PANDUAN PRAKTIK KLINIK

8/18/2019 PANDUAN PRAKTIK KLINIK

1/64

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

UAP/NSTEMI

ICD X 120.0

1. Pengertian

(definisi)• Angina pektoris tak stabil (Unstable angina = UA) dan infark miokard akut

tanpa elevasi ST (non ST elevation myocardial infaction = NSTEM) diketa!ui

merupakan suatu kesinambungan dengan kemiripan patofisiologi dan gambaran

klinis se!ingga pada prinsipn"a penatalaksanaan keduan"a tidak berbeda.

#iagnosis NSTEM ditegakkan $ika pasien dengan manifestasi klinis UA

menun$ukkan bukti adan"a nekrosis miokard berupa peningkatan biomarker

$antung• %e$ala "ang paling sering dikelu!kan adala! n"eri dada& "ang men$adi sala!

satu ge$ala "ang sering didapatkan pada pasien.

'. lasifikasi CCS Fu!"#$%& C&%''##!%"#$ $ A#% *

• elas Angina !an"a selama aktivitas fisik "ang berat atau berkepan$angan

• elas pembatasan aktivitas sedikit& angina !an"a selama aktivitas fisik

"ang kuat

• elas %e$ala dengan kegiatan !idup se!ari!ari& "aitu keterbatasan

moderat

• elas * etidakmampuan untuk melakukan aktivitas apapun tanpa angina

atau angina saat istira!at

+. riteria diagnosis


2/64

Algoritme evaluasi dan management A,S

%e$ala didapatkan rasa tidak enak di dada "ang tidak selalu sebagai rasa sakit&

tetapi dapat pula sebagai rasa penu! di dada& tertekan& n"eri& ter-ekik atau rasa

terbakar. asa tersebut dapat ter$adi pada le!er& tenggorokan& daera! antaratulang skapula& daera! ra!ang ataupun lengan. Se/aktu angina ter$adi&

penderita dapat sesak napas atau rasa ema! "ang meng!ilang setela! angina!ilang. #apat pula ter$adi palpitasi& berkeringat dingin& pusing ataupun !ampir

pingsan.

• Pemeriksaan fisik

Se/aktu angina dapat tidak menun$ukkan kelainan. Pada auskultasi dapat

terdengar derap atrial atau ventrikel dan murmur sistolik di daera! apeks.

0rekuensi den"ut $antung dapat menurun& menetap atau meningkat pada /aktu

serangan angina.

• E%

%ambaran E% penderita dapat berupa depresi segmen ST& depresi segmen ST


3/64

disertai inversi gelornbang T& elevasi segmen ST& !ambatan -abang ikatan is

dan tanpa peruba!an segmen ST dan gelombang T.

•

En2imTroponin& , NA,& ,M3. adar en2im dapat normal atau meningkat tetapi

tidak melebi!i nilai 456 di atas normal.

7. Tatalaksana 1. Anti is-!aemik agent

• 3eta bioker (3)

• %olongan nitrat oral maupun intravena (,)

• ,,3 (3)

• Nifedipin dan golongan di!idropiridin (3)

'. Anti koagulan(U0&8M**& 0ondaparinu9& 3ivalirudin (&A)

• Pada pasien iskemik dengan risiko perdara!an (&3)

• Pada strategi invasif dini U0 (1&5)& eno9aparin (a&3) atau bivalirudin (&

3)

• Pada situasi nonurgent : 0ondaparinu9 (& A)& Eno9aparin (a& 3)& 8M;

(a&3)

• Pada prosedur P, : U0 (& ,)& eno9aparin (a&3)& 3ivalirudin (&3)&

tamba!an U001 45155 iu


4/64

-. ipertensi

d. Stress

e. @besitas

f. urang aktifitas

g. #iabetes Mellitus

!. Pemakaian kontrasepsi oral

'. T#% %+%" #u,%-

a. Usia

b. enis elamin

-. as

d. erediter

FAKTOR PENCETUS SERANGAN

0aktor pen-etus "ang dapat menimbulkan serangan :

1. Emosi'. Stress

+. er$a fisik terlalu berat

7. a/a terlalu panas dan lembab

4. Terlalu ken"ang

=. 3an"ak merokok

>. omplikasi • nfark miokard akut

• ,ardia- arrest

• Aritmia

B. Prognosis Tergantung pen"ebab& beratn"a ge$ala& dan respon terapi

C. Penatalaksanaan

pada kondisi

tertentu

1. ;anita

• ;anita dengan UA


5/64




HENTI ANTUNG (CARDIAC ARREST)

K$ * ICD. 134.5

1. Pengertian

(definisi) dan

Etiologi

enti $antung (cardiac arrest) adala! !ilangn"a fungsi $antung se-ara mendadak

untuk memperta!ankan sirkulasi normal dara! untuk memberi kebutu!an oksigen

ke otak dan organ vital ainn"a akibat kegagalan $antung untuk berkontraksi se-ara

efektif. ilangn"a fungsi $antung se-ara tibatiba dan mendadak& bisa ter$adi pada

seseorang "ang memang didiagnosa dengan pen"akit $antung ataupun tidak. ;aktuke$adiann"a tidak bisa diperkirakan& ter$adi dengan sangat -epat begitu ge$ala dan

tanda tarnpak. #iakibatkan ole! gangguan irama sebagai berikut irama s!o-kable

dan tidak s!o-kable. rama s!o-kable: *entrikel takikardi (*T)& *entrikel fibrilasi(*0)& sedangkan irama tidak s!o-kable : Pulseles Electrical Activity (PEA) dan

asistol.

Menurut Ameri-an eart Asso-iation ('515)& seseorang dikatakan mempun"ai

risiko tinggi untuk terkena -ardia- arrest dengan kondisi:

a. Adan"a $e$as di $antung karena serangan $antung terda!ulu atau ole! sebablainD $antung "ang ter$e$as atau mengalami pembesaran karena sebab tertentu

-enderung untuk mengalami aritmia ventrikel "ang mengan-am $i/a. Enam

bulan pertaria setela! seseorang mengalami serangan $antung adala! periode

risiko tinggi untuk ter$adin"a -ardia- arrest pada pasien dengan pen"akit $antung atherosclerotic.

b. Penebaian otot $antung (cardiornyopathy) karena berbagai sebab (umumn"akarena tekanan dara! tinggi& kelainan katub $antung) membuat seseorang

-enderung untuk terkena cardiac arrest.

c. Seseorang sedang menggunakan obatobatan untuk: $antungD karena beberapakondisi tertentu& beberapa obatobatan untuk $antung (anti aritmia) $ustru

merangsang timbuln"a aritmia ventrikel dan berakibat -ardia- arrest. ondisi

seperti ini disebut proarrythmic effect. Pemakaian obatobatan "ang bisa

mempengaru!i peruba!an kadar potasiurn dan magnesium dalam dara!

(misaln"a penggunaan diuretik) $uga dapat menvebabkan aritmia "ang

mengan-am $i/a dan cardiac arrest.

d. elistrikan "ang tidak normalD beberapa kelistrikan $antung "ang tidak normalseperti olff!Par"insonhite!Syndrome dan sindroma gelombang T "ang

meman$ang bisa men"ebabkan cardiac arrest pada anak dan de/asa muda.

e. Pembulu! dara! "ang tidak normal& $arang di$umpai (k!ususn"a di arterikoronari dan aorta) sering men"ebabkan kematian mendadak pada de/asa

muda. Pelepasan adrenalin ketika berola! raga atau melakukan aktifttas fisik

"ang berat& bisa men$adi pemi-u ter$adin"a cardiac arrest apabila di$umpai

kelainan tadi.

f. Pen"ala!gunaan obatD pen"ala!gunaan obat adala! faktor utama ter$adin"a


6/64

cardiac arrest pada penderita "ang sebenarn"a tidak mempun"ai kelainan pada

organ $antung.

'. Anamnesis Adan"a ri/a"at sakit $antung dan pembulu! dara! (kardiovaskular)

sebelumn"a seperti $antung koroner& kelainan katup& penebalan otot $antung&

!ipertensi& dll.

