Paper Fast

21
BAB I PENDAHULUAN Trauma tumpul Abdomen yang dapat mencederai organ-organ intra abdominal merupakan suatu masalah serius dan memerlukan penanganan segera khususnya di Instalasi Gawat Darurat. Faktor kecepatan dan ketepatan diagnosis memegang peranan penting dalam pengambilan keputusan. Keterlambatan suatu diagnosis dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas. Pada trauma tumpul abdomen dengan cedera organ akan menyebabkan terjadinya perdarahan (hemoperitoneum) atau rupture pada organ berongga (perforasi saluran cerna) baik dengan hemodinamik stabil maupun tidak stabil. Untuk mendiagnosa keadaan tersebut dapat dilakukan dengan beberapa metode diagnostik penunjang seperti : DPL, CT scan abdomen, USG “FAST” (Focused Assesement Sonography for Trauma), atau Laparatomi. Dimana metode-metode ini mempunyai kelebihan dan kekurangan tersendiri. Ultrasonografi (US) merupakan salah satu alat diagnostik yang hampir selalu ada di semua Rumah Sakit namun pemanfaatannya belum menjangkau pada pemeriksaan pasien trauma tumpul abdomen secara langsung di UGD pada saat pasien datang. FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma) adalah teknik penggunaan Ultrasonografi (US) pada kasus trauma abdomen dengan menilai adanya cairan bebas pada ruang potensial pada abdomen, yaitu Morisson’s pouch/ Hepatorenal recess, splenorenal recess, paracolic gutter, perivesical space atau kavum Dauglas pada wanita, dan termasuk pericardium. Selain itu juga dapat menilai adanya laserasi dari organ-organ solid abdomen. Kita ketahui bahwa keunggulan dari US yaitu metode imejing bedside yang cepat yang dapat diintegrasikan dalam resusitasi, serta US bersifat non- ionisasi dan tidak menggunakan kontras nefrotoksik sehingga 1

description

Pemeriksaan USG FAST pada Trauma Tumpul Abdomen

Transcript of Paper Fast

Page 1: Paper Fast

BAB I

PENDAHULUAN

Trauma tumpul Abdomen yang dapat mencederai organ-organ intra abdominal merupakan

suatu masalah serius dan memerlukan penanganan segera khususnya di Instalasi Gawat Darurat.

Faktor kecepatan dan ketepatan diagnosis memegang peranan penting dalam pengambilan keputusan.

Keterlambatan suatu diagnosis dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas.

Pada trauma tumpul abdomen dengan cedera organ akan menyebabkan terjadinya perdarahan

(hemoperitoneum) atau rupture pada organ berongga (perforasi saluran cerna) baik dengan

hemodinamik stabil maupun tidak stabil. Untuk mendiagnosa keadaan tersebut dapat dilakukan

dengan beberapa metode diagnostik penunjang seperti : DPL, CT scan abdomen, USG “FAST”

(Focused Assesement Sonography for Trauma), atau Laparatomi. Dimana metode-metode ini

mempunyai kelebihan dan kekurangan tersendiri.

Ultrasonografi (US) merupakan salah satu alat diagnostik yang hampir selalu ada di semua

Rumah Sakit namun pemanfaatannya belum menjangkau pada pemeriksaan pasien trauma tumpul

abdomen secara langsung di UGD pada saat pasien datang. FAST (Focused Assessment Sonography

for Trauma) adalah teknik penggunaan Ultrasonografi (US) pada kasus trauma abdomen dengan

menilai adanya cairan bebas pada ruang potensial pada abdomen, yaitu Morisson’s pouch/

Hepatorenal recess, splenorenal recess, paracolic gutter, perivesical space atau kavum Dauglas pada

wanita, dan termasuk pericardium. Selain itu juga dapat menilai adanya laserasi dari organ-organ solid

abdomen. Kita ketahui bahwa keunggulan dari US yaitu metode imejing bedside yang cepat yang

dapat diintegrasikan dalam resusitasi, serta US bersifat non-ionisasi dan tidak menggunakan kontras

nefrotoksik sehingga merupakan prosedur tindakan yang aman. Namun, US mempunyai keterbatasan

antara lain dalam prosedur pemeriksaan, yaitu dari faktor pengalaman pemeriksa/operator, faktor

kondisi pasien, pasien terlalu gemuk, emfisema subkutis atau banyak udara usus pada lapangan

abdomen yang akan diobservasi, dan pasien yang tidak sadar sehingga sulit diposisikan. Selain itu,

penggunaan US semata tidak direkomendasikan untuk menentukan grading cedera organ solid

intraabdomen.

