PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1....
Transcript of PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1....
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN NOMOR 43/PER/RSI-SA /I/2020
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
NOMOR 43/PER/RSI-SA /I/2020 TENTANG
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK )
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Menimbang : a. bahwa asuhan keperawatan kepada pasien harus terintegrasi dan
seragam dalam pelayanan keperawatan sehingga tercipta pelayanan yang
efektif efisien dan aman bagi pasien ;
b. bahwa asuhan keperawatan yang akan diberikan terintegrasi dan
seragam maka perlu di susun Panduan Asuhan Keperawatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, perlu ditetapkan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit
Islam Sultan Agung;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014 Tentang
Keperawatan;
3. Perarturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 tahun 2013
Tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 26 Tahun 2019
tentang Penjelasan Undang Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang
Keperawatan
5. Fatwa Dewan Syariah Nasional Majelis Ulama Indonesia Nomor L07/DSN-
MUIIX/2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit
Berdasarkan Prinsip Syariah;
6. Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor
12/SK/YBW-SA/II/2018 Tentang Pengangkatan Dr H Masyhudi Am, M.Kes
Sebagai Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung Masa sBakti
2018-2022;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG TENTANG PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )
Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur Utama ini yang dimaksud dengan : (1) Panduan Asuhan Keperawatan (PAK ) adalah istilah teknis sebagai pengganti Standar Asuhan
Keperawatan.
(2) Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.
Pasal 2
Lingkup Asuhan Keperawatan
(1) Lingkup asuhan keperawatan yang dimaksud meliputi : asuhan keperawatan anak, asuhan
keperawatan medical bedah, asuhan keperawatan kritis, dan asuhan keperawatan
maternitas.
(2) Asuhan keperawatan anak meliputi : asuhan keperawatan kejang demam, asuhan
keperawatan dengue hemoragic fever tanpa syok, asuhan keperawatan dengue hemoragic
fever dengan syok;
(3) Asuhan keperawatan medical bedah meliputi : asuhan keperawatan febris thypoid, asuhan
keperawatan TIA (Transient Ischemic Attack) dan stroke iskemik, asuhan keperawatan intra
cerebral hemorrhagic (ICH) dan perdarahan sub arachnoid (PSA), asuhan keperawatan akut
miokard infark (AMI), asuhan keperawatan low back pain (LBP), asuhan keperawatan
benigna prostat hyperplasia (BPH), asuhan keperawatan konka hipertrofi, asuhan
keperawatan tonsillitis, asuhan keperawatan haemoroid, asuhan keperawatan sinusitis,
asuhan keperawatan ureterolithiasis, asuhan keperawatan pteregyum, asuhan keperawatan
katarak senilis, asuhan keperawatan dengue haemoragic fever tanpa syok;
(4) Asuhan keperawatan kritis meliputi : asuhan keperawatan bayi berat lahir rendah (BBLR),
asuhan keperawatan asfiksia, asuhan keperawatan hiperbilirubinemia, asuhan keperawatan
chronic kidney disease (CKD), asuhan keperawatan hipoglikemia, asuhan keperawatan akut
miokard infark (AMI);
(5) Asuhan keperawatan maternitas meliputi : asuhan keperawatan section caesaria (SC), asuhan
keperawatan abortus incomplete, asuhan keperawatan partus spontan.
Pasal 3
Assesmen Keperawatan
Perawat dalam melaksanakan assesmen keperawatan merupakan serangkaian kegiatan sistemetis untuk mengkaji bio psiko, sosial, spiritual dan budaya klien yang digunakan sebagai dasar penetapan diagnosis keperawatan dan intervensi keperawatan.
Pasal 4
Diagnosa Keperawatan
Perawat dalam menentukan diagnosa keperawatan merupakan Clinical judgment terhadap
respon manusia akibat kondisi kesehatan/proses kehidupan, atau kerentanan yang terjadi seorang
individu, keluarga, kelompok atau masyarakat.
