panduan praktis pelkon

1 | P a g e Pelayanan kontrasepsi

PANDUAN PRAKTIS

PELAYANAN KONTRASEPSI

PROGRAM KEPENDUDUKAN, KELUARGA BERENCANA

DAN

PEMBANGUNAN KELUARGA


KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan Rahmat,

Inayah, Taufik dan Hidayah-Nya sehingga Panduan Tata Cara Pengelolaan Data Rutin

Pelayanan Keluarga Berencana (KB) dapat terselesaikan. Semoga Panduan dapat

dipergunakan sebagai acuan seluruh pihak yang terkait pelayanan KB.

Dengan adanya perubahan lingkungan strategis menuntut perlu dilakukannya penyesuaian

terhadap pengelolaan data rutin pelayanan KB, yaitu penyesuaian/perubahan indikator,

variabel, serta mekanisme pelaksanaan pelayanan KB. Selain itu, dalam mendukung kebijakan

Sistem Jaminan Kesehatan Nasional, Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional

(BKKBN) mempunyai tanggung jawab untuk menggerakkan masyarakat agar menjadi peserta

KB dan menjamin ketersediaan alat dan obat kontrasepsi (alokon) di setiap tempat pelayanan

KB. BKKBN juga mempuyai tanggung jawab mengidentifikasi potensi yang dimiliki oleh

tempat pelayanan KB di wilayah Provnsi kepulauan Bangka Belitung guna menjamin

pelayanan KB dapat dilakukan di setiap tempat pelayanan KB.

Data hasil pelayanan KB sebagai sumber data dan informasi pelaksanaannya diharapkan

benar-benar dapat menghasilkan data dan informasi yang berkualitas, akurat, tepat waktu

dan dapat dipercaya serta memberikan gambaran yang tepat dan menyeluruh tentang

keadaan di lapangan.

Akhirnya kepada semua pihak yang telah memberikan masukan baik saran maupun koreksi

terhadap terbitnya Panduan Tata Cara Pengelolaan Data Rutin Pelayanan KB, kami ucapkan

terima kasih.


DAFTAR ISI

Kata Pengantar 1

Daftar isi 2

BAB I

1. Latar belakang 4

2. Tujuan 5

3. Ruang lingkup 5

4. Batasan pengertian 6

BAB II (PELAKSANAAN)

1. persiapan 9

2. Mekanisme Pencatatan dan Pelaporan 10

3. Tata Cara Pelaksanaan dan pengisian Kartu, Register dan Formulir 14

4. bentuk serta cara pengisian formulir, kartu dan register sub

sistem pelayanan kontrasepsi 15

BAB III (PENUTUP)


BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Ketersediaan data yang akurat di dalam kesertaan ber KB merupakan kunci utama bagi BKKBN

dalam melakukan perencanaan dan menerapkan strategi yang tepat bagi Program Kependudukan,

Kelurga Berencana dan Pembangunan Keluarga. Selain itu, data pelayanan kontrasepsi juga dapat

dimanfaatkan oleh Pemerintah daerah sebagai dasar untuk melaksanakan kebijakan program

pemerintah daerah.

Dalam rangka menunjang ketersediaan data dan informasi bagi pengelolaan program

kependudukan, keluarga berencana dan pembangunan keluarga terutama yang berkaitan dengan

data potensi, proses kegiatan, dan hasil kegiatan pelayanan di berbagai tempat pelayanan KB

seperti puskesmas, Rumah sakit pemerintah dan swasta praktik dokter dan praktik bidan mandiri

serta jejaring faskes KB lainnya melalui sub sistem pencatatan dan pelaporan program

kependudukan, Keluarga berencana dan pembangunan keluarga maka disusunlah panduan

praktis sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi di tingkat klinik.

Panduan ini disusun untuk meningkatkan pemahaman petugas data pada tingkat klinik dalam

melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi sehingga data yang dilaporkan dari

tingkat klinik adalah data yang akurat dan sesuai dengan kondisi yang ada di lapangan.

Dalam penyusunan dan pengembangan panduan praktis ini juga didasarkan kepada beberapa hal

yaitu program:

1) Bahwa proses pengelolaan data rutin pelayanan KB yang berkaitan dengan data potensi

tempat pelayanan KB, hasil pelayanan KB, dan mutase alkon yang dilakukan oleh petugas

pengelola data mulai dari tempat pelayanan KB sampai dengan tingkat pusat harus

dilakukan sebagai bukti nyata (evidence base) dan pemenuhan akuntabilitas

publik dari kegiatan pelaksanaan dari kegiatan pelaksanaan pelayanan KB kepada

masyarakat di wilayah tersebut.

2) Data dan informasi terkait pelaksanaan pelayanan KB yang dikumpulkan merupakan

variable data yang digunakan sebagai bahan penentuan dan monitoring indikator

kinerja program. Oleh karena itu, pengertian atau defenisi operasional dari data dan

informasi yang dikumpulkan ini diberlakukan dalam sistem yang standar secara

nasional.


3) Data dan informasi terkait pelaksanaan pelayanan KB dikumpulkan secara cepat, tepat dan

akurat untuk memenuhi kebutuhan pengelolaan operasional program,

perencanaan dan evaluasi sasaran program kependudukan, Kb dan pembangunan

keluarga di berbagai tingkatan wilayah (tempat pelayanan KB, kecamatan,

Kabupaten/Kota, provinsi dan pusat)

2. Tujuan

Tujuan Penyusunan Buku Panduan Praktis ini adalah untuk memberikan panduan dan

meningkatkan pemahaman petugas pencatatan dan pelaporan tingkat klinik terhadap kaidah

pencatatan dan pelaporan yang sesuai dengan mekanisme yang seharusnya, sehingga data

pelayanan kontrasepsi yang yang dicatat dan dilaporkan benar-benar sesuai dengan kondisi yang

ada di lapangan.

3. Ruang lingkup

1. Sasaran

Pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi program kependudukan, keluarga

berencana, dan pembangunan keluarga meliputi:

a. Potensi dan kegiatan pelayanan kontrasepsi di Faskes KB (Pemerintah/Swasta), Praktik

Dokter/Praktik Bidan Mandiri, dan jejaring Faskes Kb lainnya.

b. Hasil kegiatan Pelaynan Kontrasepsi, di FAskes KB (Pemerintah/Swasta), praktik

Dokter/Praktik Bidan Mandiri, dan Jejaring Faskes KB lainnya.

c. Keadaan alat-alat kontrasepsi tentang mekanisme pencatatan dan pelaporan

pelayanan kontrasepsi program kependudukan, keluaraga berencana, dan

pembangunan keluarga mulai dari faskes KB, Praktik dokter/praktik bidan mandiri dan

jejaring faskes KB lainnya sampai ke tingkat pusat.

2. Frekuensi Laporan

Data yang di catat terkait dengan pelayanan kontrasepsi dicatat setiap hari atau setiap

pelaksanaan kegiatan dilaporkan secara BULANAN atau TAHUNAN. Laporan secara

tahunan dilaporkan dalam bentuk K/0/KB/13 sedangkan laporan secara bulan

dilaporkan dalam bentuk F/II/KB/13.


3. Jangkauan

Jangkauan panduan praktis pelayanan kontrasepsi ini adalah para pengelola dan petugas

pelaksana pencatatan dan pelaporan dari tingkat pusat, provinsi, kabupaten/Kota, Faskes

KB, Praktik Dokter Mandiri, praktik Bidan Mandiri, jejaring faskes KB lainnnya, serta petugas

penghubung Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri.

4. Batas pengertian

Berikut ini merupakan beberapa pengertian dari istilah-istilah yang digunakan dalam Laporan

Bulanan Pelayanan Kontrasepsi:

1. Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi adalah suatu kegiatan mencatat dan

melaporkan berbagai aspek yang berkaitan dengan pelayanan kontrasepsi yang dilakukan oleh

Faskes KB Pemerintah maupun Swasta, Praktik Dokter/ Praktik Bidan Mandiri, serta Jejaring

Faskes KB lainnya sesuai dengan system yang telah ditetapkan.

2. Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah setiap orang, termasuk orang asing

yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia yang telah membayar iuran. Peserta dalam

petunjuk teknis ini adalah pasangan suami istri.

3. Pelayanan Keluarga Berencana adalah pelayanan dalam upaya mengatur kelahiran anak,

jarak dan usia ideal melahirkan, mengatur kehamilan, melalui promosi, perlindungan, dan

bantuan sesuai dengan hak reproduksi untuk mewujudkan keluarga yang berkualitas melalui

pemberian pelayanan Keluarga Berencana (KB) termasuk penanganan efek samping dan

komplikasi bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional.

4. Peserta KB Baru adalah pasangan usia subur yang baru pertama kali menggunakan alat/

cara kontrasepsi dan atau pasangan usia subur yang kembali menggunakan metode

kontrasepsi setelah melahirkan/ keguguran.

5. Peserta KB Baru Pra Sejahtera (KPS) dan Keluarga Sejahtera I (KS I) adalah

pasangan usia subur dari Keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I yang baru pertama

kali menggunakan alat/ cara kontrasepsi, dan atau yang kembali menggunakan metode

kontrasepsi setelah melahirkan/ keguguran.


6. KB Pasca Persalinan adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan metode/

alat/ obat kontrasepsi segera setelah melahirkan sampai dengan 42 hari/ 6 minggu setelah

melahirkan.

7. KB Pasca Keguguran adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan alat atau

obat kontrasepsi setelah mengalami keguguran sampai dengan kurun waktu 14 hari.

8. Pasangan Usia Subur (PUS) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan

Nasional meliputi Pasangan Usia Subur peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang tergolong

fakir miskin/ tidak mampu.

9. PUS Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Nasional meliputi Pasangan

Usia Subur yang tidak tergolong fakir miskin dan tidak mampu serta belum mendaftar sebagai

peserta Jaminan Kesehatan nasional, dan juga Pasangan Usia Subur yang tergolong fakir

miskin dan tidak mampu atau Keluarga Pra Sejahtera/Keluarga Sejahtera I serta belum

mendaftar sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional.

10. Pelayanan Peserta KB Ulang adalah tindakan kepada peserta KB, meliputi penanganan

kasus kompilkasi berat, penanganan kasus kegagalan, pencabutan IUD dan implant,pelayanan

ganti cara, serta pelayanan kontrasepsi ulang,dengan penjelasan sebagai berikut:

Pelayanan Komplikasi Berat adalah pelayanan terhadap gangguan kesehatan akibat

pemakaian metode kontrasepsi, yang harus dilayani secara intensif dan perlu rawat inap

di Rumah Sakit;

Pelayanan Kegagalan adalah pelayanan terhadap terjadinya kehamilan pada peserta KB

yang masih memakai kontrasepsi;

Pelayanan Pencabutan IUD dan Implan adalah tindakan pelayanan pencabutan IUD

dan Implan yang disebabkan habis masa pemakaian.

Pelayanan Ganti Cara adalah pemberian pelayanan jenis metode kontrasepsi baru yang

berbeda dengan metode kontrasepsi yang dipakai sebelumnya oleh pesetra KB, karena

alasan tertenti dan bukan karena alasan setelah melahirkan/keguguran.

Pelayanan Kontrasepsi Ulang adalah pelayanan kepada peserta KB dengan

memberikan kotrasepsi ulang Pil, Suntikan, dan Kondom, serta pemasangan ulang

kontrasepsi IUD dan implant dengan alasan komplikasi, habis masa pemakaian, atau ganti

jenis IUD dan Implan.

11. Fasilitas Kesehatan KB (Faskes KB) adalah fasilitas yang mampu dan berwenang

memberikan pelayanan Keluarga Berencana, berlokasi dan terintegrasi di fasilitas kesehatan


tingkat pertama atau tingkat lanjutan, yang dikelola dan pemerintah, pemerintah daerah, dan

atau swasta (termasuk masyarakat).

12. Jejaring Fasilitas Kesehatan KB adalah fasilitas kesehatan KB yang menginduk ke Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama , terdiri dari:

a) Puskesmas Pembantu (Pustu)

b) Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu)

c) Pos Kesehatan Desa (Poskedes)

d) Pos Bersalin Desa (Polindes)

e) Praktik Bidan

f) Praktik Dokter (bagi yang belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan)

13. Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri adalah dokter atau bidan yang melaksanakan

praktik secara mandiri/perorangan.

14. Petugas Penghubung Praktik Dokter/Praktik Bidan Madiri adalah PLKB/PKB atau

petugas yang ditunjuk sebagai pengumpul data hasil pelayanan kontarasepsi oleh Praktik

Dokter/Praktik Bidan Mandiri yang berada diwilayan kerjanya.

15. Status Fasilitas Kesehatan KB adalah status pemilikan atau pengelolaan Faskes KB yang

dibedakan atas 2 (dua) macam pemilikan, yaitu: Pemerintah dan Swasta.

Fasilitas Kesehatan KB Pemerintah adalah fasilitas kesehatan KB yang dikelola

dan dibiayai oleh pemerintah.

Misalnya: Faskes KB milik Pemerintah/Pemda (seperti Puskesmas/Rumah

Bersalin/Rumah Sakit), Faskes KB milik TNI, Faskes KB milik POLRI, dan Faskes KB

milik instansi pemerintah lainnya.