Untuk mengurangi penggunaan modalitas imejing yang kurang tepat dan meningkatkan

efektivitas waktu yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis adanya cedera organ pada trauma

tumpul abdomen, diperlukan algoritma yang sistematis yang disesuaikan dengan kondisi

hemodinamik dan faktor prediktor cedera pasien tersebut.

1

Page 2: Paper Fast

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi trauma tumpul abdomen adalah suatu trauma pada abdomen oleh karena benda

tumpul yang didasarkan hasil autoanamnesa atu alloanamnesa baik adanya jejas maupun tanpa jejas,

tetapi didapatkan tanda klinis berupa rasa ketidaknyamanan sampai rasa nyeri pada abdomen oleh

karena perlukaan atau kerusaan organ dalam abdomen. Istilah yang sering dipakai di dalam buku

ilmiah yaitu “Blunt Abdominal Trauma”.

Trauma tumpul abdomen sering disertai cedera intra abdomen baik dengan hemodinamik

stabil maupun tidak stabil. Trauma tumpul abdomen dengan hemodinamik tidak stabil atau dengan

tanda-tanda peritonitis generalisata, dan jelas tanda hemoperitoneum, dapat langsung dilakukan

laparatomi eksplorasi. Sedangkan pada trauma tumpul abdomen dengan hemodinamik stabil tanpa

disertai adanya tanda-tanda peritonitis, maka harus ditentukan apakah ada cedera intra abdomen atau

tidak.

Sebelum penggunaan luas Ultrasonografi dan Computed Tomography (CT) telah

meningkatkan pendekatan diagnostik yang akurat untuk pasien dengan kecurigaan perlukaan

abdominal dan pelvis dan telah menggantikan Peritoneal Lavage dalam pendekatan diagnostik trauma

tumpul abdomen. US juga banyak diterima sebagai modalitas pertama dalam menilai radiologis dalam

menentukan perlunya eksplorasi bedah pada pasien terindikasi perdarahan intraperitoneal yang tidak

stabil secara hemodinamik.

Di beberapa center trauma dilaporkan tentang sensitifitas, spesifisitas dan akurasi

pemeriksaan US baik sebagai sarana diagnostik inisial trauma tumpul abdomen di TRIAGE maupun

sebagai alat monitor di area resusitasi.

Penggunaan US pada trauma tumpul abdomen terutama untuk mendeteksi adanya

hemoperitoneum dan ini dilakukan berkaitan dengan didapatkannya hasil sensitifitas yang tinggi pada

berbagai penelitian. “FAST” telah dikembangkan sebagai protokol di berbagai center trauma,

pemeriksaan US bergerak (driven ultrasound) bertujuan untuk mendeteksi dini adanya

hemoperitoneum dan hemopericardium dan manfaatnya ialah telah banyak dilaporkan.

Hampir semua penelitian tentang “FAST” mendapatkan hasil sensitifitas, spesifisitas, dan

akurasi yang tinggi, tingkat akurasi yang tinggi tergantung pada praktisi mana yang melakukannya

baik oleh seorang ahli bedah, dokter emergency, teknisi USG, maupun ahli radiologi semua

mendapatkan hasil yang hampir sama.

2

Page 3: Paper Fast

Gambar A.1. perbandingan berbagai metode diagnostik untuk mengevaluasi trauma tumpul abdomen.

Tabel A.1. Perbandingan data berdasarkan perbedaan cara dan teknik pencitraan pada trauma tumpul abdomen.

3

Page 4: Paper Fast

A. ULTRASONOGRAFI - FAST

Ultrasonografi (US) pertama kali digunakan pada pasien trauma di Eropa tahun 1970-an.

Sejak tahun 1980-an di Amerika, penggunaan US pada trauma telah digunakan secara luas dan

banyak menggantikan Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) di kebanyakan trauma center.pemeriksaan

FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma) telah dimasukkan dalam bagian dari Advanced

Trauma Life Support sejak tahun 1997.

