Panduan KKR (Radioterapi Updated)

5/17/2018 Panduan KKR (Radioterapi Updated) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/panduan-kkr-radioterapi-updated-55b07abf25777 1/63

Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal Indonesia

Pengelolaan Karsinoma KolorektalSuatu Panduan Klinis Nasional

Kata Pengantar

Penyusunan Panduan Klinis Nasional Pengelolaan Karsinoma Kolorektal inidiprakarsai oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Digestif Indonesia(IKABDI). Sejak dimulainya penyusunan ini pada pertengahan tahun 2003,

Perhimpunan Onkologi Indonesia (POI) sudah diikutsertakan. Dengandemikian, maka kelompok yang menyusun Panduan ini selengkapnya terdiriatas para dokter spesialis dalam berbagai bidang yang melakukanpengelolaan kanker kolorektal sesuai bidang masing-masing.

Tujuan utama Panduan ini adalah sebagai acuan kerja yang dianjurkan untukdiikuti oleh semua pihak yang menerima pasien dengan dugaan kanker kolorektal, tidak terkecuali para dokter umum. Salah satu tujuan lain yangingin dicapai adalah agar secepat mungkin para pasien dengan kanker kolorektal dapat dilakukan tindakan definitif. Dengan demikian makaketerlambatan yang disebabkan oleh para dokter dapat dipersingkat

waktunya. Tujuan lain adalah agar pengelolaan karsinoma kolorektal padasemua tahap menjadi lebih profesional sesuai dengan bukti yang dapatditemukan dalam kepustakaan tahun 2004.

Panduan ini akan ditinjau ulang secara berkala sejalan dengan kemajuan ilmudan teknologi dalam pengelolaan karsinoma kolorektal. Dari para penggunaPanduan ini juga diharapkan untuk turut memberikan anjuran yang bergunauntuk perbaikan Panduan ini.

Kelompok Penyusun

November 2004




Ketua: Prof. Dr. R. Sjamsuhidajat, SpB-KBD Wakil: Dr. Warko Karnadihardja, SpB-KBD Sekretaris: Dr. Reno Rudiman, MSc, SpB-KBD

Komisi Diagnostik Ketua: Dr. Kiki Lukman, MSc SpB-KBD Anggota

Dr. Yayat Ruchiyat, SpB-KBD Dr. C. Prabani, SpB-KBD Dr. Ali Djumhana, SpPD-KGEH Dr. Murdani Abdullah, SpPD-KGEH Dr. Tony Sudarmo, SpRad Dr. Ening, SpPA

Dr. Bethy S Hernowo, SpPA, PhD Dr. Tan Siauw Koan, SpRad Dr. Sutamto Wibowo, SpB-KBD

Komisi Surveilens Ketua: Prof Dr. I Riwanto, SpB-KBD Anggota

Dr. C Suharti, SpPD-KHOM, PhD Dr. Basrul Hanafi, SpB-KBD Dr. F. Sumanto,MSc, SpPD-KGEH Dr. Reno Rudiman, MSc SpB-KBD

Dr. Sutrisno Alibasyah, SpB-KBD

Komisi Terapi Bedah Ketua: Dr. Ibrahim Basir, SpB-KBD Anggota:

Dr. Hendro Wartatmo, SpB-KBD Dr. Sudjatmiko, SpB-KBD Dr. Asril Zahari, SpB-KBD Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpB-KBD Dr. Nurhayat Usman, SpB-KBD

Komisi Terapi Adjuvan Ketua: Dr. Aru Sudoyo, SpPD-KHOM Anggota:

Prof Dr. Nusyirwan Acang Dr. Djohan Kurnanda Dr. C. Suharti, SpPD-KHOM, PhD DR. Dr. Suhartati Gondhowiardjo, SpRad Dr. Haryono Yarman, SpB-KBD Dr. Ami Ashariati, SpPD-KHOM Dr. Pandji Irani Fianza, SpPD



Daftar Isi

1. Pendahuluan .............................................................................................. 1

1.1. Latar Belakang ....................................................................................... 11.2. Tujuan .................................................................................................... 21.3. Sasaran pengguna ................................................................................. 21.4. Pernyataan kebijakan ............................................................................. 21.5. Peninjauan ulang dan pembaruan ......................................................... 21.6. Tingkatan Bukti dan Gradasi Rekomendasi.......................................... 3

1.6.1. Tingkatan Bukti....................................................................................................... 31.6.2. Gradasi Rekomendasi............................................................................................. 4

1.7. Teknik penyusunan ................................................................................ 42. Insidensi dan Pencegahan Karsinoma Kolorektal.................................. 5

2.1. Insidensi................................................................................................. 52.2. Etiologi dan Pencegahan KKR .............................................................. 5

2.2.1. Lemak, protein, kalori, daging.................................................................................. 62.2.2. Alkohol.................................................................................................................... 62.2.3. Kalsium ................................................................................................................... 72.2.4. Vitamin .................................................................................................................... 72.2.5. Konsumsi buah dan sayur ....................................................................................... 72.2.6. Kelebihan berat badan ............................................................................................ 82.2.7. Aktifitas fisik ............................................................................................................ 82.2.8. NSAID ..................................................................................................................... 82.2.9. Merokok .................................................................................................................. 82.2.10. Pengobatan sulih hormon wanita ........................................................................... 92.2.11. Kolonoskopi........................................................................................................... 92.2.12. Test darah samar .................................................................................................. 9

3. Deteksi dini dan Diagnosis .................................................................... 113.1. Deteksi dini........................................................................................... 113.1.1. Indikasi ................................................................................................................. 113.1.2. Metoda ................................................................................................................ 13

3.2. Diagnosis ..............................................................................................163.2.1. Kriteria diagnosis ................................................................................................... 16

4. Terapi....................................................................................................... 234.1. Latar Belakang ..................................................................................... 234.2. Pembagian Stadium dan Histopatologi................................................23

4.2.1. Pembagian Stadium .............................................................................................234.2.2. Derajat histopatologi.............................................................................................. 26

4.3. Terapi .................................................................................................. 26

4.3.1. Pembedahan .........................................................................................................264.3.2. Terapi ajuvan ........................................................................................................32

4.4. Prosedur Standar Pelaksanaan Tindakan ........................................... 424.4.1. Prosedur Standar Pelaporan Pemeriksaan Patologi Anatomik ..............................424.4.2. Prosedur Standar Penatalaksanaan Penderita ...................................................... 434.4.3. Prosedur Standar Penentuan Resektabilitas Tumor ..............................................434.4.4. Prosedur Standar Penatalaksanaan Bedah .......................................................... 434.4.5. Prosedur Standar Pelaksanaan Radiasi ...............................................................45

5. Surveilens KKR Pasca Pembedahan Kuratif ......................................... 475.1. Latar Belakang ..................................................................................... 475.2. Metode Deteksi Dini Kekambuhan ......................................................47

5.2.1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik .........................................................................47

5.2.2. Laboratorium ......................................................................................................... 485.2.3. Endoskopi............................................................................................................. 48



5.3. Kekambuhan loko-regional.................................................................. 495.4. Metastasis hepar .................................................................................. 495.5. Metastasis paru .................................................................................... 505.6. Metastasis tulang ................................................................................. 50

6. Informasi Dan Edukasi Penderita KKR dan Keluarganya ..................... 52

6.1. Latar Belakang ..................................................................................... 526.2. Tujuan Informasi dan Edukasi............................................................. 52

6.2.1. Terhadap penderita:.............................................................................................. 526.2.2. Terhadap keluarga penderita:................................................................................ 52

6.3. Metoda dan Sumber Informasi.............................................................536.3.1. Melibatkan Penderita dalam Membuat Keputusan ................................................. 53

6.4. Peran Perawat Spesialis dalam Tim Multidisiplin ................................ 55




Pengelolaan Karsinoma KolorektalSuatu Panduan Klinis Nasional

1. Pendahuluan

1.1. Latar Belakang

Karsinoma kolorektal merupakan keganasan ketiga terbanyak di dunia danpenyebab kematian kedua terbanyak (terlepas dari gender) di AmerikaSerikat.1 Di Indonesia dari berbagai laporan terdapat kenaikan jumlah kasustetapi belum ada angka yang pasti berapa insiden karsinoma kolorektal.

Sjamsuhidajat (1986) dari evaluasi data-data di Departemen Kesehatanmendapatkan 1,8 per 100.000 penduduk.2

Meskipun perkembangan pengobatan adjuvan akhir-akhir ini berkembangsecara cepat dan sangat maju, akan tetapi hanya sedikit saja meningkatkansurvival pasien karsinoma kolorektal dalam stadium lanjut.

Kunci utama keberhasilan penanganan karsinoma kolorektal adalahditemukannya karsinoma dalam stadium dini, sehingga terapi dapatdilaksanakan secara bedah kuratif. Namun sayang sebagian besar penderitadi Indonesia datang dalam stadium lanjut sehingga angka survival rendah,

terlepas dari terapi yang diberikan. Penderita datang ke rumah sakit seringdalam stadium lanjut karena tidak jelasnya gejala awal dan tidak menganggappenting gejala dini yang terjadi.

Terapi bedah paling efektif bila dilakukan pada penyakit yang masihterlokalisir. Bila sudah terjadi metastasis, prognosis menjadi buruk, karenapilihan terapi mungkin hanya paliatif saja. Berkembangnya kemoterapi danradioterapi pada saat ini memungkinkan kesempatan untuk terapi adjuvanuntuk penderita stadium lanjut atau pada kejadian kekambuhan.

Skrining karsinoma kolorektal memegang peranan yang sangat penting.Pengalaman di berbagai negara memperlihatkan bahwa skrining yangadekuat terbukti menurunkan angka kematian akibat dari karsinomakolorektal, karena dengan program skrining yang baik akan lebih banyakditemukan kasus dini sehingga terapi dapat secara kuratif.

Karsinoma kolorektal memerlukan penanganan multimodalitas dan belumterdapat keseragaman secara nasional dalam pendekatan terapinya. Selainterdapat kesenjangan dalam hal fasilitas skrining dan terapi dari berbagaidaerah di Indonesia, juga belum adanya panduan terapi karsinoma kolorektalyang aplikatif untuk keadaan di Indonesia.

1



1.2. Tujuan

Berdasarkan kenyataan diatas, Kelompok Kerja Adenokarsinoma KolorektalIndonesia membuat Panduan Nasional Pengelolaan AdenokarsinomaKolorektal dengan tujuan:

- mendukung usaha-usaha menurunkan insidensi karsinoma kolorektalpada masyarakat umum dan pada kelompok risiko tinggi,

- mendukung usaha diagnosis dini pada masyarakat umum dan padakelompok risiko tinggi,

- meningkatkan usaha rujukan, pencatatan dan pelaporan yangkonsisten,

- meningkatkan seluruh aspek pengelolaan karsinoma kolorektalsehingga dapat meningkatkan angka survival keseluruhan, angkasurvival bebas penyakit dan peningkatan kualitas hidup.

1.3. Sasaran penggunaPengelolaan kanker kolorektal memerlukan penanganan multidisiplin yangmelibatkan spesialis bedah, spesialis penyakit dalam bidang onkologi,spesialis patologi anatomi, spesialis radiologi, dan perawat. Secara lebih luas,tim tersebut dapat melibatkan spesialis penyakit dalam bidanggastroenterologi, spesialis asuhan keperawatan paliatif, dan dokter umum.Panduan nasional ini dapat dipakai oleh para tenaga medis profesionaldiatas, para penderita, dan para penentu kebijakan yang terkait.

1.4. Pernyataan kebijakan

Panduan nasional ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan standar pelayanan medis yang sudah ada. Standar pelayanan dibuat daripengalaman klinis, sumber daya manusia dan fasilitas yang tersedia.Penerapan untuk tiap individu selalu disesuaikan dengan keadaan klinis danmungkin berubah sesuai perkembangan ilmu dan teknologi, dan standar pengelolaan yang baik. Parameter yang dipakai dalam panduan nasional inihanya merupakan petunjuk umum. Mengikuti semua petunjuk didalampanduan ini tidak merupakan jaminan kesembuhan pada setiap kasus.

Evaluasi perencanaan pengelolaan yang sesuai hendaknya didapat dari tim

dokter yang menangani penderita, setelah mendiskusikan pilihan pengelolaandengan penderita dan keluarganya, yang sesuai untuk keadaan klinispenderita.

1.5. Peninjauan ulang dan pembaruan

Panduan nasional ini dibuat pada tahun 2004 dan secara berkala akanditinjau ulang untuk disesuaikan dengan bukti ilmiah terbaru. Panduan initerbuka untuk perubahan. Masukan dapat ditampung melalui [email protected], fax 022-2034574, atauSMS +62 811 222074.

2



1.6. Tingkatan Bukti dan Gradasi Rekomendasi

Dalam menetapkan rekomendasi untuk pengelolaan, sejauh mungkin dipakaitingkatan bukti ilmiah tertinggi. Gradasi rekomendasi ini didasarkan kepadatingkatan bukti yang sesuai, tidak menggambarkan kepentingan klinis.

1.6.1. Tingkatan Bukti

1++ Meta-analisis berkualitas tinggi, review sistematik penelitianacak terkontrol (randomized controlled trials) atau penelitianacak terkontrol dengan risiko bias yang sangat kecil

1+ Meta-analisis yang baik, review sistematik penelitian acakterkontrol atau penelitian acak terkontrol dengan risiko biasyang kecil

1- Meta-analisis, review sistematik penelitian acak terkontrol ataupenelitian acak terkontrol dengan risiko bias yang besar.

2++ Review sistematik berkualitas tinggi dari suatu penelitian kohortatau uji kasus kelola, atau penelitian kohort atau uji kasuskelola dengan risiko bias yang sangat kecil, atau mempunyaiprobabilitas yang tinggi bahwa hubungan tersebut kausal.

2+ Uji kasus-kelola atau uji kohort yang dilakukan dengan baikdengan risiko bias yang kecil dan mempunyai probabilitas yangsedang bahwa hubungan tersebut kausal.

2- Uji kasus-kelola atau uji kohort dengan risiko bias yang besar dan terdapat risiko bermakna bahwa hubungan tersebut tidak

kausal.3 Studi non-analitik seperti laporan kasus, laporan serial.

4 Pendapat ahli

3



1.6.2. Gradasi Rekomendasi

APaling tidak didukung oleh satu meta-analisis, review sistematik

penelitian acak terkontrol, atau penelitian acak terkontroldengan tingkatan 1++, dan dapat diterapkan pada populasisasaran, atau;

Sejumlah bukti dari sejumlah penelitian tingkat 1+, dapatditerapkan pada populasi sasaran, dan memperlihatkan hasilyang konsisten.

B Sejumlah bukti dari beberapa studi tingkat 1- atau 2++, dapatditerapkan pada populasi sasaran, dan memperlihatkan hasilyang konsisten

C Sejumlah bukti dari beberapa studi tingkat 2+, dapat diterapkan

pada populasi sasaran, dan memperlihatkan hasil yangkonsisten

D Bukti ilmiah tingkat 3 atau 4

E Rekomendasi yang didasarkan pengalaman klinik terbaik daripenyusun panduan

1.7. Teknik penyusunan

Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal Indonesia beranggotakan panelis

para pakar multidisiplin yang bekerja dalam jangka waktu tertentu,mengumpulkan data terbaru dari journal dan menerapkan prinsip-prinsipkedokteran berbasis bukti (Evidence Based Medicine) dalam menulisPanduan Nasional.

4



2. Insidensi dan Pencegahan Karsinoma Kolorektal

2.1. Insidensi

Karsinoma kolorektal (KKR) merupakan keganasan ketiga terbanyak didunia

dan penyebab kematian kedua terbanyak (terlepas dari gender) di AmerikaSerikat. Diperkirakan dalam tahun 2002 akan ditemukan kasus barusebanyak 148.300 dengan kematian 56.600. Antara tahun 1973 sampai 1995di Amerika Serikat. kematian akibat KKR menurun 20,8% dan insiden jugamenurun 7,4%. Angka survival 5 tahun adalah 62,1%. Sekitar 6% penduduk Amerika diperkirakan bisa berkembang KKR dalam hidupnya. Risiko untukmendapatkan KKR mulai meningkat setelah umur 40 tahun dan meningkattajam pada umur 50 sampai 55 tahun, risiko meningkat dua kali lipat setiapdekade berikutnya.3

Di Indonesia dari berbagai laporan terdapat kenaikan jumlah kasus tetapi

belum ada angka yang pasti berapa insiden KKR. Sjamsuhidajat (1986) darievaluasi data-data di Departemen Kesehatan mendapatkan 1,8 per 100.000penduduk.2 Tirtosugondo (1986) untuk Kodya Semarang, melaporkanpeningkatan KKR, dimana Age Standardized Rate (ASR) per 100.000penduduk untuk laki-laki tahun 1970-1974: 2,5; tahun 1980-1981: 3,2;sementara untuk wanita tahun 1970-1974: 2,2; tahun 1982: 3,4 danmenduduki urutan kelima diantara keganasan yang lain. Angka ini agaknyainsiden minimal, karena tidak jarang ada kasus yang tidak dilaporkan ataupasien tidak berobat ke rumah sakit.4

Meskipun perkembangan pengobatan adjuvan akhir-akhir ini berkembang

secara cepat dan sangat maju, akan tetapi hanya sedikit saja meningkatkansurvival pasien KKR dalam stadium lanjut. Atas dasar itu pencegahan primer,dalam arti mencegah terjadinya KKR dan pencegahan sekunder, dalam artimenemukan kasus dalam stadium dini harus dikembangkan dalam rangkamenekan morbiditas dan mortalitas pasien KKR.

2.2. Etiologi dan Pencegahan KKR

Secara umum dinyatakan bahwa untuk perkembangan KKR merupakaninteraksi antara faktor lingkungan dan faktor genetik. Faktor lingkungan

multipel beraksi terhadap predisposisi genetik atau defek yang didapat danberkembang menjadi KKR.5

Terdapat 3 kelompok KKR berdasarkan perkembangannya yaitu:1. kelompok yang diturunkan (inherited) yang mencakup kurang dari 10%

dari kasus KKR;2. kelompok sporadik, yang mencakup sekitar 70%;3. kelompok familial, mencakup 20%. 6

Kelompok diturunkan adalah mereka yang dilahirkan sudah dengan mutasigermline (germline mutation) pada salah satu allele dan terjadi mutasi somatik

pada allele yang lain. Contohnya adalah FAP (Familial AdenomatousPolyposis) dan HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer.

