PANDUAN KEGIATAN VALIDASI INTERNAL.pdf

download PANDUAN KEGIATAN VALIDASI INTERNAL.pdf

of 7

Transcript of PANDUAN KEGIATAN VALIDASI INTERNAL.pdf

  • 8/19/2019 PANDUAN KEGIATAN VALIDASI INTERNAL.pdf

    1/15

    DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

    RSPAD GATOT SOEBROTO

    PANDUAN VALIDASI INTERNAL PEMANTAUAN INDIKATOR

    PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

    RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

    Jakarta, Juni 2013

  • 8/19/2019 PANDUAN KEGIATAN VALIDASI INTERNAL.pdf

    2/15

    2

    RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

    KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO

    PANDUAN VALIDASI DATA INDIKATO MUTU

    RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

    A. LATAR BELAKANG

    Visi RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad adalah menjadi rumah sakit berstandar 

    internasional, rujukan tertinggi dan rumah sakit pendidikan utama yang merupakan

    kebanggaan prajurit dan masyarakat. RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad sebagai salah satu

    sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki

    peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan

    masyarakat.

    Berdasarkan hal tersebut diatas, RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dituntut untuk

    memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat

    dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan

    di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan keperawatan,

    maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu

    yang wajib dipantau.Program dalam mewujudkan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad yang

    bermutu adalah suatu program berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik

    untuk memantau dan menilai indikator mutu serta kewajaran pelayanan yang diberikan

    kepada pasien.

    Program penjaminan mutu merupakan aktivitas mendefinisikan, mendesain,

    memeriksa, memantau, mensurvey dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Aktivitas-aktivitas ini disusun secara komprehensif dan terintegrasi yang meliputi struktur,

    proses, dan output / outcome. Teknis pemantauan terhadap kualitas pelayanan rumah

    sakit memerlukan penetapan indikator mutu yang digunakan sebagai variabel untuk

    mengukur suatu perubahan dengan menggunakan instrumen yang tepat. Saat ini telah

    ditetapkan indikator mutu rumah sakit, terdiri dari: 11 (sebelas) indikator klinik, 9

    (sembilan) indikator manajerial, 6 (enam) indikator keselamatan pasien, serta indikator 

    berdasarkan   jo int c om m is s ion int er nat ional ’ s ( J CI) int er nat ional libr ar y of m eas ur es .

  • 8/19/2019 PANDUAN KEGIATAN VALIDASI INTERNAL.pdf

    3/15

    3

    Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan instrumen

    yang disusun berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan. Setelah dilakukan

    pengumpulan data oleh masing-masing unit dalam rumah sakit, maka rumah sakit

    menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data sebelum dilaksanakan

    pelaporan dan publikasi data. Penyahihan / validasi data merupakan alat penting untuk

    memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup

    meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Validasi data menjadi salah satu langkah

    dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur,

    pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data

    untuk perbaikan. Tujuan dari validasi data ini adalah tersedianya data dan informasi mutu

    yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam

    perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan

    kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.

    Penyahihan/validasi data dilakukan ketika :

    1. Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan untuk

    membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis

    yang penting);

    2. Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Web rumah sakit atau cara lain;

    3. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang telah ada,

    4. Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah

    ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau

    5. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-

    rata, perubahan protokol penelitian, penerapan   practice guidelines   (pedoman

    praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.

    Berdasarkan standar validasi data internal yang ditetapkan tanggal Oktober 2012,

    bahwa validasi data hanya dapat dilakukan pada data sekunder (rekam medis) dan untukdata mutu yang telah masuk   JCI Library of Measurement   tidak dilakukan validasi data.

    Penggunaan 100% sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data

    lainnya sangat kecil, dimungkinkan untuk memakai 10% jika sampel besar. Hitungan

    keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang

    kedua. Hasil data orang kedua harus  ≥ 90% dari hasil data orang petama untuk dikatakan

    sebagai data valid. Maka dari itu, RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad merencanakan

    kegiatan validasi data untuk periode Januari – April 2013. Hasil validasi dalam periode ini

  • 8/19/2019 PANDUAN KEGIATAN VALIDASI INTERNAL.pdf

    4/15

    4

    diharapkan dapat digunakan sebagai acuan sebelum data mutu dilaporkan dan

    dipublikasikan.