Adan"a ri/a"at pemakaian obatobatan "ang dapat men-etuskan aritmia

(antiaritmia) dan obatobatan "ang dapat mengganggu keseimbangan elektiolit

seperti diuretik serta pen"ala!gunaan obat (Narkotika& psikotropika& dan 2at

adiktif lainn"a) dan intoksikasi (kera-unan).

etiadaan respon (kolaps) se-ara mendadak dan dapat ter$adi dimana sa$a.

+. Pemeriksaan 0isik Tanda tanda cardiac arrest "aitu:

a. etiadaan responD pasien tidak berespon ter!adap rangsangan suara& tepukan di

pundak ataupun -ubitan.

b. etiadaan pernafasan normalD tidak terdapat pernafasan normal ketika $alan

pernafasan dibuka.

-. Tidak teraba den"ut nadi di arteri besar (karotis& femoralis& radians)& tekanan

dara! tidak terukur.

7. riteria #iagnosis 1. %e$ala klinis

etiadaan responD pasien tidak berespon ter!adap rangsangan suara& tepukan di

pundak ataupun -ubitan. etiadaan pemafasan normalD tidak terdapat

pernafasan normal ketika $alan pernafasan dibuka.

'. Pemeriksaan fisik :

Tidak teraba den"ut nadi di arteri besar (karotis& fernoralis& radialis)& tekanan

dara! tidak terukur& pernafasan berat sampai dengan apnu.

+. Pemeriksaan penun$ang

E% : eban"akan korban !enti $antung diakibatkan ole! timbuln"a

aritmia: fibrilasi ventrikel (*0)& tak!ikardi ventrikel (*T)& aktifitas

listrik tanpa nadi (PEA)& dan asistol.

%) F#,r#&%'# 6"r#& * Merupakan kasus terban"ak "ang sering

menimbulkan kematian mendadak& pada keadaan ini $antung tidak

dapat melakukan fungsi kontraksin"a& $antung !an"a mampu bergetar

sa$a. Pada kasus ini tindakan "ang !arus segera dilakukan adala! ,P (-ardiopulmonar resusitasi) dan #, s!o-k atau defibrilasi.

,) T%-#%r# 6"r#& * Mekanisme pen"ebab ter$adin"an tak!ikardi

ventrikel biasan"a karena adan"a gangguan otomatisasi (pembentukan

impuls) ataupun akibat adan"a gangguan konduksi. 0rekuensi nadi

"ang -epat akan men"ebabkan fase pengisian ventrikel ki! akan

memendek& akibatn"a pengisian dara! keventrikei $uga berkurang

se!ingga -ura! $antung akan menurun. *T dengan keadaan

!emodinamik stabil& pemili!an terapi dengan medika mentosa lebi!

diutamakan. Pada kasus *Tdengan gangguan !emodinamik sampai

ter$adi !enti $antung (*T tanpa nadi)& pemberian terapi defibrilasi

dengan menggunakan #, s!o-k dan ,P adala! pili!an utama.

!) Pu&'&'' Electrical Activity (PEA)

Merupakan keadaan dimana aktifitas listrik $antung tidak meng!asilkan

kontraktilitas atau meng!asilkan kontraktilitas tetapi tidak adekuat

se!ingga teka!an dara! tidak dapat diukur dan nadi tidak teraba. Pada


7/64

kasus ini ,P adala! tindakan "ang !arus segera dilakukan.

) A'#'"$&

eadaan ini ditandai dengan tidak terdapatn"a aktifitas listrik pada

$antung& dan pada monitor irama "ang terbentuk adala! seperti garis

lures. Pada kondisi ini tindakan "ang !ams segera diambil a-iala! ,P

4. #iagnosis Tidak adan"a nadi "ang teraba& dengan gambaran E% dapat berupa *T& *0& PEA

atau asistof (8i!at E%)

=. #iagnosis

3anding

1. Sinkop

'. Aritmia

>. Pemeriksaan

Penun$ang

1. Saturasi oksigen

'. E%

+. 8aboratorium : elektrolit& analisa gas dara!& en2im $antung& toksikologi& dll

7. ontgent t!ora9

4. E-!o-ardiografi

B. Terapi Pada penanganan korban cardiac arrest dikenal istila! rantai untuk berta!an !idup

(chin of survival)# -ara untuk menggambarkan penanganan ideal "ang !arus

diberikan ketika ada ke$adian -ardia- arrest. ika sala! satu dart rangkaian ini

terputus& maka kesempatan korban untuk berta!an !idup men$adi berkurang&

sebalikn"a $ika rangkaian ini kuat maka korban mempun"ai kesempatan besar

untuk bisa berta!an !idup. chin of survival terdiri dari 7 rangkaian: early acces$

early ,P& early defibrillator$dan early advance care.a. Early acces% kemampuan untuk mengenali


8/64


9/64


10/64

Ku%"%' CPR (!%r#$+u&$%r r'u'#"%'#)*

ekuatan tekanan ' in-!i F 4 -m) dan ke-epatan 1559


11/64

bi-arbonat selama

asidosis

berlangsung

bi-arbonat

ipokalemia %elombang T

fiat& gelombang

U& S melebar&

T

meman$ang& /ide

komplekstakikardi

e!ilangan kalium

abnormal&

pemakaian diuretik

,8&

Tamba!kan

magnesium $ika

!enti $antung

iperkatemia %elombang T

tinggi dan lan-ip&

gelombang P

lebi! ke-il& S

melebar& sine/ave PEA

i/a"at gagal

gin$al& diabetes&

dialisis& obat

obatan

alsium klorida&

Natrium

bikarbonat&

glukosa plus

insulin&albuterol

ipotermia atau gelombang

osbom

i/a"at

ekspos su!u

dingin& su!u

tubu!

Pemanasan

sesuai protokol

"g ada

Tension

pneumot!ora9

ompleks

sempit& slo/ rate

Nadi tdk teraba dg

,P& trak!ea

deviasi&distensi

vena le!er&

suara nafas tdk

seimbang& kesulitan

ventilasi

#ekompresi

$arum& Tube

t!orakostomi

(,!est tube)

Tamponade

$antung

ompleks

sempit& rapid rate

Nadi tdk teraba dg

,P& distensi vena

le!er

peri-ardlos rite

sis

Toksin Prolonged T 3radikardi& pupil

dan pemeriksaan

neurologi& botol

kosong ditempat

ntubasi&

antidotum

spesifik

Trombosis

paru

ompleks

sempit& rapid rate

Nadi tdk teraba dg

,P& distensi vena

le!er& ri/a"at tes

#*T atau emboli

paru (I)

3eda!

emboiekomi&

fibrinolisis

Trombosis

$antung

%elombng & ST

-!anges& T

inverted

i/a"at& en2im

$antung& nadi baigk

dengan -pr

S@P SA

C. Prognosis ematian otak dan kematian permanen dapat ter$adi !an"a dalam $angka /aktu

B sampai 15 menit dari seseorang tersebut mengalami !enti $antung. ondisi

tersebut dapat di-ega! dengan pemberian resusitasi $antung paru dan defibrilasi

segera (sebelum melebi!i batas maksimai /aktu untuk ter$adin"a kerusakan

otak)& untuk se-epat mungkin mengembalikan fungsi $antung normal. esusitasi

$antung paru dan defibrilasi "ang diberikan antara 4 sampai > menit dari korban


12/64

mengalami !enti $antung& akan memberikan kesempatan korban untuk !idup

ratarata sebesar +56 sampai 74 6. Sebua! penelitian menun$ukkan ba!/a

dengan pen"ediaan defibrillator "ang muda! dia"ses di tempattempat umum

seperti pelabu!an udara& dalam arti meningkatkan kemampuan untuk bisa

memberikan pertolongan (defibrilasi) sesegera mungkin& akan meningkatkan

kesempatan !idup ratarata bagi korban cardiac arrest sebesar =76 (Ameri-an

eart Assosia-ion.'515).

