PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN NOMOR 43/PER/RSI-SA /I/2020

PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR 43/PER/RSI-SA /I/2020 TENTANG

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK )

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Menimbang : a. bahwa asuhan keperawatan kepada pasien harus terintegrasi dan

seragam dalam pelayanan keperawatan sehingga tercipta pelayanan yang

efektif efisien dan aman bagi pasien ;

b. bahwa asuhan keperawatan yang akan diberikan terintegrasi dan

seragam maka perlu di susun Panduan Asuhan Keperawatan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a

dan huruf b, perlu ditetapkan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit

Islam Sultan Agung;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit;

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014 Tentang

Keperawatan;

3. Perarturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 tahun 2013

Tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 26 Tahun 2019

tentang Penjelasan Undang Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang

Keperawatan

5. Fatwa Dewan Syariah Nasional Majelis Ulama Indonesia Nomor L07/DSN-

MUIIX/2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit

Berdasarkan Prinsip Syariah;

6. Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor

12/SK/YBW-SA/II/2018 Tentang Pengangkatan Dr H Masyhudi Am, M.Kes

Sebagai Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung Masa sBakti

2018-2022;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG TENTANG PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

Pasal 1

Dalam Peraturan Direktur Utama ini yang dimaksud dengan : (1) Panduan Asuhan Keperawatan (PAK ) adalah istilah teknis sebagai pengganti Standar Asuhan

Keperawatan.

(2) Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk

menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun

rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.

Pasal 2

Lingkup Asuhan Keperawatan

(1) Lingkup asuhan keperawatan yang dimaksud meliputi : asuhan keperawatan anak, asuhan

keperawatan medical bedah, asuhan keperawatan kritis, dan asuhan keperawatan

maternitas.

(2) Asuhan keperawatan anak meliputi : asuhan keperawatan kejang demam, asuhan

keperawatan dengue hemoragic fever tanpa syok, asuhan keperawatan dengue hemoragic

fever dengan syok;

(3) Asuhan keperawatan medical bedah meliputi : asuhan keperawatan febris thypoid, asuhan

keperawatan TIA (Transient Ischemic Attack) dan stroke iskemik, asuhan keperawatan intra

cerebral hemorrhagic (ICH) dan perdarahan sub arachnoid (PSA), asuhan keperawatan akut

miokard infark (AMI), asuhan keperawatan low back pain (LBP), asuhan keperawatan

benigna prostat hyperplasia (BPH), asuhan keperawatan konka hipertrofi, asuhan

keperawatan tonsillitis, asuhan keperawatan haemoroid, asuhan keperawatan sinusitis,

asuhan keperawatan ureterolithiasis, asuhan keperawatan pteregyum, asuhan keperawatan

katarak senilis, asuhan keperawatan dengue haemoragic fever tanpa syok;

(4) Asuhan keperawatan kritis meliputi : asuhan keperawatan bayi berat lahir rendah (BBLR),

asuhan keperawatan asfiksia, asuhan keperawatan hiperbilirubinemia, asuhan keperawatan

chronic kidney disease (CKD), asuhan keperawatan hipoglikemia, asuhan keperawatan akut

miokard infark (AMI);

(5) Asuhan keperawatan maternitas meliputi : asuhan keperawatan section caesaria (SC), asuhan

keperawatan abortus incomplete, asuhan keperawatan partus spontan.

Pasal 3

Assesmen Keperawatan

Perawat dalam melaksanakan assesmen keperawatan merupakan serangkaian kegiatan sistemetis untuk mengkaji bio psiko, sosial, spiritual dan budaya klien yang digunakan sebagai dasar penetapan diagnosis keperawatan dan intervensi keperawatan.

Pasal 4

Diagnosa Keperawatan

Perawat dalam menentukan diagnosa keperawatan merupakan Clinical judgment terhadap

respon manusia akibat kondisi kesehatan/proses kehidupan, atau kerentanan yang terjadi seorang

individu, keluarga, kelompok atau masyarakat.

Pasal 5

Pada saat Peraturan Direktur Utama ini mulai berlaku, Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit

Islam Sultan Agung Nomor 2680/PER/RSI-SA/IV/2017 tentang Standar Asuhan Keperawatan

Rumah Sakit Islam Sultan Agung dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 6

Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung ini berlaku pada tanggal

diundangkan

Ditetapkan di Semarang

Pada tanggal 08 Jumadil Ula 1441 H

04 Januari 2020 M

DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Dr. H. MASYHUDI AM.,M.Kes

ii

DAFTAR ISI

BAB I :PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK ................................................................................. 1

1. KEJANG DEMAM ................................................................................................................................................ 1 2. DENGUE HAEMORAGIC FEVER TANPA SYOK ...................................................................................................... 5 3. DENGUE HAEMORAGIC FEVER DENGAN SYOK ................................................................................................. 12

BAB II : PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH .............................................................. 19 1. FEBRIS THYPOID .............................................................................................................................................................. 19

2. TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK (TIA) DAN STROKE ISKEMIK .............................................................................. 25

3. INTRA CEREBRAL HEMORAGHIC (ICH) DAN PERDARAHAN SUB ARACHNOID (PSA) .......................................... 32

4. AKUT MIOKARD INFARK (AMI)...................................................................................................................................... 40

5. LAW BACK PAIN (LBP) ...................................................................................................................................... 46

6. BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA (BPH) ........................................................................................................... 51 7. KONKA HIPERTROPI ................................................................................................................. 56

8. TONSILITIS ...................................................................................................................................................... 61

9. HAEMOROID .................................................................................................................................................... 65

10. SINUSITIS ....................................................................................................................................................... 69

11. URETEROLITHIASIS ........................................................................................................................................... 74

12. PTEREGYUM .................................................................................................................................................... 77

13. KATARAK SENILIS ............................................................................................................................................. 81

14. DENGUE HEMORHAGIC FEVER TANPA SYOK .................................................................................................... 85

BAB III : PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS................................................................. ........... 91 1. BERAT BADAN LAHIR RENDAH ........................................................................................................................... 91

2. ASFIKSIA .......................................................................................................................................................... 100

3. HIPERBILIRUBINEMIA ..................................................................................................................................... 106

4. CHRONIC KIDNEY DISEASE .............................................................................................................................. 112

5. HIPOGLIKEMIA ................................................................................................................................................ 122

6. AKUT MIOKARD INFARK ( AMI ) ...................................................................................................................... 126

BAB IV : PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS ............................................................... 133

1. SECTIO CAESARIA ............................................................................................................................................ 133

2. ABORTUS INCOMPLETE ................................................................................................................................... 139

3. PARTUS SPONTAN .......................................................................................................................................... 143

91

BAB III

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

1. BBLR ( BAYI BERAT LAHIR RENDAH )

1. Pengertian ( Definisi ) Suatu panduan yang dibuat untuk mempermudah perawat dalam

memberikan asuhan keperawatan dan pendokumentasian asuhan

keperawatan pada pasien BBLR.

