Panduan Restrain dan isolasi

31
PANDUAN ASESMEN PASIEN 1

description

asaaa

Transcript of Panduan Restrain dan isolasi

Page 1: Panduan Restrain dan isolasi

PANDUAN ASESMEN PASIEN

1

Page 2: Panduan Restrain dan isolasi

ASESMEN PASIEN

1. TUJUAN1

pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah

pasien

identifikasi kondisi yang mengancam nyawa

intervensi segera

tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer

2. PENGERTIAN

asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase

pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.2

asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat

tiba di tempat kejadian.

asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi

yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi

leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan

sirkulasi.

Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami

cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam

nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer,

dan pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.

Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan

mobil-pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi

jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak).

Asesemen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar,

delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi

mengancam nyawa.

Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak

mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang

dapat mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.

1

Page 3: Panduan Restrain dan isolasi

Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki

orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa.

Berfokus pada keluhan utama pasien.

Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat

kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit.

Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang

tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien.

Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap semua pasien,

untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa

perburukan/perbaikan kondisi.3

3. URUTAN ASESMEN PASIEN1

Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini

terbagi menjadi 5 bagian, yaitu:

a. Asesmen tempat kejadian

b. Asesmen awal

c. Asesmen segera dan terfokus

d. Asesmen secara mendetail

e. Asesmen berkelanjutan

A. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN4

a) Amankan area

b) Gunakan alat pelindung diri

c) Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut

d) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)

e) Observasi posisi pasien

f) Identifikasi mekanisme cedera

g) Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang

h) Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat

kejadian.

B. ASESMEN AWAL

a) Keadaan umum:

i. identifikasi keluhan utama/mekanisme cedera

2

Page 4: Panduan Restrain dan isolasi

ii. tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS)

dan orientasi

iii. temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa3

b) Jalan napas:

i. pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien

kasus medik, dan jaw thrust pada pasien trauma).5

ii. fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko

cedera spinal

iii. identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah,

perdarahan, gigi patah/hilang, trauma wajah)

iv. gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway

(NPA) jika perlu.4

c) Pernapasan:4

i. lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan

oksigenasi

ii. buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai

kecepatan dan kedalaman napas

iii. nilai ulang status kesadaran

iv. berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat

(pernapasan < 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung

pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial

(jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan).

v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang

mengancam nyawa

d) Sirkulasi:

i. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika

diperlukan

1. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis

2. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan

dengan arteri karotis

3. Untuk pasien usia ≤ 1 tahun, nilai arteri brakialis3

ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi

tekanan langsung (direct pressure)dengan kassa bersih.

3

Page 5: Panduan Restrain dan isolasi

iii. Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan

denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.

iv. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna

kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.4

e) Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil,

stabil.

i. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera

signifikan, lakukan asesmen segera-kasus trauma dan

imobilisasi spinal.

ii. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-

kasus medis4

C. ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS5

a) Asesmen segera: dilakukanpada pasien yang mengalami mekanisme

cedera signifikan atau pasien medis yang tidak sadar di tempat kejadian

sambil mempersiapkan transfer pasien.

i. Kasus Medis – Tidak Sadar

1. Pertahankan patensi jalan napas

2. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota

gerak, dan tubuh bagian belakang

3. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,

warna

4. Nilai SAMPLE:

a. S = sign& symptoms - tanda dan gejala, keluhan

utama

b. A = alergi

c. M = medikasi / obat-obatan

d. P = penelusuran riwayat penyakit terkait

e. L = last oral intake / menstrual period – asupan

makanan terkini / periode mestruasi terakhir

f. E = etiologi penyakit

5. Inisiasi intervensi yang sesuai

6. Transfer sesegera mungkin

7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

4

Page 6: Panduan Restrain dan isolasi

8. Lakukan asesmen berkelanjutan

ii. Trauma

1. Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar,

yang mengalami mekanisme cedera signifikan untuk

mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa.