Fasilitas Kesehatan Swasta adalah fasilitas kesehatan KB yang dikelola dan dibiayai

oleh Swasta da atau LSOM.

Misalnya : Faskes KB milik NU, Faskes KB milik Muhammadiyah, Faskes KB milik PGI,

Faskes KB milik PERDHAKI, Faskes KB milik Walubi, Faskes KB milik Hindu, Faskes KB

milik Perusahaan, dan Faskes KB milik swasta lainnya.

11. Informed consent adalah suatu persetujuan tindakan medis tertulis yang menyatakan

kesediaan dan kesiapan klien untuk ber-KB dengan metode suntikan, IUD, implant, Tubektomi

(MOW) dan Vasektomi setelah mendapatkan informed choice.


16. Daerah Khusus adalah daerah tertinggal, terpencil, perbatasan, dan kepulauan meliputi:

Daerah Tertinggal adalah daerah (desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota)

yang masyarakat serta wilayahnya relative kurang berkembang dibandingkan daerah

lain dalam skala nasional.

Daerah Terpencil adalah daerah (desa/ kelurahan, kecamatan, kabupaten/ kota)

yang karena letak dana tau kondisi alam memiliki kesulitan, kekurangan atau

keterbatasan prasarana dan sarana perhubungan, pelayanan kesehatan, persediaan

kebutuhan 9 bahan pokok, serta kebutuhan sekunder lain, yang menimbulkan

kesulitan bagi penduduk yang tinggal di wilayah tersebut.

Daerah Perbatasan adalah daerah (desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/ kota)

dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berbatasan langsung dengan

wilayah kedaulatan Negara tetangga, baik perbatasan darat dan laut.

Daerah Kepulauan adalah suatu gugus pulau, termasuk bagian pulau dan perairan

di antara pulau-pulau tersebut, dan lain-lain wujud alamiah yang hubungannya satu

sama lain demikian erat.

17. Desa/ Kelurahan Siaga adalah suatu kondisi masyarakat tingkat desa/ kelurahan yang

memiliki kemampuan dalam menemukan permasalahan yang ada, kemudian merencanakan

dan melakukan pemecahannya sesuai potensi yang dimilikinya, serta selalu siap siaga dalam

menghadapi masalah kesehatan, bencana dan kegawat daruratan. Kriterianya adalah desa/

kelurahan tersebut memiliki minimal 1 (satu) Pos Kesehatan Desa/ Kelurahan

(Poskesdes/Poskeskel) dengan tenaga minimal 1 (satu) orang bidan dan 2 (dua) orang kader.


BAB II

LANGKAH KEGIATAN

Kegiatan pencatatan pelayanan KB dilakukan pada faskes KB/jaringan/jejaring, yang menghasilkan

Peserta KB Baru (PB) dan Peserta KB ulangan. Selanjutnya, hasil pencatatan pelayanan KB

dilaporkan secara berjenjang ke tingkat lebih atas dengan menggunakan format kartu dan register,

pada waktu tertentu yang ditetapkan di setiap tingkatan wilayah.

1. Persiapan

Pada tahapan awal, petugas data klinik harrus mengetahui jenis blangko yang wajib diisi untuk

pelaporan pelayanan kontrasepsi. Jenis-jenis blangko pelayanan kontrasepsi meliputi:

1. Jenis-Jenis Blangko

Adapun pada proses pencatatan dan pelaporan yang dilaksanakan sampai dengan tingkat klinik

terdiri atas:

KARTU

1. Kartu Pendaftaran Faskes KB (K/0/KB/13)

2. Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/13)

3. Kartu Peserta KB (K/I/KB/13)

REGISTER

1. Register Faskes KB (R/I/KB/13)

2. Register Alat Kontrasepsi Faskes KB (R/II/KB/13)

3. Buku Bantu hasil Pelayanan Kontrasepsi Pada Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri

(B/I/DBM/13)

FORMULIR

1. Laporan Bulanan Petugas Penghubung Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri

(F/I/PH/DBM/13)

2. Laporan Bulanan Faskes (F/II/KB/13)


2. Mekanisme Pencatatan dan Pelaporan

Mekanisme pencatatan dan pelaporan adalah alur yang harus dilakukan di dalam pencatatan

dan pelaporan sub sistem pelayanan kontrasepsi. Di dalam sub sistem ini, setiap kartu,

register, maupun formulir yang disebutkan sebelumnya harus di isi sesuai dengan

urutan yang telah ditentukan. Hal ini dilakukan agar output data yang dihasilkan memiliki

runtutan sumber yang jelas dan dapat dipertanggung jawabkan, sehingga data yang dicatat

pada tiap tahap memiliki sumber penguat.

Dalam mekanisme pencatatan dan pelaporan ini juga harus diperhatikan ketepatan waktu di

dalam penyampaian laporan, karena hal ini akan sangat berpengaruh terhadap penyampaian

laporan pada tahap selanjutnya.

Untuk Mekanisme pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi pada tingkat klinik adalah

seperti bagan yang di gambarkan pada gambar berikut.

Berikut ini mekanisme alur pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan kontrasepsi:

Laporan F/II/KB/13 dari Faskes dilaporkan ke kabupaten/ Kota secara manual. Namun,

tidak menutup kemungkinan jika Faskes KB atau petugas KB dapat melaporkan langsung

secara online dengan menggunakan aplikasi ini. Batas akhir melaporkan yaitu tanggal 7

setiap bulannya.

Kabupaten/Kota yang mampu melakukan pelaporan secara online dengan menggunakan

program aplikasi rutin, batas akhir melaporkan yaitu tanggal 10 setiap bulannya.

Bagi kabupaten/Kota yang belum mampu melakukan pelaporan secara online, maka dapat

melaporkan hasil Rek.Kab.F/II/KB/13 kepada provinsi secara manual (via email).

Selanjutnya provinsi melakukan pelaporan secara online dengan menggunakan program

Aplikasi Statistik Rutin, batas akhir melaporkan yaitu tanggal 15 setiap bulannya.

Jika ada laporan susulan/ ralat masih dapat dilakukan untuk laporan 3 bulan terakhir dan

hanya dapat dilakukan antara tanggal 1 sampai 15

PELAKSANAAN

1. JARINGAN/JEJARING

A. Jaringan/jejaring, baik yang sudah maupun belum bekerja sama dengan BPJS

Kesehatan, mengisi K/0/KB/13 dengan ketentuan sebagai berikut:

1) Setiap pembukaan atau peresmian jaringan/jejaring baru, jaringan/jejaring

baru tersebut membuat atau mencatat Kartu Pendaftaran Tempat Pelayanan


KB (K/0/KB/13), selanjutnya dikirimkan segera kepada faskes KB induknya

untuk mendapatkan nomor kode register dan persetujuan dari Pimpinan

Faskes KB Induk.

2) Jaringan/jejaring dapat melakukan pemutakhiran data K/0/KB/13 setiap saat,

guna perbaikan/penyesuaian data dan informasi mengenai jaringan/jejaring

yang bersangkutan.

B. Setiap peserta KB baru maupun lama (ganti cara atau pindahan dari faskes KB lainnya),

dibuatkan Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/13) yang terdiri dari data-data identitas

diri, catatan medik hasil skrining dalam pelayanan, dan pemilihan penggunaan

alat/obat/cara kontrasepsi yang tepat bagi peserta KB. Selanjutnya, setiap peserta KB

berkunjung ulang ke jaringan/jejaring maka dicatat dalam K/IV/KB/13 (Kunjungan

Ulang).

C. Setiap peserta baru atau ganti cara yang akan diberikan tindakan pelayanan

menggunakan alat/obat/cara kontrasepsi Suntikan, IUD, Implan, Tubektomi, dan

Vasektomi, maka wajib dibuatkan Informed Consent sebagai bukti tertulis persetujuan

tindakan medis.

D. Selain itu, peserta KB juga dibuatkan Kartu Peserta KB (K/I/KB/13) oleh

jaringan/jejaring, yang akan digunakan sebagai tanda pengenal dan bukti diri sebagai

peserta KB. Selanjutnya, setiap peserta KB yang melakukan kunjungan ulang ke

jaringan/jejaring maka dicatat dalam K/I/KB/13.

E. Setiap hari pelayanan KB untuk peserta KB baru dan ulangan yang datang ke

jaringan/jejaring harus dicatat pada Register Pelayanan KB (R/I/KB/13). Pada setiap

akhir bulan dilakukan penjumlahan hasil pelayanan KB. R/I/KB/13 dibuat dalam

rangkap 2 (dua), masing-masing untuk petugas entri data dan arsip bagi petugas

pencatat data.

F. Setiap terjadi mutasi alokon, baik persediaan (saldo awal), penerimaan,

pengeluaran untuk pelayanan KB, rusak, atau kadaluarsa, untuk semua

jenis alokon dan berdasarkan sumber alokonnya harus dicatat pada

Register Alat dan Obat Kontrasepsi (R/II/KB/13). Pada setiap akhir bulan

dilakukan penjumlahan penerimaan, pengeluaran, dan saldo akhir bulan.

R/II/KB/13 dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing untuk petugas

entri data dan arsip bagi petugas pencatat data.


ALUR PENCATATAN DAN PELAPORAN

PELAYANAN KONTRASEPSI PROGRAM KKB NASIONAL

MITRA KERJA

MITRA KERJA

MITRA KERJA

R/I/KB/13 R/II/KB/13 K/I/KB/13 K/IV/KB/13 F/I/PH/DBM/13

BKKBN PUSAT

BKKBN PROVINSI

SKPD KB

KAB/KOTA

KA UPT/PPLKB

FASKES KB

JARINGAN JEJARING

N

JARINGAN JEJARING

DATA

ENTRY

Rek. Prov.K/0/KB/13

Tgl.7 Februari

Rek.Prov.F/II/KB/13

Bulanan Tgl.15

Rek. Prov.K/0/KB/13

Tgl.7 Februari

Rek.Prov.F/II/KB/13

Bulanan Tgl.15

Rek. Prov.K/0/KB/13

Tgl.7 Februari

Rek.Prov.F/II/KB/13

Bulanan Tgl.15

Rek. Prov.K/0/KB/13

Tgl.7 Februari

Rek.Prov.F/II/KB/13

Bulanan Tgl.15

KETERANGAN

LAPORAN MANUAL

LAPORAN ONLINE

LAPORAN UMPAN BALIK

KOORDINASI


3. Tata Cara Pelaksanaan dan pengisian Kartu, Register dan Formulir

Dalam pelaksanaan pengisian penting untuk diketahuai bahwa semua jenis blangko, formulir

dan kartu yang berlaku saat ini adalah yang memiliki kode tahun 2013 atau memiliki

angka 13 dibelakang kode formulir, blangko dan kartu, misalnya:

K/0/KB/13

K/IV/KB/13

F/II/KB/13

Sedangkan untuk formulir, kartu ataupun register yang diakhiri dengan kode tahun selain angka

13, misalnya:

K/0/KB/10

K/IV/KB/08

F/II/KB/10

R/II/KB/10

Dinyatakan tidak berlaku lagi dalam mekanisme atau sistem pencatatan dan pelaporan

kontrasepsi. Hal ini sangat perlu diperhatikan karena terdapat informasi tambahan yang

harus diisikan pada blangko berkode tahun 13 yang tidak dimiliki pada blangko tahun-tahun

sebelumnya. Sehingga wajib untuk mengetahui blangko yang berlaku saat ini (blangko tahun 2013)

serta melakukan pencatatan dan pelaporan dengan menggunakan blangko tersebut.


4. BENTUK SERTA CARA PENGISIAN FORMULIR, KARTU DAN REGISTER SUB SISTEM


Pada bagian ini, akan menjelaskan tata cara pengisian dan urutan formulir, kartu dan register yang

harus diisi dalam sub sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi.

1. Kartu pendaftaran faskes Kb (K/0/KB/13)

Kartu K/0/KB/13 digunakan untuk pendaftaran baru dan ulang dari seluruh faskes KB. Pendaftaran

faskes KB baru dilakukan setiap saat setelah peresmian faskes KB, sedangkan pendaftaran ulang

faskes KB dilakukan setiap awal tahun anggaran (bulan Januari).

Kartu ini terdiri atas 2 bagian, yaitu formulir k/0/kb/13 dan formulir lampiran k/0/kb/13. Formulir

k/0/kb/13 berisi tentang identitas, potensi, jumlah praktik dokter, bidan mandiri dan jejaring faskes

Kb lainnya, jumlah tenaga serta pelatihan yang pernah diikuti, sarana dan perlengkapan faskes KB,

serta penanggung jawab/pimpinan pada setiap fakes kb.

Sedangkan formulir lampiran k/0/kb/13 berisi tentang jumlah praktik dokter, bidan mandiri dan

jejaring faskes lainnya, serta rincian nama dan alamat praktik dokter, praktik bidanmandiri dan

jejaring faskes kb lainnya, serta rincian nama dan alamat praktik dokter, bidan mandiri dan jejaring

faskes KB lainnnyayang ada di wilayah kerja/binaan faskes KB induk.

K/0/KB/13 dibuat setahun sekali dalam rangkap tiga, masing-masing lembar diperuntukkan:

Lembar ke 1 dikirimkan ke SKPD Kabupaten/Kota

Lembar ke 2 dikirim ke Dinas kesehatan Kabupaten/Kota

Lembar ke 3 untuk arsip

K/0/KB/13 sebagai pendaftaran ulang dikirim ke Faskes KB ke alamat yang dimaksud selambat-

lambatnya tanggal 7 Januari setiap tahun dan ditandatangani oleh penanggung jawab/pimpinan

faskes.

