Lampiran

Surat Keputusan Direktur

Rumah Sakit Kartika Pulomas

Nomor :

Tanggal :

PANDUAN ASESMEN PASIENDI RUMAH SAKIT KARTIKA PULOMASA. Pendahuluan.

Fungsi Rumah Sakit adalah memberikan pelayanan kesehatan oleh berbagai profesi kesehatan secara terintegrasi, baik kesehatan kuratif, preventif maupun promotif. Dan untuk mampu memberikan solusi bagi pasien secara professional, bermutu dan menjamin keselamatan pasien diperlukan data-data yang benar yang dilakukan dengan asesmen yang benar serta dengan metode yang benar.

Pelayanan yang berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien hanya bisa dihasilkan melalui penilaian (asesmen) kondisi umum dan kondisi khusus pasien, dengan asesmen yang benar akan diperoleh diagnose yang tepat dan dapat diberikan terapi dan tindakan yang tepat sehingga penyakit pasien dapat disembuhkan dengan baik.Untuk mencapai sasaran asesmen yang tepat perlu disusun panduan asesmen pasien sebagai pedoman dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Kartika Pulomas.B. Tujuan Asesmen Pasien1. Tujuan Umum asesmen pasien adalah untuk memperoleh data pasien yang akurat dan komprehensif meliputi pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien; identifikasi kondisi yang mengancam nyawa dan memerlukan intervensi segera serta tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer2. Tujuan Khusus asesmen pasien adalah untuk penatalaksanaan pelayanan medis yang berfokus pada standard an mutu pelayanan serta keselamatan pasienC. Pengertian-pengertian1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.22. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba di tempat kejadian.3. Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi. 4. Asesmen segera kasus trauma adalah proses pengidentifikasi yang dilakukan terhadap pasien yang mengalami cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan pertimbangkan bantuan hidup lanjut.5. Cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil-pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak).6. Asesemen segera kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar, delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa.7. Asesmen terfokus kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.8. Asesmen terfokus kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.9. Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien.10. Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan kondisi.D. Urutan Asesmen PasienUrutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini terbagi menjadi 5 bagian, yaitu:

1. Asesmen tempat kejadian.a. Amankan area

b. Gunakan alat pelindung diri

c. Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut

d. Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)

e. Observasi posisi pasien

f. Identifikasi mekanisme cedera

g. Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang

h. Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian

2. Asesmen awal

a. Asesmen keadaan umum:

1) Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera

2) Tentukan status kesadaran (dengan glasgow coma scale-gcs) dan orientasi3) Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa.b. Asesmen Jalan napas:

1) Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift) pada pasien kasus medik, dan jaw thrust pada pasien trauma).

2) Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal3) Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi patah/hilang, trauma wajah)4) Gunakan oropharyngeal airway (opa) / nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu.c. Asesmen Pernapasan1) Lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan oksigenasi

2) Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan kedalaman napas3) Nilai ulang status kesadaran4) Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan).

5) Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa

d. Asesmen Sirkulasi :

1) Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung Paru (RJP) jika diperlukan

a) Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis

b) Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis

c) Untuk pasien usia 1 tahun, nilai arteri brakialis.2) Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung (direct pressure) dengan kassa bersih.

3) Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.

4) Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.

e. Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil, stabil.

1) Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal.

2) Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-kasus medis43. Asesmen segera dan terfokusa. Asesmen segera: dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera signifikan atau pasien yang tidak sadar di tempat kejadian sambil mempersiapkan transfer pasien.

1) Kasus Medis Tidak Sadar

a) Pertahankan patensi jalan napasb) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh bagian belakang

c) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna

d) Nilai SAMPLE:

S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama

A = alergi

M = medikasi / obat-obatan

P = penelusuran riwayat penyakit terkait

L = last oral intake / menstrual period asupan makanan terkini / periode mestruasi terakhir

E = etiologi penyakit

e) Inisiasi intervensi yang sesuai

f) Transfer sesegera mungkin

g) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

h) Lakukan asesmen berkelanjutan

2) Trauma

a) Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, karena mengalami cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa.

b) Imobilisasi spinal dengan collar-neck.

c) Lakukan penilaian status kesadaran dengan GCS.

d) Lakukan pemeriksaan pada kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS:

D = deformitas

C = contusions kontusio / krepitasi

A = abrasi

P = penetrasi / gerakan paradoks

B = burns luka bakar

T = tenderness nyeri

L = laserasi

S = swelling bengkak

e) Lakukan penilaian tanda vital : tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.

f) Lakukan penilaian SAMPLE

g) Lakukan inisiasi intervensi yang sesuai

h) Transfer sesegera mungkin

i) Lakukan asesmen berkelanjutan

b. Asesmen terfokus : dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak mengalami cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait.