5



HNPCC terdapat pada sekitar 5% dari KKR. Kelompok sporadikmembutuhkan dua mutasi somatik, satu pada masing masing allele-nya.Kelompok familial tidak sesuai kedalam salah satu dari dominantly inherited syndromes diatas (FAP & HNPCC) dan lebih dari 35% terjadi pada umur muda. Meskipun kelompok familial dari KKR dapat terjadi karena kebetulan

saja, akan tetapi faktor lingkungan, penetrant mutations yang lemah ataucurrently germline mutations dapat berperan.6

Terdapat 2 model perjalanan perkembangan KKR (karsinogenesis) yaitu LOH(Loss of Heterozygocity ) dan RER (Replication Error ). Model LOH mencakupmutasi tumor gen supresor meliputi gen APC, DCC dan p-53 serta aktifasionkogen yaitu K-ras. Model ini contohnya adalah perkembangan polipadenoma menjadi karsinoma. Sementara model RER karena adanya mutasigen hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2. Model terakhir ini contohnya adalahperkembangan HNPCC. Pada bentuk sporadik, 80% berkembang lewatmodel LOH dan 20% berkembang lewat model RER.7

2.2.1. Lemak, protein, kalori, daging.

Masih terdapat kontroversi hasil penelitian epidemiologi, eksperimental padabinatang dan penelitian klinik hubungan antara diet tinggi lemak, protein,kalori, dan daging (baik daging putih maupun merah) dengan peningkataninsiden KKR. Disatu kelompok menunjukkan bahwa faktor tersebut berperansecara bermakna, sementara kelompok lain tidak menunjukkan peran yangbermakna. Akan tetapi yang jelas faktor-faktor tersebut diatas tidak ada yangberefek protektif. Atas dasar itu disimpulkan bahwa:

Penelitian epidemiologik, eksperimental pada binatang dan penelitian klinikmemberikan kesan bahwa diet tinggi lemak, protein, kalori, dan daging merahdan putih adalah berhubungan dengan kenaikan insiden KKR.3

2.2.2. Alkohol

Hubungan KKR dengan konsumsi alkohol tidak jelas. Meskipun kebanyakanhasil penelitian menunjukkan hubungan yang positif antara konsumsi alkoholdengan kejadian KKR, namun proporsi cukup besar penelitian tidakmenunjukkan hubungan. Meta-analisis terakhir menujukkan heterogenitashasil yang bermakna antara penelitian kohort dan kasus-kelola pada kejadiankarsinoma kolon, sementara untuk karsinoma rektum terdapat heterogenitasyang bermakna antara kualitas metodologi dan jenis kelamin. Atas dasar haltersebut rekomendasi menghentikan minum alkohol untuk mencegah kejadian

KKR belum bisa diberikan.

8

6

Rekomendasi tingkat CHindari makan tinggi lemak, protein, kalori, daging merah dan putih.Cukupkan makanan dengan kalsium dan asam folat untuk menekankejadian KKR.



2.2.3. Kalsium

Cukup banyak (meskipun tidak semua) penelitian epidemiologik menunjukkanhubungan yang negatif antara jumlah asupan kalsium dengan risiko kejadianKKR. Uji acak terkontrol menunjukkan bahwa pemberian kalsium menekankekambuhan adenoma secara bermakna. Dosis yang dipakai dalampenelitian antara 1250-2000mg.3

µ

§

2.2.4. Vitamin

Penelitian kohort prospektif pada lebih dari 35 wanita, menunjukkan bahwaterdapat hubungan terbalik antara risiko karsinoma kolon dengansuplementasi vitamin E. Penelitian kasus-kontrol menunjukkan juga hubunganterbalik antara suplementasi vitamin D dengan kejadian karsinoma kolon.Demikian juga suplementasi asam folat 400mg/hari juga berperan dalammenurunkan kejadian KKR.3

µ

§

2.2.5. Konsumsi buah dan sayur

Dua puluh dua penelitian kasus dan kelola, mencakup 6000 kasus secarakonsisten mendukung bahwa terdapat hubungan terbalik antara jumlahkonsumsi sayur dengan jumlah kejadian KKR. Enam kohort mencakup lebihdari 2600 kasus, terutama publikasi terakhir kurang mendukung hubungan

konsumsi sayuran dengan kejadian KKR. Hubungan konsumsi makananyang berserat dengan kejadian KKR tidak jelas pada penelitian kohort,sementara penelitian kasus-kelola hasilnya tidak konsisten. Uji acak terkontrolsampel kecil menunjukkan suplemen dengan wheat bran memberikandukungan yang kecil dalam efek protektif terhadap kejadian adenomakolorektal.8

7

Rekomendasi Tingkat CDisarankan lebih banyak mengkonsumsi buah dan sayuran setiapharinya.

Rekomendasi Tingkat APasca oli ektomi adenoma disarankan emberian su lementasi kalsium

Rekomendasi Tingkat CDisarankan suplementasi vitamin E, vitamin D serta asam folat dalamupaya menekan kejadian KKR



2.2.6. Kelebihan berat badan

Lebih dari 20 penelitian, mencakup lebih dari 3000 kasus secara konsistenmendukung bahwa terdapat hubungan yang positif antara obesitas dankejadian KKR. Satu meta-analisis dari penelitian kohort dan kasus-kelolamenunjukkan kenaikan risiko 15% karsinoma kolon pada orang yangoverweight (BMI>25,0kg/m2) dibanding berat badan normal (BMI 18,5-25,0kg/m2) dan risiko meningkat menjadi 33% pada obesitas (BMI>30 kg/m2)dibanding berat badan normal.8

2.2.7. Aktifitas fisik

Sekitar 50 studi kasus-kelola atau kohort, mencakup 13.000 kasusmenunjukkan hasil yang konsisten bahwa aktifitas fisik menekan risiko(pengurangan risiko sampai 50%) kejadian karsinoma kolon. Hubungan inikuat pada laki-laki dan karsinoma kolon, tetapi pengaruhnya hanya sedikitpada karsinoma rektum baik laki-laki maupun perempuan.8

2.2.8. NSAID

NSAIDs akan menghambat produksi prostaglandin, melalui hambatan padaCOX. COX akan merangsang angiogenesis pada KKR. Beberapa penelitiankohort dan kasus-kontrol dengan disain baik menunjukkan bahwa golonganNSAID yaitu piroksikam, sulindak dan aspirin dapat mencegah terbentuknyaadenoma atau menyebabkan regresi polip adenoma pada FAP.3

µ§

2.2.9. Merokok

Meskipun penelitian awal tidak menunjukkan hubungan merokok dengankejadian KKR, tetapi penelitian terbaru perokok jangka lama (periode induksi30-40 tahun) mempunyai risiko relatif berkisar 1,5-3 kali. Diestimasikanbahwa satu dari lima KKR di Amerika bisa diatributkan kepada merokok

[SIGN 2003]. Penelitian kohort dan kasus-kontrol dengan disain yang baikmenunjukkan bahwa merokok berhubungan dengan kenaikan risiko

8

Rekomendasi Tingkat BDisarankan mempertahankan BMI antara 18,5-25,0 kg/m2 sepanjanghidup

Rekomendasi Tingkat BDisarankan melakukan aktifitas fisik (misalnya jalan) paling tidak untuk

30 menit dalam sehari

Rekomendasi Tingkat CPada pasien FAP bisa diberikan NSAID yaitu piroksikam, sulindak atauaspirin untuk mencegah terbentuknya adenoma dan menekankekambuhan



terbentuknya adenoma dan juga kenaikan risiko perubahan adenoma menjadiKKR. 3

2.2.10. Pengobatan sulih hormon wanita

Terdapat hubungan terbalik antara estrogen replacement therapy (ERT)dengan kejadian KKR. Dari 4 meta-analisis yang ada terdapat heterogenitasyang bermakna dalam besaran efek dari penelitian Satu uji acak terkontrolmenunjukkan ERT menurunkan risiko KKR dan fraktur pelvis, akan tetapimanfaat ini diikuti efek yang tidak baik yaitu meningkatnya penyakit jantungkoroner, strokes, emboli paru dan kanker payudara invasif.8

2.2.11. Kolonoskopi

Penelitian kohort dan kasus-kontrol dengan disain baik menunjukkan bahwakolonoskopi dan pengangkatan polip adenomatosa dapat mengurangi risikokejadian KKR.3

µ

§

2.2.12. Test darah samar

Skrining dengan test darah samar, bila hasilnya positif diikuti pemeriksaankolonoskopi atau kolonografi kontras ganda dan sigmoidoskopi fleksibelsetiap tahun, dalam follow-up 18 tahun, menurunkan insiden KKR sebesar 20% sementara yang setiap 2 tahun menurunkan 17%.3

9

Rekomendasi Tingkat BPenggunaan estrogen replacement therapy khususnya untuk mencegahKKR tidak direkomendasikan.

Rekomendasi Tingkat CUntuk mencegah kejadian KKR dianjurkan tidak merokok

Rekomendasi Tingkat CKolonoskopi dan polipektomi pada pasien yang ditemukan adanya polip

Rekomendasi Tingkat DDisarankan untuk skrining dengan test darah samar sejak usia 40 tahun.



µ

§

10



3. Deteksi dini dan Diagnosis

Deteksi dini (skrining) dan diagnosis pada pengelolaan KKR memiliki perananpenting di dalam memperoleh hasil yang optimal yaitu meningkatnya survival ,dan menurunnya tingkat morbiditas dan mortalitas para penderita KKR. Padabagian ini akan diuraikan panduan di dalam melaksanakan deteksi dini dandiagnosis.

3.1. Deteksi dini

Deteksi dini adalah investigasi pada individu asimtomatik yang bertujuanuntuk mendeteksi adanya penyakit pada stadium dini sehingga dapatdilakukan terapi kuratif.

3.1.1. Indikasi

Secara umum deteksi dini dilakukan pada dua kelompok yaitu populasi umumdan kelompok risiko tinggi.

Deteksi dini pada populasi dilakukan kepada individu yang berusia diatas 40 tahun.

Deteksi dini dilakukan pula pada kelompok masyarakat yang memilikirisiko tinggi menderita KKR yaitu :

o Penderita yang telah menderita kolitis ulserativa atau Crohn > 10

tahun,9,10

o Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma

kolorektal,11,12,13

o Individu dengan adanya riwayat keluarga penderita KKR.

Individu dengan riwayat keluarga memiliki risiko menderita KKR 5 kali lebihtinggi dari pada individu pada kelompok usia yang sama tanpa riwayatpenyakit tersebut.14,15 Terdapat dua kelompok pada individu dengan keluargapenderita KKR, yaitu:

o individu yang memiliki riwayat keluarga dengan Hereditary Non-

Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC),o individu yang didiagnosis secara klinis menderita Familial

Adenomatous Polyposis (FAP)

Pada kelompok HNPCC terdapat tiga tingkat risiko terhadap kemungkinanseseorang individu menderita KKR dan kriteria untuk masing-masing risikodapat dilihat pada tabel dibawah ini

11



Kriteria tingkat risiko pada individu dengan riwayat keluarga penderita KKR.(Kriteria Amsterdam)16

Tingkat Risiko Kriteria

Tinggi Paling sedikit tiga anggota keluargamenderita KKR atau paling sedikit duadengan KKR dan satu dengan karsinomaendometrial pada paling sedikit dua generasi.Satu dari anggota keluarga telah menderita dibawah usia 50 tahun dan salah satu anggotayang didiagnosis adalah silsilah pertama darikeluarga.

Ditemukannya pembawa (carrier ) genHNPCC

Anggota keluarga yang tidak diuji genetik

Sedang Seorang anggota keluarga silsilahpertama menderita KKR pada usia < 45tahun, atau

Dua anggota keluarga silsilahpertama menderita KKR (Seorang pada usia< 55 tahun), atau

Dua atau tiga anggota keluarga(salah seorang pada usia < 55 tahun) denganKKR atau karsinoma endometrial yang

merupakan silsilah pertama.Rendah Seorang yang tidak memenuhi

kriteria tinggi dan sedang.

Apabila tidak dilakukan terapi, 7 % penderita FAP akan menderita adenomapada usia 21 tahun, 50 % pada usia 39 tahun, dan 90% pada usia 45 tahun.17

Individu yang didiagnosis secara klinis menderita Familial AdenomatousPolyposis ( FAP )

12



3.1.2. Metoda

3.1.2.1. Deteksi dini pada populasia. test darah tersamar pada feses (Fecal Occult Blood Test = FOBT)

setiap tahun

FOBT menurunkan tingkat mortalitas KKR sebesar 16%, danbila dilakukan penyesuaian pada tingkat kehadiran, mencapai reduksitingkat mortalitas sampai dengan 23%.18

FOBT menurunkan insidensi KKR, disebabkan oleh deteksidan polipektomi pada adenoma yang ditemukan.12

b. sigmoidoskopi fleksibel dan kolonoskopi

Kebanyakan KKR berasal dari polip adenoma sehingga setiap lesiharus diangkat. Tindakan polipektomi telah terbukti secara bermaknamenurunkan risiko KKR.13

3.1.2.2. Deteksi dini pada kelompok masyarakat yang memiliki risikotinggia. Penderita yang telah menderita kolitis ulserativa atau Crohn > 10

tahun

Apabila telah berjalan selama 20 tahun atau ditemukan adanya

displasia, maka kolonoskopi harus dilakukan setiap tahun.13

Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma kolorektal:14

o Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma

harus selalu ditawarkan untuk menjalani follow-up kolonoskopi.o Apabila ditemukan polip berukuran < 1 cm pada follow-up maka

selanjutnya dilakukan kolonoskopi setiap 5 tahun.o Apabila ditemukan lebih dari 3 adenoma, atau paling sedikit satu

berukuran > 1 cm, atau adanya displasia berat, maka dilakukankolonoskopi setiap 3 tahun. Apabila pada kolonoskopiselanjutnya tidak ditemukan polip, maka kolonoskopi dapatdihentikan.

13

Rekomendasi Tingkat C

Deteksi dini pada populasi dilakukan kepada individu yang berusia diatas 40 tahun.

Deteksi dini dilakukan pula pada kelompok masyarakat yang memilikirisiko tinggi menderita KKR yaitu :o penderita yang telah menderita kolitis ulserativa atau Crohn > 10

tahun,o penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma

kolorektal,o individu dengan adanya riwayat keluarga penderita KKR



b. Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenomakolorektal8

Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma harus selaluditawarkan untuk menjalani follow-up kolonoskopi.

Apabila ditemukan polip berukuran < 1 cm pada follow-up makaselanjutnya dilakukan kolonoskopi setiap 5 tahun.

Apabila ditemukan lebih dari 3 adenoma, atau paling sedikit satuberukuran > 1 cm, atau adanya displasia berat, maka dilakukankolonoskopi setiap 3 tahun. Apabila pada kolonoskopi selanjutnya tidakditemukan polip, maka kolonoskopi dapat dihentikan

14



c. Individu dengan adanya riwayat keluarga penderita KKR:

Tingkat Risiko Skrining Usia skrining

Tinggi Kolonoskopi setiap duatahun

Tawarkan skrining tumor ginekologi

Tawarkan upper GI endoskopi setiap 2 tahun.

Pertimbangkan deteksi diniuntuk kanker lainnya yangmungkin berhubungandengan HNPCC

Usia 30 – 70 tahun Untuk Ca Gaster

antara usia 50 – 70tahun.

Sedang Kolonoskopi tunggal Kolonoskopi ulang satu kali

jika kolonoskopi sebelumnyanormal

Usia 30 – 35 tahun dan55 tahun

Rendah Penyuluhan pada penderitauntuk mendorong gaya hidupsehat.

Tidak diperlukan

c. Individu yang memiliki risiko tinggi menderita “Familial

Adenomatosis Polyposis” ( FAP ) berdasarkan riwayat keluargadengan FAP. Bila fasilitas tersedia dilakukan pemeriksaan genetik adanya mutasi

gen APC. Ditawarkan kolonoskopi setiap dua tahun dan sigmoidoskopi setiap

tahun..

15

Rekomendasi tingkat ADeteksi dini pada populasi umum dilakukan dengan cara test darah samar

Rekomendasi tingkat EDeteksi dini pada populasi umum dapat dilakukan dengan sigmoidoskopifleksibel atau kolonoskopi bila fasilitas tersedia

Rekomendasi tingkat BDeteksi dini pada kelompok risiko tinggi selalu dianjurkan untuk menjalanifollow-up kolonoskopi



3.2. Diagnosis

3.2.1. Kriteria diagnosis

3.2.1.1. AnatomiKolon adalah usus besar proksimal dari rektum. Pada orang dewasa, yangdimaksud dengan rektum intra-operatif adalah batas fusi dua taeniamesenterik dengan area amorfus rektum (true rectum); sedangkan padapemeriksaan sigmoidoskop kaku, rektum disepakati berjarak 15 cm dari anal verge (UKCCR) atau 12 cm dari anal verge (USA). Pilihan penanganan karsinoma rekti memerlukan ketepatan lokalisasi tumor,

karena itu untuk tujuan terapi rektum dibagi dalam 3 bagian, yaitu 1/3 atas,1/3 tengah dan 1/3 bawah. Bagian 1/3 atas dibungkus oleh peritoneum padabagian anterior dan lateral, bagian 1/3 tengah dibungkus peritoneum hanya dibagian anterior saja, dan bagian 1/3 bawah tidak dibungkus peritoneum.Lipatan transversal rektum bagian tengah terletak + 11cm dari garis anokutandan merupakan tanda patokan adanya peritoneum. Bagian rektum di bawahkatub media disebut ampula rekti, di mana bila bagian ampula ini direseksimaka frekuensi defekasi secara tajam akan meningkat. Hal ini merupakanfaktor penting yang harus dipertimbangkan dalam memilih tindakanpembedahan. Bagian posterior rektum tidak ditutup peritoneum tetapidibungkus oleh lapisan tipis fascia pelvis yang disebut fascia propria. Pada

setiap sisi rektum di bawah peritoneum terdapat pengumpulan fascia yangdikenal sebagai ligamen lateral, yang menghubungkan rektum dengan fasciapelvis parietal .