Berikut ini adalah bentuk dan cara pengisian lembar K/0/KB/13


Tata Cara Pengisian:

Keterangan Cara Pengisian Formulir: K/0/KB/13

I. IDENTITAS FASKES KB

Nama Faskes KB : Diisi dengan huruf‑huruf yang menunjukkan nama Faskes KB yang bersangkutan.

Fasilitas Kesehatan KB (Faskes KB) adalah fasilitas yang mampu dan berwenang memberikan

pelayanan Keluarga Berencana, berlokasi dan terintegrasi di fasilitas kesehatan tingkat

pertama atau tingkat lanjutan, yang dikelola oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan atau

swasta (termasuk masyarakat).

No. Kode Faskes KB : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode registrasi Faskes KB

yang bersangkutan.

Misal : Kode Faskes KB Pangkal Balam 18 09 007, maka pada kotak yang disediakan

diisi dengan angka 18 09 007.

Kotak 1 dan 2 : adalah nomor urut Kode Provinsi (Kode Kemendagri)

Kotak 3 dan 4 : adalah nomor urut Kode Kabupaten/Kota (Kode Kemendagri)

Kotak 5, 6 dan 7 : adalah nomor urut Faskes KB di Kab/Kota bersangkutan

Nama Kecamatan : Diisi dengan huruf‑huruf yang menunjukkan Nama kecamatan dimana Faskes KB

tersebut berdomisili.

No. Kode Kecamatan : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode kecamatan di mana

Faskes KB tersebut berdomisili (kode Kemendagri).

Nama Desa/Kelurahan : Diisi dengan huruf‑huruf yang menunjukkan Nama desa/kelurahan dimana

Faskes KB tersebut berdomisili.

No. Kode Desa/Kelurahan: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode desa/kelurahan di

mana Faskes KB tersebut berdomisili (kode Kemendagri).

Alamat Faskes KB : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan alamat lengkap di

mana Faskes KB tersebut berdomisili.

1 8 0 9 0 0 71 2 3 4 5 6 7


Status Desa/Kelurahan Siaga : Diisi dengan tanda centang (√) untuk menunjukkan status desa/kelurahan

di mana Faskes KB tersebut berdomisili.

1. Ya, untuk Faskes KB yang berada di desa/kelurahan siaga dimana desa/ kelurahan

tersebut memiliki minimal sebuah Pos Kesehatan Desa/Kelurahan (Poskesdes/

Poskeskel).

2. Tidak, untuk Faskes KB yang tidak berada di desa/kelurahan siaga (desa/

kelurahan yang tidak memilki Poskesdes/ Poskeskel).

Desa/Kelurahan Siaga adalah suatu kondisi masyarakat tingkat desa/kelurahan yang

memiliki kemampuan dalam menemukan permasalahan yang ada, kemudian merencanakan

dan melakukan pemecahannya sesuai potensi yang dimilikinya, serta selalu siap siaga dalam

menghadapi masalah kesehatan, bencana dan kegawat daruratan. Kriterianya adalah

desa/kelurahan tersebut memiliki minimal 1 (satu) Pos Kesehatan Desa/ Kelurahan

(Poskesdes/Poskeskel) dengan tenaga minimal 1 (satu) orang bidan dan 2 (dua) orang kader.

Jenis Faskes KB : Diisi dengan tanda centang (√) untuk menunjukkan jenis Faskes KB yang

bersangkutan, terdiri dari Faskes KB di: (1) Rumah Sakit (ada SK PKBRS), (2) Rumah Sakit (belum ada SK

PKBRS), (3) Rumah Bersalin, (4) Puskesmas, (5) Puskesmas Pembantu (Pustu), (6) Praktik Dokter (PD),

(7) Praktik Bidan Mandiri (PBM), dan (8) Lainnya.

Jika Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri sudah memiliki nomor registrasi (no. kode Faskes KB) sendiri,

maka pada jenis Faskes KB pilih PD jika Praktik Dokter atau pilih PBM jika Praktik Bidan Mandiri.

Status dan Kepemilikan Faskes KB: Diisi dengan tanda centang (√) untuk menunjukkan status dan

kepemilikan Faskes KB yang bersangkutan.

Status Faskes KB dikategorikan ke dalam 2 macam, yaitu:

Faskes KB Pemerintah adalah Faskes KB yang dikelola dan dibiayai oleh Pemerintah.

Kepemilikan Faskes KB Pemerintah terdiri dari Faskes KB milik: (1) Dinkes, (2) TNI,

(3) Polri, dan (4) Instansi Pemerintah Lainnya (termasuk Faskes KB milik PT PELNI,

BUMN, BUMD, dan lain-lain).


Faskes KB Swasta adalah Faskes KB yang dikelola dan dibiayai oleh Swasta dan atau

LSOM. Kepemilikan Faskes KB Swasta terdiri dari Faskes KB milik: (1) NU, (2)

Muhammadiyah, (3) PGI, (4) PERDHAKI, (5) Walubi, (6) Hindu, (7) Perusahaan, dan

(8) Swasta Lainnya.

Jika Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri sudah memiliki nomor registrasi (no. kode Faskes KB) sendiri,

maka pada status Faskes KB pilih Swasta dan status kepemilikan KB pilih Swasta Lainnya.

Klasifikasi Faskes KB : Diisi dengan tanda centang (√) untuk menunjukkan klasifikasi Faskes KB yang

bersangkutan.

Fasilitas Kesehatan KB Sederhana adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan

KB yang meliputi: konseling, pemberian pil KB, suntik KB, kondom, penanggulangan

efek samping dan komplikasi sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan serta

upaya rujukan. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan KB sederhana ini adalah

fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Fasilitas Kesehatan KB Lengkap adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan

KB seperti pada fasilitas kesehatan KB sederhana ditambah dengan pemberian

pelayanan KB: pemasangan/pencabutan Implan, pemasangan/ pencabutan IUD dan

atau pelayanan Vasektomi. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan KB lengkap ini

adalah fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Fasilitas Kesehatan KB Sempurna adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan

KB seperti pada fasilitas kesehatan KB lengkap ditambah dengan pemberian pelayanan

KB MOW. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan KB sempurna ini adalah fasilitas

kesehatan tingkat lanjutan.

Fasilitas Kesehatan KB Paripurna adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan

KB seperti pada fasilitas kesehatan KB sempurna ditambah dengan pelayanan

rekanalisasi dan penanggulangan infertilitas. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan

KB paripurna ini adalah fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.

Tanggal/Bulan/Tahun Diresmikan : Diisi dengan angka-angka dan huruf-huruf yang menunjukkan

tanggal, bulan dan tahun pada waktu Faskes KB tersebut diresmikan oleh pejabat yang berwenang.


Kerjasama dengan BPJS : Diisi dengan tanda centang (√) untuk menunjukkan status

kerjasama Faskes KB tersebut dengan BPJS. Jika diisi "Ya, secara langsung" maka Faskes KB memiliki

hubungan kerjasama dengan BPJS secara langsung. Jika diisi "Kerjasama dengan BPJS melalui Faskes KB

Induk" maka Faskes KB memiliki hubungan kerjasama dengan BPJS secara tidak langsung yaitu melalui

Faskes KB Induk. Jika diisi Tidak, maka Faskes KB tidak memiliki hubungan kerjasama dengan BPJS.

Faskes KB Induk adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang mempunyai

wilayah kerja/binaan Praktik Dokter, Praktik Bidan Mandiri, serta Jejaring Faskes

KB Lainnya yang memberikan pelayanan KB.

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah fasilitas kesehatan yang termasuk

didalamnya berupa: Puskesmas atau yang setara, Praktik Dokter, Klinik Pratama

atau yang setara, serta Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara.

Rata-Rata Jumlah Pelayanan Kontrasepsi Tiap Bulan: Diisi dengan angka-angka

yang menunjukkan rata-rata jumlah pelayanan kontrasepsi (IUD, Kondom, Implan,

Suntikan, dan Pil) setiap bulan yang dilayani oleh Faskes KB bersangkutan.

II. JEJARING FASKES KB

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Praktik Dokter, Praktik Bidan Mandiri, dan Jejaring

Faskes KB Lainnya (tidak memiliki no. registrasi sebagai Faskes KB) yang ada di wilayah kerja Faskes KB

Induk yang bersangkutan (hanya diisi untuk Puskesmas Faskes KB yang mempunyai Praktik Dokter, Praktik

Bidan Mandiri, dan Jejaring Faskes KB Lainnya di wilayah kerjanya).

Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri adalah dokter atau bidan yang melaksanakan

praktek secara mandiri/perorangan.

Jejaring Fasilitas Kesehatan KB adalah fasilitas kesehatan KB yang menginduk ke

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terdiri dari : Puskesmas Pembantu (Pustu), Pos

Pelayanan terpadu (Posyandu), Pos Kesehatan Desa (Poskesdes), Pos Bersalin Desa

(Polindes), Praktik Bidan, dan Praktik Dokter (bagi yang belum bekerjasama dengan

BPJS Kesehatan).


III. TENAGA FASKES KB

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah tenaga Faskes KB (termasuk tenaga yang dimiliki

oleh Jejaring Faskes KB yang tidak memiliki no. registrasi sebagai Faskes KB), menurut jenis tenaga, serta

kegiatan pelatihan teknis pelayanan dan R/R yang pernah diikuti oleh tenaga Faskes KB bersangkutan.

Apabila jenis tenaga belum dimiliki, atau terdapat jenis tenaga yang belum pernah dilatih, maka pada kotak

yang disediakan diisi dengan angka 0 (nol).

IV. SARANA DAN PERLENGKAPAN FASKES KB

Kotak‑kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah masing‑masing jenis

sarana dan perlengkapan yang dimiliki oleh Faskes KB (termasuk sarana dan perlengkapan yang dimiliki

oleh Jejaring Faskes KB yang tidak memiliki no. registrasi sebagai Faskes KB) dengan kondisi masih bisa

dipakai. Kolom sarana perlengkapan faskes dapat diisi dari daftar inventarisasi

barang/perlengkapan yang ada di faskes

PIMPINAN FASKES KB

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan Nama pemimpin Faskes KB yang bersangkutan, tanda tangan,

Nama jelas, NIP dan diberi stempel Faskes KB.


LAMP.K/0/KB/13

NO.

1

2

3

(1)

I. PRAKTIK DOKTER

II. PRAKTIK BIDAN MANDIRI

III. JEJARING FASKES KB LAINNYA

JUMLAH

JUMLAH

NO.NAMA PRAKTIK DOKTER / PRAKTIK BIDAN

MANDIRI / JEJARING FASKES KB LAINNYA

ALAMAT PRAKTIK DOKTER / PRAKTIK BIDAN MANDIRI /

JEJARING FASKES KB LAINNYA

JUMLAH JEJARING FASKES KB LAINNYA

(2) (3)

JUMLAH JEJARING FASKES KB YANG ADA

JUMLAH PRAKTIK DOKTER

JUMLAH PRAKTIK BIDAN MANDIRI

JUMLAH

Lampiran K/0/KB/13


Keterangan Cara Pengisian Lampiran Formulir K/0/KB/13

1. :

2. :

3. :

4. Tabel I :

Kolom 1 (Nomor Urut) :

Kolom 2 (Nama Praktik Dokter) :

:

5. Tabel II :


Kolom 2 (Nama Praktik Bidan Mandiri) :

:

6. Tabel III :


Kolom 2 (Nama Jejaring Faskes KB Lainnya) :

:

Lampiran K/0/KB/13 diisi dengan nama dan alamat Praktik Dokter, Praktik Bidan Mandiri, dan Jejaring Faskes Kb Lainnya yang belum

memiliki no. registrasi Faskes KB sendiri dan menginduk ke Faskes KB Induk (Puskesmas).

JUMLAH PRAKTIK DOKTER yang Ada Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Praktik Dokter yang

ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.

JUMLAH PRAKTIK BIDAN MANDIRI yang Ada Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Praktik Bidan

Mandiri yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.

(PRAKTIK DOKTER)

JUMLAH JEJARING FASKES KB yang Ada Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Jejaring Faskes Kb

Lainnya yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.

Menunjukkan rincian nama dan alamat dari Praktik Bidan Mandiri yang

ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.(PRAKTIK BIDAN MANDIRI)

Diisi dengan angka-angka yang telah baku, menunjukkan nomor urut

dari Praktik Dokter yang ada di wilayah kerja/jejaring Faskes KB Induk

yang bersangkutan.

yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.

Menunjukkan rincian nama dan alamat dari Praktik Dokter yang

Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan nama - nama

dari Praktik Dokter yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang

bersangkutan.

Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang telah baku,

menunjukkan alamat tempat Praktik Dokter yang ada di wilayah kerja

Faskes KB Induk yang bersangkutan.

Kolom 3 (Alamat Praktik Dokter)

Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan nama - nama

dari Praktik Bidan Mandiri yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk

yang bersangkutan.

Kolom 3 (Alamat Praktik Bidan Mandiri) Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang telah baku,

menunjukkan alamat tempat Praktik Bidan Mandiri yang ada di wilayah

kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.