15. Tingkat Evidens Pemberian sulfas atropin tidak ada eviden-e "ang menguntungkan pada kasus

!enti $antung menurut AA (ameri-an eart Asso-iation)& karena itu AA

tidak merekomendasikan pemakaian sulfas atropin (SA) pada keadaan !enti

$antung.

11. Tingkat

ekomendasi

1'. Penelaa! ritis 1. Prof. #r. Ali %!anie& SpP#& *

'. #r. Er/in Sukandi& SpP#& *+. #r. Taufik ndra$a"a&SpP#& *

7. #r. S"amsu ndra& SpP#& *

4. #r. 0err" Usni2ar& SpP#& *

1+. ndikator Medis

17. 8ama Pera/atan

14. epustakaan 1. A,8S. Ameri-an eart Asso-iation. '511

'. 3uku A$ar limu Pen"akit #alam. PAP#. '517

Mengeta!ui < Men"etu$ui

a. #epartemen Pen"akit #alam

dr. Norman #$amaludin& SpP#& @M

NP.

Palembang& Mei '514

etua. #ivisi ardiologi

Prof. dr. Ali %!anie& SpP#& *

NP.


13/64




ANGINA PEKTORIS STABIL

ICD 120.8

Pengertian

(definisi)

N"eri dada "ang ter$adi akibat suatu episode akibat ketidak-o-okan permintaan <

pasokan oksigen miokard "ang reversibel& terkait dengan iskemia atau !ipoksia "ang

biasan"a diinduksi ole! lati!an& emosi atau stres lainn"a& tetapi $uga dapat ter$adi se-ara

spontan.

Ter$adi lebi! dari =5 !ari tanpa adan"a peruba!an dalam kekerapan& dera$at& laman"a&

faktor pen-etus J -ara !ilangn"a.

lasifikasi 3erdasarkan &anadian &ardiovascular Society &lassification$ dera$at angina pektorisdibagi men$adi :

• elas : Aktivitas tidak men"ebabkan angina& seperti ber$alan dan menaiki tangga

• elas : eter!atasan ringan dari aktifitas& angina "ang ter$adi saat ber$atan&

ber$alan atau menaiki tangga sesuda! makan& pada paparan -ua-a dingin&

angin atau stres:& emosional& atau beberapa $am setela! bangun tidur.

Menaiki ' anak tangga pada kondisi normal

• elas : #itandai dengan keterbatasan aktifitas diluar ruma!. Angina pada saat

ber$alan satu atau ' anak tangga pada kondisi normal

• elas * : etidakmampuan melakukan aktifitas tanpa kelu!an tak n"aman pada

dadasindroma angina mungkin timbul pada saat istira!at.

Anamnesis suatu n"eri dada "ang a/aln"a berat berangsurangsur turun kuantitas dan intensitasn"a

dengan atau tanpa pengobatan& kemudian menetap (misaln"a !eberapa !ari sekali& atau barti timbul pada beban


14/64

ombinasi dari keempat diatas

• Angina saat istira!at& disebabkan :

*asospasme (fokal atau difus) 0okal epikardial

#ifus epikardial

Mikrovaskuler

ombinasi dari keempat diatas

• Angina Pektoris asimptomatik :

arena berkurangn"a iskemia dan atau disfungsi ventrikel kiri

skemia atau disfungsi ventrikel kiri

• skemik ardiomiopati

riteria

#iagnosisPr#'%% F#'# *

• #apat sa$a normal& atau tergantung adan"a faktor resiko seperti !ipertensi& infark

$antung atau kelainan katub.• Pada saat serangan dapat di$umpai aritmia& gallop ba!kan murmur& split S'

paradoksal& ronk!i basal dikedua paru& "ang meng!ilang lagi pada saat n"eri

ber!enti. 0oto t!orak biasan"a normal& ke-uali pada beberapa keadaan "ang

mendasari.

A&$r#" I. D#%$'"# A9%& P%'# % A#% P"$r#' S"%,#&


15/64

Pr#'%% Pu:% :

R$%'# K&%' Level of

evidence

8aboratorium :

• Troponin

• #ara! lengkap (b& t& ;b-& trombosit& #iff.

,ount)

• 3SS& 3SN& 3SPP& TT%@& bA1,

• reatinin& ,,T

• Profil 8ipid (kolesterol total& #8& 8#8&

trigliserida)

• 0ungsi tiroid (0T7& TS& $ika indikasi)

• Tes fungsi !ati (S%@T& S%PT& 3ilirubin& pada

a/al terapi dengan statin)

• reatin kinase (pada pasien "ang diterapi

dengan statin dan ge$ala m"opati)

• 3NP


16/64

E% (resting)

E% (ambulator") dengan suspek aritmia

dengan suspek angina vasospastik

Ekokardiografi

US% arteri karotis

ontgen T!ora9

pada atipikal dan suspek pen"akit pulmoner

suspek gagal $antung

a

a

a

3,

,

,

,

,

A&$r#" 2. Pr#'%% N$ I6%'#6 P%'# Su'+ A#% P"$r#' S"%,#& J

PTP #"r#%"

Tatalaksana Penatalaksanaan Medikal pasien angina pektoris stabil berdasarkan prognosis


17/64

P%"%&%'%%% *

ekomendasi Terapi 0armakologi pada Pasien dengan Angina Pektoris Stabil

I#%'# K&%' L6&

Pr"#,%% uu

Pengobatan medi- "ang optimal dengan 1 obat untuk

menguranai angina


18/64

pasien angina pektoris stabil

,lopidogrel diindikasikan !an"a untuk alternatif pada

intoleransi aspirin

3

Statin direkomendasikan pada semua pasien angina

pektoris stabil

A

#irekomendasikan untuk penggunaan A,E in!ibitor (atau

A3) $ika terdapat kondisi lainn"a (!eart failure&!ipertensi& diabetes& dll)

A

Terapi invasiv pada pasien Angina Pektoris Stabil

• Penatalaksanan ter!adap pen"akit pen"erta (diabetes& dislipidemia& dll)

• Penatalaksanaan ter!adap komplikasi

Edukasi • Mengontrol faktor resiko& edukasi pasien dan keluarga

omplikasi • Aritmia


19/64

• nfark miokard

• #isfungsi ventrikel

Prognosis •

Pada umumn"a ringan& estimasi mortalitas 1&' K '&76• e$adian !enti $antung 5&= dan 1&76

• Prognosis buruk pada :

penurunan fraksi e$eksi dan gagal $antung&

menderita pen"akit vaskuler&

lokasi stenosis koroner "g proksimal&

iskemia ekstensif& kerusakan kapasitas fungsi&

usia lan$ut&

depresi signifikan

angina berat

epustakaan • ES, %uidelines '51+

• 3raun/aldLs eart #isease: evie/ And Assessment&Nint! Edition& '51'

•

3uku A$ar limo Pen"akit #alam edisi ke=& '517


20/64




PENYAKIT ANTUNG HIPERTENSI

ICD 111.0Pr"#%

(D##'#)

Penebalan konsentrik otot $antung (!ipertrofikonsentrik) akibat kompensasi

$antung meng!adapi tekanan dara! tinggi ditamba! dengan faktor

neuro!umoral

K&%'##%'# 3erdasarkan NHA (*e+ ,or" -eart Association)$ dera$at pen"akit $antung

!ipertensi dibagi men$adi :

• elas : Aktivitas fisik tidak terbatas

• elas : Aktifitas fisik sedikit terbatas

• elas : Aktifitas fisik sangat terbatas

• elas * : Sesak saat istira!at.

A%'#'

L

%e$ala klinis : sering asimptomatik& $ika simptomatik disebabkan ole!:

• Peninggian tekanan dara! itu sendiri& seperti :

berdebardebar& rasa mela"ang (diy)

impoten.

• Pen"akit $antung

-epat -apek&

sesak napas&

sakit dada (iskemia miokard atau diseksi aorta)&

bengkak kedua kaki atau penit.

• %angguan vaskular lainn"a atiala!

epistaksis&

!ematuria& pandangan kabur karena perdara!an retina&

transient cerebral ischenne.• Pen"akit dasar seperti pada !ipertensi sekunder :

polidipsia& poliuria& dan kelema!an otot pada aldosteronisme primer.