1) Kasus Medis

a) Asesmen berfokus pada keluhan utama

b) telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran nyeri, derajat keparahan, durasi)

c) nilai SAMPLE

d) nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.

e) Inisiasi intervensi yang sesuai

f) Transfer sesegera mungkin

g) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

h) Lakukan asesmen berkelanjutan

2) Kasus Trauma

a) Lakukan pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS

b) Lakukan penilaian tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.

c) Lakukan penilaian SAMPLE

d) Lakukan Inisiasi intervensi yang sesuai

e) Transfer sesegera mungkin

f) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruhg) Lakukan asesmen berkelanjutan

4. Asesmen secara mendetail

Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

a. Nilai (asesmen) tanda vital

b. Kepala dan wajah :

1) Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan

2) Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi

3) Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk

4) Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak

5) Hidung: deformitas, perdarahan, sekret

6) Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battles sign)c. Leher:

1) Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi2) Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas, perubahan suara.3) Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea

d. Dada :

1) Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu napas2) Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru3) Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.4) Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.

e. Abdomen :

1) Inspeksi: luka, hematoma, distensi2) Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular

f. Pelvis dan genitourinarius :

1) Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi2) Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra3) Palpasi denyut arteri femoralis

g. Anggota gerak :

1) Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris2) Palpasi: nyeri, krepitasi3) Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat, normal, cepat)4) Nilai sensasi (saraf sensorik)5) Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur): perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa 6) Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)

h. Punggung:

1) Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.2) Palpasi: luka, fraktur, nyeri3) Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien

5. Asesmen berkelanjutana. Asesmen dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit

b. Tujuan :

1) Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan

2) Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya

3) Menilai ulang temuan klinis sebelumnya

c. Pada pasien stabil : ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menitd. Pada pasien tidak stabil : ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit1) Nilai ulang status kesadaran

2) Pertahankan patensi jalan napas

3) Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan4) Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi5) Pantau warna dan suhu kulit6) Nilai ulang dan catat tanda vital

e. Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien

6. Periksa intervensi :

a. Pastikan pemberian oksigen adekuat

b. Manajemen perdarahan

c. Pastikan intervensi lainnya adekuat

E. Asesmen Pediatrik1. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.

2. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.

3. Tahapan asesmen berupa:

a. Asesmen keadaan umum:

1) tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar

2) tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid

3) respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan

b. Asesmen pada Kepala :

1) tanda trauma

2) ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol

c. Asesmen pada Wajah :

1) Pupil : ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya

2) Hidrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut

d. Asesmen pada Leher: kaku kuduk

e. Asesmen pada Dada:

1) stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas

2) auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur

f. Asesmen pada Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematomag. Asesmen pada Anggota gerak:

1) nadi brakialis

2) tanda trauma

3) tonus otot, pergerakan simetris

4) suhu dan warna kulit, capillary refill5) nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri

h. pemeriksaan neurologis

F. Asesmen Neurologis1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. 2. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya.

3. Tahapan asesmen berupa:

a. Tanda vital : nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas)

b. Mata : ukuran dan refleks cahaya pupilc. Pergerakan : apakah keempat ekstremitas bergerak simetris

d. Sensasi : nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)

e. Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat menggambarkan fungsi serebri.Pada anak kecil, Glasgow Coma Scale (GCS) sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa

MataTerbuka spontan4

Terbuka saat dipanggil/diperintahkan3

Terbuka terhadap rangsang nyeri2

Tidak merespons1

VerbalOrientasi baik5

Disorientasi / bingung4

Jawaban tidak sesuai3

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan)2

Tidak merespons1

PergerakanMengikuti perintah6

Melokalisasi nyeri5

Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri4

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 - 15

Skor 13 - 15 = ringan Skor 9 - 12= sedang

Skor 3 - 9= berat

Glasgow Coma Scale Anak

> usia 2 tahun< usia 2 tahunskor

MataTerbuka spontanTerbuka spontan4

Terbuka terhadap suaraTerbuka saat dipanggil3

Terbuka terhadap rangsang nyeriTerbuka terhadap rangsang nyeri2

Tidak meresponsTidak merespons1

VerbalOrientasi baikBerceloteh5

Disorientasi / bingungMenangis, gelisah4

Jawaban tidak sesuaiMenangis terhadap rangsang nyeri3

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan)Merintih, mengerang2

Tidak meresponsTidak merespons1

PergerakanMengikuti perintahPergerakan normal6

Melokalisasi nyeriMenarik diri (withdraw) terhadap sentuhan5

Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeriMenarik diri (withdraw) dari rang-sang nyeri4