Praktik Bidan Mandiri ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang

bersangkutan.

Menunjukkan rincian nama dan alamat dari Jejaring Faskes KB Lainnya

yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.(JEJARING FASKES KB LAINNYA)


Jejaring Faskes KB Lainnya ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang

bersangkutan.

Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan nama-nama

dari Jejaring Faskes KB Lainnya yang ada di wilayah kerja Faskes KB

Induk yang bersangkutan.

Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang telah baku,

menunjukkan alamat tempat praktik dari Jejaring Faskes KB Lainnya

yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.

Kolom 3 (Alamat Jejaring Faskes KB

Lainnya)


1. K/0/KB/2013 wajib diisi oleh setiap faskes jejaring yang ada di wilayah kecamatan, kemudian

kartu pendaftaran K/0/KB/2013 tersebut harus dilaporkan dan dilakukan perekapan oleh

Faskes Induk

2. Untuk faskes Induk, wajib menngisikan jumlah jejaring dokter dan bidan madiri serta fasilitas

kesehatan yang ada di wilayahnya, karena hal ini akan sangat berkaitan dan menentukan

Formulir F/II/KB yang akan dilaporkan secara online.

3. Untuk faskes jejaring wajib mencantumkan jumlah tenaga dokter, bidan dan perawat yang ada

di faskesnya karena hal ini akan sangat berkaitan dan menentukan Formulir F/II/KB yang akan

dilaporkan secara online.

4. Bagi faskes jejaring baik yang sudah maupun belum bekerja sama dengan BPJS Kesehatan,

wajib mengisi K/0/KB/13 dengan ketentuan sebagai berikut :

a) Setiap pembukaan atau peresmian jaringan/jejaring baru, jaringan/jejaring baru

tersebut membuat atau mencatat Kartu Pendaftaran Tempat Pelayanan KB

(K/0/KB/13), selanjutnya dikirimkan segera kepada faskes KB induknya untuk

mendapatkan nomor kode register dan persetujuan dari Pimpinan Faskes KB Induk.

b) Jaringan/jejaring dapat melakukan pemutakhiran data K/0/KB/13 setiap

saat, guna perbaikan/penyesuaian data dan informasi mengenai

jaringan/jejaring yang bersangkutan.


2. KARTU STATUS PESERTA KB (K/IV/KB/13)

K/IV/KB/13 dibuat untuk setiap pengunjung baru faskes KB, yaitu peserta Kb baru maupan lama

yang pindahan dari faskes Kb atau tempat pelayanan KB lain. Sedangkan untuk pelayanan di

praktik Dokter/Bidan Mandiri menggunakan kartu pasien yang sudah ada pada masing-masing

praktik Dokter/Bidan Mandiri. Kartu K/IV/KB/13 ini berfungsi untuk mencatat identitas, catatan

medik hasil skrining atau pemeriksaaan dan kunjungan ulang peserta KB, dan kartu ini terdiri atas

2 halaman.

Halaman depan K/IV/KB/13 terdiri atas

Bagian pertama yang terdiri atas data dasar peserta KB

Bagian kedua yang terdiri atas data kesertaan ber KB

Bagian ketiga berisi tentang anamneses, dan hasil pemeriksaan fisik

Bagian keempat berisi tentang kesimpulan dari informasi tiga bagian sebelumnya

Halaman Belakang berisi mengenai kunjungan ulang untuk mencatat tanggal dating, haid terakhir,

efek penggunaan alat kontrasepsi, tanggal dipesan kembali, dan tanggal dicabut (khusus implant

dan IUD)


I. Nomor Kode Faskes KB II. Nomor Seri Kartu :

Nomor urut Tahun

KARTU STATUS PESERTA KB

III. Nama Peserta KB : IV. Tgl/Bln/Thn Lahir/Umur Istri /

V. Nama Suami/Istri : VI. Pendidikan Suami dan Istri

1. Tidak Tamat SD 2. Tamat SD 3. Tamat SLTP Suami Istri

4. Tamat SLTA 5. Tamat PT

VII. Alamat Peserta KB : VIII. Pekerjaan Suami dan Istri

1. Pegawai Pemerintah 4. Nelayan Suami Istri

IX. Tahapan KS : 2. Pegawai Swasta 5. Tidak bekerja

3. Petani 6. Lain-lain . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

X. : 1) Peserta JKN Penerima Bantuan Iuran

2) Peserta JKN Bukan Penerima Bantuan Iuran

3) Bukan Peserta JKN

Tahun Bulan

XI. Jumlah anak hidup XII. Umur anak terkecil

Laki-laki Perempuan

XIII. Status Peserta KB XIV. Cara KB terakhir

1. Baru Pertama kali 1. IUD 2. MOW 3. MOP

2. Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran 4. Kondom 5. Implan 6. Suntikan

7. Pil

XV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB.

Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (V) pada kotak yang tersedia.

Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan kontrasepsi.

Anamnese

1. Haid terakhir tanggal : 2. Hamil/Diduga Hamil : 1) Ya 2) Tidak

Tanggal Bulan Tahun

3. Jumlah GPA :

Gravida (Kehamilan) Partus (Persalinan) Abortus (Keguguran)

4. Menyusui : 1) Ya 2) Tidak

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya

a. Sakit kuning

b. Perdarahan pervaginam yang

tidak diketahui sebabnya -

c. Keputihan yang lama

- Bila salah satu jawaban YA , rujuk ke dokter.

d. Tumor

- Payudara

- Rahim

- Indung telur

Pemeriksaan

6. Keadaan Umum : 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 7. Berat Badan : Kg

8. Tekanan Darah :

9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau 10. Posisi Rahim : 1. Retrofleksi 2. AntefleksiMOW dilakukan pemeriksaan dalam :

Tidak Ya

a. Tanda - tanda radang

b. Tumor/keganasan ginekologi

11. Pemeriksaan tambahan

(khusus untuk calon MOP dan MOW) Tidak Ya

a. Tanda-tanda diabetes

b. Kelainan pembekuan darah

c. Radang orchitis/epididymitis

d. Tumor/keganasan ginekologi

12. Alat kontrasepsi yang boleh dipergunakan: *)

XIV. Metode dan Jenis Alat kontrasepsi yang dipilih :

1. IUD 2. MOW 3. MOP 4. Kondom XVII. Tanggal dilayani **) ……..

5. Implan 6. Suntikan 7. Pil Tanggal Bulan Tahun

XVIII. Tanggal dipesan XIX. Tanggal dicabut

kembali Tanggal Bulan Tahun (khusus Implan/IUD) Tanggal Bulan Tahun

XX. Penanggungjawab Pelayanan KB

KETERANGAN : Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan

*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan.

**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar

( ………………………. )

NIP. ………………………

IUD MOW MOP

K/IV/KB/13

Provinsi Kab/Kota FASKES

Status Peserta Jaminan

Kesehatan Nasional

(JKN)

Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara

KB (kecuali IUD dan MOW).

SuntikanImplan

Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila

salah satu jawabannya YA, maka rujuklah ke FASKES/RS yang

lengkap.

Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan

MOW dapat dilakukan. Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke

dokter.

Kondom Pil


FORM KUNJUNGAN ULANG:

KUNJUNGAN ULANG

Komplikasi yang perlu dicatat :

Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma,

pendarahan yang perlu perawatan, translokasi, perforasi, melukai organ lain, granuloma sperma.

Kegagalan : ………………., …………………….Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat kontrasepsi.

( ………………….... )NIP. ……………………………….

(1) (2) (3) (4)

Pimpinan Faskes KB

(5) (6) (7) (8)

Tanggal Dipesan

KembaliKomplikasi Berat Kegagalan

Tanggal

Datang

Haid Terakhir

Tanggal

Berat

Badan

Tekanan

Darah

AKIBAT PENGGUNAAN KONTRASEPSIPEMERIKSAAN DAN TINDAKAN


1. Kartu K/IV/KB memiliki keterhubungan dengan kartu peserta KB (K/I/KB) serta Informed Consent,

karena di dalam K/IV.KB terdapat keterangan jenis alkon yang sedang dan akan digunakan, oleh

karena itu, penting untuk mengisi K/IV/KB dan melihatnya kembali di dalam pengisian kartu peserta

kb dan informed consent

2. Setiap peserta KB baru maupun lama (ganti cara atau pindahan dari faskes KB lainnya), dibuatkan

Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/13) yang terdiri dari data-data identitas diri, catatan medik hasil

skrining dalam pelayanan, dan pemilihan penggunaan alat/obat/cara kontrasepsi yang tepat bagi

peserta KB. Selanjutnya, setiap peserta KB berkunjung ulang ke jaringan/jejaring maka dicatat

dalam K/IV/KB/13 (Kunjungan Ulang).

3. Setiap melakukan skrining status peserta KB (K/IV/KB/13), Setiap peserta baru atau

ganti cara yang akan diberikan tindakan pelayanan menggunakan alat/obat/cara

kontrasepsi Suntikan, IUD, Implan, Tubektomi, dan Vasektomi, maka wajib dibuatkan

Informed Consent sebagai bukti tertulis persetujuan tindakan medis.

YANG HARUS

DIPERHATIKAN DALAM

PENGISIAN K/IV/KB/13


INFORMED CONSENT

Informed Consent adalah suatu persetujuan tindakan medis tertulis yang menyatakan kesediaan dan

kesiapan klien untuk ber-KB dengan metode IUD, Tubektomi (MOW), Vasektomi (MOP), dan Suntikan

setelah mendapatkan informed choice (proses pemilihan metode kontrasepsi oleh klien yang didasari pada

pemahaman tentang beberapa pilihan metode KB dan hal-hal yang terkait dengan metode yang dipilihnya).

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) Lembar untuk Kabupaten/Kota


Nama Faskes KB/RS/Praktik *): ………………………………………………………………..

Dokter/Praktik Bidan Mandiri

Nomor Kode Faskes KB :

Nomor Klien / Nomor Seri Kartu :

(Sesuai dengan K/IV/KB)

Kode Keluarga Indonesia (KKI) :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Wanita (Tuba)

N a m a : ……………………………………………………………….. Pria (Vasa)

Implan 1 batang

U m u r : ……… Tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) Implan 2 batang

Implan 6 batang

Alamat lengkap : Jalan ………………………….. RT ….. …..Kel/Desa …………………… IUD Cu

Kecamatan ……………………………Kabupaten/Kota ……..………………..…..… IUD Lain-lain

Provinsi ………………………………. Kode Pos ……………….

Wanita (Tuba)

Pria (Vasa)

Implan 1 batang

Implan 2 batang

SUNTIKAN IUD IMPLAN MOW MOP **) Implan 6 batang

IUD Cu

IUD Lain-lain

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Implan 1 batang

Implan 2 batang

N a m a : ……………………………………………………………….. Implan 6 batang

IUD Cu

U m u r : ……… Tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) IUD Lain-lain

Alamat lengkap : Jalan ………………………….. RT ….. …..Kelurahan/Desa …………………… -

Kecamatan …………………………… Kabupaten/Kota ………………………..

Provinsi ………………………………. Kode Pos ………………. -

Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAK MEDIK yang akan diberikan.

………………………………………….., ..........…

Yang memberi pelayanan konseling

Dokter/Bidan/Perawat *)

(………………………………..) (………………………………..) (………………………………..)

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

**) beri tanda √

RW Isilah kode ke dalam kotak pada pojok kanan atas

sesuai tindakan yang akan diberikan

Lembar ini setelah dirobek agar dikirim setiap

bulan bersama dengan F/II/KB ke Instansi yang

mengelola program KB pada tingkat Kab/KotaSelaku SUAMI/ISTERI *) klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan medik dan atau

pelayanan kontrasepsi tersebut.

Klien Suami/Isteri Klien *)

PERSETUJUAN SUAMI/ISTERI KLIEN

Tindakan Jenis Metode No.Kode

Pencabutan dan

Pemasangan

15

16

17

18

19

Setelah mendapat penjelasan dan MENGERTI SEPENUHNYA PERIHAL KONTRASEPSI YANG SAYA PILIH, maka saya selaku

KLIEN SECARA SUKARELA MEMBERIKAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIK DAN ATAU

PELAYANAN KONTRASEPSI SESUAI STANDAR PROFESI berupa :

Renakalisasi08

09

Pencabutan

10

11

12

13

14

RW 06

07


Overative01

02

Pemasangan

03

04

05

Umur

PERSETUJUAN KLIEN

Diisi Oleh Petugas


Nomor Kode Tindakan Nomor Kode Tindakan

IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN

Nomor Kode Faskes

Nomor Klien

Kode Keluarga Indonesia (KKI)


Lembar Belakang

No Pertanyaan yang dijawab sendiri oleh Provider Ya Tidak

1. Untuk alat kontrasepsi Suntikan/IUD/Implan/MOW/MOP *) Apakah telah dijelaskan tentang :

a. Cara kerja

b. Kontraindikasi

c. Effek samping, Komplikasi dan Kegagalan

d. Keuntungan dan Kerugian Pemakaian

2. Untuk tindakan follow-up apakah telah dijelaskan tentang :

a. Jadual/waktu kunjungan ulang

b. Tempat pelayanan

3. Untuk Sterilisasi (MOW/MOP) Apakah sudah dijelaskan mengenai :

a. Persyaratan MOW/MOP

b. Persyaratan Rekanalisasi

c. Keberhasilan Rekanalisasi

4. Bagi calon peserta IUD/Implan *) apakah sudah dijelaskan kapan jadual pencabutan IUD/Implan nya

5. Untuk klien yang akan dicabut IUD/Implan *) apakah sudah dijelaskan tentang resiko Pencabutannya ?

6.