Pasal 5
Pada saat Peraturan Direktur Utama ini mulai berlaku, Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit
Islam Sultan Agung Nomor 2680/PER/RSI-SA/IV/2017 tentang Standar Asuhan Keperawatan
Rumah Sakit Islam Sultan Agung dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 6
Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung ini berlaku pada tanggal
diundangkan
Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal 08 Jumadil Ula 1441 H
04 Januari 2020 M
DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Dr. H. MASYHUDI AM.,M.Kes
ii
DAFTAR ISI
BAB I :PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK ................................................................................. 1
1. KEJANG DEMAM ................................................................................................................................................ 1 2. DENGUE HAEMORAGIC FEVER TANPA SYOK ...................................................................................................... 5 3. DENGUE HAEMORAGIC FEVER DENGAN SYOK ................................................................................................. 12
BAB II : PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH .............................................................. 19 1. FEBRIS THYPOID .............................................................................................................................................................. 19
2. TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK (TIA) DAN STROKE ISKEMIK .............................................................................. 25
3. INTRA CEREBRAL HEMORAGHIC (ICH) DAN PERDARAHAN SUB ARACHNOID (PSA) .......................................... 32
4. AKUT MIOKARD INFARK (AMI)...................................................................................................................................... 40
5. LAW BACK PAIN (LBP) ...................................................................................................................................... 46
6. BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA (BPH) ........................................................................................................... 51 7. KONKA HIPERTROPI ................................................................................................................. 56
8. TONSILITIS ...................................................................................................................................................... 61
9. HAEMOROID .................................................................................................................................................... 65
10. SINUSITIS ....................................................................................................................................................... 69
11. URETEROLITHIASIS ........................................................................................................................................... 74
12. PTEREGYUM .................................................................................................................................................... 77
13. KATARAK SENILIS ............................................................................................................................................. 81
14. DENGUE HEMORHAGIC FEVER TANPA SYOK .................................................................................................... 85
BAB III : PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS................................................................. ........... 91 1. BERAT BADAN LAHIR RENDAH ........................................................................................................................... 91
2. ASFIKSIA .......................................................................................................................................................... 100
3. HIPERBILIRUBINEMIA ..................................................................................................................................... 106
4. CHRONIC KIDNEY DISEASE .............................................................................................................................. 112
5. HIPOGLIKEMIA ................................................................................................................................................ 122
6. AKUT MIOKARD INFARK ( AMI ) ...................................................................................................................... 126
BAB IV : PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS ............................................................... 133
1. SECTIO CAESARIA ............................................................................................................................................ 133
2. ABORTUS INCOMPLETE ................................................................................................................................... 139
3. PARTUS SPONTAN .......................................................................................................................................... 143
1
BAB I PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)
1. KEJANG DEMAM
1. Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan kejang demam
2. Assesmen Keperawatan 1. Tingkat kesadaran
2. Aktivitas, tanda kejang : jenis kejang, kedasaran, lama kejang,
frekuensi dalam 24 jam, interval, keadaan anak pasca kejang,
kelemahan.
3. Pola eliminasi : adanya diare
4. Nutrisi : muntah
5. Bio, spiko, social, spiritual, dan budaya