Letak ujung bawah tumor pada karsinoma rekti biasanya dihitung dari berapacm jarak tumor tersebut dari garis anokutan. Pada hasil-hasil yang dilaporkanharus disebutkan apakah pembagian tersebut dibuat dengan endoskopi yangkaku atau fleksibel dan apakah patokannya dari garis anokutan, linea dentata,atau cincin anorektal.

Bagian utama saluran limfatik rektum melewati sepanjang trunkus a.

hemoroidalis superior menuju a. mesenterika inferior. Hanya beberapasaluran limfe yang melewati sepanjang v. mesenterika inferior. Kelenjar getah bening pararektal di atas pertengahan katup rektum mengalir sepanjang cincin limfatik hemoroidalis superior. Di bawahnya (yaitu 7-8 cm diatas garis anokutan), beberapa saluran limfe menuju ke lateral. Saluran-saluran limfe ini berhubungan dengan kelenjar getah bening sepanjang a.hemoroidalis media, fossa obturator dan a. hipogastrika serta a. iliakakomunis.

Perjalanan saluran limfatik utama pada karsinoma rekti adalah mengikutipembuluh darah rektum bagian atas menuju kelenjar getah beningmesenterika inferior. Aliran limfatik rektum bagian tengah dan bawah jugamengikuti pembuluh darah rektum bagian tengah dan berakhir di kelenjar

16



getah bening iliaka interna. Karsinoma rekti bagian bawah yang menjalar keanus kadang-kadang dapat bermetastase ke kelenjar inguinal superfisialkarena adanya hubungan dengan saluran limfatik eferen yang menuju keanus bagian bawah.

3.2.1.2. Nilai prediksi tinggi KKRBerikut ini adalah gejala dan tanda yang menunjukkan nilai prediksi tinggiakan adanya KKR:12,13

a. Keluhan utama dan pemeriksaan klinis:

Perdarahan per-anum disertai peningkatan frekuensi defekasidan/atau diare selama minimal 6 minggu (semua umur)14

Perdarahan per-anum tanpa gejala anal (di atas 60 tahun)

Peningkatan frekuensi defekasi atau diare selama minimal 6minggu (di atas 60 tahun)

Massa teraba pada fossa iliaka dekstra (semua umur) Massa intra-luminal di dalam rektum

Tanda-tanda obstruksi mekanik usus.

Setiap penderita dengan anemia defisiensi Fe (Hb < 11g% padapria dan Hb < 10g% pada wanita pasca menopause)

b. Pemeriksaan colok dubur:

Dilakukan pada setiap penderita dengan gejala ano-rektal

Menetapkan keutuhan sfingter ani

Menetapkan ukuran dan derajat fiksasi tumor pada rektum 1/3tengah dan distal.

µ

§

Ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur, yaitu indurasi danadanya suatu penonjolan tepi, dapat berupa :

17

Rekomendasi Tingkat A

Setiap penderita yang secara klinik dicurigai menderita KKR, seluruhkolon dan rektum harus dinilai dan dilakukan investigasi.

Penilaian rektum melibatkan pemeriksaan colok dubur



a. suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakramyaitu suatu plateau kecil dengan permukaan yang licin dan berbatastegas.

b. suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh, biasanya lebih lunak, tetapiumumnya mempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasi

c. suatu bentuk khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjoldengan suatu kubah yang dalam (bentuk ini paling sering)

d. suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan bentukcincin

Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah:a. keadaan tumor: ekstensi lesi pada dinding rektum serta letak bagian

terendah terhadap cincin anorektal, cervix uteri, bagian atas kelenjar prostat atau ujung os coccygis. Pada penderita perempuan sebaiknya juga

dilakukan palpasi melalui vagina untuk mengetahui apakah mukosavagina di atas tumor tersebut licin dan dapat digerakkan atau apakah adaperlekatan dan ulserasi, juga untuk menilai batas atas dari lesi anular.Penilaian batas atas ini tidak dapat dilakukan dengan pemeriksaan colokdubur.

b. mobilitas tumor: hal ini sangat penting untuk mengetahui prospek terapipembedahan. Lesi yang sangat dini biasanya masih dapat digerakkanpada lapisan otot dinding rektum. Pada lesi yang sudah mengalamiulserasi lebih dalam umumnya terjadi perlekatan dan fiksasi karenapenetrasi atau perlekatan ke struktur ekstrarektal seperti kelenjar prostat,

buli-buli, dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus.c. ekstensi penjalaran yang diukur dari besar ukuran tumor dan karakteristikpertumbuhan primer dan sebagian lagi dari mobilitas atau fiksasi lesi.

3.2.2. Pemeriksaan PenunjangBerdasarkan basis bukti sampai dengan saat ini, terdapat tiga macampemeriksaan penunjang yang terbukti efektif di dalam diagnosis KKR, yaituenema barium, endoskopi dan CT-pneumokolon. Tingkat akurasipemeriksaan–pemeriksaan tersebut sangat tergantung pada persiapan kolonyang baik.

3.2.2.1. Enema barium dengan kontras ganda:Pemeriksaan enema barium yang dipilih adalah dengan kontras gandakarena memberikan keuntungan sebagai berikut :

sensitivitasnya untuk mendiagnosis KKR: 65 – 95 %,

aman,

tingkat keberhasilan prosedur sangat tinggi,

tidak memerlukan sedasi,

telah tersedia di hampir seluruh rumah sakit.

Terdapat kelemahan pemeriksaan enema barium yaitu:

lesi T1 sering tak terdeteksi,

18



rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi di rekto-sigmoid dengandivertikulosis dan di sekum,

rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi tipe datar,

rendahnya sensitivitas (70–95 %) di dalam mendiagnosis polip < 1 cm,

mendapat paparan radiasi.

3.2.2.2. EndoskopiJenis endoskopi yang dapat digunakan adalah sigmoidoskopi rigid,sigmoidoskopi fleksibel, dan kolonoskopi. Sigmoidoskopi fleksibel lebih efektif dibandingkan dengan sigmoidoskopi rigid untuk visualisasi kolon dan rektum.Tidak terdapat perbedaan akurasi yang bermakna antara pemeriksaankolonoskopi dibandingkan dengan kombinasi enema barium kontras gandadan sigmoidoskopi fleksibel di dalam mendeteksi KKR atau polip yangberukuran ≥ 9 mm.19,20

Kolonoskopi adalah pemeriksaan endoskopi yang sangat efektif dan sensitif di dalam mendiagnosis KKR, namun tingkat kualitas dan kesempurnaanprosedur bergantung pada persiapan kolon, sedasi dan kompetensi operator.

Kolonoskopi memberikan keuntungan sebagai berikut:

tingkat sensitivitas di dalam mendiagnosis adenokarsinoma atau polipkolorektal adalah 95 %,

kolonoskopi berfungsi sebagai alat diagnostik melalui biopsi dan terapipada polipektomi,

kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan melakukan reseksi

synchronous polyp, tidak ada paparan radiasi.

Kerugian kolonoskopi adalah :

pada 5 – 30 % pemeriksaan tidak dapat mencapai sekum,

sedasi intravena selalu diperlukan,

lokalisasi tumor dapat tidak akurat,

tingkat mortalitas adalah 1 : 5000 kolonoskopi.

µ

§

19

Rekomendasi Tingkat B

Pada semua kasus yang dicurigai KKR, dilakukan kolonoskopi. Jika tidakdapat dilakukan kolonoskopi, sigmoidoskopi dilanjutkan denganpemeriksaan barium enema kontras ganda.



3.2.2.3. Pneumocolon Computed Tomography (PCT)

Apabila terdapat spesialis radiologi yang berkompeten pada pemeriksaan ini,maka pemeriksaan ini akan memberikan keuntungan sebagai berikut:

memiliki sensitivitas tinggi di dalam mendiagnosis KKR,

toleransi penderita baik,

dapat memberikan informasi keadaan di luar kolon, termasuk untukmenentukan stadium melalui penilaian invasi lokal, metastasis hepar,dan kelenjar getah bening.

Sedangkan kerugiannya adalah :

tidak dapat mendiagnosis polip < 10 mm,

memerlukan radiasi yang lebih tinggi,

tidak dapat menetapkan adanya metastasis pada kelenjar getahbening apabila kelenjar getah bening tidak mengalami pembesaran,

jumlah spesialis radiologi yang berkompeten masih terbatas,

tidak dapat dilakukan biopsi atau polipektomi.

3.2.3. Penetapan stadium pre-operatif Penetapan stadium pre-operatif harus dilakukan, karena strategi terapiuntuk setiap stadium berbeda.

Prosedur yang dilakukan untuk penetapan stadium pre-operatif adalah: deteksi perluasan tumor primer dan infiltrasinya,

deteksi kelenjar getah bening regional dan para-aorta,

deteksi metastasis ke hepar dan paru-paru,

deteksi metastasis ke cairan intraperitoneal.

3.2.3.1. Penetapan stadium pre-operatif pada karsinoma kolonDeteksi perluasan tumor primer dan infiltrasinya pada karsinoma kolonsecara ultrasonografik endoskopi belum berkembang. Untuk menetapkanstadium tumor primer (T), adanya metastasis ke kelenjar getah bening (N),

dan adanya metastasis ke dalam hepar dan paru-paru (M), diperlukanpemeriksaan Abdomino-pelvic CT-scanning, MRI, ultrasonografitransabdominal dan foto thoraks.

Untuk pemeriksaan metastasis hepar, pemeriksaan pre-operatif CT Scanatau MRI lebih sensitif dari pada ultrasonografi trans-abdominal. Metodayang paling sensitif untuk mendiagnosis adanya metastasis hepar adalahkombinasi ultrasonografi intra-operatif dan palpasi pada saatpembedahan.

20

Rekomendasi Tingkat ASeluruh penderita karsinoma kolon yang akan menjalani pembedahanelektif, harus menjalani pemeriksaan pencitraan hepar dan paru-parupre-operatif dengan CT scan atau MRI, dan foto thoraks.Pada penderita yang harus menjalani bedah emergensi, pemeriksaanultrasonografi intra-operatif dan pemeriksaan pencitraan CT scan atauMRI post-operatif.

Rekomendasi Tingkat C Apabila fasilitas CT scan atau MRI tidak tersedia, maka ultrasonografitrans-abdominal dapat digunakan untuk mendeteksi metastasis kehepar.



µ§

3.2.3.2. Penetapan stadium pre-operatif pada karsinoma rekti

a. Pemeriksaan colok dubur:

bermanfaat terutama pada tumor rektum distal,

akurasi stadium yang ditentukan oleh pemeriksaan colok dubur sangattergantung kepada pengalaman dokter pemeriksa,

pemeriksaan colok dubur lebih akurat dalam penetapan stadium lokallanjut daripada stadium tumor dini, sehingga nilainya untuk kriteriapemilihan pasien yang akan mendapat terapi lokal adalah terbatas.b. Ultrasonografi endoluminal trans-rektal:

menetapkan tingkat infiltrasi peri-rektal tumor primer: akurasi 81 – 96%,

menetapkan metastasis kelenjar getah bening peri-rektal: akurasi 60 –

83 %, dilakukan oleh spesialis bedah kolorektal (operator dependent ),

digunakan terutama pada T1 yang akan dilakukan eksisi trans-anal,

digunakan pada T3-4 yang dipertimbangkan untuk terapi neo-adjuvan,

digunakan apabila direncanakan reseksi trans-anal atau kemo-radioterapi

c. CT-scan dan MRI:

memperlihatkan invasi ekstra-rektal dan invasi organ sekitar rektum,tetapi tidak dapat membedakan lapisan-lapisan dinding usus,

akurasi tidak setinggi ultrasonografi endoluminal untuk mendiagnosismetastasis ke kelenjar getah bening,

berguna untuk mendeteksi metastasis ke kelenjar getah beningretroperitoneal dan metastasis ke hepar,

berguna untuk menentukan suatu tumor stadium lanjut apakah akanmenjalani terapi adjuvan pre-operatif

untuk mengevaluasi keadaan ureter dan buli-buli.

akurasi pembagian stadium dengan menggunakan CT-scan adalah80% dibanding MRI 59%. Untuk menilai metastase kelenjar getahbening akurasi CT-scan adalah 65%, sedang MRI 39%. Spesifisitaspemeriksaan CT-scan pelvis 90%, sedang sensitivitasnya adalah 40%,

dibanding MRI 13%.

21

Rekomendasi Tingkat ASeluruh penderita karsinoma rektum harus menjalani pemeriksaanultrasonografi endoluminal trans-rektal.Seluruh penderita karsinoma rektum yang akan menjalani pembedahanelektif, harus menjalani pemeriksaan pencitraan hepar dan paru-paru pre-operatif dengan CT scan atau MRI, dan foto thoraks.Pada penderita yang harus menjalani bedah emergensi, pemeriksaanultrasonografi intra-operatif dan pemeriksaan pencitraan CT scan atau MRIpost-operatif.


Apabila fasilitas ultrasonografi endoluminal tidak tersedia, pemeriksaan colokdubur dapat dilakukan untuk menentukan kurabilitas tumor. Apabila fasilitas CT scan atau MRI tidak tersedia, maka ultrasonografi trans-abdominal dapat digunakan untuk mendeteksi metastasis ke hepar.



µ§

22



4. Terapi

4.1. Latar Belakang

Karsinoma rektum adalah karsinoma saluran cerna yang sering didapatkan diIndonesia terutama di kota besar, insiden tertinggi adalah pada usia yangmasih produktif yaitu dekade ke 4 dan 5. Sebagian besar penderita datangberobat dalam stadium lanjut atau bila telah terjadi komplikasi sehingga hasilakhir dari penatalaksanaan yang kita lakukan jauh dari yang di harapkan.

Tingginya angka kekambuhan lokal, serta gangguan fungsi seksual dankandung kencing yang merupakan akibat langsung dari penatalaksanaansecara menyeluruh dari penyakit ini telah banyak dilaporkan. Masalah lainyang ada pada negara berkembang adalah lemahnya pencatatan, pelaporan

dan pemantauan penderita yang berakibat tidak adanya angka kekambuhandan komplikasi akibat penatalaksanaan dari penyakit ini.

Telah banyak dilaporkan upaya untuk menurunkan angka kekambuhan lokaldengan menggunakan modalitas terapi yang ada, dua faktor utama yangberperan adalah pembedahan dengan tehnik eksisi total mesorektum atauyang lebih dikenal dengan TME (Total Mesorectal Excision) dan kemoradiasi.Dengan dasar rendahnya angka kekambuhan yang dikemukakan oleh Healddkk, serta telah diterimanya diseluruh dunia konsep TME21,22,23 maka timpenyusun menganjurkan tehnik tersebut dalam penyusunan panduanpenatalaksanaan karsinoma rektum di Indonesia.

Keganasan saluran cerna yang sering dijumpai di Indonesia ini dan insidennya cenderung meningkat dengan berubahnya pola diet dari masyarakat.Distribusi lebih tinggi pada wanita, dan frekuensi tertinggi pada dekade kelima.

Di Indonesia dikatakan bahwa antara 70 - 80 % dari penderita tidak dapatdioperasi karena buruknya keadaan umum atau datang sudah dalam stadiumlanjut, bedasarkan data dari Dep Kes 1984, maka kita dapat menangani kira-kira 150 penderita pertahun dengan baik.2

4.2. Pembagian Stadium dan Histopatologi

4.2.1. Pembagian Stadium

Sistim pembagian stadium berdasarkan patologi tidak dapat diterapkan jikaterapi yang digunakan adalah prosedur yang menggunakan terapineoadjuvan atau radioterapi kontak. Oleh karena itu dipertimbangkan sistimpembagian stadium secara klinis.

Abrams mencoba menghubungkan ukuran tumor, ada atau tidaknya ulserasidan derajat differensiasi dengan stadium akhir berdasarkan pembagian

Dukes. Ulserasi keseluruhan tumor merupakan faktor penentu prognostikyang penting, di mana 63% karsinoma nonulserasi secara patologis terbatas

23



hanya pada dinding usus, dibanding dengan hanya 28% pada karsinomadengan lesi ulserasi.

Sistim pembagian stadium berdasarkan klinis lainnya dibuat oleh suatukelompok dari RS Princess Margaret di Toronto berdasarkan beberapa

variabel prognostik, misalnya: ada atau tidak adanya metastasis, apakahtumor tersebut melekat atau mobil, apakah bentuknya anular dan apakahterdapat gejala klinis seperti penurunan berat badan, anoreksia, lemah dananemia.

Variabel-variabel ini digunakan untuk menentukan 4 kelas secara klinis :

Kelas I : tidak ada satupun variabel-variabel tersebut di atas

Kelas II : tumor berbentuk anular atau adanya gejala sistemik

Kelas III : tumor sudah melekat

Kelas IV : sudah terdapat metastasis

Angka kelangsungan hidup 5 tahun penderita sangat berhubungan denganpembagian kelas-kelas ini dan pembagian stadium berdasarkan Dukes, tetapitidak ada hubungan antara stadium klinis dengan sistim Dukes. Mobilitastumor merupakan faktor preoperasi yang paling penting yang berhubungandengan reseksi kuratif.

Pembagian stadium secara klinikopatologi di Australia menggabungkan baikgambaran sistemik, stadium patologi dan stadium klinis, berdasarkan hanyapada karakteristik tumor lokal. York-Mason mengusulkan penggunaan sistimstadium klinis berdasarkan mobilitas tumor primer, yaitu:

Stadium Klinis I : tumor bergerak bebas Stadium Klinis II : tumor masih mobil

Stadium Klinis III : tumor dengan gerakan yang terbatas

Stadium IV : tumor yang sudah terfiksasi

Stadium klinis I-II meliputi pasien-pasien yang masih dapat dilakukan eksisilokal kuratif.