Kalau Ya, kapan ?

7. Pencabutan ini termasuk dalam kategori ? 1. Pencabutan dini

2. Pencabutan pada waktunya

3. Pencabutan terlambat

Catatan seluruh tindakan yang dilakukan :

A. Metode : ………………………………………………………..

………………………………………………………..

B. Keberhasilan tindakan (apakah ditemukan adanya efek samping, komplikasi dan penyakit lainnya) :

Pernyataan :

Yang Melaksanakan Tindakan,

Dokter/Bidan, *)

(…………………………………)

*) coret yang tidak perlu

CATATAN TINDAKAN DAN PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa tindakan medik yang dilakukan, telah memenuhi standar mutu pelayanan yang

ditetapkan.

Tanggal, bulan dan tahun diberikan tindakan :

tanggal bulan tahun

CHECK LIST UNTUK PROVIDER

Bagi peserta IUD/Implan yang akan menjalani pencabutan, Apalah sudah ditanyakan kapan tanggal

pencabutan yang seharusnya ?

Tanggal Bulan Tahun

(isi kotak jawaban dengan nomor

jawaban sebelah kanan yang sesuai)


1. Apabila terjadi perubahan penggunaan alat kontrasepsi yang dicabut dan yang

dipasang, maka kode tindakan yang ditulis adalah kode tindakan pemasangan alat

kontrasepsi saja, karena informasi kode alat kontrasepsi sebelumnya sudah tertera

pada kartu K/IV/KB/13

Yang harus

diperhatikan dalam

pengisian Informed

consent


KARTU PESERTA KB (K/I/KB/13)

Adalah kartu yang dipergunakan sebagai tanda pengenal dan tanda bukti diri setiap peserta KB, diberikan

terutama kepada peserta KB baru, oleh faskes KB (pemerintah/swasta) atau oleh praktik Dokter/Bidan

Mandiri/jejaring Faskes KB lainnya, kartu ini juga dapat digunakan untuk mencari kembali kartu Status

Peserta KB (K/IV/KB/13) bagi pengunjung ulangan, kesertaan keluarga/PUS ber-KB dalam wilayah

binaanya.

Apabila kartu peserta KB (K/I/KB/13) hilang atau rusak dan tidak dapat dimanfaatkan lagi, maka peserta

KB yang bersangkutan dianjurkan untuk meminta ganti kartu peserta KB baru di faskes KB atau praktik

Dokter/Bidan Mandiri/

Metode Kontrasepsi : ......................................................

Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai :

Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas :

(Khusus Implan/IUD)

Nama Peserta KB : ......................................................

Nama Suami/Istri : ......................................................

Tgl. Lahir/Umur Istri : ......................................................

Alamat Peserta KB : ......................................................

......................................................

Tahapan KS : ......................................................

: Peserta JKN :

Penerima Bantuan Iuran

Bukan Penerima Bantuan Iuran

Bukan Peserta JKN

Nomor Seri Kartu :

Nama Faskes KB : ......................................................

Nomor Kode Faskes KB :

................... , .......................................

(..................................)

K/I/KB/13

KARTU

PESERTA KB DIPESAN KEMBALI

KETERANGAN

Status Peserta Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN)

Penanggung jawab Faskes KB/

Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri,

Halaman Depan Halaman Belakang


1. peserta KB juga dibuatkan Kartu Peserta KB (K/I/KB/13)oleh jaringan/jejaring, yang

akan digunakan sebagai tanda pengenal dan bukti diri sebagai peserta KB.

Selanjutnya, setiap peserta KB yang melakukan kunjungan ulang ke jaringan/jejaring

maka dicatat dalam K/I/KB/13.

2. Dalam kartu peserta KB, wajib untuk mengisi status peserta jaminan kesehatan,

karena informasi ini akan berkaitan dengan formulir F/II/KB sehingga apa bila

informasi ini dilewati, akan berpengaruh terhadap data peserta KB JKN

3. Khusus untuk peserta KB hasil Pelayanan Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri,

Peserta KB yang diberi K/I/KB/13 pada muka/halaman depan bagian ke 3 (nama dan

Nomor kode faskes KB serta nomor seri Peserta KB tidak perlu diisi.

YANG HARUS

DIPERHATIKAN

DALAM PENGISIAN

K/I/KB/13


Register Hasil pelayanan KB di Faskes KB (R/I/KB/13)

Adalah catatan yang dibuat di faskes Kb dengan tujuan untuk mempermudah petugas faskes dalam

membuat laporan bulanan faskes (F/II/KB/13). R/I/KB/13 adalah catatan yang membuat semua hasil

kegiatan pelayanan faskes KB yang dilakukan setiap hari pelayanan, baik yang dilakukan di dalam maupun

di luar faskes KB. Setelah lembar yang bersangkutan terisi penuh, ditutup dengan jumlah hasil kegiatan

pelayanan. Setiap akhir bulan, register ditutup dan datanya dijumlahkan. Data akhir nulan adalah

merupakan hasil penjumlahan dari hasil pelayanan selama satu bulan yang dicatat pada halaman-halaman

sebelumnya. Pada bulan berikutnya, pencatatan dimulai dengan halaman baru.

Blangko Register Hasil pelayanan KB di Faskes KB (R/I/KB/13)

: .................................. BULAN : ...................................

I U D (I)

M O W (OW)

M O P (OP)

KONDOM (K)

IMPLAN (IPN)

SUNTIKAN (S)

PIL (P)

NAMA FASKES KB

JUMLAH

R/I/KB/13

REGISTER HASIL PELAYANAN KB DI FASKES KB

JUMLAH

HASIL

PELAYA

NAN

PESERTA

KB

KOMPLI

KASI

BERAT

(6) (18) (19)(8)(4) (5)

PB

PASCA KEGUGURAN

PB

PASCA PERSALINA

N

PEMBERIAN

INFORMED

CONSENT

(UNTUK IUD,

MOW, MOP,

IMPLAN,

SUNTIK)

KE METODE

KONTRASEPSI

IMPLAN

BUKAN

PENERIMA

BANTUAN

IURAN

PENCABUTAN

IUD

PELAYANAN

KONTRASEPSI

ULANG

PB KPS

DAN KS I

PESERTA JAMINAN

KESEHATAN NASIONALTANGGAL

NOMOR SERI KARTU

N A M A

L A M A B A R U

PENERIMA

BANTUAN

IURAN

A L A M A T

(1) (2) (3) (9) (11)(10) (17) (21) (23)(20)

UMUR

ISTRIPB MENURUT

METODE

KONTRA

SEPSIBUKAN

PENERIMA

BANTUAN

IURAN

HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB)

(7)

PEMBERIAN

INFORMED

CONSENT

(UNTUK IUD,

MOW, MOP,

IMPLAN,

SUNTIK)

PENERIMA

BANTUAN

IURAN

JUMLAH

ANAK

HIDUP

PESERTA JAMINAN

KESEHATAN

NASIONAL

(13) (14)(12) (22)

GANTI CARA

KEGA

GALAN

(15) (16)

HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG


Keterangan Cara Pengisian Formulir: R/I/KB/13

Nama Faskes KB : Diisi dengan nama Faskes KB yang melakukan pelayanan kontrasepsi.

Bulan : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan nama bulan dan tahun pelayanan.

TABEL R/I/KB/13

1. Kolom 1 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan tanggal, bulan dan tahun

pelayanan, pencatatan dimulai mencatat hari pertama pelayanan dilakukan, selanjutnya secara berurut tanggal berikutnya dalam bulan

bersangkutan. Catatan: Setiap hari pelayanan, tanggal cukup diisi satu kali.

2. Kolom 2 dan 3 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor seri kartu peserta KB yang bersangkutan. (Kolom 2 untuk peserta KB lama, kolom 3 untuk

peserta KB baru).

Catatan: Pengunjung Faskes yang mempunyai K/I/KB/13 dari tempat pelayanan lain,

datang hanya untuk mendapatkan pelayanan/alat kontrasepsi (tidak pindah Faskes), maka

nomor seri kartunya harus diisi pada kolom 2, dan tidak perlu dibuatkan K/I/KB/13 baru.

3. Kolom 4 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama peserta KB yang dilayani, baik peserta KB baru maupun lama.

4. Kolom 5 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan alamat peserta KB yang dilayani.

5. Kolom 6 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan umur peserta KB yang

dilayani jika peserta KB berjenis kelamin perempuan atau umur istri dari

peserta KB jika peserta KB berjenis kelamin laki-laki.

6. Kolom 7 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah anak yang masih hidup, yang dimiliki peserta KB.

7. Kolom 8 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi

yang kontrasepsi yang dipilih oleh peserta KB baru setelah diberikan

informed consent informasi mengenai baik/buruknya dan resiko penggunaan alat kontrasepsi yang dipilih (untuk IUD, MOW,

MOP, Implan, dan Suntikan).

Kode huruf alat kontrasepsi:


- IUD = I - MOP = OP - Implan = IPN - Pil = P

- MOW = OW - Kondom = K - Suntikan = S

8. Kolom 9 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru.

Peserta KB Baru adalah pasangan usia subur yang baru pertama kali menggunakan alat/cara

kontrasepsi 36ana tau pasangan usia subur yang kembali menggunakan metode kontrasepsi

setelah melahirkan/keguguran.

9. Kolom 10 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru, apabila peserta KB baru tersebut adalah

termasuk Keluarga Pra Sejahtera (KPS) 36ana tau Keluarga Sejahtera I (KS

I).

Peserta KB Baru Pra Sejahtera (KPS) dan Keluarga Sejahtera I (KS I) adalah pasangan usia

subur dari Keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I yang baru pertama kali

menggunakan alat/cara kontrasepsi, 36ana tau pasangan usia subur dari Keluarga Pra

Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I yang kembali menggunakan metode kontrasepsi setelah

melahirkan/keguguran.


yang digunakan peserta KB baru Pasca Persalinan.

KB Pasca Persalinan adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan

metode/alat/obat kontrasepsi segera setelah melahirkan sampai dengan 42 hari/ 6 minggu

setelah melahirkan.



yang digunakan peserta KB baru Pasca Keguguran.

KB Pasca Keguguran adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan alat atau obat kontrasepsi

setelah mengalami keguguran sampai dengan kurun waktu 14 hari.

12. Kolom 13 dan 14 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi

yang digunakan bagi peserta KB baru Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) (kolom 13 untuk peserta KB baru yang merupakan Penerima Bantuan

Iuran dan kolom 14 untuk peserta KB baru yang Bukan Penerima Bantuan

Iuran).

◊ Pasangan Usia Subur (PUS) Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN meliputi Pasangan Usia Subur

peserta JKN yang tergolong fakir miskin/tidak mampu.

◊ PUS Bukan Penerima Bantuan Iuran JKN meliputi Pasangan Usia Subur peserta JKN yang tidak

tergolong fakir miskin dan tidak mampu.

◊ PUS Bukan Peserta JKN meliputi Pasangan Usia Subur yang tidak tergolong fakir miskin dan tidak

mampu serta belum mendaftar sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional.

13. Kolom 15 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode jenis alat kontrasepsi

(IUD, MOW, MOP dan Implan) yang digunakan oleh peserta KB lama, yang berkunjung ulang karena mengalami komplikasi berat.

Pelayanan Komplikasi Berat adalah pelayanan terhadap gangguan kesehatan akibat

pemakaian alat kontrasepsi, yang harus dilayani secara intensif dan perlu rawat inap di

Rumah Sakit.

14. Kolom 16 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode jenis alat kontrasepsi

(IUD, MOW, MOP dan Implan) yang digunakan oleh peserta KB lama,

karena mengalami kegagalan.

Pelayanan Kegagalan adalah pelayanan terhadap terjadinya kehamilan pada peserta KB yang

masih memakai kontrasepsi.

15. Kolom 17 dan 18 : Diisi dengan tanda centang (√ ) untuk menunjukkan peserta KB yang melakukan pencabutan IUD atau Implan.

16. Kolom 19 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan bagi peserta KB lama yang ingin ganti cara ke metode

kontrasepsi IUD, MOP, MOW, Implan, dan Suntikan.



yang digunakan bagi peserta KB lama yang akan ganti cara ke metode kontrasepsi lain.

Pelayanan Ganti Cara adalah pemberian pelayanan jenis metode kontrasepsi baru yang

berbeda dengan metode kontrasepsi yang dipakai sebelumnya oleh peserta KB, karena alasan

tertentu dan bukan karena alasan setelah melahirkan/keguguran.


yang digunakan bagi peserta KB lama yang melakukan

pelayanan/pemberian kontrasepsi ulang.

Pelayanan Kontrasepsi Ulang adalah pelayanan kepada peserta KB dengan memberikan kontrasepsi ulang

untuk Pil, Suntikan, dan Kondom, serta pemasangan ulang kontrasepsi IUD dan Implan dengan alasan

komplikasi, habis masa pemakaian, atau ganti jenis IUD dan Implan.

