PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1....

23
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN NOMOR 43/PER/RSI-SA /I/2020

Transcript of PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1....

Page 1: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN NOMOR 43/PER/RSI-SA /I/2020

Page 2: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR 43/PER/RSI-SA /I/2020 TENTANG

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK )

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Menimbang : a. bahwa asuhan keperawatan kepada pasien harus terintegrasi dan

seragam dalam pelayanan keperawatan sehingga tercipta pelayanan yang

efektif efisien dan aman bagi pasien ;

b. bahwa asuhan keperawatan yang akan diberikan terintegrasi dan

seragam maka perlu di susun Panduan Asuhan Keperawatan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a

dan huruf b, perlu ditetapkan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit

Islam Sultan Agung;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit;

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014 Tentang

Keperawatan;

3. Perarturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 tahun 2013

Tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 26 Tahun 2019

tentang Penjelasan Undang Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang

Keperawatan

5. Fatwa Dewan Syariah Nasional Majelis Ulama Indonesia Nomor L07/DSN-

MUIIX/2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit

Berdasarkan Prinsip Syariah;

6. Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor

12/SK/YBW-SA/II/2018 Tentang Pengangkatan Dr H Masyhudi Am, M.Kes

Sebagai Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung Masa sBakti

2018-2022;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG TENTANG PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

Pasal 1

Dalam Peraturan Direktur Utama ini yang dimaksud dengan : (1) Panduan Asuhan Keperawatan (PAK ) adalah istilah teknis sebagai pengganti Standar Asuhan

Keperawatan.

Page 3: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

(2) Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk

menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun

rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.

Pasal 2

Lingkup Asuhan Keperawatan

(1) Lingkup asuhan keperawatan yang dimaksud meliputi : asuhan keperawatan anak, asuhan

keperawatan medical bedah, asuhan keperawatan kritis, dan asuhan keperawatan

maternitas.

(2) Asuhan keperawatan anak meliputi : asuhan keperawatan kejang demam, asuhan

keperawatan dengue hemoragic fever tanpa syok, asuhan keperawatan dengue hemoragic

fever dengan syok;

(3) Asuhan keperawatan medical bedah meliputi : asuhan keperawatan febris thypoid, asuhan

keperawatan TIA (Transient Ischemic Attack) dan stroke iskemik, asuhan keperawatan intra

cerebral hemorrhagic (ICH) dan perdarahan sub arachnoid (PSA), asuhan keperawatan akut

miokard infark (AMI), asuhan keperawatan low back pain (LBP), asuhan keperawatan

benigna prostat hyperplasia (BPH), asuhan keperawatan konka hipertrofi, asuhan

keperawatan tonsillitis, asuhan keperawatan haemoroid, asuhan keperawatan sinusitis,

asuhan keperawatan ureterolithiasis, asuhan keperawatan pteregyum, asuhan keperawatan

katarak senilis, asuhan keperawatan dengue haemoragic fever tanpa syok;

(4) Asuhan keperawatan kritis meliputi : asuhan keperawatan bayi berat lahir rendah (BBLR),

asuhan keperawatan asfiksia, asuhan keperawatan hiperbilirubinemia, asuhan keperawatan

chronic kidney disease (CKD), asuhan keperawatan hipoglikemia, asuhan keperawatan akut

miokard infark (AMI);

(5) Asuhan keperawatan maternitas meliputi : asuhan keperawatan section caesaria (SC), asuhan

keperawatan abortus incomplete, asuhan keperawatan partus spontan.

Pasal 3

Assesmen Keperawatan

Perawat dalam melaksanakan assesmen keperawatan merupakan serangkaian kegiatan sistemetis untuk mengkaji bio psiko, sosial, spiritual dan budaya klien yang digunakan sebagai dasar penetapan diagnosis keperawatan dan intervensi keperawatan.

Pasal 4

Diagnosa Keperawatan

Perawat dalam menentukan diagnosa keperawatan merupakan Clinical judgment terhadap

respon manusia akibat kondisi kesehatan/proses kehidupan, atau kerentanan yang terjadi seorang

individu, keluarga, kelompok atau masyarakat.