Hasil terapi pembedahan pada karsinoma rekti dinilai dari ekstensipenyebarannya. Klasifikasi berdasarkan penyebaran ini pertama kali diajukanoleh Dukes pada tahun 1930, di mana dinilai berdasarkan ekstensipenyebaran langsung dan adanya metastasis ke sistim limfatik. Dibagimenjadi 3 kategori :

Stadium A : pertumbuhan ke arah dinding rektum di mana tidak mengarahke Jaringan di luar rektum dan sistim limfatik

Stadium B : pertumbuhan menye-bar ke arah jaringan di luar rektum,tetapi tidak mengenai sistim limfatik

Stadium C : pertumbuhan sudah mengenai sistim limfatik

Pada tahun 1967 Turnbull dan kawan-kawan menambahkan stadium D untukadanya metastasis jauh. Sistim klasifikasi yang kemudian digunakan adalah

sistim Astler-Coller yang diperkenalkan pada tahun 1954 dan kemudian

24



direvisi tahun 1978, berdasarkan atas kedalaman invasi tumor, keterlibatankelenjar getah bening, adanya metastasis jauh, yaitu :

Stadium A : hanya terbatas pada lapisan mukosa

Stadium B : sudah masuk dalam lapisan muskularis propria (B1), masukdalam lapisan subserosa (B2), masuk sampai ke struktur-struktur yang

berdekatan (B3) Stadium C : bila sudah ada keterlibatan kelenjar (C1 sampai C3)

Stadium D : bila sudah ada metastasis baik secara limfatik atauhematogen

Pada tahun 1987 American Joint Committee on Cancer 24 dan InternationalUnion against Cancer memperkenalkan sistim klasifikasi TNM, di manaekstensi tumor (T) dibagi atas T1 s/d T4; adanya keterlibatan kelenjar (N)dibagi atas : N1 bila < 4 kelenjar, N2 bila > 4 kelenjar, N3 bila terdapatkelenjar sepanjang pembuluh darah; adanya metastasis jauh (M1).

4.2.1.1. Definisi TNMTumor Primer (T)

TX : Tumor primer tak dapat ditentukanTO : Tidak ditemukan tumor primer Tis : Carcinoma in situ : invasi intraepithelial ke lamina propriaT1 : Tumor menyebuk submucosaT2 : Tumor menyebuk muscularis propriaT3 : Tumor menembus muscularis propria ke subserosa atau perikolika

atau Jaringan perirektalT4 : Tumor menginfiltrasi organ atau struktur atau ke peritoneum

visceralKelenjar Limfe Regional (N)

NX : KGB Regional tidak dapat ditentukanN0 : Tak terdapat keterlibatan KGB regionalN1 : Metastasis ke 1-3 KGB regionalN2 : Metastasis ke 4 atau lebih KGB regional

Metastasis jauh (M)MX : Tidak dapat ditentukan adanya metastasis jauhM0 : Tidak ditemukan metastasis jauhM1 : Ditemukan metastasis jauh

4.2.1.2. Definisi StadiumStadium 0 Tis, N0, M0

Stadium I T1, N0, M0T2, N0, M0

Stadium II T3, N0, M0T4, N0, M0

Stadium III Semua T, N1, M0

Semua T, N2, M0

Stadium IV Semua T, Semua N, M1

25



4.2.2. Derajat histopatologi

Adenokarsinoma kolorektal sangat berbeda secara gambaran histologi,

beberapa tumbuh relatif berdifferensiasi baik, lainnya menjadi lebihanaplastik. Secara umum pertumbuhan papiliferous cenderungberdifferensiasi lebih baik daripada lesi dengan ulserasi dan infiltrasi dalam.

Broders (1925), Grinnell (1939) dan Dukes (1940) memperkenalkan suatumodifikasi sistim penderajatan secara histologis, di mana terlihat bahwa adahubungan erat antara ekstensi penyebaran lesi dengan prognosis akhir setelah terapi pembedahan.25 Dukes membedakannya menjadi 5 derajat ,yaitu :

• Derajat I : tumor sangat menyerupai adenoma dengan tanda-tanda

adanya proliferasi aktif epitel, tapi dapat dikenali sebagai malignansikarena adanya infiltrasi ke lapisan muskularis mukosa.

• Derajat II : tumor dengan sel-sel karsinoma yang ramai berkelompoktetapi tetap terbatas dalam bentuk yang cukup rata pada satu atau 2lapisan lebih dalam di sekitar ruang glandula. Umum terlihat adanyanukleus yang berwarna dan bentuk-bentuk mitosis yang tidak teratur.

• Derajat III : Sel-sel lebih sedikit berdifferensiasi dan diatur dalam suatucincin yang tidak rata, seringkali 2 atau 3 baris lebih dalam di sekitar ruang glomerular. Gambaran mitosis tidak sebanyak pada derajat II.

• Derajat IV : Sel-sel tumor makin anaplastik dan tidak membentukstruktur glandular sama sekali tetapi meliputi satu per satu jaringan

atau dalam kelompok atau kolom kecil yang tidak teratur.• Tumor Koloid (atau mukoid) mempunyai sistim pengelompokan sendiri

dan juga bervariasi tergantung pada derajat differensiasinya.

Dukes (1946) memodifikasi sistimnya menjadi 4 kategori, yaitu :

• Derajat keganasan rendah (sama dengan derajat I sebelumnya)

• Derajat keganasan sedang (sama dengan derajat IIsebelumnya)

• Derajat keganasan tinggi (sama dengan derajat III dan IVsebelumnya)

•Karsinoma Koloid

4.3. Terapi

4.3.1. Pembedahan

Pembedahan tetap merupakan pilihan utama pada penatalaksanaan kanker kolorektal yang localized. Bab ini memberikan rekomendasi persiapanoperasi, tekhnik operasi dan operasi dalam keadaan darurat serta penyakitKKR lanjut. Selain hal diatas dikemukakan pula rekomendasi perlunyaspesialisasi dan beban kerja dalam penatalaksanaan KKR.

26



4.3.1.1. Persiapan Preoperatif Dua hal yang harus diperhatikan sebelum melakukan pembedahan padapenderita KKR yaitu terjadinya trombosis vena dan infeksi luka. Berdasarkanhal tersebut sangat direkomendasikan melakukan tindakan profilaksis berupapencegahan tromboemboli vena dan antibiotika profilaksis.26,27

Persiapan kolon secara mekanis juga dilakukan, walaupun kurang didukungpenelitian yang baik. Semua pasien yang akan atau perlu dibuatkan stoma,baik permanen maupun sementara, harus diperiksa secara pra-bedah olehstoma therapist.28

Walaupun tidak ada bukti bahwa persiapan usus memberikan keuntungan,tidak ada bukti juga yang mengatakan bahwa hal ini tidak memberikankeuntungan, sehingga tidak bisa dikatakan bahwa persiapan usus tidakpenting dilakukan.

4.3.1.2. Transfusi Darah Perioperatif Hubungan antara transfusi darah dengan meningkatnya resiko kekambuhanmasih terus diperdebatkan. Penelitian meta-analisis mengenai hal ini tidakditemukan perbedaan yang signifikan dalam kekambuhan KKR. Karenakecilnya jumlah pasien yang mengambil bagian dalam percobaan, makameta-analisis ini dianggap tidak mencukupi untuk dapat mendeteksiperbedaan risiko yang kurang dari 20%, menjadi semakin tidak signifikansetelah semakin umumnya transfusi darah leucodepletion di Inggris.29,30

27

Rekomendasi Tingkat APenderita KKR yang akan dilakukan pembedahan harus diberikan:

profilaksis tromboemboli vena

profilaksis antibiotika dosis tunggal yang mencakup kuman aerobik dan

anaerobik, diberikan sekitar 30 menit sebelum induksi anestesi

Rekomendasi Tingkat BJika pasien pembedahan kanker kolorektal dianggap memerlukantransfusi darah, jangan ditunda atas dasar hubungan dengan risikomeningkatnya kekambuhan.

Rekomendasi Tingkat EKeputusan untuk menggunakan persiapan usus harus dilakukan secara

individual tergantung dari kebutuhan pasien dan pengalaman dokter bedah.



4.3.1.3. Tekhnik Pembedahan Kanker Kolorektala. Kanker Kolon

Berbeda dengan pembedahan kanker rektum hanya ada sedikit bukti yangberhubungan pada pembedahan kanker kolon yang radikal. Dua penelitianyang yang adaternyata tidak dapat membuktikan efek menguntungkan dariteknik no touch atau hemikolektomi kiri yang formal, dan tidak ada buktibahwa reseksi yang radikal memiliki efek pada outcome padapenatalaksanaan kanker kolon.

b. Kanker RektumSaat ini banyak bukti dari penelitian studi kohort skala besar bahwapenggunaan tehnik total mesorectal excision (TME) dalam penatalaksanaankanker rektum dapat mengurangi rekurensi lokal memperbaiki angka survival .Hal ini dikarenakan oleh circumferential clearance tumor yang dilakukandengan baik. TME pada rectum atas dilakukan sesuai dengan prosedur TME

yaitu diseksi secara tajam under direct vision pada holy plane diluar mesorektum sampai 5 cm dibawah tumor.Sedang pada rektum bagian tengahdan bawah masalahnya adalah anastomosis rendah mengkibatkan fungsirektum yang kurang baik dibandingkan dengan anastomosisi yang lebihtinggi. Satu hal yang juga penting adalah untuk preservasi syaraf otonomdaerah pelvis agar meminimalisasi terjadinya disfungsi seksual dan kandungkemih.21,22,23

c. AnastomosisKebocoran anastomosis adalah komplikasi yang sering terjadi dan dapatberakibat fatal pada pembedahan kanker kolorektal, sehingga harus

dilakukan langkah-langkah untuk meminimalisasi hal ini. Tidak ada buktibagus yang mendukung sebuah teknik secara spesifik, tetapi hasil meta-

28

Rekomendasi Tingkat EJika organ resektabel (ginjal, ureter, duodenum, hati, kandung kemih,uterus, vagina, atau perut) terkena tumor, harus dilakukan pertimbangan

dengan hati-hati untuk reseksi (baik sebagian maupun total) organtersebut.


TME sangat direkomendasikan bagi kebanyakan kanker rektum bagipenderita yang dapat dilakukan pembedahan. TME harus dilakukansecara total untuk tumor di sepertiga tengah dan bawah rektum, danpreservasi syaraf-syaraf otonom di daerah pelvis, dengan mengutamakanreseksi en-bloc dari tumor.



analisis baru-baru ini mengindikasikan bahwa satu-satunya perbedaan antara jahitan tangan dengan Stapling adalah sedikit peningkatan risiko terjadinyastriktur dengan menggunakan stapling .32

Faktor risiko untuk dehisensi anastomosis sudah diketahui dengan baik,

seperti jenis kelamin laki-laki, peningkatan umur, dan obesitas. Namun padareseksi anterior kebocoran meningkat dengan anastomosis rendah (kurangdari 5cm dari linea dentata). Untuk hal ini telah dibuktikan penggunaandefunction stoma berfungsi mengurangi risiko kebocoran pada anastomosiskolorektal rendah. Kerugian anastomosis rendah lainnya adalah fungsi yang jelek, dan ini dapat diatasi dengan pembuatan colopouch.31

29

Rekomendasi Tingkat CUntuk anastomosis rektal rendah, pertimbangkan untuk memberikandefunctioning stoma.

Rekomendasi Tingkat CUntuk anastomosis rektal rendah setelah TME, pertimbangkanpenggunaan colopouch.

Rekomendasi Tingkat ETidak semua penderita dapat dilakukan anastomosis rendah, jikapasien tersebut memiliki risiko kebocoran anastomosis atau fungsi yang jelek, maka sebaiknya dilakukan kolostomi permanen dengan prosedur Hartmann.



d. Eksisi lokal di Kanker KolorektalBeberapa kanker rektum lokal dapat disembuhkan dengan eksisi lokal,terdapat bukti dari uji acak terkontrol yang menyatakan bahwa prosedur inimempunyai morbiditas yang rendah dibandingkan dengan operasi yangradikal. Ada juga bukti yang menyatakan bahwa eksisi lokal berhubungan

dengan rekurensi lokal yang lebih tinggi daripada operasi radikal, hal inimungkin disebabkan residu tumor di kelenjar getah bening.8

Adjuvan radioterapi dan kemoterapi dikatakan dapat angka rekurensi lokaldari KKR, tetapi regimen yang dapat diandalkan dan diterima secara luasmasih belum dikembangkan. Tumor T1 (yang memiliki penyebaran lokal yangkecil) sering dilihat cocok untuk eksisi lokal, tetapi harus ditekankan bahwaketerlibatan ekstensif submukosa berhubungan dengan keterlibatan kelenjar getah bening hingga 17 %. Berbeda bila kita dapatkan minimal submukosa(tumor T1 sm1) biasanya sering mempunyai risiko minimal dari keterlibatankelenjar getah bening. Kanker kolon dan kadang-kadang rektum bisa dieksisi

oleh polipektomi pada saat kolonoskopi dan umumnya tidak memerlukanpembedahan lebih lanjut bila kita dapatkan tepi sayatan atau dasar sayatantidak bebas tumor.8

Untuk saat ini Tumor T1 sm1 yang dapat dilakukan prosedur ini .

e. Pembedahan Laparoskopi pada Kanker KolorektalBukti dari beberapa uji acak terkontrol dan uji kohort mengatakan bahwa

pembedahan laparoskopi untuk kanker kolorektal memungkinkan untukdilakukan dan kelebihannya dibandingkan dengan konvensional adalahberkurangnya nyeri pasca-operasi, penggunaan analgetika, perawatan dirumah sakit, dan perdarahan.33

30

Rekomendasi Tingkat CPenjelasan kepada penderita tentang morbiditas operasi dankemungkinan kambuh kembali harus dilakukan sebelum melakukanprosedur ini.

Pembedahan selanjutnya untuk polip pedunculated dilakukan jika:

Pada pemeriksaan histopatologi terdapat tumor dalam radius 1mmdari tepi sayatan

Terdapat invasi lymphovascular ;

Tumor jenis poorly differentiated.

Rekomendasi Tingkat APembedahanlaparoskopi dapatdi ertimban kan untuk



f. Penatalaksanaan Obstruksi usus karena KKR

Jika ada kecurigaan obstruksi mekanis usus besar, maka harus dibuktikandengan enema barium yang larut dalam air untuk membedakan dengan

pseudo-obstruction.8

Obstruksi mekanis kolon harus bisa dibedakan dari colonic pseudo- obstruction sebelum pembedahan.

Sudah ada bukti-bukti bahwa pada penderita yang memungkinkan danpengalaman pembedahan yang cukup, reseksi tumor dan anastomosislangsung dapat dikerjakan reseksu segmental memberikan hasil yang lebihbaik dalam hal fungsi dibanding dengan kolektomi subtotal. Bila ada fasilitasColonic stenting dapat dikerjakan sebagai tindakan paliatif pada penderitadengan tumor yang tidak resektabel dengan obstruksi.8

31


Pasien yang memiliki obstruksi malignan di usus besar harus segeradilakukan reseksi.

Rekomendasi Tingkat A

Jika rekonstruksi setelah mungkin dilakukan, maka reseksi segmental

merupakan pilihan pada lesi di kolon kiri.

Rekomendasi Tingkat D

Jika ada fasilitas dan kemampuan yang memungkinkan, colonic stenting harus dipertimbangkan sebagai tindakan paliatif.



g. Pembedahan untuk Penyakit KKR lanjut

Pada penyakit KKR lanjut dengan metastasis hati dan atau paru reseksimerupakan pilihan yang terbaik. In situ ablation untuk metastases hati yang

tidak bisa direseksi juga memungkinkan, tetapi keuntungannya belum jelas.8

Bagi pasien yang memiliki tumor primer lokal lanjut atau rekuren, harusdiingat bahwa reseksi tumor dengan pembedahan adalah satu-satunyaharapan untuk sembuh, tetapi harus diingat bahwa kualitas hidup dapatdipengaruhi oleh hal tersebut. Untuk penyakit yang sudah jelas tidak dapatdioperasi, intervensi seperti stenting atau laser ablation dapat dijadikan pilihanterapi paliatif yang berguna.8

4.3.1.4. Spesialisasi dan beban kerja pada PembedahanKanker Kolorektal

Bukti dari studi kohort dan kohort historikal memperlihatkan bahwa morbiditasdan survival dipengaruhi oleh spesialisasi dokter bedah dan rumah sakit,tetapi bukti yang ada tidak cukup untuk merekomendasikan volume tahunansecara spesifik. Bukti dari Amerika dimana terdapat akreditasi kolorektalspesifik, mengindikasikan hasil yang lebih baik dari spesialis, dan bukti dariEropa secara meyakinkan membuktikan hasil yang jauh lebih baik setelah

pelatihan spesialis dalam pembedahan kanker rektum.

8

4.3.2. Terapi ajuvan

4.3.2.1 Radiasi

32

Rekomendasi Tingkat D

Pasien dengan metatasis di hati dan paru-paru harus dipertimbangkanuntuk melakukan reseksi, atau – dalam kasus penyakit hati – in situablation

Bagi pasien dengan advanced local atau rekuren, harus diberikanpertimbangan secara hati-hati untuk eksisi bedah atau prosedur palliative intraluminal .

Rekomendasi Tingkat BPembedahan untuk kanker kolorektal hanya boleh dilakukan oleh dokter bedah yang sudah dilatih dan diakui. Pembedahan kanker rektum letakrendah hanya boleh dilakukan oleh mereka yang sudah dilatih untukmelakukan TME.