Tujuan pemeriksaan FAST adalah untuk mendeteksi cairan bebas intraperitoneal dan

pericardial dalam kasus trauma. DPL lebih sensitif dalam mendeteksi adanya darah intraperitoneal

dibanding US (100.000 sel darah merah/mm3 dianggap positif dengan perbandingan 20 cc dari 1 liter

cairan lavase), namun DPL mempunyai kelemahan yaitu bersifat invasif yang dapat mempunyai

komplikasi pada pasien hamil, pembedahan sebelumnya, dan operator yang kurang berpengalaman,

serta tidak sensitif untuk trauma yang melibatkan organ retroperitoneal. Dibanding DPL, US

merupakan pemeriksaan yang murah, cepat dan dapat diulang, seta mempunyai spesifisitas lebih

tinggi untuk laparotomi terapeutik. US dapat mendeteksi minimal 250 mL cairan bebas Morisson’s

pouch. Sensitifitas FAST untuk mendeteksi cairan bebas intraperitoneal dari berbagai penelitian

adalah 64-98%, sedangkan spesifisitasnya 86-100%. Variasi yang besar dalam hasil tersebut

disebabkan adanya perbedaan tingkat pengalaman operator (sonografer berpengalaman, ahli radiologi,

ahli bedah dan residen) dan standar referensi yang digunakan. Walaupun FAST umumnya digunakan

untuk metode imejing diagnostik pada pasien dengan trauma abdomen, namun diagnosis cedera organ

solid abdomen sangat terbatas.

Kecepatan sangat penting karena jika perdarahan intraabdominal ada, probabilitas kematian

akan meningkat sekitar 1% tiap 3 menit penundaan dilakukannya intervensi.

Tempat akumulasi cairan jika ada cedera organ solid, adalah : Hepatorenal recess (Morisson’s

pouch), Splenorenal recess, Paracolic gutter, Retrovesical pouch (pada pria) dan Pouch of Dauglas

(pada wanita).

Ultrasonografi FAST juga dapat digunakan untuk mendeteksi adanya cedera pada jantung dan

pericardium, namun kurang tepat untuk mendeteksi cedera usus, mesenterium, dan vesika urinaria,

dimana CT merupakan modalitas yang tepat.

Keuntungan FAST yang paling penting yaitu US merupakan metode imejing bedside yang

cepat dan dapat diintegrasikan dalam resusitasi. Kemampuan ini sangat membantu terutama pada

pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil dimana ahli bedah traumatologi dapat membuat

keputusan klinikyang cepat. Sebagai tambahan, US bersifat non-ionisasi dan tidak menggunakan

kontras nefrotoksik sehingga merupakan prosedur tindakan yang aman. DPL juga memiliki peranan

dalam diagnosis trauma abdomen pada pasien hemodinamik yang tidak stabil yang tidak dapat

dimobilisasi ke scanner CT, namun tidak banyak dilakukan lagi karena prosedur invasif memiliki

angka kekerapan terjadi komplikasi antara 0,6-2,3% dan dikontraindikasikan pada pasien post-

surgical, terlalu gemuk, atau sedang hamil, serta memakan waktu.

4

Page 5: Paper Fast

B. TEKNIK PEMERIKSAAN

1. Posisi pasien

Posisi pasien sebaiknya diperiksa dalam posisi supine. posisi lain (Trendelenburg,

dan dekubitus) dapat memfasilitasi penyatuan cairan di daerah tergantung, sehingga

berpotensi meningkatkan hasil deteksi, dan harus dipertimbangkan jika izin skenario klinis.

2. Transduser (Probe)

Pemilihan Probe tergantung pada ukuran pasien. Untuk orang dewasa yang khas,

penetrasi gelombang suara harus minimal 20 cm, oleh karena itu digunakan 2,5-5 MHz,

bentuk melengkung pada Probe ini memungkinkan medan pandang jauh lebih luas tetapi

memiliki resolusi yang terbatas. Pada pasien anak, Probe curvilinier dengan frekuensi tinggi

memiliki resolusi yang lebih baik dan masih dapat menghasilkan gelombang suara dengan

penetrasi kedalaman yang memadai.