Peningkatan berat badan dengan emosi "ang labil pada sindrom ,us!ing.

0eokromositoma dapat mun-ul dengan kelu!an episode sakit kepala& palpitasi&

ban"ak keringat dan rasa mela"ang saat berdiri (postural

diy).

riteria

#iagnosis

.

#iagnosis

Pemeriksaan 0isik

• menilai keadan umum.


21/64

• Adan"a keadaan k!usus seperti:

,us!ing

0eokromasitorna&

Perkembangan tidak proporsionaln"a tubu! atas dibanding ba/a! "ang sering

ditemukan pada koartasio aorta.

Pengukuran tekanan dara! ditangan kiri dan kanan saat tidur dan berdiri. 0unduskopi dengan klasifikasi eit!;agener3arker sangat berguna untuk

menilai prognosis.

• Palpasi dan auskultasi arteri karotis untuk menilai stenosis atau oklusi.

• Pemeriksaan $antung :

3atas $antung "ang melebar

S' mengeras di katup aorta

Murmur diastolik

egurgitasi aorta

S7 (gallop atrial atau presistolik)

S+ (gallop ventrikel atau protodiastolik)

• Pemeriksaan paru :

onk!i basa! atau ronk!i kering (mengi)

• Pemeriksaan abdomen& adala!:

Aneurisma

epatomegali

Spleenomegali

elainan gin al

As-ites

3ising sekitar kiri dan kanan umbilikus (stenosis arteri renalis)

• Pemeriksaan Penun$ang :

L%,$r%"$r#ur * #ara! lengkap (b& 8eukosit& t& Trombosit& !itung $enis)

3SN

Ureum& kreatinin

Profit 8ipid (kolesteroi total& #E& 8#8& trigliserida)

0ungsi tiroid (0T7


22/64

A3


23/64




SYOK KARDIOGENIK

K$ * ICD. 2?=. [email protected]

1. Pengertian danetiologi

S"ok kardiogenik adala! ketidakmampuan $antung mengalirkan -ukup dara! ke $aringan untuk memenu!i kebutu!an metabolisme basal akibat gangguan fungsi

pompa $antung. #efinisi klinis di sini men-akup -ura! $antung "ang buruk dan bukti

adan"a !ipoksia dengan adan"a volume dara! intravaskular "ang -ukup. *entrikel kingagal beker$a sebagai pompa dan tidak mampu men"ediakan -ura! $antung "ang

memadai untuk memperta!ankan perfusi $aringan.

E"#$&$# S7$ K%r#$# *

1. %angguan kontraktilitas miokardium.'. #isfungsi ventrikel kiri "ang berat "ang memi-u ter$adin"a kongesti paru

dan. kardiomiopati (m"o-ardiopat!"& gangguan otot $antung "ang tidak diketa!ui

pen"ebabn"a).

B. A-ute mitral regurgitation.

C. *alvular !eart disease.

15."pertrop!i- obstru-tive -ardiom"opat!".

'. Anamnesis 3ila dibandingkan dengan pasien infark miokard akut "ang tidak mengalami

s"ok& maka pasien "ang mengalami s"ok biasan"a berumur lebi! tua& lebi!

sering mengalami infark miokard di anterior& seringkali dengan ri/a"at infarksebelumn"a& dan lebi! sering pada mereka "ang mempun"ai ri/a"at 7ngina atau

ri/a"at gagal $antung kongestif.

+. Pemeriksaan

0isik

Tanda klasik s"ok kardiogenik adala! tekanan dara! renda!& nadi -epat dan lema!&

!ipoksia otak "ang termanifestasi dengan adan"a konfusi dan agitasi& penurunan

produksi urin& serta kulit "ang dingin dan lembab.

7. riteria

#iagnosis

1. G:%&% #'

sindrom klinis "ang terdiri dari !ipotensi seperti "ang disebut di atasD tandatanda

perfusi $aringan "ang buruk& "aitu oliguria (urin ? +5 ml


24/64

ter!adap faktorfaktor nonmiokardial "ang turut berperan memperburuk perfusi

$aringan dan disfungsi miokard& "aitu !ipovolemia& aritmia& !ipoksia& dan asidosis.

0rekuensi napas meningkat& frekuensi nadi biasan"a G 155 9imenit bila tidak ada

blok A*

2. Pr#'%% #'# *

Tensi turun ? B5C5 mmg.

Takipneu dan dalam.

Takikardi.

Nadi -epat& ke-uali ada blok A*.

Tandatanda bendungan paru: ronki basa! di kedua basal paru.

3un"i $antung sangat lema!& bun"i $antung ll sering terdengar.

Sianosis.

#iaforesis (mandi keringat).

Ekstremitas dingin.

Peruba!an mental.+. Pemeriksaan penun$ang

E% : Pada sebagian besar kasus s"ok kardiogenik didapatkan tandatanda

infark miokard akut& dengan atau tanpa gelombang . Amplitudo gelombang

S "ang renda! dapat ditemukan pada keadaan efusi perikardial dengan tanda

tanda tamponade $antung. Pada infark ventrikel kanan& dapat ditemukan adan"a

gambaran elevasi seamen ST pada sadapan *7.

8aboratorium : #ara! rutin& urinalisis& ureurnikreatinin& elektrolit& Analisis gas

dara!& En2im $antung (,P& ,M3& troponin T) dapat meningkat $ika

pen"ebabn"a infark miokard

0oto Toraks : Pemeriksaan foto toraks biasan"a menun$ukkan $antung normal

atau membesar disertai tandatanda edema paru. Pada infark ventrikel kanan&

didapatkan gambaran foto toraks normal.

Ekokardiografi#apat menggambarkan pen"ebab gagal $antung: kelainan katup& !ipertrofiventrikel kiri (!ipertensi)& segmental /all motion abnormalit" (pen"akit $antung

koroner).

4. #iagnosis 3ila tersedia monitor !emodinamik& maka diagnosis ditegakkan dengan adan"a

kombinasi dari tekanan dara! sistolik "ang renda! (? C5 mmg atau +5 mmg di

ba/a! dara! basal)& peningkatan arteriovenous o/ygen difference (0 4&4 ml


25/64

memperta!ankan P@' >51'5 mmg.

+. oreksi !ipoksia& gangguan elektrolit& dan keseimbangan asam basa "ang ter$adi.

7. 3ila terdapat takiaritmia& !arus segera diatasi takiaritmia supraventrikular dan

fibrilasi atrium dapat diatasi dengan pemberian digitalis. Sinus bradikardi dengan

frekuensi $antung ? 45 95 mmg disertai ge$ala dan tanda s"ok sangat $elas :

berikan fluid -!alenge test normal salin 145-- dapat diulangi bila ada perbaikan

sampai 455-- dan berikan simpatomimetik bila tidak respon

Norepinefrin 5&4+5m-g

+. #r. Taufik lndra$a"a&SpP#& *

7. #r. S"amsu ndra& SpP#& *

4. #r. 0err" Usni2ar& SpP#& *

1'. ndikatorMedis

1+. 8ama

Pera/atan17. epustakaan 1. A,8S. Ameri-an eart Asso-iation. '511

'. 3uku A$ar lmu Pen"akit #alam. PAP#. '517

Mengeta!ui < Men"etu$ui Palembang& Mei '514

a. #epartemen Pen"akit #alam etua. #ivisi ardiologi


26/64

dr. Norman #$amaludin& SpP#& @M Prof. dr. Ali %!anie& SpP#& *

NP. NP.