    NO STANDAR QPS INDIKATOR

    1 QPS KLINIK 1 Assesmen awal dilaksanakan pada semua pasien baru dalam waktu

    selambat-lambatnya 24 jam sejak pasien dinyatakan MRS

    2 QPS KLINIK 9 Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah

    Selesai Pelayanan Rawat Inap

    3 QPS 7 (4) Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi

    4 QPS 7 (5) Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan

    General Anasthesi

    5 IPSG 2   Persentase pelaksanaan komunikasi efektif dengan Read Back 

    B. TUJUAN

    Secara umum tujuan “Validasi Data Internal”    indikator mutu RSPAD Gatot

    Soebroto Ditkesad adalah tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar 

    menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan,

    pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap

    kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.

    C. PETUNJUK TEKNIS INDIKATOR MUTU KEJADIAN YANG AKAN DILAKUKAN

    VALIDASI DATA

     Adapun penjelasan parameter setiap elemen indikator mutu yang akan dilakukan

    validasi data adalah sebagai berikut :

  • 8/19/2019 PANDUAN KEGIATAN VALIDASI INTERNAL.pdf

    5/15

    5

    1. QPS 3.1   : Assesmen awal dilaksanakan pada semua pasien baru dalam waktu

    selambat-lambatnya 24 jam sejak pasien dinyatakan MRS

    JUDUL

    INDIKATOR

    Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru

    dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS

    TIPE INDIKATOR Struktur    √   Proses Outcome Proses & Outcome

    TUJUAN   Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan dalam

    kelengkapan informasi pengkajian pasien dalam catatan pengkajian awal

    pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk

    rumah sakit, sejak pasien dinyatakan sebagai pasien rawat inap

    berdasarkan surat masuk perawatan dari Admission sampai dengan

    kelengkapan DPJP dan Perawat.

    DEFINISI

    OPERASIONAL

    Kelengkapan pengisian asesmen awal pasien baru yang lengkap adalah

    rekam medik yang diisi oleh staf medis yang meliputi :

    1. Anamnesa

    2. Keluhan utama

    3. Riwayat penyakit sekarang

    4. Riwayat penyakit dahulu

    5. Riwayat penyakit dalam keluarga

    6. Riwayat pekerjaan

    7. Status kejiwaan dan kebiasaan

    8. Pemeriksaan umum / general examination

    9. Pemeriksaan penunjang pre rawat inap

    10.Diagnosis kerja

    11.Pengobatan

    12.Diit

    13.Rencana

    Sedangkan pengkajian keperawatan awal rawat inap meliputi :

    1. Identitas pasien

    2. Alergi / reaksi

    3. Alasan masuk RS

    4. Riwayat kesehatan / pengobatan perawatan sebelumnya

    5. Riwayat psikologis dan spiritual

    6. Pemeriksaan fisik

    7. Nutrisi

  • 8/19/2019 PANDUAN KEGIATAN VALIDASI INTERNAL.pdf

    6/15

    6

    8. Risiko cedera / jatuh

    9. Status fungsional

    10.Skala nyeri

    11.Kebutuhan edukasi

    12.Discharge planning

    Dinyatakan lengkap / tidak lengkap oleh Koordinator Mutu Instalasi Rawat

    Inap dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah

    sakit, yang dihitung dari jam surat masuk perawatan dari Admission

    sampai dengan kelengkapan pengkajian awal oleh DPJP dan Perawat.

    ALASAN/

    IMPLIKASI/

    RASIONALISASI

    Tujuan pengkajian pasien adalah untuk menegakkan diagnosa pasien dan

    dalam rangka membantu proses penyembuhan penyakit dan peningkatan

    mutu pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengkajian

    pasien yang baik dan benar, maka penegakkan diagnosa tidak akan

    berhasil. Sehingga kelengkapan pengkajian pasien harus dipastikan dan

    dipatuhi untuk dilaksanakan.

    FORMULA

    NUMERATOR   Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan

    dalam 24 jam setelah masuk RS dalam 1 bulan

    DENOMINATOR   Jumlah seluruh pasien rawat inap pada periode yang sama

    TARGET   100%

    SAMPLING   Pengumpulan data dilakukan dengan concurent, yaitu dengan melihat

    adanya ketidaklengkapan pengisian asesmen awal pasien baru pada

    setiap pasien yang baru masuk rawat inap.