2. Imobilisasi spinal dengan collar-neck

3. Nilai status kesadaran dengan GCS

4. Periksakepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota

gerak, dan punggung belakang; menggunakan DCAP-

BTLS:

a. D = deformitas

b. C = contusions – kontusio / krepitasi

c. A = abrasi

d. P = penetrasi / gerakan paradoks

e. B = burns – luka bakar

f. T = tenderness – nyeri

g. L = laserasi

h. S = swelling – bengkak

5. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,

warna.

6. Nilai SAMPLE

7. Inisiasi intervensi yang sesuai

8. Transfer sesegera mungkin

9. Lakukan asesmen berkelanjutan

b) Asesmen terfokus: dilakukan pada pasien medis yang sadar atau

pasien yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan

fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait.

i. Kasus Medis

1. Asesmen berfokus pada keluhan utama

2. telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu,

kualitas, penjalaran nyeri, derajat keparahan, durasi)

3. nilai SAMPLE

5

Page 7: Panduan Restrain dan isolasi

4. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,

warna.

5. Inisiasi intervensi yang sesuai

6. Transfer sesegera mungkin

7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

8. Lakukan asesmen berkelanjutan

ii. Trauma

1. Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang

mengalami cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS

2. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,

warna.

3. nilai SAMPLE

4. Inisiasi intervensi yang sesuai

5. Transfer sesegera mungkin

6. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

7. Lakukan asesmen berkelanjutan

D. ASESMEN SECARA MENDETAIL5

Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk

mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi

dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

a) Nilai tanda vital

b) Kepala dan wajah:

i. Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan

ii. Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi

iii. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu,

perdarahan, gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk

iv. Mata: isokoritas danrefleks cahayapupil, benda asing, lensa

kontak

v. Hidung: deformitas, perdarahan, sekret

vi. Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga

(Battle’s sign)

c) Leher:

i. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi

6

Page 8: Panduan Restrain dan isolasi

ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot

bantu napas, perubahan suara.

iii. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea

d) Dada:

i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan

otot bantu napas

ii. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru

iii. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya

nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.

iv. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas

pokok.

e) Abdomen:

i. Inspeksi: luka, hematoma, distensi

ii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular

f) Pelvis dan genitourinarius:

i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS)

secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau

krepitasi

ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus

uretra

iii. Palpasi denyut arteri femoralis

g) Anggota gerak:

i. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion),

simetris

ii. Palpasi: nyeri, krepitasi

iii. Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan

(lambat, normal, cepat)

iv. Nilai sensasi (saraf sensorik)

v. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan

fraktur): perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa

vi. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan

fraktur)

h) Punggung:

i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.

7

Page 9: Panduan Restrain dan isolasi

ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri

iii. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien

E. ASESMEN BERKELANJUTAN5

a) Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit

b) Tujuan:

i. menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin

membutuhkan intervensi tambahan

ii. mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya

iii. menilai ulang temuan klinis sebelumnya

c) Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit

d) Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit

i. Nilai ulang status kesadaran

ii. Pertahankan patensi jalan napas

iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan

iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi

v. Pantau warna dan suhu kulit

vi. Nilai ulang dan catat tanda vital

e) Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien

f) Periksa intervensi:

i. Pastikan pemberian oksigen adekuat

ii. Manajemen perdarahan

iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat

4. ASESMEN PEDIATRIK

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak

dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.

Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang

dilindungi.

Tahapan asesmen berupa:

a) keadaan umum:

i. tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan

sekitar

ii. tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid

8

Page 10: Panduan Restrain dan isolasi

iii. respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan

b) kepala:

i. tanda trauma

ii. ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol

c) wajah:

i. pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya

ii. hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut

d) leher: kaku kuduk

e) dada:

i. stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas

ii. auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan

kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular,

kecepatan, murmur

f) abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma

g) anggota gerak:

i. nadi brakialis

ii. tanda trauma

iii. tonus otot, pergerakan simetris

iv. suhu dan warna kulit, capillary refill

v. nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri

h) pemeriksaan neurologis5

5. ASESMEN NEUROLOGIS

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.

Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk

memantau kondisi pasien selanjutnya

Tahapan asesmen berupa:

a) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,

keteraturan, usaha napas)

b) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil

c) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris

d) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)

e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara

akurat menggambarkan fungsi serebri.