EDEMA PARU AKUT

K$ * ICD. ?24. 51

1. Pengertian #anetiologi

Edema paru akut adala! akumulasi -airan di paruparu se-ara tibatiba akibat gagal $antung akut. %agal $antung akut adala! penurunan fungsi $antung "ang mendadak

dengan atau tanpa dida!ului kelainan $antung. elainan dapat merupakan

gangguan fungsi sistolik& fungsi diastolik& gangguan irama& atauketidak!armonisan preload dan afterload. eseimbangan antara beban pengisian

(preload) dan beban pengosongan (afterload) "ang beruba! se-ara -epat dan

men"olok diikuti gagaln"a mekanisme kompensasi sistem kardiovaskular dapat

menimbulkan penumpukan dara! diluar $antung sisi kin& "akni divaskular paru(bendungan vaskular)& "ang bila berlan$ut ter$adi ekstravasasi ke$aringan

interstitial dan alveoli (edema paru) berakibat fatal.

Trias kardiovaskular "ang !arus dinilai pada kasus edema paru akut :

R%" +r$,& Pu+ +r$,&


27/64

'. Anamnesis i/a"at sesak nafas "ang bertamba! !ebat dalam /aktu singkat ($am atau !ari)

disertai gelisa!& batuk dengan sputum berbusa kemera!an.

+. Pemeriksaan 0isik Sianosis sentral Sesak nafas dengan bun"i nafas seperti mukus berbui!

onki basa! n"aring di basal paru kemudian memenu!i !ampir seluru! lapangan

paru& kadangkandang disertai ronki kering dan ekspirasi meman$ang akibat

bronkospasme&

da!ulu dikenal dengan asma kardiale

Takikardia dengan gallop S+

Murmur bila ada kelainan katup

7. riteria #iagnosis 1. %e$ala klinis

i/a"at sesak nafas "ang bertamba! !ebat dalam /aktu singkat ($am atau !ari)

disertai gelisa!& batuk dengan sputum berbusa kemera!an.

'. Pemeriksaan fisik :

Sianosis sentral

Sesak nafas dengan bun"i nafas seperti mukus berbui!

onki basa! n"aring di basal paru kemudian memenu!i !ampir seluru!

lapangan paru& kadangkandang disertai ronki kering dan ekspirasi

meman$ang akibat bronkospasme& da!ulu dikenal dengan asma kardiale

Takikardia dengan gallop S+

Murmur bifa ada kelainan katup

+. Pemeriksaan penun$ang

E% : 3isa sinus takikardia dengan !ipertrofi atrium kiri atau fibirilasi

atrium& tergantung pen"ebab gagal $antung& gambaran infark& !ipertrofi

ventrikel kid atau aritmia bisa ditemukan

8aboratorium : #ara! rutin& urinalisis& ureum


28/64

4. E-!o-ardiografi

Terapi Ada + tindakan untuk mengatasi edema paru akut

A. Tindakan pertama : 8etakan pasien posisi duduk se!ingga meningkatkan volume dan kapasitas

vital paruparu& mengurangi usa!a otot pernafasan& dan menurunkan aliran

dara! vena balik ke$antung.

@ksigen =14 liter


29/64

pemeriksaan penun$ang untuk menentukan status !emodinamik dan pertolongan

segera diberikan se-ara intensif. Trias kardiovaskular meliputi irama den"ut

$antung (rate)& miokard untuk memompa (pump)$ dan sistem vaskular& !ams

diupa"akan segera dinilal dan dievaluasi sebab semua pasien !ipotensi


30/64


31/64




GAGAL ANTUNG KONGESTIF

ICD X 1?0.0

1. Pengertian

(definisi)

%agal $antung adala! suatu keadaan patofisiologis berupa

kelainan fungsi $antung se!ingga $antung tidak mampu memompa dara! untuk

memenu!i kebutu!an metabolisme $aringan dan atau kemampuann"a !an"a ada

kalau disertai peninggian volume diastolik se-ara abnormal.

%agal $antung kongestif (,0) suatu sindroma klinik "ang disebabkan ole!

berkurangn"a volume pemompaan $antung untuk keperluan relatif tubu! disertai!ilangn"a -ura! $antung dalam memperta!ankan aliran batik vena.

'. lasifikasi lasifikasi NHA (Ne/ Hork eart Asso-iation) .

• NHA : Tidak ada batasan aktifitas fisik

• NHA : 3atasan ringan dalam aktivitas fisik

• NHA : 3atasan sedang dalam aktivitas fisik

• NHA * : Tidak dapat beraktivitas dengan normal tanpa ketidakn"amanan

+. riteria

diagnosis

riteria 0raming!am dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis gagal $antung

kongestif.

Kr#"r#% %7$r*

• Paro9ismal No-turnal #ispneu

•

distensi vena le!er • ronk!i paru

• kardiomegali

• edema paru akut

• gallop S+

• peninggian tekanan vena $ugular< refluks !epato$ugular

Kr#"r#% #$r*

• edema ekstremitas

• batuk maLam !ari

• dispneu de effort

• !epatomegali

• efusi pleura• takikardi

• penurunan kapasitas vital sepertiga dari normal

Kr#"r#% %7$r %"%u #$r

• Penurunan berat badan G 7&4 kg dalam 4 !ari setela! terapi

• #iagnosis ditegakkan dari ' kriteria ma"or atau 1 kriteria ma"or dan 1 kriteria

minor

D#%$'#' HF REF ,u"u-% "#% $#'# 7% -%ru' #+u-#*

• %e$ala k!as 0


32/64

• Tandatanda k!as 0A

• 8*E0 berkurang

D#%$'#' HF PEF rr&u% +%" $#'# 7% -%ru' #+u-#*• %e$ala k!as 0

• Tandatanda k!as 0A

• Normal atau !an"a sedikit berkurang 8*E0 dan 8* tidak melebar

• Pen"akit $antung struktural "ang relevan (8* !ipertrofi < 8A pembesaran ) dan <

atau disfungsi diastolik

%ambar 1. Algoritrne diagnosis gagal $antung

7. Pemeriksaan

penun$ang

nvestigasi pada semua pasien:

• Transtorakal ekokardiografi &,

• E% : &,

• Pemeriksaan kimia dara! (sodium& potasium& kaisium& Urea


33/64

• E9-er-ise testing : a&,

4. Tatalaksana Terapi farmakologis

1. Angiotensin -onverting en2"me in!ibitors (&A) (3ena2epril& ,aptopril&Enalapril& 8isinopril& uinapril& perindopril& ramipril& -ila2april& fosinopril&

trandolapril).'. #iuretik (&A) (loop diureti-& tia2id& metola2on)

+. 3blo-ker (&A). Pada disfungsi sistolik post infark miokard (&3)& (bisoprolol&

karvedilol& metoprolol suksinatoebivolol)

7. Antagonist reseptor aldosteron (&3)

4. Antagonis pen"ekat reseptor angiotensin (a&3)& Pada infark miokard akut

dengan disfungsi ventrikel (1&A)

=. %likosida $antung (&3)

>. *asodilator (&A)

B. Nitrat tamba!an bila ada kelu!an angina (a&,)

C. @bat pen"ekat kalsium (&,)15. notropik positif (&A)

11. Anti trombotik

• Pada gagal $antung kronik disertai fibrilasi atrium (&A)

• Pada gagal $antung kronik disertai pen"akit $antung koroner (11a&3)

1'. Anti aritmia

• Tidak dian$urkan& ke-uali pada atrial fibrilasi dan ventrikel takikardi

• Amiodaron efektif untuk supraventrikel dan ventrikel aritmia (&P)


34/64

%ambar '. Algoritme pemili!an terapi pada gagal $antung

1+. Edukasi • @la!raga

• Stop merokok dan minum alko!ol

• *aksinasi influen2a dan pen"akit pneurnokokus

• Mengurangi berat badan

• Mengurangi asupan garam

17. omplikasi • Stroke

• Pen"akit katup $antung

• nfark miokard

•

Emboli pulmonal• ipertensi

14. Prognosis Tergantung pen"ebab& beratn"a ge$ala& dan resOon terapi

1=.

Penatalaksanaan

pada pen"akit

pen"erta

• ipertensi (A,E in!ibitor& A3& 3eta blokers

• #islipidemia (statin)

• @besitas dan diabetes mellitus (A,E in!ibitor& A3)

1>. epustakaan • ES, %uidelines for t!e diagnosis and treatment of a-ute and -!roni- !eart

failure '51'

• '51+ A,,0


35/64

• National nstitute for ealt! and ,are E9-ellen-e.