Pada umumnya terapi pada keganasan rectal lebih kompleks dari keganasankolon karena dibutuhkannya pemikiran untuk dilakukan operasi penyelamatanorgan atau pun fungsi. Kekambuhan akibat operasi sangat dihubungkandengan dalam penetrasi tumor pada dinding usus dan adanya keterlibatan

kelenjar getah bening.34

Lavery34 mengatakan bahwa terjadinya kekambuhan post operasi pada kasuskeganasan rektum dengan kelenjar getah bening positif adalah mencapai60%. Sehingga berbagai penelitian jelas memperlihatkan bahwa penambahanradiasi pada kasus keganasan rekti akan memperbaiki keberhasilan terapipada keganasan kolorektal. Kekambuhan sering terjadi dalam 2 tahunpertama setelah pembedahan, yang menurut Mendenhall angka kekambuhanmencapai + 20-30%. Perez menyatakan kegagalan lokal pada penderitadengan ekstensi menembus dinding usus atau dengan keterlibatan kelenjar adalah 20-70%.38-47

Untuk memperbaiki hasil terapi dan mengurangi kekambuhan lokal diberikanadjuvan berupa radiasi pra dan pasca bedah serta kemoterapi. 38-47

Radiasi pada karsinoma rekti dapat diberikan baik pada kasus yangresektabel maupun yang tidak resektabel, dengan tujuan: 35,38,43,45,48,49

mengurangi risiko rekurensi lokal, terutama pada pasien yang hasil PAmenunjukkan prognosis yang buruk (Stadium Astler-Coller B2, C1, C2 )

meningkatkan kemungkinan prosedur preservasi sfingter

meningkatkan tingkat resektabilitas pada tumor yang lokal jauh atau tidak

resektabel mengurangi jumlah sel tumor yang viable sehingga mengurangi

kemungkinan terjadinya kontaminasi sel tumor dan penyebaran melaluialiran darah pada saat operasi

Radiasi pada karsinoma rekti dapat diberikan berupa :a. Radiasi eksterna

o Postoperatif

Berkembang berbagai penelitian pemberian radiasi maupun tanpakemoterapi postoperasi misalnya yang dilakukan di USA dalam bentukpenelitian GITSG 7175, NSABP-R-01 dan NCCGT. Diperlihatkan

bahwa pemberian radiasi postoperatif disertai pemberian kemoterapiakan meningkatkan baik angka survival bebas penyakit, kontrol lokalmaupun survival keseluruhan.34

Saat ini banyak dianut bahwa pemberian 5-FU infus bersamaleucovorin bersamaan dengan radiasi postoperatif merupakan terapipilihan pada T3N0 keganasan rektal. Saat ini berkembang pemberianradiasi bersamaan dengan capecitabine yang merupakan derivat 5-FUbersifat oral dan lebih targeted terhadap sel tumor dengan efektifitasyang lebih baik.

Penggunaan Capecitabine oral sebagai dengan dosis 825 mg/m2, 2kali sehari bersamaan dengan radioterapi sebagai radiosensitizer juga

33



mulai diteliti oleh Dunst pada 46 pasien karsinoma rekti lanjut lokal.Didapatkan angka respons klinis pada 72% kasus, 89% diantaranyadapat menjalani operasi.55

o Preoperatif

Tindakan ini lebih banyak berkembang di Eropa. Penelitian EORTCmemperlihatkan bahwa pemberian radiasi preoperatif meningkatkankontrol lokal dan pada kelompok pasien usia kurang dari 55 tahun akanmeningkatkan survival dari 48% menjadi 80%.34

Penelitian di Swedia memperlihatkan bahwa pemberian radiasi 5 X 5

Gy akan meningkatkan angka survival menjadi 58% (vs 48%) dengankegagalan lokal yang menurun menjadi 11% (vs 27%).

Rullier 31 mengatakan dengan pemberian radiasi preoperatif pada kasuskeganasan rektal T3 letak rendah yang seyogyanya diperlakukandengan tindakan kolostomi permanen (lokasi rata-rata <4,5 cm darigaris anokutan) menghasilkan dapat dilakukannya tindakan operasipenyelamatan sphinter pada 62,5% kasus.

Pemberian radiasi preoperatif ini dilaporkan dapat meningkatkandilakukan operasi penyelamatan sphinter pada 56% kasus (20 vs

76%), dimana pada 24% kasus tidak didapatkan sisa tumor padapemeriksaan patologi anatomi.50

Dari penelitian Medical Research Councils Working Partymenggunakan dosis tunggal 5 Gy atau 20 Gy dalam 10 fraksipreoperatif didapatkan hasil yang tidak signifikan pada rekurensi lokalmaupun survival dibandingkan dengan bila hanya dilakukanpembedahan saja. Sebaliknya studi di Toronto menunjukkan adanyapeningkatan yang signifikan dari survival rate pada penderita denganDukes C 35,40,41,48

Beberapa penelitian di Norwegia menggunakan dosis 31,5 Gy dengan

fraksinasi 1,75 Gy/fraksi, 5X/minggu, menunjukkan kontrol lokal,regresi tumor lengkap terutama pada tumor-tumor yang lokal lanjut

34

Rekomendasi Tingkat B pemberian radiasi postoperatif disertai pemberian kemoterapi akan

meningkatkan baik angka survival bebas penyakit, kontrol lokal maupunsurvival keseluruhan

pemberian 5-FU infus bersama leucovorin bersamaan dengan radiasipostoperatif merupakan terapi pilihan pada T3N0 keganasan rektal


pemberian radiasi bersamaan dengan capecitabine 825 mg/m2, 2 kalisehari, akan meningkatkan angka respons terapi hingga 72%



(Dukes B2 dan C2) serta penurunan keterlibatan jumlah kelenjar yanglebih baik pada 4,5% kasus tanpa mempengaruhi survival rate.37,41 Daripenelitian tersebut juga tampak tidak adanya tambahan morbiditas danmortalitas postoperatif yang disebabkan terapi radiasi sebelumnya danhanya didapatkan efek samping yang minimal dari usus halus dan buli-

buli.

Rouanet dan kawan-kawan menggunakan dosis 40Gy (18 X 2,1 Gy,selama 3 minggu), dengan tehnik 3 lapangan radiasi, dan pesawataselerator linier 25 MEV pada penderita karsinoma rekti letak 1/3bawah (jarak < 6 cm dari garis anokutan). Pada 3 minggu pascaradiasi dilakukan penilaian radiosensitivitas tumor, bila terdapatpengecilan tumor minimal 30% diberikan booster sampai mencapaidosis biologik 60 Gy. Hasilnya: sfingter dapat dipertahankan pada 78%penderita dan kekambuhan lokoregional menjadi 5-11% dibandingkan3,5 – 20,6% bila hanya dilakukan pembedahan saja. Selain itu batas

distal sayatan dapat diperkecil kurang dari 2 cm, yaitu 16,4 mm;bahkan Mohuiddin dapat memperkecilnya sampai 15 mm dengan lajukekambuhan lokal 11% dan survival 5 tahun 72%.45

Tahun 1988-1993 Gondhowiardjo dan Pusponegoro di RSUPN-CMmengadakan penelitian mengenai pemberian radioterapi preoperatif pada adenokarsinoma. Pada kasus yang resektabel diberikan radiasidosis rendah (5X2Gy) dan kasus yang tidak resektabel dengan dosistinggi (RTD 45 Gy). Didapatkan hasil 38% penderita yang tidakresektabel menjadi resektabel setelah mendapat radiasi dosis tinggi

preoperasi, bahkan 33% diantaranya mengalami remisi lengkapsehingga dapat dilakukan tindakan reseksi anterior rendah danpreservasi sfingter. Pada kelompok kasus resektabel yang menerimaradiasi dosis rendah preoperasi didapatkan kekambuhan lokal pada11,1%.48

Penelitian Mendenhall menggunakan dosis 3500 cGy dalam 20 fraksi,4000-5000 cGy (180cGy/fraksi) dan 3000 cGy dalam 10 fraksimenunjukkan kekambuhan lokal – waktu bebas penyakit 96%dibanding 67% bila hanya dilakukan pembedahan saja, dengansurvival 5 tahun 66% dibanding 40% bila hanya dengan pembedahan

saja.38

Stockholm Rectal Cancer Study Group pada penelitiannya yangpertama menggunakan dosis 25 Gy preoperatif jangka pendek dalam5-7 hari (5X5Gy) dengan lapangan radiasi AP/PA, dilanjutkanpembedahan dalam 1 minggu setelah radiasi menunjukkan hasilkontrol lokal (pengurangan rekurensi pelvis) yang lebih baik sertainterval bebas penyakit (recurrence free interval ) yang lebih panjang,tanpa peningkatan survival rate. Walaupun didapatkan pulapeningkatan komplikasi dan mortalitas postoperatif terutama padapenderita usia lanjut, tetapi ini disebabkan adanya penyakit

kardiovaskuler dan bukan karena komplikasi pembedahan itu

35



sendiri.35,40,42 EORTC menggunakan dosis 34,5 Gy dan mendapatkanhasil yang sama pula.42

o Pre vs postoperatif radiasiDilaporkan terdapat keuntungan dari radiasi preoperatif dibandingkanpostoperatif adalah bahwa efek samping akan lebih rendah karenapada keadaan postoperatif kekosongan daerah pelvis akan terisi olehusus halus, yang bilamana teradiasi akan menimbulkan gejala.Sedangkan pada radiasi preoperatif usus halus masih bergerak bebasdan dapat dimanipulasi untuk memindahkannya kearah luar daripelvis,misalnya dengan posisi prone atau keadaan buli-buli penuh.Minsky melaporkan penurunan efek samping pada radiasi preoperatif menjadi 13% (vs 48%).

Disamping itu pada tindakan preoperatif bagian usus halus yangteradiasi dapat direseksi sehingga akan menurunkan angka efeksamping lanjut.

Keuntungan lain radiasi preoperatif adalah terjadinya pengecilan tumor yang memungkinkan dilakukan operasi penyelamatan organ maupunfungsi pada keadaan dimana seyogyanya tindakan reseksi abdominoperineal dilakukan. Juga keadaan ini memungkinkan dilakukan operasipada kasus-kasus yang awalnya tidak resektabel.

Keuntungan radiasi postoperatif harus pula dinilai dari beberapa hallainnya, misalnya stadium patologik lebih akurat (termasuk keterlibatanhepar maupun kelenjar yang mungkin belum dapat dideteksi padapemberian radiasi preoperatif), dilakukan operasi pada daerah yangbelum teradiasi tanpa keterlambatan.

b. Brakiterapi

•Intracavitary brachytherapy , merupakan kontak terapi radiasidimana diberikan radiasi dengan memasukkan aplikator melaluilumen yang kemudian akan diisi dengan sumber radioaktif misalnyairidium.

36

Rekomendasi Tingkat APemberian radiasi preoperatif meningkatkan kontrol lokal dan pada kelompok

pasien usia kurang dari 55 tahun akan meningkatkan survival dari 48% menjadi80%.


Pemberian radiasi bersamaan dengan capecitabine 825mg/m2, 2 kali sehari,

akan meningkatkan angka respons terapi hingga 72%, dengan angka

operabilitas mencapai 89%



•Interstitial brachytherapy , merupakan cara pemberian radiasidengan melakukan implantasi menggunakan aplikator jarum ataukateter plastik yang kemudian akan diisi dengan sumber radioaktif.

Brakiterapi diberikan dalam keadaan keganasan rekti dini. Ini

diperlihatkan pada penelitian Papillon56 yang memberikan radiasi pada312 kasus dengan menggunakan terapi kontak dan dicapai hasil kontrollokal regional 5 tahun 95% dan 96%, preservasi sphinter dapat dilakukanpada 2/3 kasus, angka survival 5 tahun 75% dengan kematian spesifik92%. Peneliti di Lyon Institute memberikan terapi pada 119 kasus dini, juga menggunakan terapi kontak dan dicapai kontrol lokal 89-90%,dengan tingkat preserving pada 97% kasus dan angka survival 5 tahun85%.57 National Cancer Institute menggunakan radiasi intrakaviter sebagaisalah satu alternatif pilihan terapi pada kasus keganasan rektum stadium0 dan stadium 1 (dengan kombinasi radiasi eksterna) pada ukuran tumor <3 cm, berdiferensiasi baik tanpa ulserasi yang dalam, dan tanpa fiksasi.58

Interstitial brachytherapy dengan dan tanpa radiasi eksterna diberikanMoushmov59 pada kasus keganasan rektum T1-2 N0 M0 dengan diameter terbesar 3 cm dan jarak dari anus 5-6 cm. Otmezguine60 melaporkankombinasi radiasi eksterna preoperatif dengan tindakan eksisi daninterstitial brakiterapi perioperatif memberikan hasil kontrol lokal 80% pada5 tahun dengan tingkat kontrol fungsi sphinter mencapai 100% pada kasuskeganasan rektum letak menengah atau rendah. Maka tindakan inidianjurkan dilakukan pada kasus tersebut yang tidak mencapai toleransiatau menolak operasi. Kovarik61 melaporkan pada kasus keganasan anal

dan rektum baik primer (kombinasi RE dan interstitial BT) maupun kambuhlokal pasca terapi, didapatkan hasil respons komplit pada 100%keganasan anal dan 75% pada keganasan rektum, dengan menggunakankombinasi radiasi eksterna dan interstitial brachytherapy. Gerard62 jugamendapatkan angka kelangsungan hidup 5 tahun 64% (T2 – 84%, T3 –53 %) dengan kontrol lokal 63% dan tingkat preservasi sfingter 73% padakasus T2-3 N0-1 M0. Empatpuluhlima kasus yang diteliti adalah kasusinoperabel dan 18 kasus adalah penderita yang menolak operasi, denganumur rata-rata 72 tahun, jarak rata-rata 4 cm. Terapi yang diberikanadalah kombinasi terapi kontak dengan RE dan interstitial BT. Radiasiekterna kombinasi dengan interstitial brachytherapy juga dilaporkan oleh

Martinez63

pada kasus lanjut lokal dengan kontrol lokal 83.4 %. Toulboul64

melakukan tindakan dengan kombinasi radiasi eksterna dan interstitial brakhytherapy pada kasus keganasan anal T1 – 4, dan pada 12.5 %disertai keterlibatan kelenjar getah bening didapatkan hasil kontrol lokal80%, preservasi sfingter dicapai pada 67% kasus dengan 57%mempunyai fungsi yang sangat baik. Pada kasus dengan panjang tumor lebih dari 4 cm, dianjurkan juga pemberian kemoterapi. Goes65 pada kasuskambuh lokal melaporkan bahwa pemberian brakiterapi perioperatif dikombinasikan dengan tindakan pembedahan eksisi dapat memberikanhasil kontrol lokal 64%. Kegagalan terapi kebanyakan terjadi karenametastasis jauh.

37



Puthawala66 melaporkan juga pada kasus keganasan anorektal lanjut lokaldengan kombinasi radiasi dan dicapai angka kontrol lokal komplit pada71% kasus, dimana 30% masih didapatkan residu tumor yang dapatditindak lanjuti dengan operasi. Hal yang sama dilaporkan oleh Price67

pada kasus keganasan anorektal letak rendah inoperabel. Vordermark36

melaporkan pada kasus T1-4 N0-2 M0 dengan menggunakan kombinasiradiasi eksterna dengan MMC dan 5-FU dan interstitial brachytherapy didapatkan hasil angka kelangsungan hidup 5 tahun 84% dengan 5 tahunkelangsungan hidup tanpa bebas penyakit 79% dan 5 tahun kelangsunganhidup tanpa kolostomi 69%.

4.3.2.2 Kemoterapi

Walaupun pembedahan adalah pilihan utama terapi KKR, penatalaksanaansecara paripurna menjadi tanggung jawab tim multidisipliner.

Pasien dengan karsinoma rektum stadium II-III berisiko tinggi untukmengalami kekambuhan lokal dan sistemik. Terapi adjuvan harus bertujuanmenanggulangi kedua masalah tersebut. (NCI PDQ). Sebagian besar penelitian yang menggunakan radioterapi pra- dan pasca bedah saja dapatmenurunkan angka kekambuhan lokal tetapi tidak bermakna dalam angkasurvival . Walaupun suatu penelitian di Swedia menunjukkan kelebihanradioterapi prabedah dibandingkan dengan hanya bedah saja. Dua penelitianmemastikan bahwa 5-FU bersama radioterapi adalah efektif dan dapatdianggap sebagai terapi standar, dimana pengobatan adjuvan modalitas

kombinasi dengan radiasi dan kemoterapi sesudah pembedahan jugamenghasilkan angka kegagalan lokal (local failure rates) yang lebih rendah.Penelitian yang membandingkan kemoterapi adjuvan pra- dan pasca bedah

38

Rekomendasi Tingkat B Pemberian endocavitary brachytherapy a

tau radiasi eksternasebagai alternatif pembedahan pada stadium 0 Pemberian kombinasi radiasi eksterna dengan endocavitary

brachytherapy se

bagai alternatif pembedahan pada stadium I dengantumor kurang dari 3 cm, berdiferensiasi baik, tanpa ulserasi, fiksasimaupun keterlibatan kelenjar getah bening

Rekomendasi Tingkat B Pemberian endocavitary brachytherapy a

tau radiasi eksternasebagai alternatif pembedahan pada stadium 0 Pemberian kombinasi radiasi eksterna dengan endocavitary

brachytherapy se

bagai alternatif pembedahan pada stadium I dengantumor kurang dari 3 cm, berdiferensiasi baik, tanpa ulserasi, fiksasimaupun keterlibatan kelenjar getah bening



harus dapat menjelaskan dampak dari kedua pendekatan tersebut terhadapfungsi saluran cerna dan beberapa hal yang terkait dengan kualitas hidup,seperti misalnya preservasi sfingter, disamping sasaran pengobatan yangkonvensional seperti masa bebas penyakit dan survival secara keseluruhan.

Kemoterapi baik secara tersendiri maupun bersama dengan radioterapi, yangdiberikan sesudah pembedahan, merupakan modalitas pengobatan padaKKR. Sekitar 30% penderita yang didiagnosis sebagai KKR datang sudahdengan metastasis, dan 25-30% lainnya kemudian berlanjut menjadi penyakitmetastastik.69,70

Dalam beberapa tahun terakhir ini, sudah banyak kemajuan yang dicapaipada kemoterapi terhadap KKR. Beberapa dekade ini hanya menggunakan 5-fluorouracil (5-FU) – disusul oleh kehadiran asam folinat /leukovorin (folinic acid/ FA/LV) sebagai kombinasi. Selanjutnya, pemilihan obat diperluas denganditerimanya irinotecan sebagai terapi lini pertama pada tahun 1996, oxaliplatin

pada tahun 2004 dan capecitabine (tahun 2004) sebagai pengganti oralkombinasi 5-FU/FA.71-72

Serangkaian penelitian klinik acak terkontrol menyimpulkan bahwapengobatan KKR pasca bedah dengan 5-FU/LV selama 6 bulan sesudahbedah kuratif adalah standar pada KKR stadium III (tahun 1992), dan bahwapenderita berusia lanjut mendapat pendekatan kemoterapi yang sama.73-75

Pemberian kemoterapi tersebut secara dua-mingguan (protokol de Gramont)mempunyai efek yang tidak berbeda bermakna dengan pemberian bulananmelalui bolus 5 hari berturut-turut (protokol Mayo), yang ternyata lebih

toksik.