    KRITERIA

    INKLUSI

    -

    KRITERIA

    EKSKLUSI

    -

    PENCATATAN   Setiap hari dengan total sampling oleh Kepala Ruang Rawat Inap

    ANALISA &

    PELAPORAN

    Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi

    Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap

    bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen

    Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan

    dalam 24 jam dalam 1 bulan

    x 100%

    Jumlah seluruh pasien rawat inap pada periode yang sama

  • 8/19/2019 PANDUAN KEGIATAN VALIDASI INTERNAL.pdf

    7/15

    7

    Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta

    dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang

    dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko

    AREA   Ruang Rawat Inap

    PIC   Kepala Instalasi Rawat Inap

    FORMAT

    PENCATATAN  NO

         T      G     L   NAMA

    PASIENNOCM

    NAMADPJP

    RUANGPERAWATAN

    KELENGKAPAN(lengkap/tidak

    lengkap)

    DILENGKAPI24 JAM STLH

    MASUK RS(ya/tidak)

    KET

    1 2 3 4 5 6 7 8 9

    1

    2

    3

    4

    5

    dst

    Verifikasi :

    2. QPS 3.9.   Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah

    Selesai Pelayanan Rawat Inap

    JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai

    Pelayanan Rawat Inap

    TIPE INDIKATOR Struktur Proses   √   Outcome Proses & Outcome

    TUJUAN   Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam

    medik

    DEFINISI

    OPERASIONAL

    Ketidaklengkapan rekam medik adalah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh

    staf medis. Kelengkapan rekam medik adalah rekam medik yang diisi lengkap

    oleh staf medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lain (dinyatakan

    lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM). Rekam medik harus disetor ke IRM

    selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap

    ALASAN/

    IMPLIKASI/

    RASIONALISASI

    Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek

    Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008.

    Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi

    dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu

    sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi

    tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan

    dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan

    kesehatan yang diberikan di rumah sakit. Rekam medis harus benar, lengkap,

    terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga merupakan skema asuransi kesehatan

    publik (Jamkesmas). Rata-rata ada 2 kasus per minggu yang tertunda pelayanan

    kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam medis saat

  • 8/19/2019 PANDUAN KEGIATAN VALIDASI INTERNAL.pdf

    8/15

    8

    pasien pulang setelah rawat inap.

    FORMULA

    NUMERATOR   Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis, keperawatan dan

    tenaga kesehatan lain dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu

    bulan (orang)

    DENOMINATOR   Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan

    yang sama (orang)

    TARGET   0%

    SAMPLING   Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat

    seluruh ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam

    satu bulan

    KRITERIA INKLUSI   Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap

    KRITERIA

    EKSKLUSI

    -

    PENCATATAN   Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam Medik dengan

    mencatat adanya ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap

    setiap bulannya.

    ANALISA &PELAPORAN

    Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi RekamMedik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan

    dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara

    umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen

    rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen

    Risiko

    AREA   Bagian Minpasien dan Formed Sdirbinyanmed

    PIC   Kepala Bagian Minpasien dan Formed Sdirbinyanmed

    FORMATPENCATATAN

    NO   T

          G     L   NAMA

    PASIENNO.RM

    DIVISIDPJP

    RUANGPERAWATAN

    KELENGKAPAN(lengkap/tidak

    lengkap)

    DIKIRIM 24JAM

    SETELAHSELESAI

    PERAWATAN(ya/tidak)

    KET

    1 2 3 4 5 6 7 8 9

    1

    2

    3

    4

    5

    dst

    Verifikasi :

    Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis, keperawatan dan tenaga

    kesehatan lain dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)

    x 100

    Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap

    dalam bulan yang sama (orang )

  • 8/19/2019 PANDUAN KEGIATAN VALIDASI INTERNAL.pdf

    9/15

    9

    3. QPS 7.5 : Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi

    JUDUL Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi

    TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

    DEFINISI

    OPERASIONAL

    Prosedur   Read back   adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi

    verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui

    kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa

    yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf 

    alfabet instruksi obat sound a like.

    Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel   Read back   pada

    catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi

    intruksi tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam

    Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui

    telephone

    FORMULA Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal ditandatangani

    oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam (kali) : Jumlah seluruh

    prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang terdokumentasi

    (kali) x 100% = ___%

    NUMERATOR Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal ditandatangani

    oleh pemberi instruksi kurang dari 24 jam setelah instruksi dalam satu

    bulan

    DENOMINATOR Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang

    terdokumentasi dalam bulan yang sama

    TARGET 100%

    FORMAT

    PENCATATAN   NO     T     A     N      G      G     A     L

     AREA

    JUMLAHINSTRUKSI

    VERBALYANG

    TERIDENTIFIKASI

    JUMLAH INSTRUKSIVERBAL YANG TELAH

    DI READ BACKDENGAN TEPAT DAN

    BENAR

    PROSEDUR READ BACKDALAM PROSES INSTRUKSIVERBAL DITANDATANGANIOLEH PEMBERI INSTRUKSIDALAM WAKTU 1 X 24 JAM

    (ya/tidak)