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2

Tidak meresponsTidak merespons1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 - 15

Skor 13 15 = ringan

Skor 9 12= sedang

Skor 3 9= berat

G. Asesmen Status Nutrisi1. Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang betujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.2. Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

a. Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor (terlampir)Pengukuran alternatif:

1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel di bawah ini.

2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA).

a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.b) Minta pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak menempel terlalu ketat

LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2 LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2b. Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.Berat badan semula (sebelum terjadi penurunan berat badan tan terencana)SCORE 0

Wt Loos < 5%SCORE 1

Wt Loos 5 - 10%SCORE 1

Wt Loos >10%

34 Kg< 1.701.70 - 3.40> 3.40

36 Kg< 1.801.80 - 3.60> 3.60

38 Kg< 1.901.90 - 3.80> 3.80

40 Kg< 2.002.00 - 4.00> 4.00

42 Kg< 2.102.10 - 4.20> 4.20

44 Kg< 2.202.20 - 4.40> 4.40

46 Kg< 2.302.30 - 4.60> 4.60

48 Kg< 2.402.40 - 4.80> 4.80

50 Kg< 2.502.50 - 5.00> 5.00

52 Kg< 2.602.60 - 5.20> 5.20

54 Kg< 2.702.70 - 5.40> 5.40

56 Kg< 2.802.80 - 5.60> 5.60

58 Kg< 2.902.90 - 5.80> 5.80

60 Kg< 3.003.00 - 6.00> 6.00

62 Kg< 3.103.10 - 6.20> 6.20

64 Kg< 3.203.20 - 6.40> 6.40

66 Kg< 3.303.30 - 6.60> 6.60

68 Kg< 3.403.40 - 6.80> 6.80

70 Kg< 3.503.50 - 7.00> 7.00

72 Kg< 3.603.60 - 7.20> 7.20

74 Kg< 3.703.70 - 7.40> 7.40

76 Kg< 3.803.80 - 7.60> 7.60

78 Kg< 3.903.90 - 7.80> 7.80

80 Kg< 4.004.00 - 8.00> 8.00

82 Kg< 4.104.10 - 8.20> 8.20

84 Kg< 4.204.20 - 8.40> 8.40

86 Kg< 4.304.30 - 8.60> 8.60

88 Kg< 4.404.40 - 8.80> 8.80

90 Kg< 4.504.50 - 9.00> 9.00

92 Kg< 4.604.60 - 9.20> 9.20

94 Kg< 4.704.70 - 9.40> 9.40

96 Kg< 4.804.80 - 9.60> 9.60

98 Kg< 4.904.90 - 9.80> 9.80

100 Kg< 5.005.00 - 10.00> 10.00

102 Kg< 5.105.10 - 10.20> 10.20

104 Kg< 5.205.20 - 10.40> 10.40

106 Kg< 5.305.30 - 10.60> 10.60

108 Kg< 5.405.40 - 10.80> 10.80

110 Kg< 5.505.50 - 11.00> 11.00

112 Kg< 5.605.60 - 11.20> 11.20

114 Kg< 5.705.70 - 11.40> 11.40

116 Kg< 5.805.80 11.60> 11.60

118 Kg< 5.905.90 - 11.80> 11.80

120 Kg< 6.006.00 - 12.00> 12.00

122 Kg< 6.106.10 - 12.20> 12.20

124 Kg< 6.206.20 - 12.40> 12.40

126 Kg< 6.306.30 - 12.60> 12.60

c. Langkah 3: nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi.1) Skor 0

= risiko rendah

2) Skor 1

= risiko sedang

3) Skor 2

= risiko tinggi

e. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini.1) Risiko rendahPerawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).2) Risiko sedang Observasi:

Catat asupan makanan selama 3 hari

Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).

Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.

