PANDUAN PELAYANAN RUMAH SAKIT PADA PENGELOLAAN PASIEN DENGAN RISIKO JATUHDI INSTALASI RAWAT INAP RSKGM

BAB I

DEFINISI

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atu tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).

Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:

1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis

2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan

Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)

Dapat diperkirakan Riwayat jatuh sebelumnya

Inkontinensia

Gangguan kognitif/psikologis

Gangguan keseimbangan/mobilitas

Usia > 65 tahun

Osteoporosis

Status kesehatan yang buruk

Gangguan moskuloskeletal

Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas

Alas kaki tidak pas

Dudukan toilet yang rendah

Kursi atau tempat tidur beroda

Rawat inap berkepanjangan

Peralatan yang tidak aman

Peralatan rusak

Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi

Tidak dapat diperkirakan Kejang

Aritmia jantung

Stroke atau Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)

Pingsan

Serangan jatuh (Drop Attack)

Penyakit kronis Reaksi individu terhadap obat-obatan

A. Tujuan Pencegahan JatuhSebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:

1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh.

2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)

3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian

4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif

BAB II

RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien, begitu juga untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh, Asesmen pasien dengan resiko jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.

Pengelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan:

IRNA

ICU

dllSemua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh

BAB III

TATA LAKSANA

Dalam pentatalaksanan pengelolaan pasien dengan resiko jatuh meliputi :

A. Petugas penanggung jawab:

Perawat

B. Perangkat kerja

Status Rekam Medis Pasien

Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)

Formulir pengkajian risiko pasien jatuh

Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh

Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh

C. Tata laksana

1. Asesmen awal / skrining

a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen dan langsung dilakukakan talaksana risiko jatuh2. Asesmen ulang

a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.

b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scaledan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.

c. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan Prosedur Pencegahan Jatuh, berdasarkan pada:

d. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)e. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien

f. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)

g. Asesmen Klinis Harian

h. Assesmen ulang resiko jatuh dilaksan setiap hari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.i. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah diperlukan skor 45

1. Petunjuk pengisian Morse Fall Scalea. Riwayat jatuh:

Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

b. Diagnosis sekunder:

Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.

c. Alat bantu:

Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.

d. Terapi intravena (terpasang infus):

Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.

e. Gaya berjalan:

Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.

Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.

Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

f. Status mental:

Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15.Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.C. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut:Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

Faktor RisikoSkalaPoinSkor Pasien

UmurKurang dari 3 tahun4

3 tahun 7 tahun 3

7 tahun 13 tahun2

Lebih 13 tahun1

Jenis KelaminLaki laki2

Wanita1

DiagnosaNeurologi4

Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope3

Perilaku2

Lain lain1

Gangguan KognitifKeterbatasan daya piker3

Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan1

Faktor LingkunganRiwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur4

Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam ayunan3

Pasien di tempat tidur standar2

Area pasien rawat jalan1

Respon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesiDalam 24 jam3

Dalam 48 jam2

Lebih dari 48 jam / tidak ada respon1

Penggunaan obat-obatanPenggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik3

Salah satu dari obat di atas2

Obatan obatan lainnya / tanpa obat1

TOTAL

Kategori:

Skor:7-11 Risiko Rendah (RR)

12 Risiko Tinggi (RT)D. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut Usia menggunakan Sydney Scoring sebagai berikut:Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

ParameterSkriningJawabanKeterangan NilaiSkor

Riwayat jatuh

apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh?Ya / tidakSalah satu jawaban ya = 6

jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?Ya/ tidak

Status mental

apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)Ya/ tidakSalah satu jawaban ya = 14

apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang)Ya/ tidak

apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas)Ya/ tidak

Penglihatan

apakah pasien memakai kacamata?Ya/ tidakSalah satu jawaban ya = 1

apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram?Ya/ tidak

apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi makula?Ya/ tidak

Kebiasaan berkemihapakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)Ya/ tidakya = 2

Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)0jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0. jika nilai total 4-6, maka skor = 7

memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan1

memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)2

tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total3

Mobilitas

mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)0

berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik)1

menggunakan kursi roda2

imobilisasi3

Total skor

Keterangan skor:

0-5 = risiko rendah

6-16 = risiko sedang

17-30 = risiko tinggi

E. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien sebagai berikut:Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

