RSU Dr. PIRNGADI MEDAN

BAB 1PENDAHULUANSeperti yang telah kita ketahui sebelumnya bahwa faktor-faktor yang berperan dalam persalinan normal adalah: 4 P + 1P.Yaitu : Power (His), Passage (jalan lahir), Passengger (janin), Psikis (kejiwaan) + Penolong.1Panggul memiliki empat bidang imajiner, yaitu bidang pintu atas panggul (pelvic inlet, apertura pelvis superior), bidang pintu tengah panggul (midpelvis), dan bidang pintu bawah panggul (pelvic outlet, arpetura pelvis inferior).2Panggul dikatakan sempit (pelvic contracture) apabila ukurannya 1-2 cm kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas panggul), midpelvis (ruang tengah panggul), outlet (pintu bawah panggul), atau kombinasi dari inlet, midpelvis, atau outlet.1Panggul sempit dikatakan sebagai salah satu indikasi persalinan seksio sesarea yang kejadiannya terus meningkat dalam tiga dekade terakhir. Pelvimetri dapat dilakukan secara manual dengan pemeriksaan dalam ataupun dengan pemeriksaan radiologis. Pelvimetri dengan pemeriksaan dalam mempunyai arti penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah, dan untuk memberi gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul.Dengan pelvimetri radiologis diperoleh gambaran yang jelas tentang bentuk panggul dan ukuran-ukuran dalam ketiga bidang panggul. Akan tetapi pemeriksaan ini dalam masa kehamilan beresiko, khususnya bagi janin walaupun hal ini masih kontroversi.3Sementara itu pelvimetri luar dapat juga dilakukan, namun cara ini mulai ditinggalkan karena tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul dan dalam beberapa hal yang khusus misalnya panggul miring.3

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA2.1. Definisi Panggul dikatakan sempit (Pelvic Contracture) apabila ukurannya 1-2 cm kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas panggul), midpelvis (ruang tengah panggul), outlet (pintu bawah panggul), atau kombinasi dari inlet, midpelvis, atau outlet. Ukuran pelvis normal (untuk janin rata-rata) termasuk conjugata diagonalis 12,5 cm, conjugata obstetrik (anteroposterior dari inlet) 10 cm, dan tranversal dari midpelvis 9,5 cm.1,2,4Dalam banyak kasus ukuran dan bentuk panggul yang abnormal dideteksi pada primigravida dengan mengukur tinggi badan (wanita dengan tinggi kurang dari 150 cm mungkin mempunyai panggul kecil) dan dengan melakukan pemeriksaan panggul pada kehamilan minggu ke 36-38, terutama jika diameter biparietal kepala janin belum masuk dalam panggul ibu.3,5

2.2. AnatomiPelvis (panggul) tersusun atas empat tulang: sakrum, coccygis dan dua os coxae.dan dua tulang inominata yang terbentuk oleh fusi ilium, iskium, dan pubis. Tulang-tulang inominata bersendi dengan sakrum pada sinkondrosis sakroiliaka dan bersendi dengan tulang inominata sebelahnya di simfisis pubis.2,6

Gambar 2.1. Anatomi tulang-tulang panggulOs sakrum dibentuk oleh persatuan lima vertebra sacralis. Betuknya seperti segitiga dengan puncaknya menghadap kebawah dan terletak sedemikian rupa seperti suatu baji diantara Os coxae kanan dan kiri, dengan tulang-tulang tersebut os sacrum bersendi.4 pasang foramen terbentuk pada perlekanan vertebra dan ke empat foramen ini berhubungan dengan kanalis sacralis. Promontorium adalah titik pusat tepi atas vertebra sacralis pertama dengan dasar (basis) vertebra lumbalis ke-5, dan menonjol di atas cekungan sacrum.5,6Os coccyx merupakan empat vertebra yang bersatu yang membentuk bangunan segitiga dengan dasar (basis) di bagian atas dan bersendi dengan sacrum.5,6

Panggul memiliki empat bidang imajiner:2,6a. Bidang pintu atas panggul (pelvic inlet, apertura pelvis superior).b. Bidang panggul tengah (midpelvic, dimensi panggul terkecil).c. Bidang pintu bawah panggul (pelvic outlet, apertura pelvis inferior).d. Bidang dengan dimensi panggul terbesar (tidak memiliki arti klinis).