3) Risiko tinggi Tatalaksana:

Rujuk ke ahli gizi

Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).3. Untuk semua kategori: a. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makananb. Catat kategori risiko malnutrisic. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.H. Asesmen Risiko Jatuh1. Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:

Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)

Dapat diperkirakana. Riwayat jatuh sebelumnya

b. Inkontinensia

c. Gangguan kognitif/psikologis

d. Gangguan keseimbangan / mobilitas

e. Usia > 65 tahun

f. Osteoporosis

g. Status kesehatan yang buruka. Lantai basah, silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/ lepas

b. Alas kaki tidak pas

c. Dudukan toilet yang rendah

d. Kursi atau tempat tidur beroda

e. Rawat inap berkepan-janganf. Peralatan yang tidak aman

g. Peralatan rusak

h. Tempat tidur ditinggal-kan dalam posisi tinggi

Tidak dapat diperkirakana. Kejang

b. Aritmia jantung

c. Stroke atau Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)

d. Pingsan

e. Serangan jatuh (Drop Attack)1. Reaksi individu terhadap obat-obatan

2. Etiologi jatuh:

a. Ketidaksengajaaan : 31%

b. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan : 17%

c. Vertigo : 13%

d. Serangan jatuh (drop attack) : 10%

e. Gangguan kognitif : 4%

f. Hipotensi postural : 3%

g. Gangguan visus : 3%

h. Tidak diketahui : 18%

3. Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse) sebagai berikut.Faktor RisikoSkalaPoinSkor Pasien

riwayat jatuhya25

tidak0

diagnosis sekunder ( 2 diagnosis medis)ya15

tidak0

alat bantuBerpegangan pada perabot30

tongkat/alat penopang15

tidak ada/kursi roda/perawat/ tirah baring0

terpasang infusya20

tidak0

gaya berjalanterganggu20

lemah10

normal/tirah baring/imobilisasi0

status mentalsering lupa akan keterbatasan yang dimiliki15

sadar akan kemampuan diri sendiri0

Total

Kategori: Risiko tinggi= 45 Risiko sedang= 25 44

Risiko rendah= 0 - 24

4. Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari, saat transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.5. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.6. Pencegahan risiko jatuh :a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :

1) Lakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien2) Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik

3) Ruangan rapi

4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)

5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)

6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)

7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi)

8) Pantau efek obat-obatan

9) Sediakan dukungan emosional dan psikologis

10) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga

b. Pencegahab untuk kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan dilanjutkan melakukan hal-hal berikut ini.1) Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh

2) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien

3) Sandal anti-licin

4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot

5) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis

6) Nilai kebutuhan akan :

a) Fisioterapi dan terapi okupasi

b) Alarm tempat tidur

c) Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

I. Asesmen Nyeri1. Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.82. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scalea. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.

b. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 10.

1) 0 = tidak nyeri

2) 1 - 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)

3) 4 - 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)

4) 7 - 10= nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)9c. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar wajah tersenyum - cemberut menangis)

3. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien.

4. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :

a. lokasi nyeri

b. kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran

c. onset, durasi, dan faktor pemicu

d. riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya

e. efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari

f. obat-obatan yang dikonsumsi pasien

5. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

6. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:

a. Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien

b. Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena

d. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit 1 jam setelah pemberian obat nyeri.

7. Tatalaksana nyeri:

a. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter

b. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun

c. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4. Asesmen dilakukan tiap 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri 3.d. Berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri

e. Nilai ulang efektifitas pengobatan

f. Tatalaksana non-farmakologi:

1) Berikan heat / cold pack2) Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien

3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan

4) Distraksi / pengalih perhatian8. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:

1) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri

2) Menenangkan ketakutan pasien

3) Tatalaksana nyeri

4) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah1. Asesmen Keperawatan Di Rumah Sakit2. Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan pasien.

3. Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen awal.4. Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau perkembangan pasien, menyorot masalah-masalah yang dimiliki pasien dan merencanakan strategi keperawatan.5. Contoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah sakit terdapat di lampiran.Direktur Rumah Sakit Kartika Pulomas

dr. Atmadhilla Rafitasari, B.Med.Sci

REFERENSI1. Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment. Ohio: Toledo; 2010.

2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009.

3. Patient assessment definitions.

4. San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical care, primary and secondary survey; 2009.

5. Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.

6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST); 2010.

7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection. USA: Kansas.

8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assessment and management policy; 2006.9. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain intensity instruments: numeric rating scale; 2003.

10. Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh dari: www.hospitalsoup.com11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P. Nursing assessment, plan of care, and patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006.

17