2. Assesmen keperawatan 1. Prematuritas murni

a. BB < 2500 gram, Panjang badan < 45 cm, lingkar kepala < 33

cm

b. Masa gestasi < 37 minggu

c. Kepala lebih besar dari pada badan , kulit tipis transparan,

mengkilap dan licin.

d. Lanugo ( bulu – bulu halus ), lemak subkutan kurang, ubun –

ubun dan sutura lebar

e. Genetalia belum sempurnaTulang rawan telinga belum

sempurna, rajah tangan belum sempurna

f. Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltik usus dapat

terlihat

g. Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu belum terbentuk

dengan baik

h. Bayi kecil, poisi masih fetal, pergerakan kurang dan lemah

i. Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur, dan

sering mengalami apnea, otot masih hipotonik

j. Reflek tonus leher melemah, reflek menghisap, menelan

belum sempurna.

2. Dismaturitas

a. Kulit terselubung verniks kaseosa tipis/ tidak ada.

b. Kulit pucat bernoda mekonium, kering, keriput, tipis.

c. Jaringan lemak di bawah kulit tipis, bayi tampak gesit, aktif

dan kuat

d. Tali pusat berwarna kuning kehijauan.

3. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif ( D. 001 )

2. Pola nafas tidak efektif ( D. 005 )

92

3. Menyusui tidak efektif ( D. 0029)

4. Risiko hipotermia ( D.0140 )

5. Risiko ikterik neonatus ( D. 0035 )

6. Risiko defisit nutrisi ( D. 0032 )

7. Risiko infeksi ( D.0142 )

4. Kriteria Evaluasi 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif ( D. 001 )

Ekspektasi : Bersihan jalan nafas meningkat

Kriteria hasil :

Wheezing menurun

Dispnea menurun

Sianosis menurun

Frekuensi nafas membaik


Ekspektasi :Pola nafas membaik

Kriteria hasil:

Dispnea menurun

Penggunaan otot bantu nafas menurun

Penafasan cuping hidung menurun

Frekuensi nafas membaik


Ekspektasi : status menyusui membaik

Kriteria hasil :

Perlekatan bayi pada payudara ibu meningkat

Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar

meningkat

Miksi bayi lebih dari 8 x/24 haam

Payudara ibu kosong setelah menyusui meningkat

Hisapan bayi meningkat

Lecet paada putin menurun


Ekspektasi : Termoregulasi neonatus membaik

Kriteria hasil :

Akrosianosis menurun

Kutis memorata menurun

Suhu kulit membaik

Suhu tubuh membaik

Frekuensi nadi meningkat

Kadar gula darah meningkat

5. Risiko ikterik neonatus ( D. 0035 )

Ekspektasi : Adaptasi neonatus membaik

Kriteria hasil :

Membran mukosa kering menurun

93

Kulit kuning menurun

Sklera kuning menurun

6. Risiko defisit nutrisi ( D. 0032 )

Ekspektasi : Status nutrisi membaik

Kriteria hasil :

Berat badan membaik

Membran mukosa membaik

Serum albumin meningkat

7. Risiko infeksi ( D.0142 )

Ekspektasi ; Tingkat infeksi menurun

Kriteria hasil :

Demam menurun

Kemerahan menurun

Nyeri menurun

Bengkak menurun

Kadar sel darah putih membaik

5. Intervensi Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif ( D. 001 )

a. Manajemen jalan nafas ( I.01011)

Tindakan :

1) Observasi

Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha

nafas)

Monitor bunyi nafas tambahan ( misal : gurgling,

mengi, wheezing, ronkhi )

2) Terapeutik

Pertahanakan kepatenan jalan nafas dengan posisi

ekstensi

Lakukan penghisapan lendir

Berikan oksigen jika perlu

3) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,

mukolitik jika perlu


a. Pemantauan respirasi ( I.01014 )

Tindakan :

1) Observasi

Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya

nafas

Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnena,

hiperventilasi)

Monitor adanya produksi sputum

Monitor adanya sumbatan jalam nafas

94

Auskultasi bunyi nafas

Monitor saturasi oksigen

Monitor hasil x ray toraks

2) Terapeutik

Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi

pasien

Dokumentasikan hasil pemantauan

3) Edukasi

Informasikan hasil pemantauan jika perlu

b. Terapi oksigen ( I.01026 )

1) Observasi

Monitor kecepatan aliran oksigen

Monitor posisi alat terapi oksigen

Monitor aliran oksigen secara periodik dan

pastikan fraksi yang diberikan cukup

Monitor edfektifitas terapi oksigen ( misal :

oksimetri, analisa gas darah ) jika perlu

Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat

makan

Monitor tanda – tanda hipoventilasi

Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan

atelektasis

Monitor integritas mukosa hidung akibat

pemasangan oksigen

2) Terapeutik

Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakhea

jika perlu

Pertahankan kepatenan jalan nafas

Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen

Berikan oksigen tambahan jika perlu

Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi

Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan

tingkat mobilitas pasien

3) Edukasi

Ajarkan keluarga cara menggunakan oksigen di

rumah

4) Kolaborasi

Kolaborasi penentuan dosis oksigen

Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan /

atau tidur

95


a. Edukasi menyusui ( I. 12393 )

Tindakan :

1) Observasi

Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima

informasi

Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui

2) Terapeutik

Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai

kesepakatan

Berikan kesempatan untuk bertanya

Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam

menyusui

Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga,

tenaga kesehatan.

3) Edukasi

Berikan konseling menyusui

Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi

Ajarkan 4 ( empat ) posisi menyusui dan

perlekatan ( lacth on ) dengan benar

Ajarkan perawatan payudara post partumm ( misal

: memerah ASI, pijat payudara, pijat oksitosin )

b. Konseling laktasi ( I. 03093 )

Tindakan :

1) Observasi

Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan

dilakukan konseling menyusui

Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui

Identifikasi permasalahan yang ibu alamai selama

proses menyusui

2) Terapeutik

Gunakan teknik mendengarkan aktif (misal : duduk

sama tinggi, dengarkan permasalahan ibu)

Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar

3) Edukasi

Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai

kebutuhan ibu


a. Manajemen hipotermia ( I. 14507)

Tindakan :

1) Observasi

Monitor suhu tubuh

96

Identifikasi penyebab hipotermia ( misal terpapar

suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan

hipothalamus, penurunan laju metabolisme,

kekurangan lemak sub kutan)

Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia

(hipotermia ringan : takipnea, disartria, diuresisi ;,

hipotermia sedang : aritmis, hipotensi, apatis,

koagulopati, reflek menurun;, hipotermia berat :

oliguria, reflek menghilang, edema paru)

2) Terapeutik

Sediakan lingkungan yang hangat ( misal atur suhu

ruangan, suhu inkubator )

Ganti pakaian dan /atau linen yang basah

Lakukan penghangatan pasif ( misal : selimut,

menutup kepala, pakaian tebal )