73,76

a. Penatalaksanaan kemoterapi sebagai terapi adjuvanManfaat kemoterapi pada KKR stadium III / stadium Dukes C sudah diterimasebagai standar. Berdasarkan hasil penelitian Intergroup 0089 dan NCI Canada Clinical Trials Group, standar yang digunakan adalah pemberian 5-FU/LV selama 6 bulan.72,77

Chau dkk melaporkan hasil suatu penelitian acak terkontrol terhadap 716penderita KKR pasca reseksi stadium II (42%) dan stadium III (58%) di mana

penderita menerima 425 mg/m2

5-FU dan 20 mg/m2 LV bolus hari 1-5 selama 6 bulan. Dengan masapengamatan median 5,2 tahun, survival 64%. Namun konsensus yang dibuatoleh kelompok institusi pengobatan kanker di Amerika Serikat yang tergabungdalam National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dan Skotlandia74

menenetapkan untuk stadium II atau Dukes B belum perlu mendapatkemoterapi. Pertimbangan untuk mendapat kemoterapi pada kelompokpenderita KKR ini dianjurkan bersifat individual berdasarkan faktor risikountuk terjadinya penyebaran atau kekambuhan yaitu: usia muda, histologiderajat keganasan tinggi, invasi ke saluran limfe dan/atau vaskuler, sertaadanya obstruksi atau perforasi pada waktu diagnosis. Faktor prognosis

molekuler seperti ekspresi timidilat sintase, p53, dan adanya instabilitasmikrosatelit kemungkinan akan dapat dipakai sebagai pegangan untuk bahan

39



pertimbangan pemberian kemoterapi namun masih menunggu hasil-hasilpenelitian yang sedang berjalan.76-81

Analog 5-FU oralPenggunaan capecitabine sebagai prodrug 5-FU perlu mendapat catatan

khusus karena faktor kepraktisan serta ekonomi, terutama dalam hal bebanekonomi, baik terhadap negara dan pasien secara individu. Seitz80 pada tahun2001 melaporkan suatu studi fase II, membandingkan pemakaiancapecitabine pada KKR dan kombinasi 5-FU/FA (protokol Mayo) danmendapatkan capecitabine unggul dalam laju respons tumor (22% vs 13%;P< .0001) walaupun sama dalam waktu progresi dan survival keseluruhan.Dalam pertemuan American Society of Clinical Oncology (ASCO) Scheithauer melaporkan hasil penelitian fase III membandingkan capecitabine dengankombinasi 5-FU/FA pada KKR stadium Dukes C. Capecitabine dengan dosis1250 mg/m2 dua kali sehari, diberikan pada hari ke 1-14 berturut-turut disusulmasa istirahat 1 minggu dan kemudian dilanjutkan siklus berikutnya denganskema yang sama pada kelompok I (n=993), dibandingkan dengan i.v. bolus5-FU 425 mg/m2 dengan i.v. LV 20 mg/m2 pada hari 1-5, diulang setiap 28hari pada kelompok II (n=974). Penelitian mendapatkan survival keduakelompok tidak berbeda, akan tetapi penderita yang menerima capecitabinemengalami lebih sedikit efek samping (P<0,001) berupa diarrhea, stomatitis,nausea/muntah, alopesia and neutropenia, tetapi lebih banyak hand-foot syndrome. Disimpulkan bahwa capecitabine mempunyai kemungkinan untukmengganti 5-FU/FA intravena sebagai obat kemoterapi standar pada KKR.Penemuan ini dilaporkan pada pertemuan ASCO 2004 bulan Juni yang lalu.Konsensus pada WCGC di Barcelona pada 2003 menyatakan capecitabine

dapat dipakai sebagai bagian dari kemoradiasi untuk kanker rektum

80

danpada pertemuan berikutnya tahun 2004 Haller 81 menyatakan capecitabinedapat menggantikan kombinasi 5-FU/FA.

b. Kemoterapi pada KKR lanjut / metastatikSaat ini, kombinasi irinotecan atau oxaliplatin dengan 5-FU/FA dianggapstandar untuk penderita KKR metastatik. Dengan protokol ini, survival keseluruhan adalah 15-20 bulan.82-84

Goldberg85 melaporkan hasil akhir dari penelitian N-9741 di mana irinotecan +bolus 5-FU/FA (IFL) dibandingkan dengan oxaliplatin (FOLFOX4) dan

hasilnya adalah median survival 19,5 bulan pada kelompok FOLFOX4 dan14,8 bulan pada protokol IFL. Penelitian ini membawa oxaliplatin sebagaikemoterapi lini pertama pada KKR metastatik menyusul ijin FDA yang telahdikeluarkan sebelumnya untuk irinotecan.

Di tahun 2000, dua penelitian klinik acak terkontrol membuktikan bahwapenambahan irinotecan pada protokol yang menggunakan 5-FU, baik secarabolus maupun infus, meningkatkan angka survival penderita KKR.86 Secarahampir bersamaan, berbagai penelitian secara sendiri-sendiri mengenaiprotokol yang mengandung capecitabine dan oxaliplatin dilaporkan.Walaupun protokol yang mengandung oxaliplatin mempunyai laju respons

lebih tinggi dibanding irinotecan, angka survival secara keseluruhan tidakberbeda. Cassidy86 melakukan penelitian fase II terhadap protokol Xelox

40



(capecitabine + oxaliplatin) pada penderita KKR metastatik mendapatkanrespon objektif 55% serta stabilisasi penyakit lebih dari 3 bulan sebesar 30%.Hal ini merupakan suatu langkah maju pada kemoterapi KKR metastatik dansedang ditunggu hasil penelitiannya.

Di Indonesia, masih terdapat kekurangan dalam hal menentukan stadium pra-bedah, selama pembedahan dan stadium histopatologis. Oleh karena itu,stadium yang sebenarnya dapat lebih lanjut dari stadium yang dilaporkan.Karena itu perlu dipertimbangkan pengobatan adjuvan.

c.Protokol-protokol yang sering digunakan:

Mayo1. 5-FU 425 mg/m2 dengan bolus IV setiap hari 5 hari berturut-turut satu

jam sesudah LV2. LV 20 mg/m2 IV setiap hari untuk 5 hari ber turut-turut3. Frekuensi : ulang setiap 4 sampai 5 minggu.

de Gramont1. LV 200 mg/m2 infus 2 jam, diikuti2. 5-FU400 mg/m2 i.v. bolus diikuti3. 5-FU 600 mg/m2 infus kontinu 22 jam4. Frekuensi : hari 1+2, ulang setiap 21 hari

Dosis1. capecitabine 1250 mg/m2 bid bila sebagai obat tunggal, capecitabine

1000 mg/m2

bila dikombinasi dengan oxaliplatin/irinotecan2. irinotecan 250 mg/m2 bila diberikan dengan kombinasi 5-FU/FA setiap

21 hari dan 130 mg/m2 bila dikombinasi dengan capecitabine3. oxaliplatin 135 mg/m2 bila diberikan dengan kombinasi 5-FU/FA setiap

21 hari dan 85 mg/m2 bila dikombinasi dengan capecitabine

41

Rekomendasi Tingkat A1. Stadium I/Dukes A : tidak diberikan kemoterapi2. Stadium III/Dukes C : kemoterapi 5-FU/FA atau capecitabine, hingga 6

bln3. Stadium IV/metastasis : kemoterapi 5-FU/FA atau capecitabine, hingga

6 bln ditambah oxaliplatin atau irinotecan, 6 bln

Tingkat Rekomendasi BStadium IIA/Dukes B1 : dipertimbangkan pemberian kemoterapi

Rekomendasi Tingkat DStadium IIB/Dukes B2 : kemoterapi 5-FU/FA atau capecitabine, hingga 6 bln



4.4. Prosedur Standar Pelaksanaan Tindakan

4.4.1. Prosedur Standar Pelaporan Pemeriksaan Patologi Anatomik

Pelaporan pemeriksaan Patologi Anatomik meliputi pelaporan pemeriksaanmakroskopik dan mikroskopik.

4.4.1.1 Pengiriman Jaringan

Jaringan hasil reseksi kolon/rektum dibelah, dibersihkan dan segeradikirim kelaboratorium patologi anatomi. Apabila letak laboratorium jauh, jaringan segera difiksasi dengan formalin bufer10% dan dikirim kelaboratorium patologi anatomi.

Kelenjar getah bening yang ditemukan di para aorta maupun percabanganarteri dikirim dalam kantong terpisah dan diberi label keterangan lokasi

pengambilan. Nodul atau massa tumor yang diduga massa tumor metastasis dikirim

dalam kantong terpisah dan diberi label asal/ lokasi pengambilan..

4.4.1.2. Pemeriksaan Makroskopik

Jaringan diperiksa diatas papan pemotongan jaringan

Diukur berapa panjang usus yang direseksi, diukur diameter kedua ujungsayatan

Diukur letak/lokasi tumor diantara kedua ujung sayatan

Bentuk tumor, apakah polipoid, pedunculated, ulseratif, anular, ulseratif atau difus

Apakah ada pertumbuhan polip yang berdekatan atau jauh dari massatumor.

Tumor diukur panjang, lebar dan ketebalan

Apakah ditemukan perforasi

Mencari sebanyak mungkin kelenjar getah bening perikolika atauperirektal

Memeriksa batas batas sayatan, proksimal, distal dan sekeliling tumor.

4.4.1.3. Pemeriksaan Mikroskopika. Menentukan jenis tumor

Adenokarsinomao Adenokarsinoma tanpa komponen musinosum

o Adenokarsinoma dengan komponen musinosum < 50%

o Adenokarsinoma musinosum (komponen musinosum>50%)

Signet ring cell carcinoma

Adenosquamous carcinoma

Medullary carcinoma

Karsinoma tidak berdifferensiasi

Karsinosarkoma

b. Menentukan derajat keganasan tumor.

42



Derajat keganasan ditentukan berdasarkan differensiasi tumor dalammembentuk struktur kelenjar

Gradasi I : sel tumor yang membentuk struktur kelenjar >95% darimasa tumor

Gradasi II : sel tumor berstruktur kelenjar 50-95% dari masa tumor

Gradasi III : sel tumor berstruktur kelenjar 5-50%, adenokarsinomamusinosum dan signet ring cell carcinoma.

Gradasi IV : sel tumor berstruktur kelenjar <5%

c. Jauhnya/ kedalaman invasi massa tumor,

Tumor masih terbatas di lapisan mukosa (pTis, Dukes A)

Tumor menginvasi sub mukosa (pT1, Dukes A)

Tumor menginvasi lapisan muskularis propria (pT2, Dukes B1)

Tumor menginvasi serosa atau jaringan perikolika/ perirektal (pT3Dukes B2)

Tumor menginvasi organ yang berdekatan (pT4)

d. Mencari ada tidaknya invasi pembuluh darah diluar massa tumor, ada dantidaknya invasi perineural.

e. Menilai batas batas sayatan, ujung proksimal, distal dan sekeliling masatumor.

4.4.2. Prosedur Standar Penatalaksanaan Penderita

Anamnesis, pemeriksaan fisik termasuk colok dubur

Endoskopi/ rektoskopi dan biopsi dikirimkan untuk pemeriksaanhistopatologi.

USG hati dan foto toraks.

Kadar CEA serum

Riwayat aktifitas seksual secara singkat, untuk penderita yang masih aktif berhubungan seksual

4.4.3. Prosedur Standar Penentuan Resektabilitas Tumor

Resektabilitas ditentukan oleh ahli bedah berdasarkan pemeriksaan colokdubur

Tumor resektabel : Tumor dengan colok dubur masih dapatdigerakan, tidak melekat ke anterior, posterior dankedua sisi lateral.

Tumor tidak resektabel : Tumor dengan colok dubur sulit digerakan danmelekat pada salah satu sisi.

Untuk tumor yang meragukan colok dubur dapat dilakukan dalam pembiusan

4.4.4. Prosedur Standar Penatalaksanaan Bedah

4.4.4.1 Inspeksi abdomen

Penderita dalam posisi Loyd-Davies, anastesi umum atau kombinasi umumdan regional.

43



Insisi mediana, inspeksi dan eksplorasi rongga abdomen untuk melihatadanya metastase jauh yaitu palpasi hepar dan kelenjar para aorta , apabiladidapatkan hal tersebut diatas penderita keluar dari penelitian tetapi operasipaliatif tetap dilakukan.Pencatatan harus dilakukan terhadap semua temuan intra-operatif, baik

terhadap tumornya maupun akibat radiasi pre-operasi.

4.4.4.2 Prosedur pembedahan

Prosedur pembedahan mengikuti prosedur yang dilakukan oleh Heald dkk,reseksi dari karsinoma bag tengah dan bawah adalah Reseksi Low Anterior yang meliputi pengangkatan seluruh mesorektum. Untuk tumor bagian atas 5cm dari mesorektum distal dari batas tumor harus dieksisi.

Reseksi dimulai dengan membebaskan Sigmoid dari lateral sampai terlihatureter kiri, dan dilanjutkan dengan sisi kanan bertemu didepan bifurcatioaorta.

Arteri mesenterika inferior dipotong 1-2 cm dari percabanganya dengan aorta,dilanjutkan dengan pembebasan ke arah anal mengikuti daerah avaskuler yang dapat dicari didepan dari ureter dan pleksus pre-sakralis di bifurcatioaorta, mesorektum berbentuk bilobar dan pembebasan harus dilakukansecara tajam dengan penglihatan langsung sampai terlihat otot levator ani.

Terdapat 2 nervus yang harus di preservasi yaitu pleksus hipogastrikus danNervus Erigentes, keduanya keluar dari foramen sakralis dan bergabungdengan Nervus pre-sakral pada batas dari vesikula seminalis dan diluar dari

fasia Denonvilliers. Ligamentum lateral terdiri dari gabungan ini dan berbentukT, hal yang penting diperhatikan adalah pada saat kita melakukan diseksi didaerah ini harus dekat dengan mesorektum untuk menghindari kerusakansyaraf tersebut.

Dari poterior diseksi dilanjutkan secara tajam ke lataeral mengikuti dindingpelvis disebelah medial dari arteri dan vena iliaka interna, hal yang perlumendapat perhatian adalah tepi lateral dari Vesikula seminalis dalam rangkamenghindari kerusakan Nervus Erigentes. Pada sisi anterior peritoneum diinsisi mengikuti lengkung refleksi peritoneal dilanjutkan sampai di pertemuanfasia Denonvilliers dan kapsul posterior dari prostat sampai bagian bawah

tumor, letak tumor menentukan batas akhir dari diseksi.

Mobilisasi fleksura lienalis harus dilakukan untuk menjamin tidak tegangnyaanastomose, sedangkan ileostomi dilakukan untuk menghindari kebocorandan hal ini ditenyukan oleh operator setelah anastomose selesai dilakukan.

4.4.4.3 Post-operasi:Penilaian spesimen dilakukan oleh ahli bedah yang melakukan pembedahan,dengan memotong sagital spesimen di bagian anterior, penemuan spesimenyang mencurigakan dicatat, diberi tanda dan dilaporkan ke bagian patologi.

44



4.4.5. Prosedur Standar Pelaksanaan Radiasi

4.4.5.1. Clinical Target Volume (CTV) terdiri dari tumor primer dan mesenterium serta perirektal, KGB presakral daniliaka interna (sampai perbatasan S1-S2). Bila pasien direncanakan untukmendapat reseksi abdominoperineal maka anus dimasukkan ke dalam CTV,sedangkan untuk yang akan menjalani reseksi anterior rendah, maka sfingter anus tidak masuk dalam CTV

4.4.5.2. Planning Target Volume (PTV) PTV seharusnya melibatkan jaringan-jaringan yang beresiko terkena tumor,dengan patokan anatomi :

Batas atas : promontorium atau 1½ cm di atas promontorium

Batas bawah : perineum atau 3 cm dari marker anus

Batas lateral : meliputi pelvic inlet dengan batas 1- 1½ cm dari rim pelvis

Batas dorsal : keseluruhan sakrum atau 1½ -2cm di belakang aspekanterior sakrum

Batas anterior: harus meliputi tumor yang digambarkan dalampemeriksaan enema barium dan atau CT-scan. Batas posterior kelenjar prostat atau vagina sebaiknya dimasukkan.

4.4.5.3 Tehnik Lapangan Pemberian RadiasiDapat digunakan:

Tehnik dua lapangan: AP dan PA

Tehnik tiga lapangan : PA dan lateral kanan serta lateral kiri

Tehnik empat lapangan (Sistim Box): lapangan AP dan PA dan lateralkanan dan kiri

Semakin banyak lapangan yang dipakai akan mengurangi efek sampingmaupun komplikasi radiasi. Digunakan blok untuk melindungi sebanyakmungkin jaringan normal yang tidak mempunyai resiko terhadap penjalarantumor

4.4.5.4. Tehnik RadiasiTehnik radiasi sangat penting pada karsinoma rekti karena tidak dapatdihindarkannya adanya usus halus yang masuk dalam lapangan radiasi, yangmenimbulkan bermacam-macam komplikasi selama dan pasca radiasi, dari

yang ringan sampai berat, yaitu timbulnya obstruksi. Karena itu diupayakanbermacam cara agar seminimal mungkin usus halus terkena, antara laindengan :

memakai blok,

posisi penderita selama penyinaran dalam keadaan prone agar usus halusterdorong

ke kranial dan

buli-buli terisi penuh, sehingga diharapkan mendorong usus halus kekranial

4.4.5.5. Dosis Radiasi

45



a. Preoperatif

• Jangka pendek5 Gy dengan fraksinasi 5 X 5 Gy

• Jangka panjang46 Gy dengan fraksinasi 23x2 Gy

b. Postoperatif

40 Gy – 60 Gy dengan fraksinasi 5 X 200 cGy

46



5. Surveilens KKR Pasca Pembedahan Kuratif

5.1. Latar Belakang

Pada tahun 2000 di Amerika kasus baru sekitar 130.200 kasus pertahun,dengan kematian 56.300. Kematian utama KKR karena kekambuhan. Tujuhpuluh persen kasus bisa dilakukan reseksi kuratif, akan tetapi sekitar 30-50%kambuh. Enam puluh sampai 80% kekambuhan terjadi pada 2 tahun pertamasetelah reseksi dan 90 % kekambuhan terjadi dalam 4 tahun pertama setelahreseksi.87 Data Indonesia tentang jumlah KKR pertahun, angka kematian dankekambuhan belum pernah dilaporkan. Untuk mengetahui adanyakekambuhan lebih awal agar bisa dilakukan reseksi ulang, sangat perludilakukan follow-up.