Pintu Atas Panggul2,5,6Bentuk pintu atas panggul wanita, dibandingkan dengan pria, cenderung lebih bulat daripada lonjong. Terdapat empat diameter pintu atas panggul yang biasa digunakan: diameter anteroposterior, diameter transversal, dan dua diameter oblik.

Gambar 2.3.Bidang pintu atas panggul.

Gambar 2.4.Pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior, diameter transversa, dan diameter oblik.Diameter antero-posterior yang penting dalam obstetrik adalah jarak terpendek antara promontorium sakrum dan simfisis pubis, disebut sebagai konjugata obtetris. Normalnya, konjugata obstertis berukuran 10 cm atau lebih, tetapi diameter ini dapat sangat pendek pada panggul abnormal. Konjugata obsteris dibedakan dengan diameter anteroposterior lain yang dikenal sebagai konjugata vera. Konjugata vera tidak menggambarkan jarak terpendek antara promontorium sakrum dan simfisis pubis. Konjugata obstetris tidak dapat diukur secara langsung dengan pemeriksaan jari. Untuk tujuan klinis, konjugata obstetris diperkirakan secara tidak langsung dengan mengukur jarak tepi bawah simfisis ke promontorium sakrum, yaitu konjugata diagonalis, dan hasilnya dikurangi 1,5-2 cm.

Gambar 2.5. Gambaran tiga diameter anteroposterior pintu atas panggul

Bidang Panggul TengahPanggul tengah diukur setinggi spina ischiadika atau bidang dimensi panggul terkecil. Memiliki makna khusus setelah engagement kepala janin pada partus macet. Diameter interspinosus, berukuran 10 cm atau sedikit lebih besar, biasanya merupakan diameter pelvis terkecil. Diameter antero-posterior setinggi spina iskiadika normal berukuran paling kecil 11,5cm.2,6

Gambar 2.6.Panggul wanita dewasa yang memperlihatkan diameter antero-posterior dan transversal pintu atas panggul serta diameter transversal (interspinosus) panggul tengah.

Pintu Bawah PanggulPintu bawah panggul terdiri dari dua daerah yang menyerupai segitiga. Area-area ini memiliki dasar yang sama yaitu garis yang ditarik antara dua tuberositas iskium. Apeks dari segitiga posteriornya berada di ujung sakrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sakroischiadika dan tuberositas iskium. Segitiga anterior dibentuk oleh area di bawah arkus pubis. Tiga diameter pintu bawah panggul yang biasa digunakan yaitu: anteroposterior, transversal, dan sagital posterior.2,6

Gambar 2.5.Pintu bawah panggul.Dalam obstetri dikenal empat jenis panggul dengan ciri-ciri pentingnya, yaitu:1,2,5,6 Panggul ginekoid dengan pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit dari pada diameter antero-posterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita. Panggul anthropoid dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang dari pada diameter transvesa, dan dengan arcus pubis menyempit sedikit. Jenis ini ditemukan pada 35% wanita. Panggul android dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan kedepan, dengan spina ischiadika menonjol kedalam dan dengan arkus pubis menyempit. Jenis ini ditemukan pada 15% wanita. Panggul platipelloid dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek dari pada diameter transvesa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas. Jenis ini ditemukan pada 5% wanita.

Gambar 2.6.Empat tipe panggul dengan klasifikasi Caldwell-Moloy.

2.3. Pembagian Panggul Sempit1,2,41. Kesempitan pintu atas panggul (pelvic inlet)Kesempitan pintu atas panggul (inlet contracture) jika dijumpai diameter anteroposterior 8 cm, persalinan pervaginam dapat diharapkan berlangsung dengan selamat. Dengan kata lain:Jika CV < 8 cm: kesempitan berat, prognosis burukJika CV > 8 cm 10 cm : kesempitan ringan, dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA1. Sofian, A. Rustam, M.: Panggul sempit. Dalam: Sinopsis Obstetri, BAB 44, Jilid 1, Edisi 3. EGC, Jakarta, 2012; 219-302. Cunningham, F.G. Gant, N.F. et al. Maternal Anatomy. Dalam: Williams Obstetrics, vol.1, Edisi 21. McGraw-Hill, New York, 2010; 2834, 464743. Aflah N. Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit. Tesis. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, 20094. Bennett, V. Ruth, B.L.: Pelvis wanita dan Organ Reproduksi. In: Myles Buku Ajar Bidan, Edisi 14. EGC, Jakarta, 2009; 96-1045. Verralls Sylvia. Pelvis Wanita. Dalam: Ester Monica, editor. Anatomi & Fisiologi Terapan Dalam Kebidanan, Edisi 3. EGC, Jakarta, 2003; 28-526. Sastrawinata, S. Martaadisoebrata, D. Wirakusumah F.F.: Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi, Edisi 2. EGC, Jakarta, 2005; 161-169

