukan karena mekanisme terjadinya Glaukoma maligna dari beberapa kasus tersebut tidak jelas.6,72.2.4Diagnosis

Diagnosis Aqueous misdirection adalah berdasarkan anamnesa, pemeriksaan mata yang komprehensif dan dibantu dengan beberapa pemeriksaan penunjang.

Glaukoma maligna didiagnosis saat terdapat bilik mata depan yang dangkal dengan peningkatan tekanan intraokular dan bilik mata posterior tidak ditemukan kelainan. Pada kasus post-operatif awal, Aqueous misdirection sulit dibedakan dengan efusi koroidal, pupillary block, atau perdarahan suprakoroidal. Hal-hal yang paling sering membantu menegakkan diagnosis adalah tekanan intraokular, jangka waktu sejak post-operasi, patent iridektomy atau ada tidaknya efusi koroidal maupun perdarahan suprakoroidal. Namun pada beberapa kasus, diagnosa Aqueous misdirection sulit diinterpretasikan dan intervensi invasif mungkin diperlukan untuk diagnosis yang tepat.7,8

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk membantu menegakkan diagnosa Aqueous misdirection antara lain :1.Perimetri

Alat ini berguna untuk melihat adanya kelainan lapang pandangan yang

disebabkan oleh kerusakan saraf optik. Beberapa perimetri yang digunakan

antara lain: Perimetri manual: Perimeter Lister, Tangent screen, Perimeter Goldmann,Perimetri otomatis, Perimeter Oktopus

2. Tonometri

Alat ini digunakan untuk pengukuran TIO. Beberapa tonometri yang digunakan

antara lain tonometer Schiotz, tonometer aplanasi Goldman, tonometer Pul

sair, Tono-Pen, tonometer Perkins, non kontak pneumotonom

eter.

3.Oftalmoskopi

Oftalmoskopi yaitu pemeriksaan untuk menentukan ada

nya kerusakan saraf optik berdasarkan penilaian bentuk saraf optik. Rasio cekungan diskus (C/D) digunakan untuk mencatat ukuran diskus optikus pada

penderita glaukoma. Apabila terdapat peninggian TIO yang signifikan, rasio C/D yang lebih besar dari 0,5 atau adanya asimetris yang bermakna antara kedua mata,

mengidentifikasikan adanya atropi glaukomatosa

4.UltraBiomikroskopi

Untuk menentukan kondisi segmen anterior mata, konfigurasi iris, dan konfigurasi lensa, dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan apakah glaukomanya merupakan glaukoma primer atau

sekunder85.Gonioskopi

Tujuan dari gonioskopi adalah mengidentifikasi kelainan struktur sudut,

memperkirakan kedalaman sudut bilik serta untuk visualisasi sudut pada

prosedur operasi.86. OCT (Optical Coherent Tomography).Alat ini berguna untuk mengukur ketebalan serabut saraf sekitar papil saraf. Pada kasus ini dapat digunakan alat Anterior Segment - Optical Coherent Tomography untuk mengukur kedalaman bilik mata depan dan konfigurasinya jika kornea dalam keadaan jernih.Ketiadaan pupillary block perlu dikonfirmasikan dengan adanya patent iridotomy dan kelainan segmen (khususnya perdarahan suprakoroidal) posterior dapat dieliminasi melalui pemeriksaan fundus. Jika ada keraguan dengan patent iridectomy, dapat dilakukan iridotomy laser untuk eliminasi kemungkinan pupil block.Bilik mata depan yang dangkal dengan adanya luka dapat dideteksi dengan mudah dan biasanya datang dengan hipotoni. Hipotoni tanpa luka dapat disebabkan oleh efusi koroidal atau drainase berlebihan ke ruang subkonjungtiva.Jika tidak ditemukan block pada saat iridotomy dan diagnosis perdarahan koroidal telah dikeluarkan, maka riwayat operasi lainnya perlu ditelusuri, atau dilakukan pemeriksaan untuk glaukoma sudut tertutup sekunder, neoplasma koroidal, oklusi vena retina central, ataupun pupil block sekunder.5,6,7,8

Gambar 2.4 Aqueous misdirection yang dilihat dengan UBM. Pelebaran vitreous mendorong lensa dan korpus siliaris yang menyebabkan penyempitan dari bilik mata depan. Bagian tengah kapsul lens anterior (LC) hampir berlekatan dengan kornea (C). PC: kamera okuli posterior. I: Iris. S: Sclera.8

Gambar 2.5 Kondisi sudut tertutup yang akut dilihat dengan UBM. Pupil block dengan iris yang terdorong ke depan. C: Kornea. AC: Bilik mata depan. PC: Kamera okuli posterior. LC: kapsul lens. CB: Korpus siliare. I: Iris. S: Sclera.8

2.2.6Diagnosis BandingKondisi lain yang kadang kadang didiagnosa banding dengan Aqueous misdirection adalah antara lain :