    KET

    1 2 3 4 5 6 7

    Verifikasi

  • 8/19/2019 PANDUAN KEGIATAN VALIDASI INTERNAL.pdf

    10/15

    10

    4. QPS 7.6 : Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien

    dengan General Anasthesi

    JUDUL

    INDIKATOR

    Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan

    General Anasthesi

    TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome   √   Proses & Outcome

    TUJUAN Mengetahui kemampuan dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur 

    pemantauan pasien General Anesthesi selama durante Anesthesi, untuk

    menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anethesi.

    DEFINISI

    OPERASIONAL

    Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan

    General Anasthesi adalah kejadian penurunan nilai saturasi O2 sampai

    dibawah nilai normal (

  • 8/19/2019 PANDUAN KEGIATAN VALIDASI INTERNAL.pdf

    11/15

    11

    FORMAT

    PENCATATAN

    NO

         T     A     N      G      G     A     L

    NAMA

    PASIEN

    NO.

    RM

    TINDAKAN

    OPERASI

    JAM PASIEN

    DIINTUBASI

    (Pk. __.__ 

    IB)

    KEJADIAN DE-

    SATURASI 02

    (ya/tidak)

    JAM PASIEN

    DIEKSTUBASI

    (Pk. __.__ WIB)

    KET

    1 2 3 4 5 6 7 8 9

    1

    2

    3

    4

    5

    dst

    Verifikasi :

    5. QPS 3.1 – IPSG 2 : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK 

    pada saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon

    JUDUL INDIKATOR   Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode   REA D B A CK    pada saat

    pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon

    TIPE INDIKATOR Struktur     √   Proses Outcome Proses &

    Outcome

    TUJUAN   Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam

    prosedur peningkatan komunikasi efektif.

    DEFINISI

    OPERASIONAL

    Prosedur  READ BACK  adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi

    verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui

    kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa

    yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan / atau dengan ejaan

    huruf apabila instruksi dokter tentang obat yang bersifat   sound a like / 

    ucapan mirip, dilanjutkan dengan memberikan stempel   READ BACK 

    pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi

    intruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam. Kriteria READ BACK

    yang tepat dan lengkap jika memenuhi :

      Stempel READ BACK

      Tanda tangan dokter dan pelapor 

      Tulisan instruksi dari dokter 

      Tanggal dan jam pemberian instruksi

    ALASAN/   Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di

  • 8/19/2019 PANDUAN KEGIATAN VALIDASI INTERNAL.pdf

    12/15

    12

    IMPLIKASI/

    RASIONALISASI

    rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan

    instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien.

    Prosedur  READ BACK  adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal

    agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.

    FORMULA

    NUMERATOR   Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip  READ BACK  dengan tepat dan benar 

    dalam 1 bulan

    DENOMINATOR   Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan

    TARGET   100%

    SAMPLING   Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi

    KRITERIA INKLUSI   Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi

    KRITERIA

    EKSKLUSI

    -

    PENCATATAN   Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.

    ANALISA &

    PELAPORAN

    Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat

    Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan

    dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat

    Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap,

    kemudian akan dilaporkan kepada Komite KP-RS. Data Rumah sakit akandirekapitulasi dan dianalisis oleh Komite KP-RS setiap bulannya yang akan

    dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara

    umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen

    rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan

    Manajemen Risiko.

    AREA   Ruang Rawat Inap, IGD, ICU

    PIC   Ketua Komite KP-RS

    FORMATPENCATATAN

    NO     T      G     L   NAMA

    PASIEN

    NO.RM

    PROFESIPEMBERI

    INSTRUKSI

    JUMLAHINSTRUKSI

    VERBALYANG

    TERIDENTIFIKASI

    JUMLAH INSTRUKSIVERBAL YANG TELAH

    DI READ BACKDENGAN TEPAT DAN

    BENAR

    KET

    1 2 3 4 5 6 7 8

    1

    2

    3

    4

    5

    dst

    Verifikasi :

    Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip  READ BACK  dengan tepat

    dan benar dalam 1 bulanx 100%

    Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan

  • 8/19/2019 PANDUAN KEGIATAN VALIDASI INTERNAL.pdf

    13/15

    13

    D. GAMBARAN KEGIATAN

     Adapun gambaran kegiatan “Validasi Data Internal”   indikator mutu RSPAD Gatot

    Soebroto Ditkesad adalah sebagai berikut :