Lakukan penghangatan aktif eksternal ( misal :

perawatan metode kanguru )

Lakukan penghangatan aktif internal ( misal :

oksigen hangat

b. Regulasi temperatur ( I. 14578)

Tindakan :

1) Observasi

Monitor suhu bayi sampai stabil ( 36.5C – 37.5C)

Monitor suhu tubuh tiap dua jam, jika perlu

Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan

nadi

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia

atau hipertermia

2) Terapeutik

Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu

Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat

Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera

setelah lahir

Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan

panas pada bayi baru lahir

Tempatkan bayi baru lahir di bawah radian

warmer

Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau

lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena

proses evaporasi

Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan

Hangatkan terlebih dahulu bahan – bahan yang

97

akan kontak dengan bayi ( misal selimut, kain

bedongan, stetoskop )

Hindari meletakkan bayi di area aliran pendingin

ruangan

Gunakan selimut hangat untuk menaikkan suhu

tubuh, jika perlu

Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan

pasien ( 25C- 27C )

3) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian antipiretikk, jika perlu

c. Perawatan bayi ( I. 10338)

Tindakan :

1) Observasi

Monitor tanda – tanda vital bayi

2) Terapeutik

Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21C – 24 C

Mandikan bayi dalam waktu 5 – 10 menit dan 2

kali dalam sehari

Rawat tali pusat secara terbuka ( tali pusat tidak

dibungkus apapun )

Bersihkan pangkal tali pusat dengan cotton bud

yang telah diberi air steril

Kenakan popok bayi dibawah umbilikal jika tali

pusat belum terlepas

Ganti popok bayi jika basah

Kenakan pakaian bayi dari bahan katun

3) Edukasi

Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi

Ajarkan ibu cara merawat bayi di rumah

Ajarkan cara pemberian makanan pendamping ASI

pada bayi > 6 bulan

d. Perawatan neonatus ( I. 03132 )

Tindakan :

1) Observasi

Identifikasi kondisi awal bayi setelah lahir (misal :

kecukupan bulan, air ketuban jernih, atau

bercampur mekonium, menangis spontan, tonus

otot)

Monitor tanda vital bayi ( terutama suhu )

2) Terapeutik

Berikan vitamin K 1 mg intramuskuler untuk

mencegah perdarahan

Mandikan selama 5 – 10 menit, minimal sekali

98

sehari

Mandikan dengan air hangat ( 36C – 37 C )

Oleskan baby oil untuk mempertahankan

kelembaban kulit

Rawat tali pusat secara terbuka (tidak dibungkus)

Bersihkan tali pusat dengan air steril

Kenakan pakain dari bahan katun

Selimuti untuk mempertahankan kehangatan dan

mencegah hipotermia

Ganti popok segera jika basah

3) Edukasi

Anjurkan tidak membubuhi apapun pada tali pusat

Anjurkan ibu menyusi bayi setiap 2 jam

Anjurkan menyendawakan bayi setelah disusui

Anjurkan ibu mencuci tangan sebelum menyentuh

bayi

5. Resiko defisit nutrisi ( D. 0032 )

a. Manajemen nutrisi (I. 03119)

Tindakan :

1) Observasi

Identifikasi status nutrisi

Identifikasi kebutuhan nutrisi

Identifikasi perlunya penggunaan selang orogastrik

/selang nasogastrik

Monitor asupan cairan

Monitor berat badan

Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

2) Terapeutik

Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

Berikan suplemen makan, jika perlu

Hentikan pemberian makan melalui selang

orogastrik/ nasogastrik jika asupan oral dapat

ditoleransi

3) Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrien yang dibutuhkan , jika

perlu

6. Resiko infeksi ( D.0142 )

a. Pencehagan infeksi ( I. 14539 )

Tindakan :

1) Observasi

Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan

sistemik

99

2) Terapeutik

Berikan perawatan kulit pada area edema

Cuci tangan

Pertahankan tehnik aseptik

3) Edukasi

Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Ajarkan cara cuci tangan dengan benar

4) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

6. Informasi dan Edukasi 1 Perawatan bayi di rumah

2 Cara menyususi yang benar

3 Pencegahan hipotermi

4 Perawatan metode kanguru ( PMK )

5 Menjaga kehangatan bayi

6 Tanda dan bahaya bayi sakit

7 Asi eksklusif

8 Imunisasi

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan

Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis

keperawatan yang telah ditetapkan.

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.

Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia.

Jakarta

2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.


Jakarta

3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.


Jakarta

100


2. ASFIKSIA

1 Pengertian ( Definisi ) Panduan asuhan keperawatan asfiksia adalah suatu panduan yang

dibuat untuk mempermudah perawat dalam memberikan asuhan

keperawatan dan pendokumentasian asuhan keperawatan pada

pasien asfiksia.

2. Assesmen keperawatan 1. Pernafasan terganggu 2. Detak jantung menurun 3. Reflek atau respon melemah 4. Tonus otot menurun 5. Warna kulit biru atau pucat 6. Kejang 7. Kegagalan sistem multi organ

3. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif ( D.001)

2. Pola nafas tidak efektif ( D.005)

3. Gangguan pertukaran gas ( D.003)

4. Menyusui tidak efektif ( D.0029)

5. Risiko hipotermia (D. 0140 )

6. Risiko infeksi ( D.0142)

4. Kriteria Evaluasi 1. Suhu tubuh 36.5C – 37.5C

2. Akral hangat

3. Menyusu ibu kuat

4. Pasien dapat bernafas dengan normal

5. Nutrisi pasien dapat terpenuhi secara adekuat

6. Pola nafas pasien efektif

7. Tidak terjadi infeksi

5. Intervensi Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif ( D.001)

a. Manajemen jalan nafas ( I.01011)

Tindakan :

1) Observasi

Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,

usaha nafas)

Monitor bunyi nafas tambahan (misal :

gurgling, mengi, wheezing, ronkhi)

2) Terapeutik

Pertahanakan kepatenan jalan nafas dengan

posisi ekstensi

101

Lakukan penghisapan lendir

Berikan oksigen jika perlu

3) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik jika perlu

2. Pola nafas tidak efektif ( D.005)

a. Pemantauan respirasi ( I.01014 )

Tindakan :

1) Observasi

Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan

upaya nafas

Monitor pola nafas (seperti bradipnea,

takipnena, hiperventilasi)


Monitor adanya sumbatan jalam nafas

Auskultasi bunyi nafas


Monitor hasil x ray toraks

2) Terapeutik

Atur interval pemantauan respirasi sesuai

kondisi pasien


3) Edukasi

Informasikan hasil pemantauan jika perlu

3. Gangguan pertukaran gas ( D.003)

a. Terapi oksigen ( I.01026 )

Tindakan :

1) Observasi


Monitor posisi alat terapi oksigen


pastikan fraksi yang diberikan cukup

Monitor edfektifitas terapi oksigen (misal :

oksimetri, analisa gas darah) jika perlu

Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat

makan

Monitor tanda – tanda hipoventilasi

Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan

atelektasis


pemasnagan oksigen

2) Terapeutik

Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan

102

trakhea jika perlu

Pertahankan kepatenan jalan nafas

Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen

Berikan oksigen tambahanjika perlu

Tetap berikan oksigen saat pasien

ditransportasi

Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan

tingkat mobilitas pasien

3) Edukasi

Ajarkan keluarga cara menggunakan oksigen di

rumah

4) Kolaborasi

Kolaborasi penentuan dosis oksigen

Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas

dan/atau tidur

4. Menyusui tidak efektif ( D.0029)

a. Edukasi menyusui ( I. 12393 )

Tindakan :

1) Observasi

Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima

informasi

Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui

2) Terapeutik

Sediakan materi dan media pendidikan

kesehatan

Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai

kesepakatan

Berikan kesempatan untuk bertanya

Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri

dalam menyusui

Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga,

tenaga kesehatan.