19. Kolom 22 dan 23 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi

yang digunakan oleh peserta KB lama Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) (kolom 22 untuk peserta KB JKN Penerima Bantuan Iuran dan kolom 23

untuk peserta KB JKN Bukan Penerima Bantuan Iuran).

Pada bagian bawah dari register ini disediakan tempat untuk mencatat jumlah hasil pelayanan yang tertera

pada kolom 8 – 23 menurut masing masing kategori dari masing masing jenis kontrasepsi yang dipakai

oleh peserta KB.

Register Alat Kontrasepsi Faskes KB (R/II/KB/13)

Adalah register yang dibuat sebagai sumber data bagi tenaga administrasi/petugas R/R faskes

KB dalam mengisi laporan Bulanan Faskes KB (F/II/KB/13), khususnya untuk tabel III persediaan

alat kontasepsi. Setiap hari pelayanan, semua penerimaan dan pengeluaran alat kontrasepsi dicataat pada


kolom yang disediakan menurut jenis alat kontrasepsi, baik yang digunakan untuk pelayanan di faskes KB,

praktik dokter, praktik bidan mandiri, dan jejaring faskes KB lainnya yang berada di wilayah kerja faskes

KB Induk bersangkutan, maupun dari dan untuk saluran desa (PPKBD/Sub PPKBD). Setiap bulan pencatatan

dilakukan pada halaman baru.

Untuk saluran Desa, penerimaan kembali dan pengeluaran kontrasepsi pil dan kondom dari dan kepada

SUB PPKBD dan PPKBD, pada kolom pil dan kondom diisi jumlah yang diterima dan dikeluarkan, sedangkan

nama Sub PPKBD dan PPKBD yang Menyerahkan dan Menerima dicatat pada Kolom Keterangan Sesuai

Dengan tanggal penerimaan dan pengeluaran.


BULAN : ……………………

KETERANGAN

(unit) (lusin) (set) (vial)

(1) (2) (5) (6) (7) (9)

CATATAN : Ditulis jumlah yang rusak, diberikan ke PPKBD, dipinjam oleh Faskes KB lain ………………..., ………………………..

menurut metode kontrasepsi pada kolom keterangan Pimpinan Faskes KB

( ………………………...………….)

NIP. …………………………………

(8)

SISA BULAN LALU

DITERIMA BULAN INI

TOTAL PENGELUARAN BULAN INI

IMPLAN SUNTIKANMUTASI ALKONTANGGALNO.

(3)

R/II/KB/13

(4)

REGISTER ALAT KONTRASEPSI FASKES KB

P I L

(strip)

IUD KONDOM

SISA AKHIR BULAN INI

TOTAL PERSEDIAAN BULAN INI

DIKELUARKAN BULAN INI


1. Dalam pengisian jumlah sisa bulan lalu dengan bulan yang diisikan (bulan ini), selain

menghitung secara fisik, juga harus melihat angka laporan pada bulan sebelumnya,

jumlah yang tersisa pada bulan lalu harus sama dengan jumlah yang ada pada bulan

ini, agar tidak terjadi perbedaan jumlah persediaan obat dan alkon pada laporan

tingkat selanjutnya.

2. Apabila ada perbedaan angka bulan lalu dengan bulan sekarang, harap diberikan

keterangan pada kolom keterangan (apabila terjadi penarikan karena kerusakan atau

kadaluarasa)

YANG HARUS

DIPERHATIKAN DALAM

PENGISIAN R/II/KB/13


Buku Bantu Hasil Pelayanan Kontrasepsi Praktik Dokter/Praktik Bidan mandiri (B/I/DBM/13)

Buku ini dipergunakan sebagai sarana untuk mencatat pemberian informed consent peserta KB baru (IUD,

MOW, MOP, Implant, dan suntikan), hasil pelayanan peserta KB baru menurut metode kontrasepsi, peserta

KB baru KPS dan KS I, peserta KB baru pasca persalinan, peserta KB baru pasca keguguran, pencabutan

IUD dan Implan, pemberian informed consent untuk pelayanan ganti cara, peserta KB ulang, pelayanan

ganti cara, serta pelayanan kontrasepsi ulang pada praktik dokter, praktik bidan mandiri, dan jejaring faskes

KB lainnnya(tidak mempunyai nomor registrasi faskes KB atau menginduk pada Faskes KB). Pengisian buku

bantu ini dilakukan oleh petugas/dokter/bidan dengan mengisikan angka pada kolom-kolom sesuai dengan

metode kontrasepsi yang dilayani setiap harinya, dan jumlahkan pada setiap bulan.

Blangko Buku Bantu Hasil Pelayanan Kontrasepsi Praktik Dokter/Praktik Bidan mandiri

(B/I/DBM/13)

NAMA DOKTER/BIDAN *) : BIDAN JUNAIDAH BULAN: JULI 2013

18-07-13 Ana Bernung 40 2 - - - - - - - I I -

Purwati Bernung 35 3 S S - - - - - - - -

Rena Bernung 25 3 - P P - - - - - - -

Agus Bernung 45 2 - K - - - - - - - -

20-07-13 Yanti Bernung 45 2 - - - - - - √ - - IPN

T i t i Bernung 40 1 I I - I - - - - - -

Bety Bernung 40 3 - - - - - - - - - S

Sri Lestari Bernung 35 1 S S - - S - - - - -

..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst

I U D (I) 2 1 3

M O W (OW) 0 0

M O P (OP) 0 0

KONDOM (K)

IMPLAN (IPN) 0 1 2

SUNTIKAN (S) 15 20

PIL (P)

17 1 1 25

B/I/DBM/13 BUKU BANTU HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI

PADA PRAKTIK DOKTER DAN PRAKTIK BIDAN MANDIRI

TANGGAL N A M A A L A M A TUMUR

ISTRI

JUMLAH

ANAK

HIDUP

HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB) HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

PEMBERIAN

INFORMED

CONSENT (UNTUK

IUD, MOW, MOP,

IMPLAN, SUNTIK)

PB MENURUT

METODE

KONTRA

SEPSI

KELUARGA

PRA

SEJAHTERA

DAN

KELUARGA

SEJAHTERA I

PASCA

PERSALINAN

PASCA

KEGUGURAN

PENCABUTAN

GANTI CARA

PELAYANAN

KONTRASEPSI

ULANG

PEMBERIAN

INFORMED

CONSENT (UNTUK

IUD, MOW, MOP,

IMPLAN, SUNTIK)

KE METODE

KONTRASEPSIIUD IMPLAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

JUMLAH

HASIL

PELAYA

NAN

PESERTA

KB

2 2 1 1 5

0 0 0 0

0 0 0 0

10 10 0 0 20

0 0 0 0 10

15 15 0 2 27

20 20 1 0 26

JUMLAH 47 47 2 3 88

15

55

3

0

0

15

2

20


Cara pengisian

Keterangan Cara Pengisian Formulir : B/I/DBM/13

Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri adalah dokter atau bidan yang melaksanakan praktek secara mandiri/perorangan.

Nama Dokter/Bidan : Diisi dengan nama Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri yang melakukan pelayanan kontrasepsi.


TABEL B/I/DBM/13

1. Kolom 1 :

2. Kolom 2 : Diisi dengan nama peserta KB yang dilayani.

3. Kolom 3 : Diisi dengan alamat tempat tinggal dari peserta KB yang dilayani.

4. Kolom 4 :

5. Kolom 5 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah anak yang masih hidup, yang dimiliki peserta KB.

6. Kolom 6 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan bagi peserta KB baru.

- IUD = I - MOP = OP - Implan = IPN - Pil = P

- MOW = OW - Kondom = K - Suntikan = S

7. Kolom 7 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru.

8. Kolom 8 :

9. Kolom 9 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru Pasca Persalinan.

10. Kolom 10 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru Pasca Keguguran.

11. Kolom 11 dan 12 : Diisi dengan tanda centang (√ ) untuk menunjukkan peserta KB yang melakukan pencabutan IUD atau Implan.

12. Kolom 13 :

13. Kolom 14 :

14. Kolom 15 :

Pada bagian bawah dari buku bantu ini disediakan tempat untuk mencatat jumlah hasil pelayanan yang tertera pada kolom 6 - 15 menurut masing masing kategori dari

masing masing jenis kontrasepsi yang dipakai oleh peserta KB.

Pelayanan Ganti Cara adalah pemberian pelayanan jenis metode kontrasepsi baru yang berbeda dengan metode kontrasepsi

yang dipakai sebelumnya oleh peserta KB, karena alasan tertentu dan bukan karena alasan setelah melahirkan/keguguran.

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan umur peserta KB yang dilayani jika peserta KB berjenis kelamin perempuan atau umur istri dari

peserta KB jika peserta KB berjenis kelamin laki-laki.

Peserta KB Baru adalah pasangan usia subur yang baru pertama kali menggunakan alat/cara kontrasepsi dan atau pasangan

usia subur yang kembali menggunakan metode kontrasepsi setelah melahirkan/keguguran.

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru, apabila peserta KB baru tersebut

adalah termasuk Keluarga Pra Sejahtera (KPS) dan atau Keluarga Sejahtera I (KS I).

Peserta KB Baru Pra Sejahtera (KPS) dan Keluarga Sejahtera I (KS I) adalah pasangan usia subur dari Keluarga Pra Sejahtera

dan Keluarga Sejahtera I yang baru pertama kali menggunakan alat/cara kontrasepsi, dan atau pasangan usia subur dari

Keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I yang kembali menggunakan metode kontrasepsi setelah melahirkan/

keguguran.

KB Pasca Persalinan adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan metode/alat/obat kontrasepsi segera setelah

melahirkan sampai dengan 42 hari/ 6 minggu setelah melahirkan.

KB Pasca Keguguran adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan alat atau obat kontrasepsi setelah mengalami

keguguran sampai dengan kurun waktu 14 hari.

Buku Bantu Hasil Pelayanan Kontrasepsi Pada Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri (B/I/DBM/13) diisi oleh Praktik Dokter, Praktik Bidan Mandiri, dan

Jejaring Faskes KB Lainnya yang tidak mempunyai nomor registrasi Faskes KB (menginduk pada Faskes KB Induk).

Jejaring Fasilitas Kesehatan KB adalah fasilitas kesehatan KB yang menginduk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terdiri dari : Puskesmas Pembantu

(Pustu), Pos Pelayanan terpadu (Posyandu), Pos Kesehatan Desa (Poskesdes), Pos Bersalin Desa (Polindes), Praktik Bidan, dan Praktik Dokter (bagi

yang belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan).

Pelayanan Kontrasepsi Ulang adalah pelayanan kepada peserta KB dengan memberikan kontrasepsi ulang untuk Pil, Suntikan,

dan Kondom, serta pemasangan ulang kontrasepsi IUD dan Implan dengan alasan komplikasi, habis masa pemakaian, atau ganti

jenis IUD dan Implan.

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan bagi peserta KB yang ingin ganti cara ke metode

kontrasepsi IUD, MOP, MOW, Implan, dan Suntikan.

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan bagi peserta KB yang ingin ganti cara ke metode

kontrasepsi lain.

Informed Consent adalah suatu persetujuan tindakan medis tertulis yang menyatakan kesediaan dan kesiapan klien untuk ber-

KB dengan metode IUD, Tubektomi (MOW), Vasektomi (MOP), dan Suntikan setelah mendapatkan informed choice (proses

pemilihan metode kontrasepsi oleh klien yang didasari pada pemahaman tentang beberapa pilihan metode KB dan hal-hal yang

terkait dengan metode yang dipilihnya).

Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun pelayanan dilaksanakan oleh Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri.

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan bagi peserta KB yang melakukan pelayanan/pemberian

kontrasepsi ulang.


Lampiran Buku Bantu Hasil Pelayanan Kontrasepsi

Praktik Dokter/Praktik Bidan mandiri (B/I/DBM/13)

BULAN : JULI 2013

KETERANGAN

(unit) (lusin) (set) (vial)

(1) (2) (5) (6) (7) (9)

1.

2.

3.

1.

2.

3.

BERNUNG, 31 JULI 2013

Praktik Dokter /

Praktik Bidan Mandiri,

( Bidan Junaidah )

SISA AKHIR BULAN INI 1619 5 28

LAMPIRAN B/I/DBM/13

REGISTER ALAT KONTRASEPSI

PRAKTIK DOKTER / PRAKTIK BIDAN MANDIRI

78 67

2

TOTAL PERSEDIAAN BULAN INI

DIKELUARKAN BULAN INI

Dari Puskesmas Bernung

Pembelian

TOTAL PENGELUARAN BULAN INI

Pelayanan KB 29

62 61

(4)

P I L

(strip)

IUD KONDOM IMPLAN SUNTIKANMUTASI ALKONTANGGALNO.

Pelayanan KB

(3)

01-07-2013

01-07-2013

Pelayanan KB

04-07-2013

(8)

20-07-2013

18-07-2013

30-07-2013

SISA BULAN LALU

DITERIMA BULAN INI

30

14 30 20 48 37

10 45 12

6 4

6

10 12 14 26 22

5 8 8

29 50 40

1

2

1

20

0

5

1

26

7 24 7 35


Keterangan Cara Pengisian Formulir : LAMPIRAN B/I/DBM/13

Bulan :

TABEL LAMPIRAN B/I/DBM/13

1. Kolom 1 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor urut.

2. Kolom 2 :

3. Kolom 3 :

4. Kolom 4 :

5. Kolom 5 :

6. Kolom 6 :

7. Kolom 7 :

8. Kolom 8 :

9. Kolom 9 :

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah alat/obat kontrasepsi Suntikan (dalam satuan

vial) baik untuk sisa akhir bulan lalu, diterima bulan ini, total persediaan bulan ini, dikeluarkan bulan

ini, total pengeluaran bulan ini, dan sisa akhir bulan ini.