Page 4: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

Pasal 5

Pada saat Peraturan Direktur Utama ini mulai berlaku, Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit

Islam Sultan Agung Nomor 2680/PER/RSI-SA/IV/2017 tentang Standar Asuhan Keperawatan

Rumah Sakit Islam Sultan Agung dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 6

Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung ini berlaku pada tanggal

diundangkan

Ditetapkan di Semarang

Pada tanggal 08 Jumadil Ula 1441 H

04 Januari 2020 M

DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Dr. H. MASYHUDI AM.,M.Kes

Page 5: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

ii

DAFTAR ISI

BAB I :PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK ................................................................................. 1

1. KEJANG DEMAM ................................................................................................................................................ 1 2. DENGUE HAEMORAGIC FEVER TANPA SYOK ...................................................................................................... 5 3. DENGUE HAEMORAGIC FEVER DENGAN SYOK ................................................................................................. 12

BAB II : PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH .............................................................. 19 1. FEBRIS THYPOID .............................................................................................................................................................. 19

2. TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK (TIA) DAN STROKE ISKEMIK .............................................................................. 25

3. INTRA CEREBRAL HEMORAGHIC (ICH) DAN PERDARAHAN SUB ARACHNOID (PSA) .......................................... 32

4. AKUT MIOKARD INFARK (AMI)...................................................................................................................................... 40

5. LAW BACK PAIN (LBP) ...................................................................................................................................... 46

6. BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA (BPH) ........................................................................................................... 51 7. KONKA HIPERTROPI ................................................................................................................. 56

8. TONSILITIS ...................................................................................................................................................... 61

9. HAEMOROID .................................................................................................................................................... 65

10. SINUSITIS ....................................................................................................................................................... 69

11. URETEROLITHIASIS ........................................................................................................................................... 74

12. PTEREGYUM .................................................................................................................................................... 77

13. KATARAK SENILIS ............................................................................................................................................. 81

14. DENGUE HEMORHAGIC FEVER TANPA SYOK .................................................................................................... 85

BAB III : PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS................................................................. ........... 91 1. BERAT BADAN LAHIR RENDAH ........................................................................................................................... 91

2. ASFIKSIA .......................................................................................................................................................... 100

3. HIPERBILIRUBINEMIA ..................................................................................................................................... 106

4. CHRONIC KIDNEY DISEASE .............................................................................................................................. 112

5. HIPOGLIKEMIA ................................................................................................................................................ 122

6. AKUT MIOKARD INFARK ( AMI ) ...................................................................................................................... 126

BAB IV : PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS ............................................................... 133

1. SECTIO CAESARIA ............................................................................................................................................ 133

2. ABORTUS INCOMPLETE ................................................................................................................................... 139

3. PARTUS SPONTAN .......................................................................................................................................... 143

Page 6: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

1

BAB I PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

1. KEJANG DEMAM

1. Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan kejang demam

2. Assesmen Keperawatan 1. Tingkat kesadaran

2. Aktivitas, tanda kejang : jenis kejang, kedasaran, lama kejang,

frekuensi dalam 24 jam, interval, keadaan anak pasca kejang,

kelemahan.

3. Pola eliminasi : adanya diare

4. Nutrisi : muntah

5. Bio, spiko, social, spiritual, dan budaya

3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermia (D.0130)

2. Risiko perfusi cerebral tidak afektif (D.0017)

3. Risiko cidera (D.0136)

4. Risiko aspirasi (D.0006)

4. Kriteria Evaluasi 1. Hipertermia (D.0130)

Ekspektasi: termoregulasi membaik, dengan kriteria hasil :

menggigil menurun

kulit merah menurun

kejang menurun

suhu tubuh membaik

2. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)

Ekspektasi: perfusi serebral meningkat, dengan kriteria hasil :

kesadaran meningkat

demam menurun

tekanan darah sistolik dan diastolik membaik

3. Risiko cidera (D.0136)

Ekspektasi: tingkat cidera menurun, dengan kriteria hasil :

Page 7: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

2

kejadian cidera menurun,

ekspresi wajah kesakitan menurun,

luka atau lecet menurun

4. Risiko aspirasi (D.0006)

Ekspektasi tingkat aspirasi menurun, dengan kriteria hasil :

tingkat kesadaran meningkat

kemampuan menelan meningkat

akumulasi sekret menurun

5. Intervensi Keperawatan 1. Hipertermia (D.0130)

a. Manajemen hipertermia (I. 15506)

Tindakan :

1) Observasi

Identifikasi penyebab hipertermi ( misal dehidrasi,

terpapar lingkungan panas)