3) Edukasi

Berikan konseling menyusui

Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi

Ajarkan 4 ( empat ) posisi menyusui dan

perlekatan (lacth on) dengan benar

Ajarkan perawatan payudara post partum (misal

: memerah ASI, pijat payudara, pijat oksitosin)

b. Konseling laktasi ( I. 03093 )

Tindakan :

1) Observasi

Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan

103

dilakukan konseling menyusui

Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui

Identifikasi permasalahan yang ibu alamai

selama proses menyusui

2) Terapeutik

Gunakan teknik mendengarkan aktif (misal :

duduk sama tinggi, dengarkan permasalahan ibu)

Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar

3) Edukasi

Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai

kebutuhan ibu

5. Risiko hipotermia (D. 0140 )

a. Manajemen hipotermia ( I. 14507)

Tindakan :

1) Observasi

Monitor suhu tubuh

Identifikasi penyebab hipotermia (misal :

terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis,

kerusakan hipothalamus, penurunan laju

metabolisme, kekurangan lemak sub kutan)


(hipotermia ringan : takipnea, disartria, diuresisi

;, hipotermia sedang : aritmis, hipotensi, apatis,

koagulopati, reflek menurun;, hipotermia berat :

oliguria, reflek menghilang, edema paru)

2) Terapeutik

Sediakan lingkungan yang hangat (misal atur

suhu ruangan, suhu inkubator)

Ganti pakaian dan /atau linen yang basah

Lakukan penghangatan pasif (misal : selimut,

menutup kepala, pakaian tebal)

Lakukan penghangatan aktif eksternal (misal :

perawatan metode kanguru)

Lakukan penghangatan aktif internal (misal :

oksigen hangat)

b. Regulasi temperatur ( I. 14578)

Tindakan :

1) Observasi

Monitor suhu bayi sampai stabil (36.5C – 37.5C)


Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan

dan nadi


104

Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia

atau hipertermia

2) Terapeutik


Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang

adekuat

Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera

setelah lahir



Tempatkan bayi baru lahir di bawah radian

warmer

Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau

lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena

proses evaporasi



akan kontak dengan bayi (misal selimut, kain

bedongan, stetoskop)


ruangan


tubuh, jika perlu


pasien (25C- 27C)

3) Kolaborasi


6. Risiko infeksi ( D.0142)

a. Pencehagan infeksi ( I. 14539 )

Tindakan :

1) Observasi

Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan

sistemik

2) Terapeutik

Berikan perawatan kulit pada area edema

Cuci tangan

Pertahankan tehnik aseptik

3) Edukasi

Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Ajarkan cara cuci tangan dengan benar

Ajarkan etika batuk

105

4) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

6. Informasi dan Edukasi 1. Perwatan bayi di rumah

2. Cara menyusui yang benar

3. Menjaga kehangatan bayi

4. Tanda dan bahaya bayi sakit

5. ASI eksklusif

6. Imunisasi


intervensi dan dibandingkan dengan kriteria evaluasi serta analisis

terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah

ditetapkan




Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat Nasional

Indonesia. Jakarta



Indonesia. Jakarta



Indonesia. Jakarta

106


3. HIPERBILIRUBINEMIA

1.

Pengertian ( Definisi ) Panduan asuhan keperawatan hiperbilirubinemia adalah suatu

panduan yang dibuat untuk mempermudah perawat dalam

memberikan asuhan keperawatan dan pendokumentasian

asuhan keperawatan pada pasien hiperbilirubinemia.

2. Assesmen keperawatan 1. Kulit berwarna kuning sampai jingga

a. Ikterik kremer 1 : warna kulit kuning dari kepala sampai

leher

b. Ikterik kremer 2 : warna kulit kuning dari kepala, badan

sampai umbilikus

c. Ikterik kremer 3 : warna kulit kuning dari kepala, badan,

paha, sampai lutut

d. Ikterik kremer 4 : warna kulit kuning dari kepala, badan,

ekstremitas, sampai pergelangan tangan dan kaki

e. Ikterik kremer 5 : warna kulit kuning dari kepala, badan,

semua ektremitas sampai dengan ujung jari.

2. Pasien tampak lemah

3. Nafsu makan berkurang

4. Reflek hisap kurang

5. Urin pekat

6. Perut buncit

7. Pembesaran lien dan hati

8. Feses seperti dempul

9. Gangguan neurologi

10. Terdapat ikterus pada sklera, kuku atau kulit dan membran

mukosa

3. Diagnosa Keperawatan 1. Hiperbilirubinemia neonatal ( D.00194 )

2. Hipovolemia ( D.0023 )

3. Hipertermia (D.0130)

4. Gangguan integritas kulit/jaringan ( D.0129)

4. Kriteria Evaluasi 1. Kulit dan membran mukosa tidak kuning

2. Asupan ASI cukup sesuai kebutuhan bayi

3. Berat badan meningkat

4. Intake cairan adekuat, suhu dalam batas normal, ( 36.5C-

37.5C)

5. Status hidrasi : turgor kulit baik, mukosa lembab

107

5. Intervensi Keperawatan 1. Fototerapi neonatus ( I. 03091)

a. Observasi

Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi

Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia

gestasi dan berat badan

Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali

Monitor efek samping fototerapi ( contohnya

hipertemi, diare, rush, penurunan berat badan

lebih dari 8 – 10%)

b. Terapeutik

Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau box

bayi

Lepaskan pakaian bayi kecuali popok/pampers

Berikan penutup mata atau eye protektor pada bayi

Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi

(30 cm atau tergantung spesifikasi lampu

fototerapi)

Biarkan tubuh bayi terpapar sinat fototerapi secara

berkelanjutan

Ganti segera alas dan popok bayi jika BAK atau BAB

Gunakan linen berwarna putih agar memntulkan

cahaya sebanyak mungkin

c. Edukasi

Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit

Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin

d. Kolaborasi

Pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek

2. Perawatan bayi ( I. 10338)

a. Observasi

Monitor tanda tanda vital bayi ( terutama suhu

36.5C- 37.5C)

b. Terapeutik

Memandikan bayi dengan suhu ruangan ( 21C-24C)