Gambar B.1. Teknik pemeriksaan FAST pada abdomen

C. DAERAH PEMERIKSAAN

FAST scan terdiri dari 6 posisi dasar dalam mendeteksi ada atau tidaknya cairan pada

rongga peritoneum dan pericardium. Mampu mendeteksi lebih dari 100-250 ml cairan bebas. CT

5

Page 6: Paper Fast

scan sebagai pembandingnya mampu mendeteksi lebih dari kira-kira 100 ml cairan bebas dalam

rongga abdomen.

Untuk mencari cairan abnormal “transduser” ditempatkan pada :

1. Subcostal atau Subxiphoid

2. Right Upper Quadrant (kuadran kanan atas)

3. Left Upper Quadrant (kuadran kiri atas)

4. Paracolic gutter

5. Regio Pelvis

6

Page 7: Paper Fast

Gambar C.1. Regio abdomen pada pemeriksaan FAST dan

Posisi Transduser pada Pemeriksaan dasar FAST

FAST view pada abdomen

1. Right Upper Quadrant view (Kuadran kanan atas) menilai Hepatorenal recess

(Morisson’s pouch )

Probe diposisikan di garis axilaris anterior kanan pada intercosta 7-9, posisi probe

marker kearah kepala, sagital terhadap tubuh. Tampilannya harus menunjukkan hati, ginjal

dan diafragma. Hepatorenal recess (Morisson’s pouch) adalah ruang potensial yang terletak d

kuadran kanan atas diantara kapsul Glisson dari hepar dan fascia Gerota dari ginjal kanan.

Dalam keadaan normal, tidak terdapat cairan diantara organ tersebut, dan fascia tampak

sebagai garis hiperekhoik yang memisahkan hepar dan ginjal.

7

Page 8: Paper Fast

Gambar C.2. US FAST Normal pada Hepatorenal recess (Morisson’s pouch) pada kuadran kanan atas.

Gambar C.3. US FAST Abnormal pada Hepatorenal recess: adanya celah berwarna hitam

yang berada diantara dua organ menunjukkan adanya cairan bebas dalam rongga peritoneum.

2. Left Upper Quadrant view (Kuadran Kiri Atas) menilai Splenorenal recess

Probe diposisikan di garis aksilaris anterior kiri pada intercosta 10 dan 11 bidang sagital

terhadap tubuh untuk melihat splenorenal recess, marker ke arah kepala. Tampilannya harus

menunjukkan limpa, ginjal dan diafragma. Probe diputar untuk mendapatkan tampilan

8

Page 9: Paper Fast

longitudinal dan menunjukkan adanya suatu cairan antara limpa dan ginjal. Pandangan ini dapat

dirusak oleh proyeksi dari bayangan akustik di atas gambaran dari costa.

Splenorenal recess adalah ruang potensial di kuadran kiri atas abdomen antara Spleen

dengan facia Gerota’s dari Renal kiri. Normalnya tidak terdapat cairan bebas, dan fascia tampak

sebagai garis hiperekhoik yang memisahkan kedua organ.

Gambar C.4. US FAST Normal pada Splenorenal recess pada kuadran kiri atas

Gambar C.5. US FAST Abnormal pada Saplenorenal recess : Adanya bercak kehitaman

diantara dua organ menunjukkan adanya cairan bebas di dalam rongga peritoneum. Cedera

pada organ terkadang dapat terlihat.

9

Page 10: Paper Fast

3. Paracolic Gutter view

Paracolic gutter kanan terbentang dari Morisson’s pouch sampai ke pelvis. Sedangkan

paracolic gutter kiri tidak sedalam yang kanan, dan ligamentum phrenocolic menghambat

pergerakan cairan ke paracolic gutter kiri, sehingga mengalir secara bebas ke kanan.

Gambar C.6. Paracolic

gutter kanan, tampak

adanya bayangan

berwarna gelap yang

diduga adanya cairan

bebas.

4. Suprapubik view menilai Pelvis

Probe ditempatkan longitudinal di garis tengah abdomen sekitar 4 cm dari simfisis pubis dan

mengarah ke bawah kesudut panggul . Tampilan USG menunjukkan kandung kemih. Probe ini

kemudian diputar 90 derajat untuk memindahkan tampilan pada posisi sagital yang mana

memberikan pandangan dari rektum, kandung kemih dan cavum Dauglass.