1. Pupillary Block Glaucoma: Faktor pembeda penting membandingkan dua hal termasuk ruang anterior central dengan bagian yang menjorok dari iris perifer di pupil blok (tidak seperti pendangkalan signifikan dari bilik anterior sentral dalam aqueous misdirection). Namun Pupillary Block Glaucoma tidak mungkin jika ada paten iridotomy atau jika pasien pseudofakia atau aphakic. Dalam kasus yang jarang terjadi di mana aqueous misdirection diduga terdapat di mata phakic tanpa iridotomy sebelumnya atau iridectomy, penempatan suatu iridotomy adalah langkah pertama terapi (dan diagnostik) yang wajar. Choroidal Detachment: Setelah prosedur penyaringan glaukoma, hipotoni dapat berhubungan dengan ruang dangkal anterior dan Choroidal Detachment serous, bersama dengan kecenderungan untuk over-estimasi TIO, yang dapat menyerupai aqueous misdirection. Berdasarkan catatan Liebmann, Weinreb, dan Ritch disajikan serangkaian kasus okultisme annular silia Choroidal Detachment menyebabkan sudut tertutup glaukoma yang secara klinis menyerupai aqueous misdirection. Choroidal Detachment dapat didiagnosis dengan hasil ujian fundus melebar dan / atau ultrasonografi. Suprachoroidal Hemorrhage Pascaoperasi, perdarahan suprachoroidal dapat juga menyebabkan ruang anterior dangkal, nyeri, dan peningkatan TIO. Pada hasil ujian fundus melebar, peningkatan choroidal yang hemoragik biasanya berwarna coklat kemerahan dan akan lebih echogenic pada USG.Diagnosa differensial ini dapat disingkirkan dengan iridectomy, pemeriksaan fundus dan Ultrabiomicroscopy (UBM).62.2.7Penatalaksanaana. Farmakologis

Penatalaksanaan farmakologis untuk Aqueous misdirection terdiri dari terapi cycloplegik intensif, aqueous supresant dengan beta-adrenergik antagonis, alpha-2-adrenergik agonis, dan carbonic anhydrase inhibitor dengan pengecilan vitreous dengan agen hiperosmotik.Miotik sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan Aqueous misdirection lebih berat3.

Cycloplegia sebaiknya diberikan langsung untuk menyempitkan zonula lensa dan menarik kembali lensa yang terdorong ke depan. Kondisis ini tidak respon terhadap miotik (tidak seperti pupillary block), dan ada kontraindikasinya karena membuat relaksasi pada zonular lensa dan menyebabkan lensa lebih terdorong ke depan.4

Acetazolamide oral dan beta-bloker topikal dan alfa-agonis digunakan untuk mengurangi produksi aqueous. Agen osmotik (mannitol atau glycerol) juga dapat digunakan untuk mengurangi volume vitreous, memperbaiki bilik mata depan, dan mungkin dapat meningkatkan permeabilitas vitreous. Steroid topikal juga dapat digunakan untuk mengurangi inflamasi.3 Terapi medis dilaporkan untuk menyembuhkan 50% dari pasien dalam jangka waktu 5 hari. Sewaktu bilik mata depan dan tekanan intraokular membaik, pengobatan medis dapat dihentikan secara perlahan lahan, dimulai dari agen osmotik, supressan aqueous, dan akhirnya pengobatan cycloplegik. Pengobatan seumur hidup dengan cyclopegia dan atropine topikal mungkin diperlukan untuk menghambat remisi ulang.4b. Terapi Laser

Terapi laser mungkin diperlukan untuk membantu restorasi aliran aqueous sehingga normal dengan membuat koneksi langsung antara kavitas vitreous dan bilik mata depan.4,5

Hyaloid adalah faktor patogenik yang penting dalam Glaukoma maligna pada pasien pseudophakic dan aphakic, Nd:YAG laser capsulotomy digunakan untuk disrupsi hyaloid anterior untuk menjadi lebih efektif. Ultrabiomicroscopy dapat menunjukkan bagian anterior korpus siliaris dan pengecilan bilik mata depan setelah ruptur hyaloid anterior. Telah disarankan bahwa lensa optik yang besar atau kehadiran untuk synechiae antara kapsul dan implan dapat menghambat aliran yang mendorong maju dan pada situasi ini laser capsulotomy dapat dilakukan pada regio lensa yang melewati bagian aqueous yang menuju bilik mata depan.4,5

c. Operatif

Terapi bedah juga dapat dilakukan jika diperlukan. Pada Glaukoma maligna, intervensi bedah dilakukan untuk pengeluaran vitreous yang diperlukan untuk meningkatkan aliran aqueous yang dideskripsikan oleh Chandler, yang melaporkan metode aspirasi vitreous dengan menggunakan jarum 28-frame dengan insisi melalui pars plana. Metode ini kemudian dikembangkan menjadi pars plana vitrectomy surgery yang dikenal sekarang.4,5