LAPORAN KASUSAnamnesis PribadiNama : Ny. MUmur : 25 tahunTinggi badan: 147 cmPekerjaaan : Ibu Rumah TanggaAgama: IslamSuku : BatakAlamat : Dusun Sampean Julu, Labuhan BatuTanggal masuk : 21 Agustus 2013Jam masuk : 14.49 WIBNo.RM : 89.17.62

Anamnesis umum Ny.M, 25 tahun, G2P1A0, Batak, Islam, D3,IRT i/d Tn.A, 26 tahun, Batak, Islam, SMA, Petani, datang ke IGD RSUPM pada tanggal 21 Agustus 2013 dengan: Keluhan utama: mules-mules mau melahirkan Telaah: Hal ini dialami os sejak tanggal 21 Agustus 2013 pukul 05.00 WIB. Riwayat keluar lendir darah (+). Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). riwayat persalinan sebelumya SC oleh Sp. OG luar atas indikasi panggul sempit. BAK(+) N. BAB (+) N. RPT: -RPO: -Riwayat HaidHPHT: ?-11-12TTP: ?-08-13ANC: Bidan 2 xRiwayat Persalinan1. Laki-laki, preterm, SC a/i panggul sempit, Dokter, 2000 gram, 1 tahun 11 bulan, sehat1. Hamil iniStatus Presens Sensorium: compos mentisAnemis : - TD : 120/80 mmHgIkterik : - HR : 80 x/iDyspnoe: - RR : 22 x/iSianosis: - T : 36,7COedema: -Status obstetrikus1. Abdomen: membesar asimetris1. TFU: 3 jari bawah proc. xipoideus (34 cm)1. Tegang: kanan1. Bawah: kepala1. Gerak: (+)1. His: 2x20/101. DJJ: 142x/menit1. EFW: 3200-3400 gramStatus Ginekologis VT : Cervix sacral diameter 2 cm, eff 100%, Selaput ketuban (+), kepala H1, UUK?Adekuasi panggul :- Promontorium teraba (CD : 9 cm, CV : 7,5 cm)- Linea inominata teraba seluruhnya- Spina Ischiadica tidak menonjol- Arcus pubis tumpul- Os Coccygeus cekung- Os Sacrum mobileKesan panggul sempit Tingkat III (extrime). ST : Lendir darah (+), air ketuban (-)

USG TAS Janin tunggal, Letak kepala, Anak hidup Fetal movemen (+), fetal heart rate (+) Plasenta fundal Grade III AFI cukup BPD : 97,9 mm ( 40 W 1 D) FL : 74,5 (30 W 1 D) AC : 342 mm EFW 3290 grKesan : IUP (38-40)minggu + PK + AHLaboratorium : Hb : 11,4 gr/dl Ht : 34,5 % Leukosit 9700 ul Trombosit 300.000 ulDx : Prev Sc 1x a/i Panggul sempit + SG + KDR (38-40) mggu + PK + AH + Inpartu