Pasien KKR yang telah menjalani pembedahan yang nampaknya kuratif

dilakukan follow-up dengan alasan:1. untuk mendeteksi metastase, dengan harapan deteksi awal dan

pengobatan yang tepat akan memperbaiki survival ;2. untuk melakukan survey sisa kolon dan rektum untuk mendeteksi

kekambuhan dalam lumen dan atau keganasan lain atau adanya polipadenomatosa;

3. untuk memberikan dukungan psikologik terhadap pasien;4. untuk maksud audit.8,87

Pada bahasan ini kepentingan follow-up didasarkan alasan nomor 1 dan 2.

5.2. Metode Deteksi Dini Kekambuhan

5.2.1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Empat puluh satu (85%) dari 48 kasus yang diketahui kambuh memberikangejala seperti batuk, nyeri perut atau panggul, perubahan pola buang air besar, perdarahan rektum dan kelemahan. Pemeriksaan fisik kurang sensitif dibanding anamnesis. Bila gejala positif dan pemeriksaan fisik positif pasiensudah dalam keadaan stadium lanjut sehingga sudah tidak kurabel lagi. Dari

71 kasus kambuh yang memberikan gejala dan tanda positif hanya 1 kasusyang dapat sembuh dengan pembedahan. Pemeriksaan abdomen (hati, limpanodul), pemeriksaan rektal dan atau vaginal bimanual dan pemeriksaaninguinal merupakan pemeriksaan fisik yang dianjurkan.87 NCCN (2003)merekomendasikan pemeriksaan fisik termasuk didalamnya pemeriksaanrektal setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan dalam 5tahun berikutnya.84

47



5.2.2. Laboratorium

5.2.2.1. Test darah samar Test darah samar mempunyai nilai kecil dalam deteksi kekambuhan, karenakebanyakan kekambuhan terjadi ekstra luminer. Dari 48 kambuh hanya 6(12,5%) dengan test darah samar (+).87

5.2.2.2. Test faal hatiLimapuluh persen kekambuhan terletak di hati, alkali fosfatase memberikansensitifitas 77%, positif palsu 34%, negatif palsu 4%, sehingga kurang cocokuntuk skrining.87

5.2.2.3. Carcino-Embryonic Antigen (CEA)CEA berkorelasi dengan volume tumor dengan respons terapi anti tumor danberhubungan dengan sisa tumor setelah reseksi. CEA akan menurun menjadi

normal dalam 4-8 minggu setelah reseksi kuratif. Duapuluh sampai 30%kekambuhan tidak disertai peningkatan CEA, dan sensitifitas dan spesifisitasuntuk mendeteksi kekambuhan antara 70-80%. Monitoring CEA dapatmendeteksi kekambuhan sekitar 6 bulan sebelum tanda dan gejala klinikmuncul. CEA yang meningkat perlu pemeriksaan lebih lanjut untukmemastikan kekambuhan, yang menjadi kontroversi apakah CEA diatas 5ng/ml, atau peningkatan setelah pemeriksaan 2 x meningkat atau adanyakurva peningkatan CEA sebagai dasar pemeriksaan lanjut. Suatu uji acakterkontrol follow-up dengan pemeriksaan intensif CEA dibandingkonvensional, menunjukkan tidak terdapat perbedaan tentang survival keduakelompok.87 NCCN merekomendasikan pemeriksaan CEA setiap 3 bulan

untuk 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan untuk 5 tahun berikutnya padapasien dengan metastasis terbatas yang potensial untuk reseksi, misalnyapotensial untuk reseksi hepar ataupun paru-paru.84

5.2.3. Endoskopi

Tiga sampai tujuh persen KKR terdapat karsinoma sinkronous dan 25%terdapat adenoma sinkronous sehingga kolonoskopi sampai sekumdiperlukan sebelum operasi atau pada kasus operasi darurat (obstruksi/perforasi) kolonoskopi sebaiknya dilakukan dalam 3-6 bulan setelah reseksi

dengan tujuan identifikasi karsinoma dan adenoma sinkronous sertakekambuhan pada anastomosis. Pada endoskopi rutin setelah reseksikarsinoma kolorektal ditemukan 8% berkembang tumor metakronous dalam3,7 tahun, dan setelah reseksi karsinoma rektum ditemukan kekambuhanpada anastomosis pada 13%. Interval ideal antar endoskopi belumditetapkan, suatu penelitian prospektif diperlukan.87 Terdapat bukti yangbertentangan tentang manfaat surveilens endoskopik pasca pembedahankuratif karsinoma rectum. Karena insiden KKR meningkat setelah kejadianpertama dan polip adenomatosa terjadi dengan peningkatan frekuensi,kebanyakan klinisi merekomendasikan follow-up kolonoskopi pada pasien

setelah reseksi kolorektal seperti pada follow-up pasien dengan polipadenomatosa.8,88

48



Kebanyakan KKR berkembang dari polip adenomatosa. Penemuan polip inipada follow-up kolonoskopi dilanjutkan dengan polipektomi. Telah ada buktiyang baik yang menyatakan bahwa polipektomi menurunkan risikoperkembangan KKR. The National Polyp Study menunjukkan bahwakolonoskopi setiap tiga tahun sama efektifnya dengan kolonoskopi setiap

tahun dalam mendeteksi adenoma dengan bentuk patologi lanjut. Risikountuk kambuhnya polip lebih tinggi bilamana pada kolonoskopi yang pertamaditemukan polip multiple atau bilamana indeks polip menunjukan bentukvillous atau dengan adanya komponen displastik lanjut (severe dysplastic component ) Pasien dengan satu atau dua adenoma tubuler tanpa displasialanjut (severe dysplasia) disarankan untuk follow-up setiap 5 tahun (SIGN2003). NCCN merekomendasikan kolonoskopi pasca bedah kolo-rektaldalam 1 tahun dan diulang lagi 1 tahun berikutnya bilamana ditemukanabnormalitas atau 3 tahun berikutnya bilamana ditemukan normal. Bilamanakolonoskopi tidak bisa dilakukan pra-bedah karena adanya obstruksidisarankan kolonoskopi 3-6 bulan pasca bedah.84

5.3. Kekambuhan loko-regional

Kekambuhan loko-regional khususnya untuk karsinoma rektum, mencakupkekambuhan anastomosis, tumor bed dan lymfonodi regional. Sensitivitasendoskopi 97% barium enema kontras ganda juga 97% untuk kekambuhanintraluminer. Akan tetapi sekitar 2/3 kekambuhan loko-regional terletak ekstraluminer. CT scan memberikan sensitivitas 95% untuk deteksi kekambuhan

loko-regional. Namun perlu hati-hati dalam menilai masa jaringan lunakpasca pembedahan maupun pasca penyinaran dengan CT scan karenaterdapat granulasi, edema, perdarahan dan fibrosis, yang bisa sulitdibedakan dengan kekambuhan. Masa jaringan lunak dapat bertahan sampai24 bulan, sehingga ulangan dalam 6-12 bulan bisa memastikan, bila terjadipenurunan besar masa, lebih mengarah ke masa non-kekambuhan. MRIdan CT scan keduanya sensitif untuk deteksi kekambuhan, tetapi keduanyatidak mampu membedakan keganasan dan tumor jinak. USG transrektalbermanfaat untuk deteksi kekambuhan dalam dinding dan lymfonodi, danlebih superior dibanding CT scan, USG transvaginal merupakan alternatif lain.Immunoscintigraphy mempunyai senstivitas yang sangat bervariasi (18-90%)

dan spesificitas yang bervariasi (76-97%) untuk deteksi kekambuhan.Positron Emission Tomography (PET) scan memberikan hasil yang baikdalam deteksi kekambuhan yaitu nilai prediksi positif sebesar 89% sementaranilai prediksi negatif 100%, pemasalahan yang dihadapi adalah harga yangmahal.87

5.4. Metastasis hepar

USG murah tetapi tergantung operator dan hasil dipengaruhi adanya gasdidalam usus dan adanya kegemukan. Sensitivitas untuk deteksi metastasis

hati hanya 57%, dan bila tumor diameter kurang dari 1 cm hanya 20%. Lebihdari 50% yang USG nampaknya resektabel ternyata tidak resektabel saatpembedahan. CT scan mempunyai sensitivitas yang tinggi dalam mendeteksi

49



metastasis hati yaitu antara 78-90%. MRI tidak lebih baik dibanding CTkontras, dan biayanya mahal. Demikian juga immunoscintigraphy juga lebihinferior dibanding CT kontras. [18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose (FGD)-PETmempunyai akurasi tinggi (93%) dibanding CT dan CT-portografi (76%),Sensitivitas FGD-PET 90%,CT 86%, CT portografi 97%, sementara

spesifisitas FGD-PET 100%, CT 58% dan CT portografi 9%. Pasienasimptomatik terdeteksi metastasis hepar memberikan median survival 16bulan ( antara 7-41 bulan), sementara yang terdeteksi saat ada simptomhanya memberikan median survival kurang dari 4 bulan.87

5.5. Metastasis paru

Sekitar 5-10% KKR yang menjalani operasi terdapat metastasis paru, denganangka survival 5 tahun setelah reseksi antara 15-35%. Metode optimal daninterval yang tepat untuk deteksi dini metastasis paru-paru belum ditetapkan.

Pemeriksaan foto paru rutin dapat mendeteksi kasus yang asimptomatik.Tujuh dari 13 kasus yang ditemukan metastasis tunggal paru dapat dilakukanreseksi dan empat mendapatkan survival yang panjang. Bilamana radiologisdicurigai metastasis atau kecurigaan atas dasar penemuan klinik disarankandilakukan CT scan. Follow-up agresif untuk deteksi metastasis paru sertatindakan reseksi segera memberikan manfaat yang baik. Survival 5 tahunmencapai 40,5% sementara 10 tahun 27,7%. Reseksi komplit dan CEAsebelum torakotomi normal adalah faktor prognostik independen untuksurvival yang lama.87

5.6. Metastasis tulangKarsinoma rektum lebih sering ditemukan metastasis ke tulang dibandingkarsinoma kolon Dalam follow-up 10 tahun, diantara 1046 kasus KKRditemukan 4% metastasis ke tulang. Pada umumnya sepakat surveilensadanya metastasis di tulang hanya dilakukan bilamana ada keluhan. Sidiktulang merupakan metode paling sensitif dalam mendeteksi metastasis.87

50



µ

§

51

Rekomendasi Tingkat ASurveilens untuk menemukan tumor sinkronous, tumor metakronous dankekambuhan sangat diperlukan, dan dipercaya kasus yang ditemukan dini

dan dilakukan tindakan yang sesuai dengan cepat akan memperbaikiprognosis pasien.

Rekomendasi Tingkat D Anamnesis dan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan colok dubur, yangteliti dilakukan setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama dan setiap 6 bulandalam 5 tahun berikutnya.

Rekomendasi Tingkat CPemeriksaan CEA rutin dilakukan 4-8 minggu pasca pembedahan untukmenilai kurabilitasnya. Pemeriksaan setiap 3 bulan untuk 2 tahun pertama

dan setiap 6 bulan untuk 5 tahun berikutnya pada pasien denganmetastasis terbatas yang potensial untuk reseksi, misalnya potensial untukreseksi hepar ataupun paru-paru.

Rekomendasi Tingkat DFoto thoraks disarankan dilakukan setiap tahun atau bilamana secara klinikmenunjukkan tanda dan gejala metastase paru.

Rekomendasi Tingkat BKolonoskopi pasca bedah kolorektal dilakukan dalam 1 tahun dan diulanglagi 1 tahun berikutnya bilamana ditemukan abnormalitas atau 3 tahun

berikutnya bilamana ditemukan normal. Bilamana kolonoskopi tidak bisadilakukan pra-bedah karena adanya obstruksi disarankan kolonoskopi 3-6bulan pasca bedah.Pada pusat dimana kolonoskopi belum tersedia, foto kolon kontras gandabisa dipakai sebagai penggantinya.

Rekomendasi Tingkat EPemeriksaan USG, CT Scan dan MRI dilakukan bilamana pemeriksaan –pemeriksaan diatas menunjukan adanya kecurigaan kekambuhan ekstraluminal, serta dalam rangka staging bilamana ditemukan tumor intraluminalbaik sebagai metakronous maupun kekambuhan.

Rekomendasi Tingkat ASurveilens untuk menemukan tumor sinkronous, tumor metakronous dankekambuhan sangat diperlukan, dan dipercaya kasus yang ditemukan dinidan dilakukan tindakan yang sesuai dengan cepat akan memperbaiki

prognosis pasien.

Rekomendasi Tingkat D Anamnesis dan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan colok dubur, yangteliti dilakukan setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama dan setiap 6 bulandalam 5 tahun berikutnya.

Rekomendasi Tingkat CPemeriksaan CEA rutin dilakukan 4-8 minggu pasca pembedahan untukmenilai kurabilitasnya. Pemeriksaan setiap 3 bulan untuk 2 tahun pertamadan setiap 6 bulan untuk 5 tahun berikutnya pada pasien dengan

metastasis terbatas yang potensial untuk reseksi, misalnya potensial untukreseksi hepar ataupun paru-paru.

Rekomendasi Tingkat DFoto thoraks disarankan dilakukan setiap tahun atau bilamana secara klinikmenunjukkan tanda dan gejala metastase paru.

Rekomendasi Tingkat BKolonoskopi pasca bedah kolorektal dilakukan dalam 1 tahun dan diulanglagi 1 tahun berikutnya bilamana ditemukan abnormalitas atau 3 tahun

berikutnya bilamana ditemukan normal. Bilamana kolonoskopi tidak bisadilakukan pra-bedah karena adanya obstruksi disarankan kolonoskopi 3-6bulan pasca bedah.Pada pusat dimana kolonoskopi belum tersedia, foto kolon kontras gandabisa dipakai sebagai penggantinya.

Rekomendasi Tingkat EPemeriksaan USG, CT Scan dan MRI dilakukan bilamana pemeriksaan –pemeriksaan diatas menunjukan adanya kecurigaan kekambuhan ekstraluminal, serta dalam rangka staging bilamana ditemukan tumor intraluminalbaik sebagai metakronous maupun kekambuhan.



6. Informasi Dan Edukasi Penderita KKR danKeluarganya

6.1. Latar Belakang

Penderita mendengar dirinya menderita KKR akan mengalami strespsikologis, dan stress ini akan lebih berat bilamana harus operasi denganmemakai anus buatan, baik temporer ataupun permanen. Selain ketakutanakan menjalani operasi, dampak bilamana diberikan radiasi dan ataukemoterapi akan menambah beban pikiran penderita. Tidak jarang penderitaakan mencari alternatif pengobatan lain dan setelah gagal baru kembali kedokter dan sudah jatuh dalam stadium lanjut.

Keluarga penderita sering juga turut mengalami stres psikologis. Seringmenanyakan apakah penyakit ini menular ataukah keturunan? Apakah sayabisa juga terkena kanker tersebut?

Berdasarkan masalah diatas, informasi dan edukasi kepada penderita dankeluarganya secara intensif sangat diperlukan agar dihindari pengobatan-pengobatan yang tidak bisa dipertanggung-jawabkan dan baru kembali danditindak dalam stadium lanjut. Keluarga harus mendapat informasi yang benar tentang risiko kejadian karsinoma kolorektal serta upaya penanggulangannya.Dibawah ini akan dibahas pedoman informasi dan edukasi kepada penderitaKKR dan keluarganya.

6.2. Tujuan Informasi dan Edukasi

6.2.1. Terhadap penderita:

penderita memahami penyakitnya, stadium dan langkah-langkahpengobatan yang akan dilakukan, serta komplikasi yang bisa dialami(fisik, kejiwaan, sosial dan seksual),

beban pikiran (stres) penderita berkurang,

penderita bisa melakukan pilihan dari berbagai alternatif pengobatan,

penderita bisa secara disiplin mengikuti program yang telah dirancang,termasuk follow-up setelah pembedahan, sesuai dengan alternatif yangdipilih.

6.2.2. Terhadap keluarga penderita:

mendapatkan pemahaman tentang penyakit KKR dan langkah-langkahpengobatannya,

bisa membantu meringankan beban pikiran penderita (menghibur),

bisa membantu penderita dalam melakukan pilihan alternatif

pengobatan,

52



bisa membantu penderita dalam berdisiplin mengikuti programpengobatan,

memahami kemungkinan adanya risiko terjadinya KKR atau kanker yang lain pada keluarga, serta siap menjalani surveilens bilamana adaindikasi,

menghindari pola hidup yang berisiko untuk terjadinya KKR.

6.3. Metoda dan Sumber Informasi

Keluhan yang sering muncul dari penderita kanker adalah komunikasi yangburuk dengan para profesional kesehatan serta kurangnya rawatanlanjutan. Terdapat bukti yang cukup bahwa program pelatihan untukprofesional kesehatan meningkatkan kemampuan mendengarkan dan

berkomunikasi. Uji acak terkontrol menunjukkan bahwa penderita lebihmemilih informasi yang didasarkan data catatan mediknya dibandinginformasi umum tentang tipe kankernya.

µ

§

6.3.1. Melibatkan Penderita dalam Membuat Keputusan

Makin meningkat penderita kanker yang ingin dilibatkan dalam mengambilkeputusan tentang pilihan pengobatannya. Satu penelitian deskriptif menunjukkan bahwa penderita KKR lebih berperan secara pasif dalammengambil keputusan dibanding penderita kanker payudara, mungkin karenafaktor umur dan hubungannya dengan seksualitas.

53

Rekomendasi tingkat D

Profesional kesehatan harus menghormati keinginan penderita dalam

membuat rencana pengelolaannya.

Penderita perlu mendapatkan informasi yang jelas tentang risikopotensial serta keuntungan dari berbagai pilihan pengobatan agar penderita bisa melakukan pilihan.