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah alat/obat kontrasepsi Pil (dalam satuan strip)

baik untuk sisa akhir bulan lalu, diterima bulan ini, total persediaan bulan ini, dikeluarkan bulan ini,

total pengeluaran bulan ini, dan sisa akhir bulan ini.

Diisi dengan hal hal yang dianggap perlu untuk dicatat, dan belum tertampung pada kolom-kolom

yang tersedia.

Diisi dengan angka-angka dan huruf-huruf yang menunjukkan tanggal, nama bulan dan tahun

terjadinya mutasi alat-alat kontrasepsi baik yang menyangkut penerimaan, pengeluaran dan sisa

akhir bulan untuk masing-masing alat kontrasepsi dari Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri/Jejaring

Faskes KB Lainnya yang bersangkutan.

Setelah pengisian kolom-kolom yang tersedia dalam Lampiran B/I/DBM/13 dicek kebenarannya, maka pada

Lampiran B/I/DBM/13 tersebut diisi tempat, tanggal, bulan, tahun, nama, dan tanda tangan dari Dokter/Bidan yang

bersangkutan.

Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan nama bulan dan tahun laporan

periode yang bersangkutan.

Tertulis kalimat baku Sisa Akhir Bulan Lalu, Diterima Bulan Ini, Total Persediaan Bulan Ini,

Dikeluarkan Bulan Ini, Total Pengeluaran Bulan Ini, dan Sisa Akhir Bulan Ini.

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah alat/obat kontrasepsi IUD (dalam satuan unit)

baik untuk sisa akhir bulan lalu, diterima bulan ini, total persediaan bulan ini, dikeluarkan bulan ini,

total pengeluaran bulan ini, dan sisa akhir bulan ini.

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah alat/obat kontrasepsi Kondom (dalam satuan

lusin) baik untuk sisa akhir bulan lalu, diterima bulan ini, total persediaan bulan ini, dikeluarkan

bulan ini, total pengeluaran bulan ini, dan sisa akhir bulan ini.

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah alat/obat kontrasepsi Implan (dalam satuan

set) baik untuk sisa akhir bulan lalu, diterima bulan ini, total persediaan bulan ini, dikeluarkan bulan

ini, total pengeluaran bulan ini, dan sisa akhir bulan ini.


Laporan Bulanan Petugas Penghubung Tentang Hasil Pelayanan Kontrasepsi Oleh Praktik

Dokter/ Bidan Praktek Mandiri (F/I/PH/DBM/13)

NAMA FASKES KB YANG MEMBINA : PUSKESMAS BERNUNG NO. KODE FASKES KB :

NAMA KECAMATAN : GEDONG TATAAN NO. KODE KECAMATAN :

NAMA DESA/KELURAHAN : DESA BERNUNG BULAN : JULI 2013

NO.

1 JUMLAH PRAKTIK DOKTER

2 JUMLAH PRAKTIK BIDAN MANDIRI

I. PRAKTIK DOKTER

I U D (I) 2 1 3

M O W (OW) 0 0

M O P (OP) 0 0

KONDOM (K)

IMPLAN (IPN) 0 2 2

SUNTIKAN (S) 12 15

PIL (P)

14 1 2 20

I U D (I) 5 2 16

M O W (OW) 0 0

M O P (OP) 0 0

KONDOM (K)

IMPLAN (IPN) 3 3 14

SUNTIKAN (S) 24 7

PIL (P)

32 2 3 37

I U D (I)

M O W (OW)

M O P (OP)

KONDOM (K)

IMPLAN (IPN)

SUNTIKAN (S)

PIL (P)

I U D (I)

M O W (OW)

M O P (OP)

KONDOM (K)

IMPLAN (IPN)

SUNTIKAN (S)

PIL (P)

I U D (I)

M O W (OW)

M O P (OP)

KONDOM (K)

IMPLAN (IPN)

SUNTIKAN (S)

PIL (P)

I U D (I) 7 3 19 19

M O W (OW) 0 0 0

M O P (OP) 0 0 0

KONDOM (K) 12

IMPLAN (IPN) 3 5 16 16

SUNTIKAN (S) 36 22 22

PIL (P) 19

46 3 5 57 88

F/I/PH/DBM/13

LAPORAN BULANAN PETUGAS PENGHUBUNG TENTANG HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI OLEH PRAKTIK DOKTER/PRAKTIK BIDAN MANDIRI

JEJARING FASKES KB ADA LAPOR

2 2

4 4

NAMA PRAKTIK

DOKTERMETODE KONTRASEPSI

HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB) HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

PEMBERIAN

INFORMED

CONSENT

(UNTUK IUD,

MOW, MOP,

IMPLAN,

SUNTIK)

PB MENURUT

METODE

KONTRASEPSI

KELUARGA

PRA

SEJAHTERA

DAN

KELUARGA

SEJAHTERA I

PASCA

PERSALINAN

PASCA

KEGUGURAN

PENCABUTAN

GANTI CARA

PELAYANAN

KONTRASEPSI

ULANG

SISA

AKHIR

BULAN

LALU

DITERIMA

BULAN INI

DIKELUARKAN

BULAN INI

SISA

AKHIR

BULAN INI

PEMBERIAN

INFORMED

CONSENT

(UNTUK IUD,

MOW, MOP,

IMPLAN,

SUNTIK)

KE METODE

KONTRASEPSI

IUD IMPLAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

2 2 1 0 4 15 10 9 16

0 0 0 0

DOKTER 0 0 0 0

HARRY TOPAN 10 10 0 0 20 50 50 40 60

0 0 0 0 10 15 10 12 13

12 12 0 0 27 75 50 54 71

20 20 0 1 26 75 50 61 64

JUMLAH 44 44 1 1 87 230 170 176 224

5 0 0 0 8 20 20 29 11

0 0 0 0

DOKTER 0 0 0 0

WARDAH 8 0 0 0 4 50 50 14 86

3 0 2 0 17 20 20 34 6

24 0 0 0 12 50 50 43 57

15 0 0 0 9 50 50 28 72

JUMLAH 55 0 2 0 50 190 190 148 232

DOKTER

......................

......................

JUMLAH

DOKTER

......................

......................

JUMLAH

DOKTER

......................

......................

JUMLAH

TOTAL

PRAKTIK

DOKTER

7 2 1 0 12 35 30 38 27

0 0 0 0

0 0 0 0

18 10 0 0 24 100 100 54 146

3 0 2 0 27 35 30 46 19

36 12 0 0 39 125 100 97 128

35 20 0 1 35 125 100 89 136

JUMLAH 99 44 3 1 137 420 360 324 456

3

0

0

10

2

15

15

45

16

0

0

2

14

7

4

43

1 8 0 9 0 0 7

1 8 0 9 0 1


Keterangan Cara Pengisian Formulir : F/I/PH/DBM/13

: Diisi dengan nama Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri yang melakukan pelayanan kontrasepsi.

No. Kode Faskes KB :

Nama Kecamatan :

No. Kode Kecamatan :

Nama Desa/Kelurahan :


:

:

TABEL PRAKTIK DOKTER

1. Kolom 1 :


2. Kolom 3 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 6 hasil pelayanan Praktik Dokter.











PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

12. Kolom 13 :

13. Kolom 14 :

14. Kolom 15 :

15. Kolom 16 :

Laporan Bulanan Petugas Penghubung Tentang Hasil Pelayanan Kontrasepsi oleh Praktik Dokter/Bidan Praktek

Mandiri (F/I/PH/DBM/13)bersumber dari rekapitulasi B/I/DBM/13 (diisi oleh Praktik Dokter, Praktik Bidan

Mandiri, dan Jejaring Faskes KB Lainnya yang tidak mempunyai nomor registrasi Faskes KB (menginduk pada

Faskes KB Induk)) yang berada di wilayah kerja Petugas Penghubung. Petugas Penghubung Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri adalah PLKB/PKB atau petugas yang ditunjuk

sebagai pengumpul data hasil pelayanan kontrasepsi oleh Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri yang berada

di wilayah kerjanya.

Nama Faskes KB yang

Membina

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode Faskes KB yang membina seperti yang

tercantum pada K/0/KB/13.

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukan nama Praktik Dokter yang memberikan pelayanan

kepada calon peserta KB.

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis alat/obat kontrasepsi untuk sisa

akhir bulan lalu di tempat Praktik Dokter. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.

IUD dalam satuan unit, Kondom dalam satuan lusin, Implan dalam satuan set, Suntikan dalam satuan vial, dan Pil

dalam satuan strip.

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri yang

memberikan pelayanan KB pada bulan yang bersangkutan, dan dilaporkan oleh petugas

penghubung Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri ke Faskes KB di wilayah kerja Faskes KB yang

Pada bagian bawah dari laporan ini disediakan tempat untuk mencatat jumlah hasil pelayanan yang tertera pada kolom 3 - 16

menurut masing masing kategori dari masing masing jenis kontrasepsi.

Jumlah Praktik Dokter

dan Praktik Bidan Mandiri

yang Ada

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis alat/obat kontrasepsi yang

diterima bulan ini di tempat Praktik Dokter. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.


dikeluarkan bulan ini di tempat Praktik Dokter. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.


dan Praktik Bidan Mandiri

yang Lapor

Diisi dengan huruf-huruf yang yang menunjukkan nama kecamatan di wilayah kerja Petugas

Penghubung Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri yang bersangkutan.

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode kecamatan yang tercantum pada

K/0/KB/13.

Diisi dengan huruf-huruf yang yang menunjukkan nama desa/kelurahan di wilayah kerja Petugas

Penghubung Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri yang bersangkutan.

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri yang

melayani KB yang ada di wilayah kerja Faskes KB yang bersangkutan.


merupakan sisa akhir bulan ini di tempat Praktik Dokter. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.


LANJUTAN (F/I/PH/DBM/13)

II. PRAKTIK BIDAN MANDIRI

I U D (I) 2 1 3

KONDOM (K)

IMPLAN (IPN) 0 1 2

SUNTIKAN (S) 15 20

PIL (P)

17 1 1 25

I U D (I) 7 2 5

KONDOM (K)

IMPLAN (IPN) 12 6 14

SUNTIKAN (S) 17 21

PIL (P)

36 2 6 40

I U D (I) 5 1 6

KONDOM (K)

IMPLAN (IPN) 9 3 11

SUNTIKAN (S) 13 13

PIL (P)

27 1 3 30

I U D (I) 3 0 6

KONDOM (K)

IMPLAN (IPN) 8 2 2

SUNTIKAN (S) 12 19

PIL (P)

23 0 2 27

I U D (I)

KONDOM (K)

IMPLAN (IPN)

SUNTIKAN (S)

PIL (P)

I U D (I)

KONDOM (K)

IMPLAN (IPN)

SUNTIKAN (S)

PIL (P)

I U D (I)

KONDOM (K)

IMPLAN (IPN)

SUNTIKAN (S)

PIL (P)

I U D (I)

KONDOM (K)

IMPLAN (IPN)

SUNTIKAN (S)

PIL (P)

I U D (I) 17 20

KONDOM (K)

IMPLAN (IPN) 29 29

SUNTIKAN (S) 57 73

PIL (P)

103

SAMBUNGAN LAPORAN F/I/PH/DBM/13

NAMA PRAKTIK

BIDAN MANDIRIMETODE KONTRASEPSI

HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB) HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

PEMBERIAN

INFORMED

CONSENT

(UNTUK IUD,

MOW, MOP,

IMPLANT,

SUNTIK)

PB MENURUT

METODE

KONTRASEPSI

KELUARGA

PRA

SEJAHTERA

DAN

KELUARGA

SEJAHTERA I

PASCA

PERSALINAN

PASCA

KEGUGURAN

PENCABUTAN

GANTI CARA

IUD IMPLANT

PELAYANAN

KONTRASEPSI

ULANG

SISA

AKHIR

BULAN

LALU

DITERIMA

BULAN INI

DIKELUARKAN

BULAN INI

SISA

AKHIR

BULAN INI

PEMBERIAN

INFORMED

CONSENT

(UNTUK IUD,

MOW, MOP,

IMPLANT,

SUNTIK)

KE METODE

KONTRASEPSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

2 2 1 1 5 14 15 10 19

BIDAN 10 10 0 0 20 30 20 45 5

JUNAIDAH 0 0 0 0 10 20 20 12 28

15 15 0 2 27 48 30 62 16

20 20 1 0 26 37 30 61 6

JUMLAH 47 47 2 3 88 149 115 190 74

7 0 0 0 6 24 26 18 32

BIDAN 14 5 0 0 6 21 17 28 10

LILIS SURYANI 12 0 5 1 24 36 16 50 2

17 2 0 0 16 26 37 54 9

16 1 0 1 14 17 34 46 5

JUMLAH 66 8 5 2 66 124 130 196 58

5 0 0 0 13 23 12 24 11

BIDAN 4 2 0 0 2 34 22 28 28

KOMALASARI 9 0 0 0 19 19 24 39 4

13 0 7 5 25 41 33 51 23

11 5 5 3 13 46 34 33 47

JUMLAH 42 7 12 8 72 163 125 175 113

3 0 0 0 12 20 20 21 19

BIDAN 1 1 0 0 19 12 20 24 8

NURHAYATI 8 0 0 0 11 19 20 32 7

12 6 2 3 22 42 20 53 9

10 3 1 4 18 27 20 39 8

JUMLAH 34 10 3 7 82 120 100 169 51

BIDAN

.......................