3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermia (D.0130)
2. Risiko perfusi cerebral tidak afektif (D.0017)
3. Risiko cidera (D.0136)
4. Risiko aspirasi (D.0006)
4. Kriteria Evaluasi 1. Hipertermia (D.0130)
Ekspektasi: termoregulasi membaik, dengan kriteria hasil :
menggigil menurun
kulit merah menurun
kejang menurun
suhu tubuh membaik
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
Ekspektasi: perfusi serebral meningkat, dengan kriteria hasil :
kesadaran meningkat
demam menurun
tekanan darah sistolik dan diastolik membaik
3. Risiko cidera (D.0136)
Ekspektasi: tingkat cidera menurun, dengan kriteria hasil :
2
kejadian cidera menurun,
ekspresi wajah kesakitan menurun,
luka atau lecet menurun
4. Risiko aspirasi (D.0006)
Ekspektasi tingkat aspirasi menurun, dengan kriteria hasil :
tingkat kesadaran meningkat
kemampuan menelan meningkat
akumulasi sekret menurun
5. Intervensi Keperawatan 1. Hipertermia (D.0130)
a. Manajemen hipertermia (I. 15506)
Tindakan :
1) Observasi
Identifikasi penyebab hipertermi ( misal dehidrasi,
terpapar lingkungan panas)
Monitor suhu tubuh
Monitor haluaran urine
2) Terapeutik
Longgarkan atau lepaskan pakaian
Berikan cairan oral
Berikan oksigen jika perlu
3) Edukasi
Anjurkan tirah baring
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian elektrolit dan intravena
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
a. Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194)
Tindakan :
1) Observasi
Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
Monitor status pernafasan
2) Terapeutik
Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
Cegah terjadinya kejang
3
Pertahankan suhu tubuh normal
3) Kolaborasi
Pemberian sedasi dan anti convulsan jika perlu
3. Risiko cidera (D.0136)
a. Manajemen keselamatan lingkungan (I.14513)
Tindakan :
1) Observasi
Identifikasi kebutuhan keselamatan
Monitor perubahan status keselamatan
lingkungan
2) Terapeutik
Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
3) Edukasi
Ajarkan individu, keluarga dan kelompok resiko
tinggi bahaya lingkungan
4. Risiko aspirasi (D.0006)
a. Manajemen jalan nafas (I.01011)
Tindakan :
1) Observasi
Monitor jalan nafas
Monitor bunyi nafas tambahan
Monitor sputum
2) Terapeutik
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Posisikan semi flower atau flower
Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Beriksn oksigen jika perlu
3) Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari jika tidak
kontra indikasi
Ajarkan tehnik batuk efektif
4) Kolarasi
Kolaborasi pemberian bronchodilator
ekspektoran, mukolitik jika perlu
4
6. Informasi dan Edukasi 1. Kompres hangat
2. Cara pemberian antipiretik
3. Pengaturan posisi saat terjadi kejang
4. Mengamankan airway atau patensi jalan nafas
5. Mencegah cidera
6. Minum obat teratur
7. Hand hygine
8. Mengenali tanda bahay umum kejang berulang dan penurunan
kesadaran
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan
10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
5
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)
2. DENGUE HAEMORAGIC FEVER TANPA SYOK
1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan DHF tanpa syok
2. Assesmen Keperawatan 1. Tanda-tanda vital
2. Mual, muntah
3. Tanda dehidrasi
4. Tanda perdarahan
5. Pengkajian bio, psiko sosial, spiritual dan budaya
3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi (D.0130)
2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan (D.0036)
3. Nyeri akut (D.0077)
4. Risiko perdarahan (D.0012)
5. Risiko shock (D.0039)
4. Kriteria Evaluasi 1. Hipertermi (D.0130)
Termoregulasi (L.14134 )
Ekspektasi : termoregulasi membaik
Kriteria hasil :
Kulit merah meningkat
Suhu tubuh membaik
Suhu kulit membaik
Pengisian kapiler membaik
Ventilasi membaik
Tekanan darah membaik
2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan (D.0036)
Keseimbangan cairan (L.05020)
Ekspektasi : keseimbangan cairan meningkat
Kriteria hasil :
Asupan cairan meningkat
6
Keluaran urin meningkat
Kelembaban membrane mukosa meningkat
Asupan makanan meningkat
Dehidrasi menurun
Mata cekung membaik
Tuergor kulit membaik
Tekanan darah membaik
Denyut nadi radial membaik
3. Nyeri Akut (D.OO77)
Tingkat nyeri (L.08066)
Ekspektasi : tingkat nyeri menurun
Kriteria hasil:
Kemampuan melakukan aktivitas meningkat
Keluhan nyeri menurun
Gelisah menurun
Kesulitan tidur menurun
Anoreksia menurun
Frekuensi nadi membaik
Pola nafas membaik
Tekanan darah membaik
Mual meurun
Muntah menurun
4. Resiko Perdarahan (D.0012)
Tingkat Perdarahan (L.02017)
Ekspektasi : tingkat perdarahan menurun
Kriteria hasil :
Kelembapan membrane mukosa meningkat
Kelembapan kulit meningkat
Hemoglobin membaik
Hematokrit membaik
Suhu tubuh membaik
Denyut nadi apical membaik
Distensi abdomen menurun
Tekanan darah membaik
7
5. Resiko syok (D.0039)
Tingkat syock (L.03032)
Ekspektasi : meningkat
Kriteria hasil :
kekuatan nadi meningkat
output urine meningkat
tingkat kesadaran meningkat
saturasi oksigen meningkat
akral dingin menurun
tekanan darah systolik membaik
tekanan darah diastolik membaik
pengisian kapiler membaik
frekuensi nafas membaik
5. Intervensi Keperawatan 1. Hipertermi (D.0130) a. Manajemen Hipertermia (I.15506)
Tindakan :
1) Observasi
Identifikasi penyebab hipertermia ( misal dehidrasi,
terpapar lingkungan panas, penggunaan
inkubator).
Monitor suhu tubuh
Monitor kadar elektrolit
Monitor haluaran urine
Monitor komplikasi akibat hipertermia
2) Terapeutik
Sediakan lingkungan yang dingin
Longgarkan atau lepaskan pakaian
Basahi dan kipasi permukaan tubuh
Berikan cairan oral
Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis ( keringat berlebih )
Lakukan pendinginan eksternal ( misal selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila ).
Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Berikan oksigen, jika perlu
8
3) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan (D.0036) a. Manajemen Cairan (I.03098)
Tindakan :
1) Observasi
Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi,
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan
mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
Monitor berat badan harian
Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (misal
hematokrit, Na,K,Cl,berat jenis urine,BuN)
Monitor status hemodinamik (misal
MAP,CVP.PAP,PCWP jika tersedia)
2) Terapeutik
Catat intake-output dan hitung balans cairan 24
jam
Beri asupan cairan sesuai kebutuhan
Beri cairan intravena,jika perlu
3) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik,jika perlu
3. Nyeri Akut (D.OO77) a. Manajemen Nyeri (1.08238)
Tindakan :
1) Observasi
Identifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,
intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respons nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan
mamperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
9
Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan analgesik
2) Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (misal akupresur,terapi
musik,biofeedback,terapi pijat,aromaterapi,teknik
imajinasi terbimbing,kompres hangat/dingin,terapi
bermain)
Kontrol lingkungan yang memperberat rsa nyeri
(suhu ruangan,pencahayaan,kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
3) Edukasi
Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
4. Resiko Perdarahan (D.0012) a. Pencegahan perdarahan (1.02067)
Tindakan :
1) Observasi
Monitor tanda dan gejala perdarahan
Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan
setelah kehilangan darah
Monitor tanda-tanda vital ortostatik
Monitor koagulasi (misal prothrombin time (PT),
partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin dan/atau platelet)
10
2) Terapeutik
Pertahankan bed rest selama perdarahan
Batasi tindakan invasif,jika perlu
Gunakan kasur pencegah dekubitus
Hindari pengukuran suhu rectal
3) Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
Anjurkan menggunakan kaos kaki saat ambulasi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
Anjurkan menghindari aspirin dan antikoagulan
Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vit K
Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan,jika perlu
Kolaborasi pemberian produk darah,jika perlu
Kolaborasi pemberian pelunak tinja,jika perlu
5. Resiko syok (D.0039) a. Pencegahan Syok (I.02068)
Tindakan :
1) Observasi
Monitor status kardiopuimonal (frekuensi dan
kekuatan nadi,frekuensi napas,MAP)
Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,AGD)
Monitor status cairan (masukan dan
haluaran,turgor kulit,CRT)
Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa riwayat alergi
2) Terapeutik
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Persiapkan intubasi dan ventilatormekanis,jika
perlu
Pasang jalur IV,jika perlu
Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
11
jika perlu
Lakukan skin test untuk mencegah alergi
3) Edukasi
Jelaskan penyebab atau faktor risiko syok
Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Anjurkan melapor jika menemukan atau merasakan
tanda dan gejala awal syok
Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Anjurkan menghindari alergen
4) Kolaborasi
Kolaboasi pemberian IV, jika perlu
Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
Kolaborasi pemberian antiinflamasi,jika perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Peningkatan intake cairan peroral
2. Nutrisi
3. Menjaga kebersihan lingkungan
4. Hand hygiene
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan
10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
12
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)
3. DENGUE HAEMORAGIC FEVER DENGAN SYOK
1. Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan DHF dengan syok
2. Assesmen keperawatan 1. Status kesehatan saat ini : keluhan saat ini, keluhan saat
pengkajian, riwayat penyakit sekarang
2. Riwayat kesehatan keluarga
3. Pola nutrisi dan metabolik
4. Pola eliminasi
5. Pola istirahat dan tidur
6. Pola kesehatan
7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
8. Pemeriksaan fisik meliputi : kepala dan leher, dada,
punggung, abdomen, genenetalia, ekstremitas, metabolisme
3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipovolemia (D.0023)
2. Pola napas tidak efektif (D.0005)
3. Hipertermi (D.0130 )
4. Defisit nutrisi (D.0019)
5. Risiko syok (D.0039)
4. Kriteria Evaluasi 1. Hipovolemia (D.0023)
Status cairan (L.03028)
Ekspektasi : status cairan membaik
Kriteria hasil :
Kekutan nadi meningkat
Turgor kulit meningkat
Output urin meningkat
Suara nafas tambahan menurun
Keluhan haus menurun
Frekuensi nadi membaik
Tekanan darah membaik
Tekanan nadi membaik
13
Membrane mukosa membaik
Kadar Ht membaik
Kadar Hb membaik
Intake cairan membaik
Suhu tubuh membaik
2. Pola nafas Tidak Efektif (D.0005)
Pola napas (L.01004)
Ekspektasi : membaik
Kriteria hasil :
Dispneu menurun
Pengunaan otot bantu nafas menurun
Pemanjangn fase ekspirasi menurun
Frekuensi edalaman nafas membaik
3. Hipertermi (D.0130)
Termoregulasi (L.14134 )
Ekspektasi : termoregulasi membaik
Kriteria hasil :
Kulit merah meningkat
Suhu tubuh membaik