Perlu dilakukan kursus intensif tentang ketrampilan mendengarkan danmemberikan informasi tentang kanker bagi profesional kesehatan


Perlu dilakukan kursus intensif tentang ketrampilan mendengarkan danmemberikan informasi tentang kanker bagi profesional kesehatan



54



6.4. Peran Perawat Spesialis dalam Tim Multidisiplin

Penderita kanker sering mempunyai keinginan yang sangat kompleks dan

tidak bisa diselesaikan oleh hanya satu disiplin saja. Oleh karena itu timmultidisiplin perlu dibentuk. Perawat spesialis merupakan anggota timmultidisiplin dan berperan mengkoordinasikan pemberian dukungan,nasehat dan informasi untuk penderita dan karier penderita selama dansetelah sakitnya. Pengamatan menunjukkan bahwa penderita KKR yangakan mendapatkan stoma pada umumnya lebih mempunyai banyak problemdibanding yang tidak perlu stoma, sehingga dukungan dan nasehat dariperawat spesialis stoma sangat bermanfaat.

RISIKO MENDAPATKAN KKR DARI KELUARGA DENGAN KKR

55

Rekomendasi Tingkat E

Semua penderita KKR baru hendaknya mempunyai akses ke perawatspesialis untuk mendapatkan dukungan, nasehat dan informasi.

Perlu dilakukan kursus intensif tentang ketrampilan perawatan stoma

Semua penderita yang akan mendapatkan stoma, baik itu permanenatau temporer, hendaknya dirujuk untuk dinilai dan mendapat informasioleh perawat spesialis stoma sebelum masuk rumah sakit.



Daftar Pustaka

1. Rose DP, Boyar AP, Wynder EL: International comparisons of mortality rates for cancer of the breast, ovary, prostate, and colon, and per capita food consumption. Cancer 58(11): 2363-71, 1986

2. Sjamsuhidajat R, Natawijana HA, Kartowisastro H. Faktor penyebab dan resiko kanker

usus besar. Simposium Upaya Penemuan Keganasan Usus Besar Secara Dini,Semarang 1986.

3. NCI CRC Prevention. Colon and Rectal Cancer: Prevention, Genetics, Causes.http://www.nci.nih.gov/cancertopics/prevention-genetics-causes/colon-and-rectal

4. Tirtosugondo. Simposium Upaya Penemuan Keganasan Usus Besar Secara Dini,Semarang 1986.

5. Allen JL. 19956. Puig-La Calle J, Guillem JG. Genetic Screening and Chemoprevention. In: Audisio RA,

Gerahty JG, Longo WE (eds) Modern management of Cancer of the Rectum. Springer London 2001

7. Classen, 20048. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Management of Colorectal Cancer. A

National Clinical Guideline. March 2003.

9. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: ameta-analysis. Gut 2001; 48:536-35.

10. Gillen CD, Walmsley RS, Prior P, Andrews HA, Allan RN. Ulcerative colitis and Crohn’sdisease: A comparison of the colorectal cancer risk in extensive colitis. Gut1994;35:1590-2.

11. Bond JH. Colorectal cancer update: Prevention, screening, treatment, and surveillancefor high risk groups. Med Clin North Am 2000;84: 1163-82.

12. Mandel JS, Church TR, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ, et. Al. The effectof fecal occult blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Eng J Med2000; 343: 1603-7.

13. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD, et al. Colorectalcancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997; 112:594-642.

14. Fuchs CS, Giovanucci EL, Colditz GA, Hunter DJ, Speizer FE, Willett WC. Aprospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med.1994; 331: 1669-74.

15. Kune GA, Kune S, Watson LF. The role of heredity in the etiology of large bowelcancer: data from the Melbourne Colorectal Cancer Study. World J Surg 1989;13:124-9.

16. Scottish Cancer Group. Cancer Genetics Sub-Group. Cancer genetics services inScotland: guidance to support the implementation of genetic services for breast,ovarian and colorectal cancer predisposition. Edinburgh: The Scottish Executive; 2001.[cited 3 Jul 2002]. Available from url:µhttp://www.show.scot.nhs.uk/sehd/mels/HDL2001_24Guidefull.pdf §

17. King JE, Dozois RR, Lindor NM, et al. Care of patients and their families with familialadenomatous polyposis. May Clin Proc 2002;75:57-67.

18. Towler B, Irwig I, Glaziou P, Kewenter J, Weller D, Silagy C. A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test,hemocult, BMJ 1998; 317:559-65.

19. Rex DK, Weddle RA, Lehman GA, Pound DC, O’Connor KW, Hawes RH, et. Al.Flexible sigmoidoscopy plus air contrast barium enema versus colonoscopy for suspected lower gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 1990; 98:855-91.

20. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, Bond JH, Ansel H, Waye JD, et al. A comparisonof colonoscopy and double contrast barium enema for surveillance after polypectomy.National Polyp Study Work Group. N Engl J Med 2000; 342: 1766-72.

21. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R, MacFarlane JK. Rectal cancer: theBasingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg 1998; 133:894-9.

22. Wiig JN, Carlsen E, Soreide O. Mesorectal excision for rectal cancer: a view fromEurope. Semin Surg Oncol 1998; 15: 78-96.

56

http://www.show.scot.nhs.uk/sehd/mels/HDL2001_24Guidefull.pdf

http://www.show.scot.nhs.uk/sehd/mels/HDL2001_24Guidefull.pdf



23. Martling AL, Hold T. Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect of a surgicaltraining programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm.Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer ResearchProject. Lancet 2000; 356: 93-6.

24. AJCC Cancer Staging Manual. Sixth edition. Springer-Verlag New York, 2002.25. Rosai Juan. Gross technique in surgical pathology. In: Ackerman’s Surgical Pathology

vol I, 8th

ed Mosby 1996: 13-28.26. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prophylaxis of venous

thromboembolism. Edinburgh: SIGN; 2002. (SIGN publication no. 62)27. Glenny AM, Song F. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery. Qual Health Care

1999; 8: 132-6.28. Burke P, Mealy K, Gillen P, Joyce W, Traynor O, Hyland J. Requirement for bowel

preparation in colorectal surgery. Br J Surg 1994; 81: 907-10.29. Foster RS, Costanza MC, Foster JC, Wanner MC, Foster CB. Adverse relationship

between blood transfusions and survival after colectomy for colon cancer. Cancer 1985; 55: 11965-201.

30. McAlister FA, Clark HD, Wells PS, Laupacis A. Perioperative allogeneic bloodtransfusion does not cause adverse sequelae in patients with cancer: a meta-analysisof unconfounded studies. Br J Surg 1998; 85: 171-8.

31. Rullier E, Laurent C, Gamelon JL, Michel P, Saric J, Pameix M. Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer. Br J Surg 1998; 85: 355-8.

32. Dehni N, Schlegel RD, Cunningham C, Guiguet M, Tiret E, Parc R. Influence of adefunctioning stoma on leakage rates after low colorectal anastomosis and colonic Jpouch anal anastomosis. Br J Surg 1998; 85: 1114-7.

33. Maxwell-Armstrong CA, Robinson MH, Scholefield JH. Laparoscopic colorectal cancer surgery. Am J Surg 2000; 179: 500-7.

34. Lavery IC, Kostner FL, Pelley RJ, Fine RM. Treatment of Colon and Rectal Cancer. In:Surg Clin North Am. WB Saunders Company. 80 (2), 2000.

35. Cedermark B.,MD,et al.The Stockholm I Trial of Preoperative Short TermaRadiotherapy in operable Rectal Carcinoma. Cancer 1995; 75:2269-2275

36. Martenson JA,Jr, Gunderson LL. Colon and Rectum. In: Perez .Ca,Brady LW.Principles and practice of radiation oncology. Philadelphia: JB Lippincott Company,

1992; 1000-101437. Dahl Olav,, et al. Low-Dose Preoperative Radiation Pospones Recurrences in

Operable Rectal Cancer. Cancer 1990;66:2286-229438. Mendenhall WM, et al. Does Preoperative Radiation Therapy Enhance the Probability

of Local Control and Survival in High-risk Distal Rectal Cancer? Ann Surg1992;215:696-706

39. Medenhall WM,MD, et al. Preoperative Radiation Therapy for Clinically Resectable Adenocarcinoma of the Rectum. Ann Surg 1985;202:215-222

40. Holm T, et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma after ‘curative’surgery withand without preoprative radiotherapy. Br J Surg. 1994:81;452-455

41. Horn Arild, et al. Preoperative Radiotherapy in Operable Rectal Cancer. Dis ColonRectum, October 1990;34:546-551

42. Cedermark B.,MD et al. Preoperative Short-term Radiation Therapy in operable Rectal

Carcinoma. Cancer 1990; 66:49-5543. Mohiuddin M,MD, et al. Patterns of Recurrence Following High-Dose Preoperative

Radiation and Shpincter-Preserving Surgery for Cancer of the Rectum. Dis ColonRectum 1993; 36: 117-126

44. Higgins GA, et al. Preoperative Radiation and Surgery for Cancer of the Rectum.Cancer 1985;58:352-359

45. Rouanet P., et al. Conservative Surgery for Low Rectal Carcinoma After High-DoseRadiation. Ann Surg 1995;221:67-73.

46. Berard Ph., Papillon J. Role of Pre-operative Irradiation for Anal Preservation in Cancer of the Low Rectum. World J Surg 1992;16:502-509

47. Lukmanto B., Pusponegoro AD. Perbandingan Angka Kekambuhan Lokal pada tehnik‘Sandwich’ dan ‘Non Sandwich’ penderita karsinoma rekti di RSCM, Desember 1992

48. Gondhowiardjo S, Pusponegoro AD. The Recent Role of Radiotherapy in the treatmentof Rectal Cancer. Jakarta International Cancer Conference June, 1995

57



49. Berard Ph, Papillon J. Role of Pre-operative Irradiation for Anal Preservation in Cancer of the Low Rectum. World J.Surgery 1992;16:502-509

50. Onaitis MW., Noone R.B, Hartwig M., Hurwitz H., Morse M., Jowell P., et al.Neoadjuvant Chemoradiation for Rectal Cancer: Analysis of Clinical Outcomes from a13-Year Institutional Experience. Annals of Surgery 2001 June; 233 (6) :1-15.

51. Shukia NK. et. al. Cancer of the Colon, Rectum, and Anal Canal. In :Rath GK, Mohanti

BK eds.Textbook of Radiation Oncology Principles and Practice.B.I. ChurchillLivingstone Pvt Ltd-New Delhi. 2000 : 407-443.

52. Schroen AT, Cress RD.Use of Surgical Prosedures and Adjuvant in Rectal Cancer Treatment. Annals of Surgery 234 (5), 2001.

53. Hill RP. Experimental Radiotherapy. In : Tannock IF, Hill PH (eds). The Basic Scienceof Oncology. New York. Mc. Graw-Hill. Inc. Company. 1994: 31-19.

54. Rullier E.et.al. Preoperative radiochemotherapy and Sphincter-Saving Resection for T3Carcinomas of the Lower Third of the Rectum. In: Annals of Surgery. LippincottWilliams & Wilkins. 2001.

55. Dunst J et al. Capecitabine combined with radiotherapy as neoadjuvant treatment of locally advanced rectal cancer, ASCO 2003.

56. Papillon. Endocavitary irradiation in the conservative treatment of adenocarcinoma of the low rectum. World J Surg. 1992. 16 (3) : 451-7.

57. Gerard JP. et.al. The role of radiotherapy in the conservative treatment of rectalcarcinoma-the lyon experience.In : Acta Oncol. 1998. 37 (3) :253-6.

58. National Cancer Institute. Rectal Cancer Treatment Guedelines. 2002.59. Moushmov M, Pentschev P. Brachytherapy of anorectal cancer. In : Radiobiol

Radiotherapy (Berl). 1989;30 (4) : 320-360. Otmezguine Y. et.al. A new combined approach in the conservative management of

rectal cancer. In : Int J Radiat Oncol Biol Phys.1989. 17 (3) : 539-45.61. Kovarik J, Svoboda VH, Higgins B. Conservative treatment of anorectal tumors.In :

Strahlenther Onkol 1998. 174 (8) : 403-7.62. Gerard J, Chapet O, Ramaioli A, Romestaing P. In : Long-term control of T2-T3 rectal

adenocarcinoma with radiotherapy alone. Int J Rad Oncol Biol Phys.2002:1;54(1):142.63. Martinez A, Edmunson GK, Cox RS, Gunderson LL, Howes AE. Combination of

external beam irradiation and multiple-site perineal applicator (MUPIT) for treatment of

locally advanced or recurrent prostatic, anorectal, and gynecologic malignancies. Int JRadiat Oncol Biol Phys. 1985. 11 (2) :391-8.

64. Touboul E. et.al. Epidermoid carcinoma of the canal. Results of curative intent radiationtherapy in series of 270 patients. Cancer.1994.15;73 (6): 1569-79.

65. Goes RN.et.al. Use brachytherapy in management of locally recurrent rectal cancer.Dis Col Rec.1997. 40 (10):1177-9.

66. Puthawala AA, Syed AM, Gates TC, McNamara C. Definitive treatment of extensiveanorectal carcinoma by external and interstitial irradiation. Cancer 1982.1;50(9): 1746-50.

67. Price A, Kerr GR, Arnott SJ. Radioactive needle implants in the treatment of anorectalcancer. Clin Radiol 1998;39 (2): 186-9.

68. Vordermark D, Sailer M, Flentje M, Thiede A, Kolbl O.Curative-intent radiation therapyin anal carcinoma: quality of life and sphincter function. 1999.52 (3) : 239-43.

69. Landis SH, Murray T, Bolden S. Cancer statistics 2000. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2000;50(12398-2424).

70. Evans WE, McLeod HL. ABC of colorectal cancer - Epidemiology. BMJ 2000;321:805-808

71. Bisset D, Ahmed F, McLeod HL, Cassidy J. Optimal strategies for the use of the oralfluoropyrimidines. In: Cunningham D, Haller DG, Miles A, editors. The effectivemanagement of colorectal cancer. London: Aesculapius Medical Press; 2000. p. 51-62.

72. Hickish T, Boni C, J T. Oxaliplatin/5-fluorouracil/leucovorin in stage II and III coloncancer: updated results of the international randomized "MOSAIC" trial (Abstract 211).In: 2004 Gastrointestinal Cancers Symposium; 2004; San Francisco, California; 2004.

73. Chau I, Norman AR, PJ R. A randomized comparison between six months of bolusfluorouracil (5FU)/leucovorin and 12 weeks of protracted venous infusion (PVI) asadjuvant treatment in colorectal cancer: an update with 5 year's follow-up. In: 2004Gastrointestinal Cancers Symposium; 2004; San Francisco, California.; 2004.

58



74. SIGN. Scottish Intercollegiate Guidelines network : Management of Colorectal Cancer - A National Clinical Guidelines. In. Edinburgh; 2003. p. 20-24.

75. Elsaleh H, Powell B, McCaul K, Grieu F, Grant R, Joseph D, et al. P53 Alteration andMicrosatellite Instability Have Predictive Value for Survival Benefit from Chemotherapyin Stage III Colorectal Carcinoma. Clinical Cancer Research 2001;7:1343-1349.

76. Johnston P, Fisher ER, Rockette HE, Fisher B, Wolmark N, Drake JC, et al. The role of

thymidylate synthase expression in prognosis and outcome of adjuvant chemotherapyin patients with rectal cancer. Journal of Clinical Oncology 1994;12(12):2640-2647.

77. Wright CM, Dent OF, Barker MA, Newlands RC, Chapuis PH, Bokey EL, et al.Prognostic significance of extensive microsatellite instability in sporadicclinicopasthological stage C colorectal cancer. Br J Surg 2000;87:1197-1202.

78. Kahlenberg MS, Sullivan JM, Witmer DD, Petrelli NJ. Molecular prognostics incolorectal cancer. Surg Oncol 2003;12:173-186.

79. Lawes DA. The clinical importance and prognostic implications of microsatelliteinstability in sporadic cancer. Eur J Surg Oncol 2003(29):201-212.

80. Jean-Francois Bosset, David Cunningham, Eduardo Diaz-Rubio, Mario Dicato, BengtGlimelius, Rob Glynne-Jones, et al. Expert discussion on rectal cancer. In: WorldCongress on Gastrointestinal Cancer; 2003 June 19-23 2004; Barcelona; 2003.

81. Haller J. Chemotherapy in stage III colorectal cancer. In: World Congress in

Gastrointestinal Cancer; 2004; Barcelona; 2004.82. Andre T, Boni C, Mouneji-Boudiaf L, Navarro M, Tabernero J, Hickish T, et al.

Oxaliplatin, Fluorouracil, and Leucovorin as Adjuvant Treatment for Colon Cancer.NEJM 2004;350(23):2343-51.

83. Pozzo C, Basso M, B M. A randomized phase III multicentre trial comparing irinotecanCPT-11 alternating with bolus 5-fluorouracil + folinic acid to bolus 5-fluorouracil + folinicacid (Mayo Clinic) in first line treatment of metastatic colorectal cancer (abstract 2213).In: American Society of Clinical Oncology 38th Annual Meeting; 2002; Orlando, Florida;2002.

84. NCCN. Colon Cancer Practice Guidelines in Oncology – v.1.2004.85. Goldberg RM, Morton RF, DJ S. oxaliplatin + CPT-11 or 5-FU/leucovorin in advanced

colorectal cancer: final efficacy data from an Intergroup study (Abstr 215). In: 2004Gastrointestinal Cancers Symposium.; 2004; San Fransisco; 2004.

86. Cassidy J, J T, C T. Xelox (capecitabine plus oxaliplatin): active first line therapy for patients with metastatic. J Clin Oncol 2004.

87. Nadig DE, Virgo KS, Longo WE, Johnson FE. Follow up after potentially curativetherapy for rectal cancer. In: Audisio RA, Geraghty JG, Longo WE, ModernManagemant of Cancer of the Rectum Spinger Verlag London 2001 135-142.

88. Adenis A, Conroy T, Lasser P, Merrouche Y, Monges G, Rivoire M, et al Standars,Options and Recommendations: Carcinoma of the colon. Electronic J of Oncol2001;1:83-89

59

Panduan KKR (Radioterapi Updated)

Documents

Transcript of Panduan KKR (Radioterapi Updated)