Monitor suhu tubuh

Monitor haluaran urine

2) Terapeutik

Longgarkan atau lepaskan pakaian

Berikan cairan oral

Berikan oksigen jika perlu

3) Edukasi

Anjurkan tirah baring

4) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian elektrolit dan intravena

2. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)

a. Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194)

Tindakan :

1) Observasi

Identifikasi penyebab peningkatan TIK

Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK

Monitor status pernafasan

2) Terapeutik

Minimalkan stimulus dengan menyediakan

lingkungan yang tenang

Cegah terjadinya kejang

Page 8: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

3

Pertahankan suhu tubuh normal

3) Kolaborasi

Pemberian sedasi dan anti convulsan jika perlu

3. Risiko cidera (D.0136)

a. Manajemen keselamatan lingkungan (I.14513)

Tindakan :

1) Observasi

Identifikasi kebutuhan keselamatan

Monitor perubahan status keselamatan

lingkungan

2) Terapeutik

Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan

Sediakan alat bantu keamanan lingkungan

3) Edukasi

Ajarkan individu, keluarga dan kelompok resiko

tinggi bahaya lingkungan

4. Risiko aspirasi (D.0006)

a. Manajemen jalan nafas (I.01011)

Tindakan :

1) Observasi

Monitor jalan nafas

Monitor bunyi nafas tambahan

Monitor sputum

2) Terapeutik

Pertahankan kepatenan jalan nafas

Posisikan semi flower atau flower

Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

Beriksn oksigen jika perlu

3) Edukasi

Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari jika tidak

kontra indikasi

Ajarkan tehnik batuk efektif

4) Kolarasi

Kolaborasi pemberian bronchodilator

ekspektoran, mukolitik jika perlu

Page 9: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

4

6. Informasi dan Edukasi 1. Kompres hangat

2. Cara pemberian antipiretik

3. Pengaturan posisi saat terjadi kejang

4. Mengamankan airway atau patensi jalan nafas

5. Mencegah cidera

6. Minum obat teratur

7. Hand hygine

8. Mengenali tanda bahay umum kejang berulang dan penurunan

kesadaran

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan

Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis

keperawatan yang telah ditetapkan.

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.

Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.

Jakarta

2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.

Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.

Jakarta

3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.

Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.

Jakarta

Page 10: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

5

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

2. DENGUE HAEMORAGIC FEVER TANPA SYOK

1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan DHF tanpa syok

2. Assesmen Keperawatan 1. Tanda-tanda vital

2. Mual, muntah

3. Tanda dehidrasi

4. Tanda perdarahan

5. Pengkajian bio, psiko sosial, spiritual dan budaya

3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi (D.0130)

2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan (D.0036)

3. Nyeri akut (D.0077)

4. Risiko perdarahan (D.0012)

5. Risiko shock (D.0039)

4. Kriteria Evaluasi 1. Hipertermi (D.0130)

Termoregulasi (L.14134 )

Ekspektasi : termoregulasi membaik

Kriteria hasil :

Kulit merah meningkat

Suhu tubuh membaik

Suhu kulit membaik

Pengisian kapiler membaik

Ventilasi membaik

Tekanan darah membaik

2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan (D.0036)

Keseimbangan cairan (L.05020)

Ekspektasi : keseimbangan cairan meningkat

Kriteria hasil :

Asupan cairan meningkat

Page 11: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

6

Keluaran urin meningkat

Kelembaban membrane mukosa meningkat

Asupan makanan meningkat

Dehidrasi menurun

Mata cekung membaik

Tuergor kulit membaik

Tekanan darah membaik

Denyut nadi radial membaik

3. Nyeri Akut (D.OO77)

Tingkat nyeri (L.08066)

Ekspektasi : tingkat nyeri menurun

Kriteria hasil:

Kemampuan melakukan aktivitas meningkat

Keluhan nyeri menurun

Gelisah menurun

Kesulitan tidur menurun

Anoreksia menurun

Frekuensi nadi membaik

Pola nafas membaik

Tekanan darah membaik

Mual meurun

Muntah menurun

4. Resiko Perdarahan (D.0012)

Tingkat Perdarahan (L.02017)

Ekspektasi : tingkat perdarahan menurun

Kriteria hasil :

Kelembapan membrane mukosa meningkat

Kelembapan kulit meningkat

Hemoglobin membaik

Hematokrit membaik

Suhu tubuh membaik

Denyut nadi apical membaik

Distensi abdomen menurun

Tekanan darah membaik

Page 12: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

7

5. Resiko syok (D.0039)

Tingkat syock (L.03032)