9

Page 11: Panduan Restrain dan isolasi

i. Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya

baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti

gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang

diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4

Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3

Terbuka terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons 1

Verbal Orientasi baik 5

Disorientasi / bingung 4

Jawaban tidak sesuai 3

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,

teriakan)

2

Tidak merespons 1

Pergerakan Mengikuti perintah 6

Melokalisasi nyeri 5

Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap

rangsang nyeri

3

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap

rangsang nyeri

2

Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

Skor 13 – 15 = ringan Skor 9 – 12 = sedang Skor 3 – 9 = berat

10

Page 12: Panduan Restrain dan isolasi

Glasgow Coma Scale Anak

> usia 2 tahun < usia 2 tahun sko

r

Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4

Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3

Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons Tidak merespons 1

Verbal Orientasi baik Berceloteh 5

Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4

Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3

Suara yang tidak dapat

dimengerti (erangan, teriakan)

Merintih, mengerang 2

Tidak merespons Tidak merespons 1

Pergeraka

n

Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap

sentuhan

5

Menarik diri (withdraw) dari

rangsang nyeri

Menarik diri (withdraw) dari

rangsang nyeri

4

Fleksi abnormal anggota gerak

terhadap rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak

terhadap rangsang nyeri

3

Ekstensi abnormal anggota gerak

terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak

terhadap rangsang nyeri

2

Tidak merespons Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

Skor 13 – 15 = ringan Skor 9 – 12 = sedang Skor 3 – 9 = berat

6. ASESMEN STATUS NUTRISI6

Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal

Screening Tool (MUST), yang betujuan untuk mengidentifikasi dan

11

Page 13: Panduan Restrain dan isolasi

menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau

obesitas.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

a) Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan

menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

12

Page 14: Panduan Restrain dan isolasi

Pengukuran alternatif:

i. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran

panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan

dengan menggunakan tabel di bawah ini.

ii. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran

lingkar lengan atas (LLA).

Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap

siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak

antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku

(olekranon). Tandai titik tengahnya.

Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan

atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan

pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat

13

Page 15: Panduan Restrain dan isolasi

LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2

LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2

14

Page 16: Panduan Restrain dan isolasi

b) Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak

direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

15

Page 17: Panduan Restrain dan isolasi

c) Langkah 3:nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita

pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika

pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak

terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.

d) Langkah 4:tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3

untuk menilai adanya risiko malnutrisi.

i. Skor 0 = risiko rendah

ii. Skor 1 = risiko sedang

iii. Skor ≥ 2 = risiko tinggi

e) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan

strategi keperawatan berikut ini.

i. Risiko rendah

Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah

sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),

masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).

ii. Risiko sedang

Observasi:

o Catat asupan makanan selama 3 hari

o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di

rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan

(tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).

o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk

perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau

dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara

teratur.

iii. Risiko tinggi

Tatalaksana:

o Rujuk ke ahli gizi

o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi:

pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada

pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum

(tiap bulan).

16

Page 18: Panduan Restrain dan isolasi

Untuk semua kategori:

a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis

makanan

b) Catat kategori risiko malnutrisi

c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

7. ASESMEN RISIKO JATUH7

Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:

Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)

Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)

Dapat diperkirakan Riwayat jatuh sebelumnya Inkontinensia Gangguan kognitif/psikologis Gangguan

keseimbangan/mobilitas Usia > 65 tahun Osteoporosis Status kesehatan yang buruk

Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas

Alas kaki tidak pas Dudukan toilet yang rendah Kursi atau tempat tidur

beroda Rawat inap berkepanjangan Peralatan yang tidak aman Peralatan rusak Tempat tidur ditinggalkan

dalam posisi tinggi

Tidak dapat diperkirakan

Kejang Aritmia jantung Stroke atau Serangan

Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)

Pingsan ‘Serangan jatuh’ (Drop

Attack)