Memandikan bayi dalam waktu 5 menit – 10 menit

dan 2 x dalam sehari

Rawat tali pusat secara terbuka ( tali pusat tidak

dibungkus apapun)

Bersihkan pangkal tali pusat dengan lidi kapas yang

telah diberi air matang

Kenakan popok bayi dibawah umbilikus jika tali

pusat belum terlepas

Lakukan pemijatan bayi

Ganti popok bayi jika basah

108

Kenakan pakaian bayi dari bahan katun

c. Edukasi

Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi

Ajarkan ibu cara merawat bayi di rumah

Ajarkan cara pemberian makanan pendamping ASI

pada bayi > 6 bulan

3. Pemantauan tanda vital (I. 02060)

a. Observasi

Monitor tekanan darah

Monitor nadi ( frekuensi, kekuatan dan irama )

Monitor pernafasan ( frekuensi dan kedalaman

Monitor suhu tubuh

Monitor oksimetri nadi

Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)

Identifikasi penyebab perubahan tanda vital

b. Terapeutik

Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien


c. Edukasi

Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.

4. Manajemen hipovolemia ( I. 03116)

a. Observasi

Periksa tanda dan gejala hipovolemia (misal :

frekuensi nadi meningkat,nadi teraba lemah,

tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun,

membran mukosa kering, volume urin menurun,

hematokrit meningkat, lemah)

Monitor intake dan output cairan

b. Terapeutik

Hitung kebutuhan cairan

Berikan posisi modified trendelenburg

Berikan asupan cairan oral

c. Kolaborasi

Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (misal NaCl,

RL)

Kolaborasi pemberian produk darah

5. Manajemen nutrisi ( I.03119)

a. Observasi



Identifikasi perlunya penggunaan selang

orogastrik/selang nasogastrik

109


Monitor berat badan


b. Terapeutik

Lakukan oral hygiene sebelum makan , jika perlu



orogastrik/nasogastrik jika asupan oral dapat

ditoleransi

c. Kolaborasi



perlu

6. Manajemen hipertermia ( I. 15506)

a. Observasi

Identifikasi penyebab hipertermia (misal : dehidrasi,

terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)

Monitor suhu tubuh

Monitor haluaran urin

Monitor komplikasi akibat hipertermia

b. Terapeutik

Berikan cairan oral

Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika

mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)

Tirah baring

c. Kolaborasi

Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit

intravena , jika perlu

Kolaborasi pemberian antipiretik

7. Regulasi temperatur (I. 14578)

a. Observasi

Monitor suhu bayi sampai stabil (36.5C – 37.5C)



nadi


Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau

hipertermia

b. Terapeutik





110

Tempatkan bayi baru lahir di bawah radian warmer

Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih

untuk mengurangi kehilangan panas karena proses

evaporasi


akan kontak dengan bayi (misal selimut, kain

bedongan, stetoskop)


ruangan


pasien (25C- 27C)

c. Kolaborasi


8. Perawatan integritas kulit (I. 11353)

a. Observasi

Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit

(misal : perubahan sirkulasi, perubahan status

nutrisi, penurunan kelembaban)

b. Terapeutik

Ubah posisi tiap 2 jam

Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang ,

jika perlu

Bersihkan perianal dengan air hangat

Gunakan produk berbahan petrolium, atau minyak

pada kulit kering

Hindari produk berbahan dasar alkohol

6. Informasi dan Edukasi 1. Tanda bahaya bayi sakit

2. ASI Eksklusif

3. Perawatan bayi di rumah

4. Ajarkan pemberian makanan pendamping pada bayi lebih

dari 6 bulan.

5. Prosedur pemantauan tanda vital

6. Imunisasi




ditetapkan



10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan

111

Indonesia. Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat

Nasional Indonesia. Jakarta



Indonesia. Jakarta



Indonesia. Jakarta

112


4. CKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE )

1. Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan CKD

2. Assesmen keperawatan 1. Aktifitas dan istirahat : Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan

tidur, kelemahan otot dan tonus, penurunan ROM

2. Sirkulasi : Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri

dada, peningkatan JVP, tachycardia, hipotensi orthostatic,

friction rub

3. Integritas Ego :Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada

kekuatan menolak, cemas, takut, marah, irritable

4. Eliminasi : Penurunan frekuensi urin, oliguri, anuri, perubahan

warna urin, urin pekat warna merah/coklat, diare,konstipasi,

abdomen kembung

5. Makanan/cairan : Peningkatan BB karena edema, penurunan BB

karena malnutrisi, anoreksia, mual, muntah, rasa logam pada

mulut, asites, penurunan otot, penurunan lemak subkutan

6. Neurosensori : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot,

kejang, kebas, kesemutan, gangguan status mental, penurunan

lapang perhatian, ketidaknyamanan berkonsentrasi, kehilangan

memori, kacau, penurunan tingkat kesadran, koma

7. Nyeri/ketidaknyamanan : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot,

nyeri kaki, distraksi, gelisah

8. Pernafasan : Pernafasan kussmaul (cepat dan dangkal),

paroksismal noktural, dyspnea (+), batuk produktif dengan frotty

sputum bila terjadi edema pulmonal

9. Keamanan : Kulit gatal, infeksi berulang, pruritus, demam (sepsis

dan dehidrasi), petekie, ekimosis, fraktur tulang, deposit fosfat

kalsieum pada kulit, ROM terbatas

10. Seksualitas : Penurunan libido, amenore, infertilitas

11. Interaksi sosial : Tidak mampu bekerja, tidak mampu

menjalankan peran seperti biasanya

3. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas ( D. 0003 )

2. Nyeri akut ( D. 0077 )

3. Hipervolemia ( D.0022 )

4. Defisit nutrisi ( D. 0019)

113

5. Perfusi perifer tidak efektif ( D. 0009 )

6. Intoleransi aktivitas ( D. 0056 )

7. Gangguan integritas kulit/jaringan ( D.0129 )

4. Kriteria Evaluasi 1. Gangguanpertukaran gas ( D. 0003 )

Pertukaran gas (L.01003)

Ekspektasi : meningkat

Kriteriahasil :

Tingkat kesadaran meningkat

Dipsnue menurun

Bunyi napas tambahan menurun

Pusing menurun

Penglihatan kabur menurun

Diaforesis menurun

Gelisah menurun

Nafas cuping hidung menurun

PCO₂ membaik

PO₂ membaik

Takhikardia membaik

PH arteri membaik

Sianosis membaik

Pola nafas membaik

Warna kulit membaik

2. Nyeriakut ( D. 0077 )

Tingkat nyeri ( L. 08066)

Ekspektasi : menurun

Kriteriahasil :