ASESMEN RESIKO JATUH HARIANBulanSkorTanggalTanggalTanggal

Faktor resiko (berikan tanda (V) pada keluhan yang dimiliki pasien

Usia > 70 tahun 1

Lingkungan asing (tidak Familiar)1

Menggunakan penilaian dalam ambulansi/ transfer3

Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir3

Delirium/ disorientasi2

Gaya berjalan tidak stabil/ keterbatasan geraka3

Inkontinuitas uri3

Adanya pingsan atau hipotensi ortostatik2

Riwayat gangguan pola tidur1

Gangguan penglihatan/ pendengaran 1

Berjalan dibantu orang lain3

Keterbatasan aktivitas1

Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur2

Mengkonsumsi obat obatan di bawah ini : 2

TOTAL SKOR

Beri tanda cek ( v)

Psikotropika

Diuretic

Anti hipertensi

Anti- Parkinson

Opioid

Hypnotic

kardiovaskular

Anti-ansietas

Laksatif

Kebutuhan alat : (beri tanda cek (v) pada alat yang dibutuhkan :

*Walker/ wheeled walker (R,S,T)

Tongkat /quad cane (R,S,T)

Wedge/ pommel cusion (bantalan) (R,S,T)

Dudukan toilet yang ditinggikan (R,S,T)

Karpet / tikar anti licin (R,S,T)

Lap buddy (S,T)

Alarem tempat tidur (S,T)

Guid bell (S,T)

Kategori resiko jatuh (R,S,T)

Inisial Petugas

NAMA:KAMAR:Kategori resiko jatuh :0-4 : resiko rendah (R)

5-8 : resiko sedang (S)

>9 : Resiko tinggi (T)* penggunaan walker/ cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterafisCeklis Alat PengamanKursi Roda

remPengaman Kursi Roda()

Bantalan tanganMudah dilepaskan saat transfer()

Bantalan KakiMudah untuk di sesuaikan dan diposisikan()

Pedal kakiMudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu()

RODATidak bengkok dan melengkung()

Anti-tipTerpasang dengan baik()

Kursi Roda Listrik

KecepatanDiatur pada kecepatan paling rendah()

KlaksonBekerja dengan baik()

ListrikKabel tidak tersingkap()

Tempat Tidur

Pegangan sisi tempat TidurMudah dinaikan dan diturunkan, terkunci dengan aman saat dinaikan hanya dipergunakan untuk mobilitas()

RodaMudah berputar atau diarahkan, tidak melekat()

RemMengamankan tempat tidur saat diooerasikan()

MekanikPengaturan ketingian tempat tidurmudah dilakukan()

Meja samping tempat tidurRoda terkunci dengan baik, letak nya disamping tempat tidur, menempel di dinding()

Tiang Infuse

TiangMudah dinaikan dan diturunkan, stabil, tidak mudah goyang()

RodaMudah berputar/ diarahkan, tidak melekat

()

Tumpuan Kaki (foot stole)

Kaki kursiProteksi karet anti-selip di kesemua kaki, stabil tidak goyang()

Bagian Atas kkursiPermukaan tidak licin()

Bell panggilan/ pencahayaan

OperasionalLampu diluar kamar, alarm berbunyi di pos perawat, nomor kamar muncul di monitor intercom()

AksesSinyal panel kamar mudah diraih saat di kamar mandi dalam jangkauan saat pasien ditempat tidur()

Walker/ cane

KeamananUjung karet pada alat berfungsi dengan baik, stabil()

Toilet berjalan

rodaMudah berputar/ diarahkan, tidak melekat

Stabil saat pasien duduk diatasnya()

RemMengamankan toilet saat dioperasikan()

Kursi beroda (Mobility Chair)

Kursi Tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir terjatuh atau terjungkal()

RodaMudah berputar atau diarahkan tidak melekat()

RemDioperasikan saat kursi dalam posisi diam

Pengaman kursi()

Tumpuan kakiDapat dilipat atau dilepas denngan mudah, diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk mencegah terjungkal()

PosisiKedepan atau merosot()

NampanDalam posisi aman()

Asesmen Risiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen awal

Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan faktor risiko

faktor risiko

Tindakan pencegahan umum(semua pasien)

Orientasi kamar rawat inap kepada pasien

Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang baik

Ruangan rapi

Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum, kacamata, pispot)

Pencahayaan adekuat

Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch)

Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar

Pantau efek obat-obatan

Sediakan dukungan emosional dan psikologis

Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh

Asesmen Ulang Risiko Jatuh Morse

Saat transfer ke unit lain

Saat terdapat perubahan kondisi pasien

Adanya kejadian jatuh

Pasien masuk rumah sakit

Pencegahan kategori risiko tinggi (pasien denganskor Morse 45)

Tindakan pencegahan umum, ditambah:

Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan

Alas kaki anti-licin

Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot

Nilai kebutuhan akan:

Fisioterapi dan terapi okupasi

Alarm tempat tidur

Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat

23