Ekspektasi : meningkat

Kriteria hasil :

kekuatan nadi meningkat

output urine meningkat

tingkat kesadaran meningkat

saturasi oksigen meningkat

akral dingin menurun

tekanan darah systolik membaik

tekanan darah diastolik membaik

pengisian kapiler membaik

frekuensi nafas membaik

5. Intervensi Keperawatan 1. Hipertermi (D.0130) a. Manajemen Hipertermia (I.15506)

Tindakan :

1) Observasi

Identifikasi penyebab hipertermia ( misal dehidrasi,

terpapar lingkungan panas, penggunaan

inkubator).

Monitor suhu tubuh

Monitor kadar elektrolit

Monitor haluaran urine

Monitor komplikasi akibat hipertermia

2) Terapeutik

Sediakan lingkungan yang dingin

Longgarkan atau lepaskan pakaian

Basahi dan kipasi permukaan tubuh

Berikan cairan oral

Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika

mengalami hiperhidrosis ( keringat berlebih )

Lakukan pendinginan eksternal ( misal selimut

hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher,

dada, abdomen, aksila ).

Hindari pemberian antipiretik atau aspirin

Berikan oksigen, jika perlu

Page 13: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

8

3) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit

intravena, jika perlu

2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan (D.0036) a. Manajemen Cairan (I.03098)

Tindakan :

1) Observasi

Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi,

kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan

mukosa, turgor kulit, tekanan darah)

Monitor berat badan harian

Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis

Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (misal

hematokrit, Na,K,Cl,berat jenis urine,BuN)

Monitor status hemodinamik (misal

MAP,CVP.PAP,PCWP jika tersedia)

2) Terapeutik

Catat intake-output dan hitung balans cairan 24

jam

Beri asupan cairan sesuai kebutuhan

Beri cairan intravena,jika perlu

3) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian diuretik,jika perlu

3. Nyeri Akut (D.OO77) a. Manajemen Nyeri (1.08238)

Tindakan :

1) Observasi

Identifikasi

lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,

intensitas nyeri

Identifikasi skala nyeri

Identifikasi respons nyeri non verbal

Identifikasi faktor yang memperberat dan

mamperingan nyeri

Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang

nyeri

Page 14: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

9

Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon

nyeri

Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

Monitor keberhasilan terapi komplementer yang

sudah diberikan

Monitor efek samping penggunaan analgesik

2) Terapeutik

Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri (misal akupresur,terapi

musik,biofeedback,terapi pijat,aromaterapi,teknik

imajinasi terbimbing,kompres hangat/dingin,terapi

bermain)

Kontrol lingkungan yang memperberat rsa nyeri

(suhu ruangan,pencahayaan,kebisingan)

Fasilitasi istirahat dan tidur

Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam

pemilihan strategi meredakan nyeri

3) Edukasi

Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri

Jelaskan strategi meredakan nyeri

Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri

4) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu

4. Resiko Perdarahan (D.0012) a. Pencegahan perdarahan (1.02067)

Tindakan :

1) Observasi

Monitor tanda dan gejala perdarahan

Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan

setelah kehilangan darah

Monitor tanda-tanda vital ortostatik

Monitor koagulasi (misal prothrombin time (PT),

partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen,

degradasi fibrin dan/atau platelet)

Page 15: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

10

2) Terapeutik

Pertahankan bed rest selama perdarahan

Batasi tindakan invasif,jika perlu

Gunakan kasur pencegah dekubitus

Hindari pengukuran suhu rectal

3) Edukasi

Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

Anjurkan menggunakan kaos kaki saat ambulasi

Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk

menghindari konstipasi

Anjurkan menghindari aspirin dan antikoagulan

Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vit K

Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan

4) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat pengontrol

perdarahan,jika perlu

Kolaborasi pemberian produk darah,jika perlu

Kolaborasi pemberian pelunak tinja,jika perlu

5. Resiko syok (D.0039) a. Pencegahan Syok (I.02068)

Tindakan :

1) Observasi

Monitor status kardiopuimonal (frekuensi dan

kekuatan nadi,frekuensi napas,MAP)

Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,AGD)

Monitor status cairan (masukan dan

haluaran,turgor kulit,CRT)

Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

Periksa riwayat alergi

2) Terapeutik

Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi

oksigen >94%

Persiapkan intubasi dan ventilatormekanis,jika

perlu

Pasang jalur IV,jika perlu

Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine

Page 16: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

11

jika perlu

Lakukan skin test untuk mencegah alergi

3) Edukasi

Jelaskan penyebab atau faktor risiko syok

Jelaskan tanda dan gejala awal syok

Anjurkan melapor jika menemukan atau merasakan

tanda dan gejala awal syok

Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

Anjurkan menghindari alergen

4) Kolaborasi

Kolaboasi pemberian IV, jika perlu

Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu

Kolaborasi pemberian antiinflamasi,jika perlu

6. Informasi dan Edukasi 1. Peningkatan intake cairan peroral

2. Nutrisi

3. Menjaga kebersihan lingkungan

4. Hand hygiene

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan

Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis

keperawatan yang telah ditetapkan.

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.

Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.

Jakarta

2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.

Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.

Jakarta

3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.

Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.

Jakarta

Page 17: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

12

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

3. DENGUE HAEMORAGIC FEVER DENGAN SYOK

1. Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan DHF dengan syok

2. Assesmen keperawatan 1. Status kesehatan saat ini : keluhan saat ini, keluhan saat

pengkajian, riwayat penyakit sekarang

2. Riwayat kesehatan keluarga

3. Pola nutrisi dan metabolik

4. Pola eliminasi

5. Pola istirahat dan tidur

6. Pola kesehatan

7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

8. Pemeriksaan fisik meliputi : kepala dan leher, dada,

punggung, abdomen, genenetalia, ekstremitas, metabolisme

3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipovolemia (D.0023)

2. Pola napas tidak efektif (D.0005)

3. Hipertermi (D.0130 )

4. Defisit nutrisi (D.0019)

5. Risiko syok (D.0039)

4. Kriteria Evaluasi 1. Hipovolemia (D.0023)

Status cairan (L.03028)

Ekspektasi : status cairan membaik

Kriteria hasil :

Kekutan nadi meningkat

Turgor kulit meningkat

Output urin meningkat

Suara nafas tambahan menurun

Keluhan haus menurun

Frekuensi nadi membaik

Tekanan darah membaik

Tekanan nadi membaik

Page 18: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

13

Membrane mukosa membaik

Kadar Ht membaik

Kadar Hb membaik

Intake cairan membaik

Suhu tubuh membaik

2. Pola nafas Tidak Efektif (D.0005)

Pola napas (L.01004)

Ekspektasi : membaik

Kriteria hasil :

Dispneu menurun

Pengunaan otot bantu nafas menurun

Pemanjangn fase ekspirasi menurun

Frekuensi edalaman nafas membaik

3. Hipertermi (D.0130)

Termoregulasi (L.14134 )

Ekspektasi : termoregulasi membaik

Kriteria hasil :

Kulit merah meningkat

Suhu tubuh membaik

Suhu kulit membaik

Pengisian kapiler membaik

Ventilasi membaik

Tekanan darah membaik

4. Defisit nutrisi (D.0019)

Status nutrisi (L.03030)

Ekspektasi : status nutrisi membaik

Kriteria hasil :

Porsi makan yang dihabiskan meningkat

Nyeri abdomen menurun

Berat badan membaik

Frekuensi makan membaik

Nafsu makan membaik

Bising usus membaik

Membran mukosa membaik

Page 19: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

14

5. Resiko Syok (D.0039)

Tingkat syock (L.03032)

Ekspektasi : meningkat

Kriteria hasil :

Kekuatan nadi meningkat

Output urine meningkat

Tingkat kesadaran meningkat

Saturasi oksigen meningkat

Akral dingin menurun

Tekanan darah systolik membaik

Tekanan darah diastolik membaik

Pengisian kapiler membaik

Frekuensi nafas membaik

5. Intervensi Keperawatan 1. Hipovolemia (D.0023)

a. Manajemen hipovolemia (I.03116)

Tindakan :

1) Observasi

Periksa tanda dan gejala mia (misal frekuensi

nadi meningkat Kolaborasi pemberian cairan IV

kat, nadi teraba lemah, tekanan darah

menurun,tekanan nadi menyempit, turgor kulit

menurun, membran mukosa kering, volume urin

menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)

Monitor intake dan output cairan

2) Terapeutik

Hitung kebutuhan cairan

Berikan posisi modified trendelenburg

Berikan asupan cairan oral

3) Edukasi

Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

Anjurkan menghindarari perubahan posisi

mendadak

4) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian cairan IV isotonik (misal