ARITMIA

K$ * ICD> I.38

Pengertian(definisi)

adala! variasivariasi di luar irama normal $antung "ang kelainann"a mungkinmengenai ke-epatan& keteraturan& tempat asal impuls atau urutan aktivasi& dengan

atau tanpa adan"a pen"akit $antung struktural "ang mendasari

Terdapat ' $enis aritmia :

3radiaritmia

Takiaritmia

%ambaran klinik 3radiaritmia :

%e$ala : Sesak napas& N"eri dada& pusing& kesadaran menurun& lema!& pingsan

(sinkop)

Tanda : den"ut $antung ? =5 menit& !ipotensi atau s"ok& oedem paru& akaral dingin&


36/64

penurunan produksi urin

Takiaritmia

#en"ut $antung G 1559


37/64

Takiaritmia

• ardioversi& direkomendasikan untuk S*T tidadk stabil& atrial fibrilasi tidak

stabil& atrial flutter tidak stabil& *T monomorfik tidak stabil

• #osis energi pada atrial fibrilasi 1'5'55. ika gagal& dosis ditingkatkan se-ara

berta!ap

• ardioversi pada atrial flutter dan S*T energi inisial 45155 . ika gagal dosis

ditingkatkan se-ara berta!ap• *T monomorfik dimulai pada dosis 155 dan ditingkatkan se-ara berta!ap bila

gagal

• Pada S*T terapi a/al dengan melakukan manuver vagal. 3ila tidak respon&

berikan adenosin = mg iv se-ara -epat diikuti flus! menggunakan -aftan salin '5

ml. ika irama tidak beruba! dalam 1' menit& berikan adenosin 1' mg iv se-ara

-epat diikuti flus! dengan salin '5 ml. Adenosin tidak bole! diberikan pada psien

asma.

• 3ila manuver vagal dan adenosin gagal& berikan ,,3 non di!iropiridin

(verapamil dan diltia2em) atau 3eta 3lo-ker:


38/64

(1) *erapamil '&44mg iv bolus selama ' merit. ika tidak ada respon dan tidak

ada efek samping obat& dosis berulang 4 15mg diberikan 14+5 menit

dengan total dosis '5 mg. ontraindikasi verapamil pasien dengan fungsi

ventrikel menurun atau gagal $antung.

(') #iltia2em& dosis 14'5mg (5&'4 mg


39/64

mg


40/64




MITRAL REGURGITASI

ICD

1. Pengertian

(definisi)

Suatu keadaan di mana terdapat aliran dara! batik dari ventrikel kiri ke dalam

atrium kiri pada saat sistol& akibat tidak dapat menutupn"a katup mitral se-ara

sempurna.

'. Anamnesa • Sesak napas dan rasa lamas "ang berlebi!an "ang timbul se-ara tibatiba apabila

adan"a ruptur -!orda.

• N"eri dada& orthopnea$ paro/ysmal nocturnal dispnea dan rasa lela!.

• !emoptisis

• Pada M akut berat !ampir selalu ada ge$ala& biasan"a berat sedangkan pada M

kronis ge$ala dapat tidak mun-ul.

• Pada sindrom M*P ge$ala "ang paling sering mun-ul adala! sakit dada& ge$ala

M organik adala! leti!


41/64

7. 0oto T!oraks

4. E-!okadiografi

=. #iagnosis Mitral egurgitasi

>. #iagnosis

3anding

B. Pemeriksaan

Penun$ang

1. 0oto T!oraks

'. E%

+. E-!okardiografi

C. Terapi 1. *asodilator arterial seperti sodium nitropusid se-ara intravena $ika

'. tidak ter$adi !ipotensi

+. ntra aorti- ballon -ounter pulsation

7. Untuk pasien A0 perlu diberikan digoksin atau beta bloker untuk

4. kontrol frekuensi detak $antung

=. Antikoagulan !arus diberikan

>. 3eta bloker merupakan obat pili!an utama pada sindrom M*P

B. #iuretik

C. A-e in!ibitor

15. ntervensi perkutan

11. Terapi @perasi

15. Edukasi

11. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam


42/64

Ad sanationam : dubia ad bonam


43/64

DOKUMENTASI

(format ppk)




AORTA STENOSIS

ICD

Pengertian

(definisi)

Aorta stenosis merupakan suatu keadaari di mana ter$adi gangguan aliran dara! dari

ventrikel kiri melalui katup aorta karena obstruksi pada level katup aorta. elainan

struktur aorta ini men"ebabkan gangguan pembukaan se!ingga timbul total -ardia-

output pada saat sistol.

Anamnesa eban"akan bebas kelu!an dan biasan"a kelu!an utama berupa sesak nafas& dapat $uga n"eri dada& diiness dan pingsan.

Pada stenosis aorta "ang bermakna dapat mengalami gagal $antung tanpa pen"ebab

"ang $elas.

Pemeriksaan 0isik Murmur sistolik J t!rill di aorta dan ape9

Perabaan nadi menurun (pulsus parvus et tardus)

riteria #iagnosis 1. Anamnesis

'. Pemeriksaan 0isik

+. 0oto T!oraks : gambaran klasikn"a adala! !ipertrofi konsentrik ventrikel kiri

7. Ekokardiografi #oppler

4. Ekokardiografi Transesofageal

=. ateterisasi

#iagnosis Stenosis aorta

#iagnosis 3anding 1. egurgitasi aorta

Pemeriksaan

Penun$ang

1. E%

'. 0oto T!oraks+. Ekokardiografi #oppler


Terapi 1. AS asimptomatik tidak ada terapi medikamentosa

'. AS simptomatik repair or repla-e katub sebelumn"a

e-!o-ardiograp!" da!ulu :

• Trans valvular velo-it" G 7 m


44/64

>. ndikasi Trans-at!eter Aorti- *alve mplantation: pasien AS berat dgn ge$ala "g

tidak dpt dilakukan pembeda!an

B. ndikasi @perasi:

• 3ila area katub ?1 -m' atau 5&=-m


45/64

%ambar 1. Algoritme managemen aorta stenosis berat

'

Ad vitam : dubia ad bonam


46/64

Mengeta!ui


47/64

BAB I<

DOKUMENTASI

(format ppk)




AORTA REGURGITASI

ICD

Pengertian

(definisi)

Aorta regurgitasi merupakan suatu keadaan di mana ter$adi gangguan aliran dara!

dari ventrikel kiri melalui katup aorta karena obstruksi pada level katup aorta.

elainan struktur aorta ini men"ebabkan gangguan penutupan se!ingga timbul

gangguan total -ardia- output pada saat sistol.Anamnesa • eban"akan bebas kelu!an dan biasan"a kelu!an utama berupa sesak nafas saat

aktifitas& dapat $uga artifisial nokturna dispneu dan angina pe-toris pada ta!ap

ak!ir.

Pemeriksaan

0isik • Nadi selar (tekanan nadi "g besar J tekanan artifisial renda!)

• %allop J bising artifisial besarn"a -ura! sekun-up dan regurgitasi dara! dari

aorta ke ventrikel kiri

• Tabrakan regurgitasi aorta "g besar J aliran dara! dari katub mitral bising

mid


48/64

• Sesak nafas (A akut berat dgn ge$ala)

• #imensi sistolik ventrikel kiri 44 mm < fra-tional s!ortening '46

•#imensi diastolik ak!ir G >5 mm

• E0 456

%ambar 1. Algoritme managemen pada aorta regurgitasi'

Ad vitam : dubia ad bonam


49/64

ournal

Mengeta!ui


50/64




ST ELE 1.25

Pengertian

(definisi)

Adala! rusakn"a bagian otot $antung& se-ara permanen "ang ditandai ole! kelu!an

n"eri dada& peningkatan en2im $antung dan ST elevasi pada perneriksaan E%.