Suhu kulit membaik
Pengisian kapiler membaik
Ventilasi membaik
Tekanan darah membaik
4. Defisit nutrisi (D.0019)
Status nutrisi (L.03030)
Ekspektasi : status nutrisi membaik
Kriteria hasil :
Porsi makan yang dihabiskan meningkat
Nyeri abdomen menurun
Berat badan membaik
Frekuensi makan membaik
Nafsu makan membaik
Bising usus membaik
Membran mukosa membaik
14
5. Resiko Syok (D.0039)
Tingkat syock (L.03032)
Ekspektasi : meningkat
Kriteria hasil :
Kekuatan nadi meningkat
Output urine meningkat
Tingkat kesadaran meningkat
Saturasi oksigen meningkat
Akral dingin menurun
Tekanan darah systolik membaik
Tekanan darah diastolik membaik
Pengisian kapiler membaik
Frekuensi nafas membaik
5. Intervensi Keperawatan 1. Hipovolemia (D.0023)
a. Manajemen hipovolemia (I.03116)
Tindakan :
1) Observasi
Periksa tanda dan gejala mia (misal frekuensi
nadi meningkat Kolaborasi pemberian cairan IV
kat, nadi teraba lemah, tekanan darah
menurun,tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering, volume urin
menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
Monitor intake dan output cairan
2) Terapeutik
Hitung kebutuhan cairan
Berikan posisi modified trendelenburg
Berikan asupan cairan oral
3) Edukasi
Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Anjurkan menghindarari perubahan posisi
mendadak
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan IV isotonik (misal
NaCl,RL)
Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonik (misal
15
glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
Kolaborasi pemberian cairan koloid
Kolaborasi pemberian produk darah
2. Pola nafas Tidak Efektif (D.0005)
a. Jalan napas (I.01011)
Tindakan :
1) Observasi
Monitor pola napas (frekuensi, irama,
kedalaman,upaya napas)
Monitor bunyi tambahan (misal
gurgling,mengi,whezing,ronkhi)
Monitor sputum (jumlah,warna dan aroma)
2) Terapeutik
Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift (jaw-trush jika curiga
trauma servikal)
Posisikan semi-fowler atau fowler
Berikan minuman hangat
Lakukan fisioterapi dada,apan lendirjika perlu
Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
Berikan oksigen,jika perlu
3) Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,jika tidak
kontraindikasi
Ajarkan teknik batuk efektif
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
3. Hipertermi (D.0130)
a. Manajemen Hipertermia (1.15506)
Tindakan :
16
1) Observasi
Identifikasi penyebab hipertermia ( misal
dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator).
Monitor suhu tubuh
Monitor kadar elektrolit
Monitor haluaran urine
Monitor komplikasi akibat hipertermia
2) Terapeutik
Sediakan lingkungan yang dingin
Longgarkan atau lepaskan pakaian
Basahi dan kipasi permukaan tubuh
Berikan cairan oral
Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis ( keringat berlebih )
Lakukan pendinginan eksternal ( misal selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen, aksila )
Berikan oksigen, jika perlu
3) Edukasi
Anjurkan tirah baring
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
4. Defisit nutrisi (D.0019)
a. Manajemen nutrisi ( I.03119 )
Tindakan :
1) Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Identifikasi makanan yang disukai
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
Monitor asupan makanan
Monitor berat badan
17
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2) Terapeutik
Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
Fasilitasi menentukan pedoman diet ( misal
piramida makanan )
Sajikan makanan secara menatik dan suhu yang
sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pmberian makan melalui selang
nasogatrik, jika asupan oral dapat ditoleransi
3) Edukasi
Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Ajarkan diet yang diprogramkan
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (
misal pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
5. Resiko Syok (D.0039)
a. Pencegahan syok (1.02068)
Tindakan :
1) Observasi
Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP )
Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
Monitor status cairan ( masukkan dan haluaran,
turgor kulit, CRT )
Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa riwayat alergi
2) Terapeutik
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
18
Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika
perlu
Pasang jalur IV, jika perlu
Pasang kateter urine untuk menilai produksi
urine,jika perlu
Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
3) Edukasi
Jelaskan penyebab atau faktor risiko syok
Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Anjurkan melaporkan jika menemukan atau
merasakan tanda dan gejala awal syok
Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Anjurkan menghindari alergen
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
Kolaborasi pemberian antiinflamasi,jika perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Manajemen hipovolemia
2. Pemantauan pada pola nafas
3. Manajemen pada nutrisi
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan
10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan
Indonesia. Dewan pengurus pusat, persatuan perawat
Nasional Indonesia. Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional
Indonesia. Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional
Indonesia. Jakarta