Gambar 2.6. Algoritme penatalaksanaan Aqueous misdirection8

2.2.8Prognosis

Prognosis akan lebih baik jika modalitas pengobatan tersedia, dan kemajuan dalam pengobatan Aqueous misdirection sudah sangat berkembang. Sebuah studi menyatakan bahwa prognosis akan lebih buruk jika terdapat beberapa faktor resiko seperti tekanan intraokular yang meningkat, axial length (jarak antara permukaan anterior kornea sampai dengan fovea) yang lebih pendek, ataupun dengan kelainan genetik seperti nanopthalmos. Studi tersebut juga menyatakan bahwa remisi dapat terjadi pada Aqueous misdirection, dinyatakan sekitar 6% dari kasus yang telah dilakukan pars plana vitrectomydapat mengalami remisi ulang.12BAB 3

KESIMPULAN

Aqueous misdirection (Glaukoma maligna) adalah suatu kelainan mata yang ditandai dengan bilik mata depan yang dangkal dengan peningkatan tekanan intraokular, yang biasanya terdapat pada pasien post-iridotomy. Sering dipertanyakan akan kondisi ini yang jarang terjadi, padahal angka prevalensi glaukoma sudut tertutup primer sangat tinggi. Dengan berbagai mekanisme patofisiologi yang dipelajari, yang diketahui dengan jelas adalah adanya hubungan bilik mata depan dengan kavitas vitreous yang mendukung teori lensa, vitreous anterior dan korpus siliaris yang terdorong ke depan sebagai proses patogenesis. Kondisi ini diperkirakan lebih mencondong kepada individual daripada random event (kondisi situasi acak). Penatalaksanaan untuk Aqueous misdirection terdiri dari terapi cycloplegik intensif, aqueous supresant dengan beta-adrenergik antagonis, alpha-2-adrenergik agonis, dan carbonic anhydrase inhibitor dengan pengecilan vitreous dengan agen hiperosmotik, terapi laser NY:dAG dan terapi pembedahan pengeluaran vitreous.3,4Prognosis akan lebih buruk jika terdapat beberapa faktor resiko seperti tekanan intraokular yang meningkat, axial length (jarak antara permukaan anterior kornea sampai dengan fovea) yang lebih pendek, ataupun dengan kelainan genetik seperti nanopthalmos.12DAFTAR PUSTAKA1. Ilyas, S. 2014. Glaukoma. Ilmu Penyakit Mata Edisi Keempat. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; p.4-5;167-72;212;239-40;216-72. Riordan-Eva, P., Anatomi & Embriologi Mata. Dalam: Riordan-Eva, P., Whitcher, J.P., Vaughan & Asburys General Opthalmology. 27th Edition. Jakarta: EGC, 2020; 24,263. Olitsky, S., Nelson, L.B., Ocular Developmental Anomalies. Availablefrom: http://www.oculist.net/downton502/prof/ebook/duanes/pages/v9/v9c053.html [Accesed 14 Februari 2015]4. Shahid, H; Salmon, J.F. 2020. Glaukoma maligna: A Review of Modern Literature.Availablefrom: http://www.hindawi.com/journals/joph/2022/852659/[ Accesed 14 Februari 2015]5. Ruben, S; Tsai, J; Hitchings, R; 2023. Glaukoma maligna and its management. Availablefrom: http://bjo.bmj.com/content/82/2/263.full [Accesed 14 Februari 2015]6. Pons, M.Glaukoma maligna. Availablefrom: http://www.emedicine.medscape.com/article/2205609-overview [Accesed 14 Februari 2015]7. American Academy of Ophthalmology, Glaucoma. In: Basic and Clinical Science Course, Section 20: Glaucoma. 2005-2006. USA: Lifelong Education Publishing Ltd;2468. Dorairaj, S. 2020. Diagnosis and Management of Glaukoma maligna.Availablefrom: http://www.aao.org/publications/eyenet/202004/pearls.cfm [Accesed 14 Februari 2015]9. Premsenthil, M. Spontaneous Glaukoma maligna in a patient with patent peripheral iridotomy.BMC Ophtalmology. 2022. Availablefrom: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/2472-2425-22-64.pdf [Accesed 14 Februari 2015]10. Solomon, I.S., 2002. Aqueous humor Dynamics. Available from: http://www.nyee.edu/pdf/solomonaqhumor.pdf11. Cibis, G.H., Beaver, H.A., Jhons, K., Kaushal, S., Tsai, J.C., and Beretska, J.S. 2007. Trabecular Meshwork. In: Tanaka, S., ed. Fundamentals and Principles of Ophthalmology. Singapore: American Academy of Ophthalmology, 54-59.

12. Simmons, S.T., et al, 2007. Introduction to Glaucoma: Terminology, Epidemiology, and Heredity. In: Tanaka, S., ed. Glaucoma. Singapore: American Academy of Ophthalmology, 3-15.13. Oliver J, Cassidy L. Glaucoma The Basics. In: Opthalmology at a Glance. Massachusetts, USA. 2005; 7814. Schlote T, Rohrbach J, Grueb M, Mielke J. Glaucoma. Dalam: Pocket Atlas of Opthalmology. Georg Thieme . New York. 2006. 25215. C Zhou, et al. Clinical Analysis of patients with Aqueous misdirection syndrome: A Retrospective Hospital-Based Study. 2022. China. Available from: http://imr.sagepub.com/content/40/4/2568.full.pdf [Accesed 14 Februari 2015]15