.......................

JUMLAH

BIDAN

.......................

.......................

JUMLAH

BIDAN

.......................

.......................

JUMLAH

BIDAN

.......................

.......................

JUMLAH

TOTAL

PRAKTIK

BIDAN

MANDIRI

17 2 1 1 36 81 73 73 81

29 18 0 0 47 97 79 125 51

29 0 5 1 64 94 80 133 41

57 23 9 10 90 157 120 220 57

57 29 7 8 71 127 118 179 66

JUMLAH 189 72 22 20 3084 12 122 556 470 730 296

5

8

3

15

2

20

14

21

16

64

6

22

11

53

12

4

11

13

9

61

6

4

51

233

15

55

20

49

40

73

13

19


Lanjutan Keterangan Cara Pengisian Formulir : F/I/PH/DBM/13

TABEL PRAKTIK BIDAN MANDIRI

1. Kolom 1 :


2. Kolom 3 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 6 hasil pelayanan Praktik Bidan Mandiri.











PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

12. Kolom 13 :

13. Kolom 14 :

14. Kolom 15 :

15. Kolom 16 :


diterima bulan ini di tempat Praktik Bidan Mandiri. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.


dikeluarkan bulan ini di tempat Praktik Bidan Mandiri. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.


merupakan sisa akhir bulan ini di tempat Praktik Bidan Mandiri. Data ini diambil dari Lampiran

B/I/DBM/13.

Pada bagian bawah dari laporan ini disediakan tempat untuk mencatat jumlah hasil pelayanan yang tertera pada kolom 3 - 16

menurut masing masing kategori dari masing masing jenis kontrasepsi.

IUD dalam satuan unit, Kondom dalam satuan lusin, Implan dalam satuan set, Suntikan dalam satuan vial, dan Pil

dalam satuan strip.

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukan nama Praktik Dokter yang memberikan pelayanan

kepada calon peserta KB.

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis alat/obat kontrasepsi untuk sisa

akhir bulan lalu di tempat Praktik Bidan Mandiri. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.


Laporan Bulanan Faskes Keluarga Berencana (F/II/KB/13)

Laporan ini digunakan sebagai sarana untuk membuat laporan kegiatan dan hasil kegiatan pelayanan

kontrasepsi, serta keadaan alat/obat kontrasepsi. Laporan bulanan faskes KB (F/II/KB/13) dibuat

olehpetugas faskes KB setiap akhir bulan, dan ditanda tangani oleh pimpinan Faskes KB atau petugas yang

ditunjuk.

Laporan bulanan Faskes KB (F/II/KB/13) dibuat rangkap 4, masing-masing lembar untuk SKPD-KB

Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Tingkat Kabupaten/Kota camat/kepala wilayah kecamatan, dan arsip.

Laporan bulanan faskes KB (F/II/KB/13) harus sudah dikirimkan ke SKPD-KB Kabupaten/Kota dan

ditembuskan ke alamat tersebut diatas Paling Lambat Tanggal 7 Bulan Berikutnya.

Data F/II/KB/13 bersumber dari:

Register Hasil pelayanan KB di Faskes KB (R/I/KB/13)

Register Alat dan Obat Kontrasepsi Faskes KB (R/II/KB/13)

Laporan bulanan Petugas penghubung tentang hasil pelayanan kontrasepsi oleh dokter/bidan

Mandiri (F/I/PH/DBM/13)


F/II/KB/13 1. SKPD Kab/Kota

2. Dinas Kesehatan Kab/Kota

3. Camat

4. Arsip

NAMA FASKES KB : PUSKESMAS BERNUNG NO. KODE FASKES KB : 1 8 0 9 0 0 7

NAMA KECAMATAN : GEDONG TATAAN NO. KODE KECAMATAN : 1 8 0 9 0 1


NAMA DESA/KELURAHAN : DESA BERNUNG Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN : 1 8 0 9 0 1 2 0 1 3

Jumlah Jejaring Faskes KB Lainnya

A L A M A T : JL. RAYA BERNUNG KM 18 BULAN : JULI 2013

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU `

(1)

1 I U D 0 0 0 0

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM 2 2 0 0

5 IMPLAN 0 0 0 0

6 SUNTIKAN 5 0 0

7 P I L 0 0

0 0

II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG

(1)

1 I U D 0 0

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM 0 3

5 IMPLAN 0 0

6 SUNTIKAN 0 5

7 P I L 0 5

0 0

III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

(1)

1 Sisa Akhir Bulan Lalu 35

2 Diterima Bulan Ini 30 0 0

3 Dikeluarkan Bulan Ini 38 0 5

4 Sisa Akhir Bulan Ini

Catatan : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten/Kota dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya. Pimpinan Faskes KB

( dr. Harry Topan )

NIP. 19821128 200902 1 005

LAINNYA

157

FASKES KB

JEJARING FASKES KB

FASKES KB

JEJARING FASKES KB

(17) (18) (19)

0

137 308

127

128 66

94

80 118

125

100

10

100

54

16 2338 88

81 100

10

20

30

73

73

81

97

79

(2) (3) (4)

146

35

30

46

19

125

51

2

4

3 2

LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB

NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR

(1)

2

4

2

NOMETODE

KONTRASEPSI

JUMLAH

PEMBERIAN

INFORMED

CONSENT

JUMLAH PESERTA KB BARUJUMLAH PESERTA KB BARU

KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA I

1

2

JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN

FASKES KB

JEJARING FASKES KB

FASKES KB

JEJARING FASKES KB PENERIMA

BANTUAN

IURAN

PRAKTIK

BIDAN

MANDIRI

LAINNYA

JUMLAH PESERTA KB BARU

JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL

JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN

BUKAN

PENERIMA

BANTUAN

IURAN

PRAKTIK

DOKTER

PRAKTIK

BIDAN

MANDIRI

LAINNYAPRAKTIK

DOKTER

PRAKTIK

BIDAN

MANDIRI

LAINNYAPRAKTIK

DOKTER

PRAKTIK

BIDAN

MANDIRI

PRAKTIK

DOKTER

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (20) (21)

26 2 7 17 2 2 2 1 1 1 0 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 18 29 10 10 18 0 0 0 0 0 0 10 0

32 0 3 29 0 0 0 0 2 5 0 0 1 0 0

15 36 57 15 12 23 0 0 9 0 0 10 14 1

20 35 57 20 20 29 1

5

JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

0 7 0 1

44 3 172JUMLAH

NOMETODE

KONTRASEPSI

JUMLAH

KOMPLIKASI

BERAT

JUMLAH

KEGAGALAN

JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLAN

99

PRAKTIK

DOKTER

PRAKTIK

BIDAN

MANDIRI

189

08 20

22 20

JUMLAH PESERTA KB ULANG

JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL

FASKES KB

JEJARING FASKES KB JUMLAH

PEMBERIAN

INFORMED

CONSENT

FASKES KB

JEJARING FASKES KB

FASKES KB

JEJARING FASKES KB PENERIMA

BANTUAN

IURAN

BUKAN

PENERIMA

BANTUAN

IURAN

(8) (9) (10)

LAINNYAPRAKTIK

DOKTER

PRAKTIK

BIDAN

MANDIRI

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (12) (13) (14) (15) (16)

LAINNYALAINNYAPRAKTIK

DOKTER

PRAKTIK

BIDAN

MANDIRI

12

(17) (18) (19)

1 1 1 3 4

(11)

390 0 19 20 0

0

36 0 1

0 0 0 0 0 0

47

0 0 0 0 0

16

0 12 49 2 24

0

2 0

0 0 1 5 12 0 1

90

40 1 27 64 1

2 16

7 0

0 19 51 6 35 71

FASKES KB

JEJARING FASKES KB

JUMLAH

N

O

PERSEDIAAN ALAT

KONTRASEPSI

I U D ( unit ) KONDOM ( lusin ) IMPLAN ( set )

LAINNYA

1

PRAKTIK

DOKTER

PRAKTIK

BIDAN

MANDIRI

SUNTIKAN ( vial ) P I L ( strip )

FASKES KB

JEJARING FASKES KB

FASKES KB

JEJARING FASKES KB

FASKES KB

JEJARING FASKES KB

PRAKTIK

DOKTER

PRAKTIK

BIDAN

MANDIRI

LAINNYAPRAKTIK

DOKTER

PRAKTIK

BIDAN

MANDIRI

LAINNYAPRAKTIK

DOKTER

PRAKTIK

BIDAN

MANDIRI

LAINNYAPRAKTIK

DOKTER

PRAKTIK

BIDAN

MANDIRI

LAINNYAFASKES KB

JEJARING FASKES KB

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (16) (17) (18) (19)(8) (9) (10) (11) (12) (13) (20) (21) (22)

35 10 26 100 78

(14) (15)

125 200 100 200 200

105 201 112 274 269

55 9 14 26 9

Bernung, 7 Agustus 2013

1027 13641

105

47 47 1 1 45 2163

1 15 2

0

46

102

187

0

8

5 1

10

17

10

17

13

7 22 73 7 39

133 10 15

15

25

30

25120

220

57

25

35

89 179

15

0

15

125

100

97


1. Untuk jumlah peserta KB baru pada pada bagian I, peserta KB baru keluarga Pra S dan

KS I, jumlah KB baru pasca persalinan, jumlah KB baru pasca keguguran, dan peserta

KB baru (kolom 8-21) merupakan bagian dari angka pada kolom jumlah peserta KB

baru, dan BUKAN merupakan jumlah anggota baru yang terpisahkan dari jumlah

peserta KB kolom 4,5,6 dan 7

2. Jumlah informed consent harus sama jumlah nya dengan pelayanan kontrasepsi yang

diberikan untuk metode kontrasepsi jangka panjang.

3. Pengisian jumlah stok alat dan obat kontrasepsi pada bagian III persediaan alkon

bersumber dari register R/II/KB/13. Oleh karena itu, dalam pengisiannya, harus

memperhatikan data dari tabel tersebut.

4. Dalam menulis laporan stok obat dan alat kontrasepsi yang ada pada bagian III juga

harus memperhatikan jumlah yang terdapat pada formulir F/II/KB/13 bulan

sebelumnya, agar tidak terjadi perbedaan jumlah pada saat dilaporkan di bulan

berikutnya.

YANG HARUS

DIPERHATIKAN DALAM

PENGISIAN F/II/KB/13


BAB III

PENUTUP

Dalam rangka menunjang penyediaan data dan informasi untuk memonitor pelaksanaan dan pengelolaan

program kependudukan, keluarga berencana dan pembangunan keluarga, sesuai dengan tuntutan

perubahan lingkungan dan strategi, serta dalam rangka untuk meningkatkan pemahaman para petugas

data yang ada di klinik dalam memberikan laporan pelayanan kontrasepsi, maka perlu kiranya di sampaikan

tentang tata cara pengisian dan mekanisme berbagai macam kartu, register dan catatan yang ada di dalam

sub sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi yang di dalamnya memuat mekanisme alur

pelaporan dan tata cara pengisian.

Dengan adanya buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi ini, diharapkan akan dapat membantu

petugas data dalam melakukan tugasnya melaporkan hasil pelayanan kontrasepsi yang ada di fasilitas

kesehatan masing-masing, yang kemudian hasil utama yang diharapkan adalah munculnya data hasil

pelayanan kontrasepsi yang akurat dan tepat waktu, yang tentu saja data ini adalah sebagai sumber di

dalam pengambilan keputusan dan perumusan kebijakan program kependudukan, keluarga berencana dan

pembangunan keluarga.

Dukungan semua pihak terutama petugas pengelola dan pelaksana program kependudukan, keluarga

berencana dan pembangunan keluarga untuk memberikan perhatian dan melaksanakan kegiatan

pencatatan dan pelaporan sebagaimana tertuang di dalam laporan pelayanan kontrasepsi. Agar

pelaksanaan kegiatan pengelolaan data rutin pelayanan KB ini dapat berjalan sesuai yang diharapkan, maka

semua petugas pelaksana dan pengelola Program Kependudukan, KB, dan Pembangunan Keluarga

diharapkan untuk memberikan perhatian dan melaksanakan kegiatan pengelolaan data rutin pelayanan KB

ini sesuai dengan prosedur dan tata cara sebagaimana tertuang dalam buku ini. Menyadari keterbatasan

dalam penyusunan buku panduan ini, maka diperlukan suatu penyesuaian dengan situasi dan kondisi di

lapangan. Akhirnya kepada semua pihak, sumbang saran untuk penyempurnaan selanjutnya sangat

diharapkan.


Sumber

BKKBN, 2013, Panduan Pencatatan data Rutin pelayanana kontrasepsi, Jakarta, BKKBN

BKKBN, 2015, Panduan Pencatatan data Rutin, Jakarta, BKKBN

panduan praktis pelkon

Documents

Transcript of panduan praktis pelkon