Rencana : Repeat SC Emergency

Laporan Sc a/i Panggul Sempit Ibu di banringkan dimeja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi Dibawah tindakan spinal anastesia dilakukan insisi pfannensteil mengikuti bekas luka yang lama, dimulai dari kutis, subcutis, hingga tampak fascia, fascia digunting kekiri dan kekanan, otot dikuakkan secara tumpul. Peritoneum digunting keatas dan kebawah Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan, lalu di insisi secara konkaf, dengan meluksir kepala lahir bayi laki-laki BB : 3250 gr, PB 45 cm, A/S 9/10, anus (+) Talipusat di klem di dua tempat lalu di gunting diantaranya Kemudian plasenta dilahirkan secara PTT, kesan lengkap. Lalu uterus di jahit dengan hemostatik suture figure of eight, lalu dikontinous interlocking, lalu overhecting. Lalu dilakukan penjahitan dinding abdomen lapis demi lapis Ku Ibu post Op Baik.TERAPY IVFD RL + Oxitocin 10-10-5-5 20 gtt/i Inj. Viccillin Sx 1,5 gr/ 8 jam Inj. Ketorolac 1 amp / 8 jam Inj. Transamin 1 amp / 8 jam 24 jam Inj. Ranitidin 1 amp / 8 jamRencana :Cek darah rutin 2 jam post SCKala IVPukul (WIB)15.3016.0016.3017.0017.30

HR (x/i)7278787878

TD (mmHg)120/70120/80120/80110/70110/70

RR (x/i)2424242424

Kontraksi 22222

Perdarahan 5 cc 5 cc 5 cc 5 cc 5 cc

Pemeriksaan Laboratorium 2 jam Post Operasi Hb : 9,4 gr/ dl Ht : 28,1 % Leukosit : 14600 ul Trombosit : 186000 ul

Follow up Pasien Tanggal 22/ 08/ 2013 S : O : SP : Sens : Compos mentis Anemis : - TD : 120/80 mmHgIkterik : - HR : 80 x/iDyspnoe: - RR : 22 x/iSianosis: - T : 36,7COedema: -

SO : Abdomen : Soepel, Peristaltik (+), Normal TFU : 1 Jari di bawah Umbilikus BAB : (-) Flatus (+) BAK: (+) P/V: (-) Lochia rubra (+) L/O: Tertutup Verband Kesan kering A : Post repeat SC a/i Prev SC 1x + NH1 P : IVFD RL + oxitocin 10-10-5-5 20 gtt/i Inj. Viccillin Sx 1,5 gr/ 8 jam Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Transamin 1 amp / 12 jamRencana :Aff infus dan kateter sore.Tanggal 23/ 08/ 2013 S : O : SP : Sens : Compos mentis Anemis : - TD : 120/80 mmHgIkterik : - HR : 80 x/iDyspnoe: - RR : 22 x/iSianosis: - T : 36,7COedema: -

SO : Abdomen : Soepel, Peristaltik (+), Normal TFU : 1 Jari di bawah Umbilikus BAB : (+) Flatus (+) BAK: (+) P/V: (-) Lochia rubra (+) L/O: Tertutup Verband Kesan kering A : Post repeat SC a/i Prev SC 1x + NH2 P : Amoxicillin tab 3 x 500 mg As. Mafenamat tab 3 x 500 mg Vit B comp. Tab 3 x 1Tanggal 24/ 08/ 2013 S : O : SP : Sens : Compos mentis Anemis : - TD : 120/80 mmHgIkterik : -HR : 80 x/iDyspnoe: -RR : 22 x/iSianosis: - T : 36,7COedema: -SO : Abdomen : Soepel, Peristaltik (+), Normal L/O: Tertutup Verband Kesan kering TFU : 1 Jari di bawah Umbilikus BAB : (+) Flatus (+) BAK: (+) P/V: (-) Lochia rubra (+) A : Post repeat SC a/i Prev SC 1x + NH3 P : Amoxicillin tab 3 x 500 mg As. Mafenamat tab 3 x 500 mg Vit B comp. Tab 3 x 1 Rencana PBJ

RESUMENy.M, 25 tahun, G2P1A0 datang ke IGD RSUPM dengan keluhan mules-mules mau melahirkan, Hal ini dialami os sejak tanggal 21 Agustus 2013 pukul 05.00 WIB. Riwayat keluar lendir darah (-).Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). BAK (+) N. BAN (+) N. HPHT : ?-11-12, TTP : ?-08-13, ANC: Bidan 2x, Status Present : Sensorium: compos mentis, TD :120/80 mmHg, HR : 80 x/i, RR : 22 x/i, T : 36,7C, Pasien di diagnosa dengan Prev Sc 1x a/i Panggul sempit + SG + KDR (38-40) minggu + PK + AH + Inpartu. Dilakukan SC tanggal 21 Agustus 2013 pukul 14.00 15.10 WIB. Lahir bayi laki-laki BB : 3250 gr, PB 45 cm, A/S 9/10, anus (+), keadaan Ibu Post Operasi : Stabil. Os di rawat di ruangan Selama 3 hari, pdaha hari ke 3 dilakukan GV kepada Os, kesan Verban kering Os di bolehkan pulang, dan di suruh kontrol uang ke poli PIH pada tanggal 27 Agustus 2013.