NaCl,RL)

Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonik (misal

Page 20: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

15

glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)

Kolaborasi pemberian cairan koloid

Kolaborasi pemberian produk darah

2. Pola nafas Tidak Efektif (D.0005)

a. Jalan napas (I.01011)

Tindakan :

1) Observasi

Monitor pola napas (frekuensi, irama,

kedalaman,upaya napas)

Monitor bunyi tambahan (misal

gurgling,mengi,whezing,ronkhi)

Monitor sputum (jumlah,warna dan aroma)

2) Terapeutik

Pertahankan kepatenan jalan napas dengan

head-tilt dan chin-lift (jaw-trush jika curiga

trauma servikal)

Posisikan semi-fowler atau fowler

Berikan minuman hangat

Lakukan fisioterapi dada,apan lendirjika perlu

Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan

endotrakeal

Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep

McGill

Berikan oksigen,jika perlu

3) Edukasi

Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,jika tidak

kontraindikasi

Ajarkan teknik batuk efektif

4) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik, jika perlu

3. Hipertermi (D.0130)

a. Manajemen Hipertermia (1.15506)

Tindakan :

Page 21: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

16

1) Observasi

Identifikasi penyebab hipertermia ( misal

dehidrasi, terpapar lingkungan panas,

penggunaan inkubator).

Monitor suhu tubuh

Monitor kadar elektrolit

Monitor haluaran urine

Monitor komplikasi akibat hipertermia

2) Terapeutik

Sediakan lingkungan yang dingin

Longgarkan atau lepaskan pakaian

Basahi dan kipasi permukaan tubuh

Berikan cairan oral

Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika

mengalami hiperhidrosis ( keringat berlebih )

Lakukan pendinginan eksternal ( misal selimut

hipotermia atau kompres dingin pada dahi,

leher, dada, abdomen, aksila )

Berikan oksigen, jika perlu

3) Edukasi

Anjurkan tirah baring

4) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit

intravena, jika perlu

4. Defisit nutrisi (D.0019)

a. Manajemen nutrisi ( I.03119 )

Tindakan :

1) Observasi

Identifikasi status nutrisi

Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

Identifikasi makanan yang disukai

Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

Identifikasi perlunya penggunaan selang

nasogastrik

Monitor asupan makanan

Monitor berat badan

Page 22: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

17

Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

2) Terapeutik

Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

Fasilitasi menentukan pedoman diet ( misal

piramida makanan )

Sajikan makanan secara menatik dan suhu yang

sesuai

Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah

konstipasi

Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

Berikan suplemen makanan, jika perlu

Hentikan pmberian makan melalui selang

nasogatrik, jika asupan oral dapat ditoleransi

3) Edukasi

Anjurkan posisi duduk, jika mampu

Ajarkan diet yang diprogramkan

4) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (

misal pereda nyeri, antiemetik), jika perlu

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,

jika perlu

5. Resiko Syok (D.0039)

a. Pencegahan syok (1.02068)

Tindakan :

1) Observasi

Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan

kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP )

Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)

Monitor status cairan ( masukkan dan haluaran,

turgor kulit, CRT )

Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil

Periksa riwayat alergi

2) Terapeutik

Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi

oksigen >94%

Page 23: PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN61.8.75.226/itblog/attachments/article/3178/BAB I PAK... · 2021. 1. 8. · Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian

18

Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika

perlu

Pasang jalur IV, jika perlu

Pasang kateter urine untuk menilai produksi

urine,jika perlu

Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi

3) Edukasi

Jelaskan penyebab atau faktor risiko syok

Jelaskan tanda dan gejala awal syok

Anjurkan melaporkan jika menemukan atau

merasakan tanda dan gejala awal syok

Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

Anjurkan menghindari alergen

4) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian IV, jika perlu

Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

Kolaborasi pemberian antiinflamasi,jika perlu

6. Informasi dan Edukasi 1. Manajemen hipovolemia

2. Pemantauan pada pola nafas

3. Manajemen pada nutrisi

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan

Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis

keperawatan yang telah ditetapkan.

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan

Indonesia. Dewan pengurus pusat, persatuan perawat

Nasional Indonesia. Jakarta

2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.

Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional

Indonesia. Jakarta

3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.

Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional

Indonesia. Jakarta