Reaksi individu terhadap obat-obatan

Etiologi jatuh:

a) Ketidaksengajaaan: 31%

b) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%

c) Vertigo: 13%

d) Serangan jatuh (drop attack): 10%

e) Gangguan kognitif: 4%

f) Hipotensi postural: 3%

17

Page 19: Panduan Restrain dan isolasi

g) Gangguan visus: 3%

h) Tidak diketahui: 18%

Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)

sebagai berikut.

faktor risiko skala poinskor

pasienriwayat jatuh ya 25  

tidak 0  diagnosis sekunder (≥ 2 di-agnosis medis)

ya 15  tidak 0  

alat bantu Berpegangan pada perabot 30  tongkat/alat penopang 15  tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring

0  

terpasang infus ya 20  tidak 0  

gaya berjalan terganggu 20  lemah 10  normal/tirah baring/imobilisasi 0  

status mental sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

15  

sadar akan kemampuan diri sendiri 0      Total  

Kategori:Risiko tinggi = ≥ 45Risiko sedang = 25 – 44Risiko rendah = 0 - 24

Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari,

saat transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.

Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor <

25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.

Pencegahan risiko jatuh:

a) Tindakan pencegahan umum(untuk semua kategori):

i. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

ii. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan

tempat tidur tepasang dengan baik

iii. Ruangan rapi

18

Page 20: Panduan Restrain dan isolasi

iv. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon

genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)

v. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan

pasien)

vi. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)

vii. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar

(pastikan bersih dan berfungsi)

viii. Pantau efek obat-obatan

ix. Sediakan dukungan emosional dan psikologis

x. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan

keuarga

b) Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-

hal berikut ini.

i. Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’

ii. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di

pergelangan tangan pasien

iii. Sandal anti-licin

iv. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot

v. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis

vi. Nilai kebutuhan akan:

Fisioterapi dan terapi okupasi

Alarm tempat tidur

Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat

(nurse station)

8. ASESMEN NYERI

Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap

semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat

inap.8

Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun

yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri

yang dirasakannya.

19

Page 21: Panduan Restrain dan isolasi

b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan

dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.

i. 0 = tidak nyeri

ii. 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)

iii. 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-

hari)

iv. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)9

c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya

dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale

(gambar wajah tersenyum – cemberut – menangis)

Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri kepada pasien

Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:

a) lokasi nyeri

b) kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran

c) onset, durasi, dan faktor pemicu

d) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya

e) efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari

f) obat-obatan yang dikonsumsi pasien10

Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang,

asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon

berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa

jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:

a) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan

pemeriksaan fisik pada pasien

b) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana

nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang

menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum

pasien pulang dari rumah sakit.

c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen

ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena

d) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam

setelah pemberian obat nyeri.

20

Page 22: Panduan Restrain dan isolasi

Tatalaksana nyeri:

a) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter

b) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri

kepada pasien yang sadar / bangun10

c) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Asesmen

dilakukan tiap 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤

3.8

d) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak

menimbulkan nyeri

e) Nilai ulang efektifitas pengobatan

f) Tatalaksana non-farmakologi:

i. Berikan heat / cold pack

ii. Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien

iii. Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan

irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang

menenangkan

iv. Distraksi / pengalih perhatian10

Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:

a) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri

b) Menenangkan ketakutan pasien

c) Tatalaksana nyeri

d) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri

sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

9. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan

pasien.

Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen

awal.

Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau

perkembangan pasien, menyorot masalah-masalah yang dimiliki pasien dan

merencanakan strategi keperawatan.

Contoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah sakit terdapat di

lampiran.11

21

Page 23: Panduan Restrain dan isolasi

22

Page 24: Panduan Restrain dan isolasi

Referensi

1. Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient as-

sessment. Ohio: Toledo; 2010.

2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy;

2009.

3. Patient assessment definitions.

4. San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical care, pri-

mary and secondary survey; 2009.

5. Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.

6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN. Malnutrition

Universal Screening Tool (MUST);2010.

7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection. USA: Kansas.

8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assessment and management

policy; 2006.

9. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain inten-

sity instruments: numeric rating scale; 2003.

10. Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh dari:

www.hospitalsoup.com

11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P. Nursing assessment, plan of care, and

patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006.

23