BAB 4PEMBAHASAN4.1. Analisis KasusPanggul dikatakan sempit (Pelvic Contracture) apabila ukurannya 1-2 cm kurangukuran yang normal.Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu ataspanggul), midpelvis (ruang tengah panggul), outlet (pintu bawah panggul), ataukombinasi dari inlet, midpelvis, atau outlet. Ukuran pelvis normal (untuk janinrata-rata) termasuk conjugata diagonalis 12,5 cm, conjugata obstetrik(anteroposterior dari inlet) 10 cm, dan tranversal dari midpelvis 9,5 cm. Dalam banyak kasus ukuran dan bentuk panggul yang abnormal dideteksi pada primigravida dengan mengukur tinggi badan (wanita dengan tinggi kurang dari 150 cm mungkin mempunyai panggul kecil).Pada kasus ini, seorang pasien Ny. M, 25 tahun, G2P1A0, datang ke IGD RSUPMdengan keluhan Utama Mulas-mulas mau melahirkan.Pasien merupakan rujukandari bidan dengan diagnosis panggul sempit.Pada kasus ini, pasien datang dengan status presens: sensorium: compos mentis,TD: 120/80 mmHg, HR: 88 x/i, RR : 20 x/i, Temp: 36,7C, dan TB: 147 cm.

Pembagian tingkat kesempitan panggul berdasarkan nilai konjugata vera (CV):Tingkat I : panggul sempit borderline dengan CV = 9-10 cm;Tingkat II : panggul sempit relative dengan CV = 8-9 cm;Tingkat III : panggul sempit ekstrim dengan CV = 6-8 cm;Tingkat IV : panggul sempit absolut (mutlak) dengan CV = 6 cm.Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan dalam untuk menilai adekuasi panggul,dijumpai: Promontorium teraba, konjugata diagonal: 9 cm, konjugata vera: 7.5 cm Linea innominata teraba seluruhnya Spina ischiadica tidak menonjol Arcus pubis tumpul Os Sacrum cekung Os coccygeus mobileDari pemeriksaan tersebut pasien dengan konjugata vera 7.5 cm, dikategorikanpanggul sempit tingkat III (panggul sempit ekstrim).Pembagian panggul sempit menurut tindakan :1. CV = 11 cm partus biasa2. CV = 8-10 cm partus percobaan3. CV = 6-8 cm SC primerPada pasien ini dilakukan tindakan persalinan dengan sectio caesaria, lahir bayiperempuan dengan BBL 3250 gr, PBL 45 cm, AS: 9/10, anus (+). Keadaan anakdan ibu post operasi baik.

4.2. Permasalahan1. Kenapa dilakukan SC emergency pada khasus ini, sedangkan kita tahu bahwa pada pasien panggul sempit biasanya dilakukan SC elektif ? Karna Os datang ke RS dengan keadaan inparu, sehingga dibutuhkan penanganan yang cepat dan cermat, sehingga hal-hal yang ditakutkan terjadi pada feto maternal dapat dihindari, oleh sebab itu Sc emergency merupaka pilihan utama pada pasien ini, seandainya pasien di rujuk lebih awal oleh petugas ANC dengan pertimbangan sebelumnya OS pernah SC atas indikasi panggul sempit, maka SC electif merupakan pilihan yang tepat.

2. Apakah semua pasien dengan panggul sempit harus di SC ? Tidak semua pasien dengan panggul sempit kita lakukan SC, pasien dengan CV = 8-10 cm partus percobaan, jika partus percobaab gagal, maka dilakukan persalinan inter abdominal.

15Judul : Panggul SempitPembimbing : dr. Hj. Suty NST. Sp.OG (K)Mentor : dr. Masithah ThaharuddinCo ass : Firdaus Saputra, Sri Rahayu, Budi Aswin