STEM menandakan adan"a pembulu! dara! koroner tertentu "ang tersumbat total

se!ingga otot $antung "ang diperdara!i tidak mendapat oksigen kemudian men$adi

infark

Anamnesa N7r# %% *• 8okasi : substernal& retrosternal& dan prekordial

• Sifat n"eri : seperti ditekan rasa terbakar& ditindi! 3enda berat& seperti ditusuk&

rasa diperas dan dipelintir

• Pen$alaran : biasan"a ke lengan kirk ke le!er& ra!ang ba/a!& gigi&

punggung


51/64

Men-apai pun-ak += !ari

embali normal B17 !ari

riteria#iagnosis

• Anamnesis : n"eri dada "ang k!as

• E% : adan"a ST elevasi G 'mm& minimal pada ' sandapan prekordial "an g

berdampingan atau G 1 mm pada ' sandapan ekstremitas

• 8aboratorium : peningkatan en2im $antung

lasifikasi 3erdasarkan klasifikasi illip

KELAS DEFINISI

*

Tak ada tanda gagal $antung kongestif

%allop S+dan 4 mg


52/64

P%%% di IGD

• Mana$ernen& terrnasuk diagnosis dan tatalaksana dimulai pada saat kontak

pertama kali dengan petugas kese!atan (irst 3edical &ontact 3&)

• ,ek tanda vital& evaluasi saturasi oksigen

• Segera berikan oksigen 71


53/64

• 3erikan nitrogliserin sublingual samapi + kali dengan interval +4 menit.

ontraindikasi : !emodinamik tidak stabil ( T# ? C5 mmg atau G +5 mmg

lebi! renda! dari pemeriksaan T# a/al& bradikardia ? 4594

mg

• E,% 1' lead !arus dilakukan se-epatn"a dengan target kurang dari 15 mend

• E% monitoring !alals dilakukan segera pada semua pasien dengan ke-urigaan

STEM

• Pasien dengan ge$ala dan tanda dalam serangan iskemik miokard /alaupun

gambaran E% tidak k!as $uga memerlukan penanganan "ang sama seperti pasien

STEM

•

Penanganan pre!ospital pada pasien STEM !arus berdasarkan kepada sistemru$ukan regional untuk mendapat terapi reperfusi se-ara -epat dan efektif dan

mengupa"akan untuk dapat dilakukan primar" P, kesetiap pasien bila

memungkinkan

• Pusat pela"anan P, !arus siap mela"ani '7 $am dan melakukan primar" P,

se-epat mungkin dalam =5 menit dari informasi a/al.

• Setiap ruma! sakit dan seluru! EMS "ang berpatisipasi dalam pela"anan pasien

dengan STEM !arus men-atat dan memantan /aktu untuk men$aga dan

mendapatkan !asil "ang diinginkan& "aitu :

− irst medical contact dengan E% pertama kali Q 15 menit

− irst medical contact kali dengan terapi reperfusi :

0ibrinolisis Q +5 menit

Primar" P, ?C5 menit (?=5 menit $ika pasien menun$ukkan 1'5 menit ge$aladari onset atau lanasung menu$u ruma! sakit "ang dapat melakukan P,)

Tr%+# R+ru'#

• Terapi reperfusi diindakasikan kepada semua pasien dengan ge$ala durasi ? 1'

$am dan gambaran E% persisten ST Elevasi atau 8333 "ang barn

• Terapi reperfusi diindikasikan bila bila terdapat ongoing iskemik& /alaupun ge$ala

mungkin barn dimulai G 1' $am atau $ika n"eri dan peruba!an E%

Pr#%r7 PCI

• Primar" P, adala! reperfusi terapi "ang lebi! direkomendasikan dibandingkan

dengan fibrinolosis $ika dilakukan ole! tim "ang berpengalaman dalam 1'5 menitsetela! serangan

• Primar" P, diindikasikan bagi pasien dengan gagal $antung akut "ang berat atau

s"ok kardiogenik& pasien STEM usia G >4 ta!un& Pasien dengan kontraindikasi• Stenting direkomendasikan pada primar" P,

TEAP 03N@8SS TEAP N*AS0 (P,)

• @nset ? + $am

• Terapi invasif bukan pili!an (tidak

ada akses ke fasilitas P, atau akses

vaskular sulit) atau akan

menimbulkan penundaan:

− ontak medi"!balloon atau door

• @nset ? + $am

• Tersedia a!li P,

− ontak medi"!balloon atau door

balloon ? C5 menit

− (door balloon) minus (door niddle)

? 1 $am


54/64

balloon G C5 menit

− (door balloon) minus (door niddle)

lebi! dari 1 $am

• Tidak terdapat kontradikasi

fibrinolisis

• ontraindikasi fibrinosis& termasuk

risiko perdara!an dan perdara!an

intraserebral

• STEM risiko tinggi (,0& killip R

+)

• #iagnosis STEM diragukan

• Terapi dual antiplatelet "aitu aspirin dan A#P re-eptor blo-ker "ang

direkomendasikan adala! :

Prasugel& bila ada ri/a"at stroke TA dan usia ? >4 ta!un

Ti-agrelor

Atau -lopidogrel bila prasugrel atau ti-agrelor tidak tersedia atau kontraindikasi

A"#$%u&%• Antikoagulan direkomendasikan pada pasien STEM "ang mendapat pengobatan

dengan l"ti-s !ingga ter-apai revaskularisasi atau bila lama tinggal dirurna! sakit

sarnpai B !ari. Antikoagulan dapat berupa :

Eno9aparin i.v dilan$utkan dengan s.-

Unfra-tionated !eparin diberikan berdasarkan berat badan se-ara i.v bolus dan

infus

Pada pasien "ang diterapi dengan streptokinase& 0ondaparinu9 i.v bolus

dilan$utkan dengan s.- '7 $am kemudian

• Antikoagulan in$eksi diberikan

3ivalirudin lebi! disarankan daripada !eparin dan %Plbillla blo-ker

Eno9aparin dapat disarankan dibanding unfra-tionated !eparin Unfra-tionated

!eparin dapat diberikan pada pasien "ang tidak mendapat bivalirudin daneno9aparin

Tr%+# F#,r#$"#

• Terapi fibrinolitik direkomendasikan dalam 1' $am setela! ge$ala timbul pada

pasien tanpa kontraindikasi apabila primar" P, tidak dapat dilakukan ole! tim

"ang berpengalaman dalam 1'5 menit setela! first medi-al -onta-t (0MS)

• Pada pasien dengan /aktu ? ' $am setela! timbul ge$ala memiliki infark "ang luas

dan resiko perdara!an "ang renda!& fibrinolisis dapat dipertimbangkan bila /aktu

dari first medi-al -onta-t ke infalasi balon G C5 menit

• 3ila memungkinkan fi!ronolisis dapat dilakukan pada saat persiapan ke ruma!

sakit

• Agen fibrin spesilik (tene-teplase& alteplase& reteplase& streptokinase) lebi!

direkomendasikan dibandingkan dengan agen non fibrin spesifik • #osis streptokinase 1&4 $uta U dilarutkan dalam 155 -- Na,l 5&C6 atau de9trose 4

6 diberikan se-ara infus selama +5=5 menit.

• 0ibrinolitik diberikan pada pasien : ST Elevasi& 8333 baru& infark miokard luas&

usia muda.

• ontraindikasi absolut : perdara!an intrakranial& stroke iskemik + $am + bulan&

diseksi aorta& tumor intrakranial& perdara!an internal aktif atau gangguan

pembekuan dara!& -edera kepala tertutup + bulan terak!ir.

• ontraindikasi relatif : T# tidak terkontrol (sistolik G1B5ming& diastolik G 115

mmg)& ri/a"at stroke iskemik G + bulan& demensia& trauma atau P lama (G 15


55/64

menit)& operasi besar ? + bulan. Perdara!an internal '7 minggu. ruptur pembulu!

dara! "ang sulit dilakukan penekanan& ri/a"at mendapat streptokinase G 4 !ari

"ang lalu& alergi ter!adap streptokinase& !amil& ulkus peptikum aktif& mendapat

antikoagulan dengan N tinggi

• Meru$uk ke pusat pela"anan P, diindikasikan bagi semua pasien "ang mendapat

fibrinolisis

• es-ue P, diindakasikan segera apabila fibrinolisis gagal (ST segment ?456

dalam =5 menit)

• Emergen-" P, diindikasikan pada kasus iskemik "ang rekuren atau reeklusi

setela! pemberian a/al fibrinolitik

• Emergen-" angiograp!" diindikasikan pada pasien dengan gagal $antung C5541551 NP.