Keluhan nyeri menurun

Meringis menurun

Sikap protektif menurun

Gelisah menurun

Kesulitan tidur menurun

Diaforesis menurun

Nafsu makan membaik

Frekuensi nadi membaik

Pola nafas membaik

Tekanan darah membaik

Menarik diri menurun

Berfokus pada diri sendiri menurun

Proses berfikir membaik

3. Hipervolemia ( D. 0022)

Status cairan (L. 03028)

Ekspektasi : membaik

114

Kriteriahasil :

Ortopnue menurun

Dipsnea menurun

Paroxysmal nocturnaln dypsnue (PND) menurun

Edema anasarka menurun

Edema perifer menurun

Berat badan menurun

Distensi vena jugularis menurun

Suara napas tambahan menurun

Kongesti paru menurun

JVP membaik

Kadar Hb membaik

Kadar Ht membaik

CVP membaik

Refluks hepatojugular membaik

Berat badan membaik

Hepatomegali membaik

Oliguri membaik

Intake cairan membaik

4. Defisit nutrisi ( D.0019 )

Status nutrisi (L.03030)

Ekspektasi : membaik

Kriteriahasil :

Kekuatan otot pengunyah meningkat

Kekuatan atot menelan meningkat

Nyeri abdomen menurun

Beratbadanmembaik

Sariawan menurun

Rambut rontok menurun

Diare menurun

Perasaan cepat kenyang menurun

Nafsumakanmembaik

Bisingususmembaik

Membranmukosamembaik

Serum albumin meningkat

5. Perfusiperifertidakefektif ( D. 0009 )

Perfusi Perifer (L. 02011)


Kriteriahasil :

Denyut nadiperifer meningkat

Penyembuhan lukameningkat

Warna kulit pucat menurun

Edema perifer menurun

115

Nyeri ekstremitas menurun

Parestesia menurun

Bruits femoralis menurun

Akraldinginmenurun

Pengisiankapilermembaik

Turgor kulit membaik

Indeks ankle brachial membaik

6. Intoleransiaktivitas ( D. 0056 )

Toleransi aktifitas ( L. 05047 )


Kriteriahasil :

Frekuensi nadi meningkat

Saturasi oksigen meningkat

Keluhan lelah menurun

Dypsnue saat aktifitas menurun

Dypsnue setelah aktifitas menurun

Perasaan lemah menurun

Aritmia saat aktifitas menurun

Aritmia setelah aktifitas menurun

Sianosis menurun

Tekanan darah membaik

Frekuensi napas membaik

EKG iskhemia membaik

7. Gangguanintegritaskulit/jaringan ( D.0129 )

Integritas kulit dan jaringan (L. 14125 )


Kriteriahasil :

Kerusakan jaringan menurun

Kerusakan lapisan kulit menurun

Nyeri menurun

Perdarahan menurun

Kemerahan menurun

Hematoma menurun

5. Intervensi Keperawatan 1. Pemantauan Respirasi ( I. 01014 )

Tindakan :

a. Observasi

Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas

Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,

hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksis)

Monitor kemampuan batuk efektif


Monitor adanya sumbatan jalan napas

116

Palpasi kesimetrisan expansi paru

Auskultasi bunyi napas


Monitor nilai AGD

Monitor hasil X-ray thorax

b. Terapeutik

Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

Dokumentasi

c. Edukasi

Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2. Manajemen nyeri ( I.08238 )

Tindakan :

a. Observasi

Identifikas lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,

intensitas nyeri

Identifikasi skala nyeri

Identifikasi respons nyeri non verbal

Identifikasi faktor yang memperberat dan

mamperingan nyeri

Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah

diberikan

Monitor efek samping penggunaan analgesik

b. Terapeutik

Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri (misal TENS, hipnosis, akupresur,terapi

musik,biofeedback,terapi pijat,aromaterapi,teknik

imajinasi terbimbing,kompres hangat/dingin,terapi

bermain)

Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu

ruangan,pencahayaan,kebisingan)

Fasilitasi istirahat dan tidur

Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan

strategi meredakan nyeri

c. Edukasi

Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri

Jelaskan strategi meredakan nyeri

Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

117

nyeri

d. Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu

3. Manajemen hipervolemia (I. 03114)

Tindakan :

a. Observasi

Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. Ortopnue,

dipsnue, edema, JVP/CVP meningkat, freflek

hepatojugularis positif, suara nafas tambahan)

Identifikasi penyebab hipervolemia

Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi jantung,

tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI), jika

tersedia

Monitir intake dan output cairan

Monitor tanda hemokonsentrasi ( mis. Kadar natrium,

BUN, hematokrit, berat jenis urine)

Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma

(mis. Kadar protein dan albumin meningkat)

Monitor kecepatan infus secara ketat

Monitor efek samping diuretik (mis. Hipotensi

ortostatik, hipovolemia, hiponatremia)

b. Terapeutik

Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang

sama

Batasi asupan cairan dan garam

Tinggikan kepala tempat tidur 30°- 40°

c. Edukasi

Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5 ml/kg/jam

dalam 6 jam

Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam

sehari

Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan

haluaran cairan

d. Kolaborasi

Kolaborasi pemberian diuretik

Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat

diuretik

Kolaborasi pemberian continuous renal replacement

therapi (CRRT), jika perlu

4. Manajemen nutrisi (I. 03119)

Tindakan :

a. Observasi


118

Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

Identifikasi makanan yang disukai

Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik

Monitor asupan makanan

Monitor berat badan


b. Terapeutik

Lakukan oral higiene sebelum makan bila perlu

Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida

makanan)

Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai.

Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah

konstipasi.

Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

Berikan suplemen makan jika perlu

Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik

jika asupan oral dapat ditoleransi

c. Edukasi

Anjurkan posisi duduk jika mampu

Ajarkan diit yang diprogramkan

d. Kolaborasi

Pemberian medikasi sebelum makan (pereda nyeri, anti

emetic), jika perlu.

kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan jumlah

kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan jika perlu.

5. Perawatan Sirkulasi (I. 02079)

Tindakan :

a. Observasi

Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema,

pengisian kapiler, warna, suhu, ankle-brachial index)

Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis.

Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar

kolesterol tinggi)

Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada

ekstremitas

b. Terapeutik

Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di

area keterbatasan perfusi

Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas

dengan keterbatasan perfusi

Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada

area yang cedera

119

Lakukan pencegahan infeksi

Lakukan perawatan kaki dan kuku

Lakukan hidrasi

c. Edukasi

Anjurkan berhenti merokok

Anjurkan berolahraga rutin

Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit

terbakar

Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,

antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu

Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara

teratur

Anjurkan menghindari penggunaan onat penyekat beta

Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis.

Melembabkan kulit kering pada kaki)

Anjurkan program rehabilitasi vaskuler

Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis.

Rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)

Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus

dilaporkan (mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat

istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)

6. Manajemen energi (I. 05178)

Tindakan :

a. Observasi

Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan

kelelahan

Monitor kelelahan fisik dan emosional

Monitor pola tidur dan jam tidur

Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama

melakukan aktifitas

b. Terapeutik

Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.