Retrovesical pouch erbentuk dari lipatan peritoneum dari rektum ke vesika urinaria (laki-

laki), sedangkan pouch of Dauglas adalah kantung yang terbentuk dari lipatan peritoneum dari rektum

ke dinding belakang uterus (wanita).

10

Page 11: Paper Fast

Gambar C.7. US FAST Pelvis normal

Gambar C.8. US FAST pelvis Abnormal : adanya cairan pada Cavum Dauglass

5. Subkostal view menilai Pericardium

Transduser yang ditempatkan di daerah subxiphoid pada thorax dengan berkas

pancaran USG memproyeksikan pada bidang koronal. Sedikit agak menekan terhadap dinding

abdomen dengan seluruh transduser mungkin diperlukan untuk mengarahkan berkas pancaran

retrosternally untuk mendapatkan gambar. Ini menunjukkan gambaran pergerakan jantung,

dalam 4 tampilan ruang. Jantung mudah dikenali, karena geraknya yang karakteristik. Jantung

akan dikelilingi oleh lapisan echogenic perikardium.

11

Page 12: Paper Fast

Gambar C.9. FAST Subcostal Normal

Gambar C.10. FAST Subcostal Abnormal : tampak adanya celah hitam di berada

diantara lapisan dinding jantung yang diduga cairan dalam kantung pericardial.

D. KEUNGGULAN PEMERIKSAAN USG FAST

1. Pemeriksaan USG bisa dikerjakan oleh dokter “emergency” maupun residen bedah.

2. Pemeriksaan cepat hanya berkisar 2 menit.

12

Page 13: Paper Fast

3. Tidak mahal, non-invasif, dan sangat portabel.

4. Bersifat non-ionisasi dan tidak menggunakan kontras.

5. Dapat menilai toraks, dan rongga retro peritoneal disamping rongga peritoneum.

6. Pemeriksaan serial dapat mendeteksi perdarahan yang terus berlangsung dan meningkatkan

ketepatan diagnostik.

E. KEKURANGAN PEMERIKSAAN USG FAST

1. Untuk mendapatkan hasil positif diperlukan cairan intraperitoneal minimal 70 cc

dibandingkan DPL yang hanya 20 cc.

2. Akurasinya tergantung pada kemampuan operator atau pembaca hasil dan turun akurasinya

bila pernah operasi abdomen.

3. Secara teknik sulit pada pasien yang tidak suportif/ gelisah, pada pasien yang terlalu gemuk

atau adanya emfisema subkutis yang masif, dan pada pasien dengan kehamilan dari trimester

3.

4. Sensitifitasnya rendah untuk perforasi usus halus dan cedera pancreas.

5. Tidak dapat mendeteksi secara langsung adanya perdarahan aktif dan asal perdarahan

tersebut.

6. Meskipun bekuan darah memberikan gambaran yang khas, tapi FAST tidak dapat dengan

tepat menentukan jenis cairan bebas intraperitoneal.

F. ALGORITMA PADA TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

FAST merupakan teknik yang dilakukan pada kondisi emergensi untuk mempersempit

target organ yang akan dievaluasi sehingga waktu pemeriksaan lebih efektif. FAST tidak

ditujukan untuk menentukan grading cedera organ solid intraabdomen, namun hanya untuk

mendiagnosis adanya cedera organ tersebut dari tanda langsung yaitu adanya laserasi organ solid,

maupun tanda tidak langsung yaitu adanya cairan bebas pada ruang potensial rongga abdomen

dan retroperitoneal.

Berikut adalah algoritma imejing yang diajukan dalam diagnosis trauma tumpul abdomen

yang disesuaikan dengan kondisi pasien pada saat admisi ke emergensi, dan bila fasilitas MDCT

tidak terintegrasi dalam ruang emergensi.

13

Page 14: Paper Fast

Algoritma yang diusulkan bila fasilitas CT/MDCT tidak terintegrasi dalam ruang

emergensi untuk pasien dengan trauma tumpul abdomen.