56/64

BAB I<

DOKUMENTASI




MITRAL STENOSIS

ICD

Pengertian

(definisi)

Mitral stenosis merupakan suatu keadaan di mana ter$adi gangguan aliran dara! dari

atrium kiri melalui katup mitral karena obstruksi pada level katup mitral. elainanstruktur mitral ini men"ebabkan gangguan pembukaan se!ingga timbul gangguan

pengisisan ventrikel kin pada saat diastol.

3erdasarkan luasn"a area katup mitral& dera$at mitral stenosis sebagai berikut.• Minimal : bila area G '&4 -m'

• ingan : bila area 1&7'&4 -m'

• Sedang : bila area 11&7 -m'

• 3erat : bila area ? 1&5 -m'

• eaktif : bila area G 1 -m'

ubungan antara gradien dan luasn"a area katup serta& /aktu pembukaan katup mitraladala! sebagai berikut.

Dr%:%" A20?S"$'#' #"r6%& Ar% Gr%#

ingan G 115 mse- G 1.4 -m ? 4 mrng

Sedang B5115 rnse-& G1 dan ? 1&4 -m 415 mmg

3erat ? B5 mse- ? 1 -m G 15 mmg

A' @S : ;aktu antara penutunan katup aorta -art dan pembukaan katup mitral

#era$at Mitral Stenosis


57/64

Anamnesa • eban"akan bebas kelu!an dan biasan"a kelu!an utama berupa sesak nafas& dapat

$uga fatigue.

• Pada stenosis mitral "ang bermakna dapat mengalami sesak pada aktifitas se!ari

!ari& paroksismal nokturnal dispnea& ortopnea atau edema paru "ang tegas.

• emoptisis "ang ter$adi karena (1) apopleksi pulrrional akibat rupturn"a akibat

rupturn"a vena bronkial "ang melebar& (') sputum dengan ber-ak dara! pada saat

serangan paroksismal nokturnal dispnea& (+) sputum seperti karat (pin" frothy) ole!

karena edema paru "ang $elas& (7) infark paru& (4) bronkitis kronis ole! karena edema

mukosa bronkus.

• N"eri dada pada sebagian ke-il pasien• omplikasi mitral stenosis& seperti tromboemboli& infektif endokarditis atau simtom

karena kompresi akibat besam"a atrium kin seperti disfagi dan suara serak.

Pemeriksaan fisik • Atrial fibrilasi

• 4pening snap dan bising diastol kasar (diastolic rumble) pada daera! mitral

• Terdengar S1 "ang rnengeras

• #i apeks rumbel diastolik dapat diraba sebgai thrill.

• Terdengar P' "ang mengeras

riteria diagnosis 1. Anamnesis'. Pemeriksaan 0isik

+. 0oto T!oraks : gambaran klasikn"a adala! pembesaran atrium kiri serta

pembesaran arteri pulmonalis Edema intersisial berupa garis erle".

7. Ekokardiografi #oppler


=. ateterisasi

#iagnosis Mitral Stenosis

#iagnosis

banding

1. AS#

'. *S#

+. Mitral regurgitasi

Pemeriksaan

penun$ang

1. 0oto T!oraks

'. Ekokardiografi #oppler


58/64

+. ;ilkins s-ore

Abas-al e-!o-ardiograp!i- s-ore for mitral stenosis

T%,&. D"r#%"' $ "- E!-$!%r#$r%+-#! M#"r%&


59/64

Association (A&&A-A) dipakai klasifikasi indikasi diagnostik prosedur terapi& sebagai

berikut.

las : keadaan di mana terdapat bukti atau kesepakatan umum ba!/a prosedur atau

pengobatan itu bermanfaat dan efektif.

las : keadaan di mana terdapat konflik. Evaluasi rutin stenosis ringan dan klinis stabil


60/64

R$%'# E$%r#$r%# Tr%''$%%& (ETT)

I#%'# K&%'

1. Untuk menentukan ada tidakn"a trounbus atrium kiri pada pasien

dengan ren-ana balon valvotomi atau kardioversi

a

'. Evaluasi morfologis katup bila data transtorakal kurang optimal a

+. Evaluasi rutin rnorfologis katup mitral bila data transtorakal -ukup

optimal

R$%'# K%""r#'%'# %"u

I#%'# K&%'

1. Pada pasien se-ara selektif

'. Menentukan gradasi stenosis pada ren-ana balon valvotomi dimana

gambaran klinis dan eko tidak sesuai

a

+. Evaluasi arteri pulmonal& atrium kiri& tekanan diastolik ventrikel kiri

$ika simtom tidak sesuai dengan '# e-!o dan dappler

a

7. Evaluasi respons !emodinamik arteri pulmonal dan tekanan artrium

kiri ter!adap stres bila simtorn klinis dan !emodinamik pada istira!at

tidak sesuai

a

4. Evaluasi !emodinamik katup mitral bila data '# dan doppler sesuai

dengan temuan klinis

Terapi 1. #iuretik $ika terbukti adan"a kongesti vaskular paru

'. Antibiotik golongan penisilin& eritromisin& sulfa& sefalosporin untuk demam

reumatik atau pen-ega!an endokarditis sering dipakai.

+. @bat inotropik negatif seperti 3bloker atau ,abloker

7. #igitalis pada keadaan fibrilasi atrium& dapat dikombinasikan dengan 3bloker

atau antagonis kalsium. 3ila perlu pada keadaan tertentu di mana terdapat

gangguan !emodinamik dapat dilakukan kadioversi& dengan pemberian !eparin

intravenous sebelum pada saat ataupun sesuda!n"a.

4. Antikoagulan /arfarin sebagai pen-ega!an embolisasi sitemik.

R$%'# P%%#% A"#$%u&%'#%

I#%'# K&%'

1. 0ibrilasi atrial paroksisrnal atau kronik

'. i/a"at ke$adian emboli sebelumn"a

+. Stenosis berat dengan dimensi atrium kiri G 44 mm b

7. Seluru! pasien dengan stenosis mitral

=. *alvotomi mitral perkutan dengan balon

R$%'#


61/64

mmg pada istira!at& =5 mmg dengan lati!an)& tanpa adan"a

trombus di atrium kiri atau regurgitasi mitral sedangberat

+. Pasien dengan klasifikasi NHA * gradasi sedang berat (area

?1&4 -m')& katup tidak poliable disertai klasifikasi dengan risiko

tinggi operasi& tanpa adan"a trombus diatrium kiri atau regurgitasi

mitral sedang dan berat

a

7. Pasien asimtomatik gradasi sedangberat (area ?1&4 -m')& morfologi

katup memenu!i s"arat untuk valvotomi balon disertai onset atrial

fibrilasi "ang baru& tanpa adan"a trombus diatrium kiri atau

regurgitasi mitral sedang berat

b

4. lasifikasi NHA *& gradasi sedangberat (area ?1&4 -m ')& katup

kaku disertai klasifikasi dan risiko renda! untuk operasi

b

=. Pasien dengan stenosis mitral ringan

@. I"r6'# ,%-> r+%r%'# %"%u %"# %"u+

%ambar 1 Algoritme pada pasien stenosis (from 3ono/ & et& Al A,,


62/64

%ambar '. Algoritme pasien dengan stenosis mitral dengan simtom klafikasi (0rom

3ono/ . et. Al A,,


63/64

Edukasi 1. #iet renda! garam

'. 8ati!an fisik tidak dian$urkan& ke-uali lati!an ringan !an"a untuk men$aga

kebugaran

Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam


64/64

Mengeta!ui

PANDUAN PRAKTIK KLINIK

Documents

Transcript of PANDUAN PRAKTIK KLINIK