Cahaya, suara, kunjungan )

Lakukan latihan reny6ang gerak pasif dan/atau aktif

Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan

Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat

berpindah atau berjalan

c. Edukasi

Anjurkan tirah baring

Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap

Anjurka menghubungi perawat jika tanda dan gejala

kelelahan tidak berkurang

Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

120

d. Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan

asupan makanan

7. Perawatan Integritas kulit ( I. 11353)

Tindakan :

a. Observasi

Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.

Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi,

penurunan kelembapan, suhu lingkungan ekstrem,

penurunan mobilitas)

b. Terapeutik

Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring

Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika

perlu

Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama

periode diare

Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada

kulit kering

Gunakan produk berbahan ringan/alami dan

hipoalergic pada kulit sensitif

Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit

kering

c. Edukasi

Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion, serum)

Anjurkan minum air cukup

Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

Anjurkan meningkatka supan buah dan sayur

Anjurkan menghindari gterpapar suhu ekstrem

Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat

berada diluar rumah

Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

6. Informasi dan Edukasi 1. Pemantauan Respirasi

2. Manajemen nyeri

3. Menejemen hipervolemia

4. Menejemen nutrisi

5. Perawatan sirkulasi

6. Manajemen energi

7. Perawatan integritas kulit





121




Dewan Pengurus Pusat, Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Jakarta



Jakarta



Jakarta

122

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

5. HIPOGLIKEMIA

1 Pengertian ( Definisi ) Panduan asuhan keperawatan asfiksia adalah suatu panduan yang

dibuat untuk mempermudah perawat dalam memberikan asuhan

keperawatan dan pendokumentasian asuhan keperawatan pada

pasien Hipoglikemia

2. Assesmen keperawatan 1. Kejang tremor

2. Keringat dingin

3. Letargi dan sulit menyusu

4. KGA < 50 mg%

5. Sianosis

6. Tangis lengah atau melengking

7. Faktor resiko hipoglikemia pada bayi : bayi dari ibu dengan

DM, BBLR, BMK, bayi sakit

3. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah ( D.0027)


3. Risiko defisit nutrisi ( D.0032 )

4. Kriteria Evaluasi 1. 3x berturut- turut pemeriksaan KGA normal > 50 mg %

2. Minum/ netek ibu

3. Tidak kejang

4. Suhu tubuh normal 36,5 – 37,5 C

5. Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan meliputi :

1. Manajemen hipoglikemia ( I. 03115 )

2. Pemantauan nutrisi (I. 03123 )

3. Manajemen hipotermia (I. 14507 )

4. Regulasi temperatur ( I.14578 )

5. Manajemen nutrisi ( I.03119 )

Uraian untuk setiap intervensi sebagai berikut :

1. Managemen hipoglikemia ( I.03115)

a. Observasi

Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia

Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia

b. Terapeutik

Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu

Berikan glukagon, jika perlu

123

Berikan karbohidrat komplek dan protein sesuai diet

Pertahankan kepatenan jalan napas

Pertahankan akses IV, jika perlu

Hubungi layanan medis darurat

2. Pemantauan nutrisi ( I.03123 )

a. Observasi

Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan gizi (

misal ketersediaan ASI, gangguan menelan,

gangguan menghisap )

Identifikasi perubahan berat badan

Monitor asupan oral

Identifikasi kelainan pada rambut ( Misal : kering,

tipis, mudah rontok )

Monitor warna konjungtiva

Monitor hasil laboratorium

b. Terapeutik

Timbang berat badan

Ukur antropometrik

3. Manajemen hipotermia (I. 14507 )

a. Observasi

Monitor suhu tubuh

Identifikasi penyebab hipotermia ( misal : terpapar

suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan

hipothalamus, kekurangan lemak sub kutan )


b. Terapeutik

Sediakan lingkungan yang hangat ( misal : atur suhu

ruangan, inkubator )

Ganti pakaian dan linen yang basah

Lakukan penghangatan pasif ( misal : selimut,

penutup kepala )

Berikan minum dalam keadaan hangat

4. Regulasi temperatur ( I.14578 )

a. Observasi

Monitor suhu bayi sampai stabil ( 36.5C – 37.5C)



nadi


Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau

hipertermia

b. Terapeutik


124


Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera setelah

lahir



Tempatkan bayi baru lahir di bawah radian warmer

Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih

untuk mengurangi kehilangan panas karena proses

evaporasi


Hangatkan terlebih dahulu bahan – bahan yang akan

kontak dengan bayi ( misal selimut, kain bedongan,

stetoskop )


ruangan


tubuh, jika perlu


pasien ( 25C- 27C )

c. Kolaborasi

Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu

5. Manajemen nutrisi ( I.03119 )

a. Observasi



Identifikasi perlunya penggunaan selang orogastrik

/selang nasogastrik


Monitor berat badan


b. Terapeutik

Lakukan oral hygiene sebelum makan , jika perlu



orogastrik/ nasogastrik jika asupan oral dapat

ditoleransi

c. Kolaborasi



perlu

6. Informasi dan Edukasi 1. Perawatan bayi di rumah

2. Cara menyusui yang benar

125

3. Menjaga kehangatan bayi

4. Tanda dan bahaya bayi sakit

5. ASI eksklusif

6. Imunisasi




ditetapkan





Indonesia. Jakarta



Indonesia. Jakarta



Indonesia. Jakarta

126


6. AKUT MIOKARD INFARK ( AMI )

1. Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Akut Miokard Infark

2. Assesmen keperawatan 1. Nyeri Akut

2. Sesak Nafas

3. Gejala Gastrointestinal : seperti mual atau muntah.

4. Anxietas

5. Gejala lain termasuk palpitasi,rasa pusing,sinkop dari aritmia

ventrikel dan gejla dari emboli arteri seperti stroke,iskemia

ekstremitas.

6. Diaporesis atau keringat dingin, sianosis walaupun tanda klinis

dari syock tidak dijumpai.