Pasien dengan hemodinamik tidak stabil dilakukan skrining dengan US bersamaan

resusitasi. Jika temuan US/FAST positif dan hemodinamik pasien dapat distabilkan, maka CT

dapat dilakukan. Jika temuan US/FAST positif dan hemodinamik pasien tidak dapat

distabilkan, maka Laparatomi eksplorasif harus segera dilakukan. Jika FAST negatif, maka

harus dicari kemungkinan lain selain cedera abdomen.

Pada pasien dengan hemodinamik stabil yang diketahui adanya faktor prediktor yaitu

hematuria dan/atau fraktur tulang aksial dan juga pasien tidak sadar atau dalam anestesi

dimana pemeriksaan fisik tidak dapat dipercaya atau harus segera dilakukan pemeriksaan CT-

scanning. Sedangkan pasien dengan tidak ada resiko tinggi atau pasien sadar dan dapat

dilakukan pemeriksaan fisik bisa dilakukan skrining dengan US dahulu.

14

Page 15: Paper Fast

BAB III

KESIMPULAN

Telah jelas bahwa USG memandu penilaian trauma dengan cepat, menjadi suatu standar

perawatan dan telah diterima secara internasional di bagian Kegawatdaruratan. Untuk melakukan

pemeriksaan FAST dapat dilakukan oleh dokter IGD atau ahli Bedah, dengan penilaian pasien cepat,

akurat, dan alatnya murah, dan yang dapat dengan mudah diintegrasikan ke jalur trauma saat ini.

Teknik ini mudah dipelajari dan telah dibuktikan, di tangan yang tepat, untuk menjadi sensitif dan

spesifik untuk menilai adanya cairan bebas intraperitoneal. Seperti halnya modalitas pencitraan, USG

memiliki keterbatasan sendiri, dan perlu pelatihan yang adekuat dan pengawasan mutu adalah sangat

penting. USG pada bidang kegawatdaruratan memiliki potensi untuk secara signifikan meningkatkan

pemberian perawatan pada pasien dengan trauma, tumpul dan menyelamatkan banyak nyawa dengan

melakukannya.

15

Page 16: Paper Fast

DAFTAR PUSTAKA

1. Tua B, Ellus.dr,dkk. Peranan Radiologi pada Trauma Tumpul Abdomen in : Laporan

Kasus Cedera Tumpul Hepar dan Ginjal. PPDSR FK UI, RSUPN dr. Cipto

Mangunkusumo. 2009. Jakarta.

2. Logan Peter, Lewis David. Emergency Ultrasound UK : FOCUSED ASSESSMENT

WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA (FAST). 2004.

http//: www.emergencyultrasound.org.uk/resources/EDUC+Pre-Course+Reading.pdf

3. E.Kenedy. ULTRASONOGRAFI TRAUMA TUMPUL ABDOMEN. 2003. Bag.

Ilmu Bedah FK UNDIP/SMF BEDAH.

http//: www.eprints.undip.ac.id/14798/1/2003 FK667.pdf

4. McGahan JP, Wang L, Richards JR. From the RSNA Refresher Courses : Focused

Abdominal US fpr Trauma. RadioGraphics 2001; 21: S191- S199.

http//: www.radiographics.rsna.org/

5. McGahan JP, Richards J, Gillen M. The Focused Abdominal Sonography for Trauma

Scan: Pearls and Pitfalls. J Ultrasound Med 2002; 21: 789-800.

http//: www.ultrasoundmed.org/

6. Lingawi SS. FOCUSED ABDOMINAL SONOGRAPHY IN TRAUMA. Department

of Radiology, University Hospital, King Abdulaziz University, Jeddah, Saudi Arabia.

J HK Coll Radi 2001; 4: 222-225

http//: www.222-225Focused.pdf

16

Page 17: Paper Fast

7. Patel Nirav Y, Riherd Jody M. FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY

FOR TRAUMA : Methods, Accuracy, and Indications

http//: www.surgical.theclinics.com

8. Chaundhry CR. FOCUSED ABDOMINAL SONOGRAPHY IN TRAUMA (FAST)

MJAFI 2007; 63 : 62-63

http//: www.medind.nic.in/maa/t07/i1/maat07i1p62.pdf

17