    Rencana

    Jadwal

    Disesuaikan dengan kebutuhan periode waktu pengumpulan data, dapat

    dilaksanakan 3 bulan sekali sesuai dengan laporan kegiatan triwulan dengan

    timeline sebagai berikut :

    KEGIATANBULAN

    Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

    Mempersiapkan

    kebutuhan dan

    alat ukur validasi

    Mengumpulkan

    data

     Analisis data

    Teknis

    Pelaksanaan

     Adapun langkah-langkah pelaksanaan validasi data internal adalah sebagai

    berikut :

      Menilai kebutuhan validasi

      Menentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Penggunaan 100%

    sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya

    sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai 10% jika sampel besar. Dalam

    kesempatan ini setiap indikator dimungkinkan jumlah sampel orisinil adalah

    500 sampel, sehingga 10% x 500 = 50 Sampel

      Memastikan alat ukur validasi yang sesuai dengan matrik pemantauan

    indikator mutu yang sama dengan pemantauan data original

      Melakukan pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat

    dalam pengumpulan data orisinil, dengan menggunakan objek data yang

    sama dan cara ukur yang sama.

      Menghitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang

    pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus   ≥ 90% dari hasil

  • 8/19/2019 PANDUAN KEGIATAN VALIDASI INTERNAL.pdf

    14/15

    14

    data orang petama untuk dikatakan sebagai data valid.

      Melakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya

    (misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan korektif 

    harus didokumentasikan.

      Mengidentifikasi tindakan korektif, dengan mereview kembali teknis

    pengukuran yang telah dilaksanakan.

    Input,

    Interpretasi

    data dan

    pelaporan

    Data hasil validasi internal akan diinput dan dinterpretasikan dengan teknis

    deskripsi berdasarkan acuan statistik dasar oleh Staf Surveilans UPM.

    Hasil “Validasi Data Internal”  akan dibuat laporan secara resmi kepada unit area

    yang dipantau, Katim Mutu dan Manajemen Risiko, Kabagdok, Kabagwat dan

    para Dirbin.

    Validator Tim validator diharapkan dengan kondisi sebagai berikut :

      Merupakan anggota Tim Mutu dan Manajemen Risiko

      Mendapatkan pelatihan pengumpulan data secara formal atau non formal

      Memiliki kemampuan menganalisis dan menginterpretasikan data

    Unit

    Pemantauan

    Merupakan seluruh unit di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad yang berjumlah

    sesuai dengan area pemantauan indikator mutu yang akan divalidasi yaitu sebagai

    berikut :

    NO

    STANDAR

    QPS

    INDIKATOR AREA

    1 QPS

    KLINIK 1

     Assesmen awal dilaksanakan pada semua

    pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya

    24 jam sejak pasien dinyatakan MRS

    Ruang

    Rawat Inap

    2 QPS

    KLINIK 7

    Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk

    pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi

    umum

     Anestesi

    dan

    Reanimasi

    3 QPS

    KLINIK 9

    Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24

     jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat

    Inap

    Bag

    Minpasien

    4 QPS 7 (4) Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post

    Operasi

    IKO

    5 QPS 7 (5) Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante

     Anesthesi pasien dengan General Anasthesi

     Anestesi

    dan

    Reanimasi

  • 8/19/2019 PANDUAN KEGIATAN VALIDASI INTERNAL.pdf

    15/15

    15

    6 IPSG 2   Persentase pelaksanaan Read Back 

    Ditandatangani Oleh Pemberi Instruksi Dalam

    Waktu 1 x 24 Jam

    Semua

     Area Klinis

    Kebutuhan Adapun kebutuhan setiap validator adalah sebagai berikut : papan kerja, format

    pemantauan (rangkap 3 lembar), alat tulis, alat dokumentasi foto (k/p)

    E. PENUTUP

    Kegiatan “Validasi Data Internal”   sangat diperlukan dalam proses penentuan

    prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur, pemilihan dan pengujian

    ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data untuk perbaikan. Tujuan

    dari validasi data ini adalah tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar 

    menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan,

    pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap

    kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.

    Semoga panduan ini dapat di gunakan sebagai mana mestinya, agar 

    mendapatkan hasil sesuai dengan target yang diharapkan.

    Jakarta,Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

    dr. Douglas S. Umboh, MARS

    Brigadir Jenderal TNI