3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut ( D.0077)

2. Resiko Penurunan Curah jantung (D.0011)

3. Gangguan Sirkulasi Spontan (D. 0007)

4. Anxietas (D.0080)

5. Gangguan Pertukaran Gas ( D. 0003)

6. Intoleransi Aktifitas (D.0056)

4. Kriteria Evaluasi 1. Nyeri Akut (D.0077)

Ekspektasi : Menurun dengan kriteria hasil :

Keluhan nyeri menurun

Gelisah menurun

Kesulitan tidur menurun

Anorexia menurun

Mual menurun

Muntah menurun

Vital sign membaik

2. Resiko penurunan curah jantung (D.0011)

Ekspetasi : Meningkat dengan kriteria hasil :

EF meningkat

Cardic Index meningkat

Gambaran EKG aritmia referfusi

Palpitasi menurun

Bradikardi menurun

Takikardi menurun

Lelah menurun

127

Pucat/ sianosis menurun

Batuk menurun

Oliguri menurun (Produksi urin meningkat)

3. Gangguan sirkulasi spontan (D.0007)

Ekspektasi : Meningkat dengan kriteria hasil :



Vital Sign membaik

Gambaran EKG referfusi

Suhu tubuh meningkat

Produksi urin meningkat


Ekspektasi : Menurun dengan kriteria hasil :

Verbalisasi khawatir menurun

Perilaku gelisah menurun

Anoreksia menurun

Palpitasi,frekuensi pernafasan,frekuensi nadi, tekanan

darah menurun

Diaporesis dan pucat menurun

Konsentrasi membaik

Pola tidur,pola berkemih membaik

5. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)

Ekspektasi : Meningkat dengan kriteria hasil :


Dyspnoue menurun

Bunyi nafas tambahn menurun

Pusing,penglihatan kabur menurun

Diaporesis dan gelisah menurun

Nafas cuping hidung menurun

Pola Nafas membaik

Sianosis dan warna kulit membaik


Ekspektasi: Meningkat dengan kriteria hasil :


Frekuensi Nadi meningkat

Keluhan lelah menurun

Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah meningkat

EKG iskemia membaik

5. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri Akut ( D.0077)

a. Manajemen Nyeri ( I.08238 )

Tindakan :

5) Observasi

128

Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.

Identifikasi skala

Identifikasi respon nyeri non verbal

Identifikasi faktor yang memperberat atau

memperingan nyeri

Identifikasi pengetahuan dan keyakinan

tentang nyeri

Monitor keberhasilan terapi komplementer

yang sudah diberikan

Monitor efek samping penggunaan analgetik.

6) Teraupetik

Berikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (terapi pijat, aroma

terapi, teknik imajinasi terbimbing)

Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri

Fasilitasi istirahat dan tidur

Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam

pemilihan strategi nyeri

7) Edukasi

Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

Jelaskan strategi meredakan nyeri

Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

Ajarkan teknik non farmalogis untuk

mengurangi nyeri

8) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

2. Resiko Penurunan Curah jantung (D.0011)

a. Perawatan jantung Akut ( I.02076)

Tindakan :

1) Observasi

Identifikasi karakteristik nyeri dada

Monitor EKG 12 sandapan untuk perubahan ST

dan T

Monitor Aritmia ( kelainan irama dan frekuensi

)

Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan

resiko aritmia

Monitor enzim jantung


Identifikasi stratifikasi pada sindroma koroner

akut

129

2) Teraupetik

Pertahankan tirah baring minimal 12 jam

Pasang akses intravena

Puasakan hingga bebas nyeri

Berikan therapi relaksasi untuk mengurangi

ansietas dan stress

Sediakan lingkungan yang kondusif untukn

istirahat dan pemulihan

Siapkan intervensi koroner perkutan , jika perlu

Berikan dukungan emosional dan spiritual

3) Edukasi

Anjurkan segera melaporkan nyeri dada

Anjurkan menghindari manuver valsava

Jelaskan tindakan yang di jalani pasien

Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan

ketakutan

4) Kolaborasi

Kolabortasi pemberian anti platelet, anti

angina, pemberian morfin jika perlu, inatropik

jika perlu

Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah

manuver valsava

Kolaborasi meberian antitrombus dengan anti

koagulan jika perlu

Kolaborasi pemeriksaan X ray dada jika perlu

3. Gangguan Sirkulasi Spontan (D. 0007)

a. Resusitasi cairan ( I.03139 )

Tindakan :

1) Observasi

Identifikasi kelas syok

Monitor status hemodinamik

Monitor status oksigen

Monitor kelebihan cairan

Monitor output cairan tubuh

Monitor tanda dan gejala oedema paru

2) Therapuetik

Pasang jalur iv berukuran besar

Berikan infus cairan kristaloid

3) Kolaborasi

Kolaborasi jenis dan jumlah cairan

Kolaborasi pemberian produk darah

130


a. Terapi Relaksasi ( I.09326 )

Tindakan :

1) Observasi

Identifikasi penurunan tingkat energi ketidak

mampuan berkonsentrasi

Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif

digunakan

Identifikasi kesediaan , kemmpuan dan

penggunaan teknik sebelumnya.

Periksa ketegangan otot , frekuensi nadi,

tekanan darah, suhu sebe;lum dan sesudah

latihan

Monitor respon terhadap terapi relaksasi

2) Therapeutik

Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa

gangguan

Berikan informasi tertulis tentang persiapan

dan prosedur teknik relaksasi

Gunakan pakaian longgar

Gunakan nada suara lembut dengan irama

lembut dan berirama

Gunakan relaksasi sebagi stratyegi penunjang

dengan analgetik ataui tindakan medis lain

3) Edukasi

Jelaskan tujuan , manfaat batasandan jenis

relaksasi yang tersedia

Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang di

pilih

Anjurkan mengambil posisi nyaman

Anjurkan rilkes dan merasakan sensasi relaksasi

Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi

5. Gangguan Pertukaran Gas ( D. 0003)

a. Terapi Oksigen ( I.01026)

Tindakan :

1) Observasi


Monitor alat terapi oksigen


patikan fraski yang di berikan cukup

Monitor efektifitas terapi oksigen

Monitor tanda tanda hipoventilasi

Monitor tand adan gejala toksikasi oksigen dan

131

atelektasis

Monitor tingkat kecemasan akibat tehrapi

oksigen


pemasangan oksigen

2) Therapeutik

Bersihkan sekret pada mukosa , hidung dan

trakea jika perlu

Pertahankann klepatenan jalan nafas

Siapkan dan atur v pealatan pemberian oksigen

Tetap berikan oksigen saat pasien di transfer

Gunakan pernagkat oksigen yang sesuai dengan

mobilitas pasien

3) Edukasi

Ajarkan pasien dna keluarga cara menggunakan

oksigen di rumah

4) Kolaborasi

Kolaborasi penetuan dosis oksigen

Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktifitas

atau tidur


a. Terapi Aktifitas (I.05186)

Tindakan :

1) Observasi

Identifikasi defisit tingkat aktivitas

Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam

aktivitas tertentu

Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang

diinginkan

Identifikasi startegi meningkatkan partisipasi

dalam aktivitas

Identifikasi makna aktifitas rutin

(misal.bekerja)

2) Terapeutik

Libatkan keluarga dalam aktifitas, jika perlu

Berikan penguatan positif atas partisipasi

dalam aktifitas

3) Edukasi

Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok

atau terapi, jika sesuai

Ajarkan cara memilih aktivitas yang sesuai

Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan

positif atas partisipasi dalam aktivitas

132

4) Kolaborasi

Kolaborasi dengan terapis dalam

merencanakan dan memonitor program

aktivitas, jika sesuai

6. Informasi dan Edukasi 1. Tanda dan gejala acute miocard infark

2. Kontrol rutin

3. Penatalaksanaan , jika tanda dan gejala AMI berulang








Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Jakarta



Jakarta



Jakarta

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

Documents

Transcript of PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN