PANCREATITA ACUT

GeneralitiPancreatita reprezint inflamaia pancreasului, o gland cu secreie mixt (exocrin i endocrin) i cu importan major n funcionarea corect a organismului. Este localizat anterior de coloana vertebral, posterior de stomac i vine n raport cu splina (la extremitatea stng) i cu duodenul (la extremitatea dreapt). Fiind o gland mixt, ea secret:- Enzime digestive foarte puternice (prin componena exocrin, reprezentat de acini). Aceste enzime sunt substane care accelereaza reaciile biochimice i contribuie la digestie prin creterea ritmului n care organismul descompune mncarea.- Hormoni precum insulina i glucagonul (prin componena endocrin, alcatuit din aa numitele insule Langerhans, ce reprezint aproximativ 2% din masa total a pancreasului). Hormonii pancreatici sunt rspunztori de reglarea glicemiei i de modul n care organismul i regleaz rezervele de energie. Inflamaia parenchimului glandular, (esut moale cu aspect spongios, bogat n vase sanguine) fenomen ce st la baza pancreatitei, este declanat de factori care duc la activarea intrapancreatic a enzimelor, nainte de a fi eliminate n duoden, ceea ce va distruge i necroza esutul, procesul fiind de fapt, autodigestia pancreasului. Sunt dou mari forme de pancreatit: acut i cronic, fiecare avnd cauze, evoluie, tratament i prognostic diferite.Pancreatita acutReprezint inflamaia brusc aprut a pancreasului (atac acut ntr-un timp scurt). Este o boal relativ frecvent, reprezentnd aproximativ 10% din cauzele de internare ntr-un departament de urgen (din totalul urgenelor chirurgicale abdominale). Factorii etiologici principali sunt reprezentai de consumul excesiv i constant de alcool i de litiaz biliar. Alte cauze sunt reprezentate de anumite medicamente, infecii, traumatisme pancreatice, tulburri metabolice cum ar fi diabetul zaharat, dislipidemiile, hipertensiunea arterial, ateroscleroza i intervenii chirurgicale sau endoscopice localizate peripancreatic. La aproximativ 10-15% din pacieni, cauza rmne necunoscut. Severitatea pancreatitei acute variaz de la moderat (resimit de pacient ca disconfort abdominal) la sever (amenintoare de via). n ciuda gravitii bolii, peste 80% din pacieni se recupereaz total dup ce sunt tratai corespunztor i n timp util.n cazurile foarte severe, pancreatita acut poate duce la dezvoltarea unor hemoragii intraparenchimatoase severe, cu necroze ischemice ntinse, suprainfecii bacteriene i n final, formarea de chisturi pancreatice. Aceste situaii sunt grave i prin faptul c pot determina instalarea insuficienei multiple de organ prin diseminarea sangvin a toxinelor i enzimelor pancreatice n torentul sangvin. De aici aceste toxine sunt vehiculate n ntregul organism i pot afecta orice tesut i organ n special pe cele cu importan vital.SimptomatologiePancreatita acut se caracterizeaz prin simptomatologie cu debut brusc, intens i violent. Principalele acuze sunt:- durere abdominal sever cu localizare n jumtatea superioar a abdomenului si cu iradiere n spate i umr stng; este caracterizat ca o durere n bar i clasic este rezistent la analgezicele obinuite. Se agraveaz la alimentaie (mai ales la produsele bogate n grsimi).- sensibilitate abdominal la palpare, perete abdominal edemaiat, abdomen umflat, aprare muscular n epigastru i zonele adiacente.- greuri, vrsturi (alimentare, bilioase, mixte).- diaree i oprirea tranzitului intestinal.- stare general alterat - pacient tahicardic, febril, agitat, cu transpiraii reci pn la apariia ocului i instabilitii hemodinamice generale.Pancreatita acut sever asociaz semne de insuficien organic multipl, cu afectarea respiraiei, funciei renale i cerebrale.CauzeMajoritatea cazurilor de pancreatit acut sunt cauzate de litiaz biliar i consumul excesiv i cronic de alcool. Alte cauze, mai puin ntlnite sunt: consumul diverselor medicamente, tulburri de metabolism lipidic (n special trigliceride), infecii, operaii sau traumatisme abdominale. 10-15% din pancreatite rmn totui fr o cauz evident i sunt considerate idiopatice (adic care se manifest independent de alte boli ale organismului).Cauze ale pancreatitei acute:- Ingestia de alcool (etilism acut sau cronic);- Afeciuni ale tractului biliar (calculi biliari);- Postoperator (dup intervenii abdominale sau neabdominale);- Manevre endoscopice: ERCP (colangiopancreatografie retrograd);- Traumatisme (n special cele abdominale directe);- Medicamente: sulfonamide, azatioprin, steroizi, AINS (antiinflamatoare non-steroidiene), furosemid, diuretice tiazidice. Pancreatita acut poate s apar i n cadrul unor boli autoimune precum poliarterita nodoas, lupus eritematos sistemic. - infecii virale cu paramyxovirusuri, cu cytomegalovirusuri, Epstein Barr.Cauze mai puin comune: necroz grasoas, carcinoame de cap de pancreas, blocarea ductului cu ascarizi, infecii cu virusul varicelo-zosterian.Factori de riscPancreatita poate s apar la orice individ, n plin stare de aparent sntate, ns este mai frecvent la aduli (comparativ cu tinerii i btrnii) i la brbai (fapt explicat prin prezena factorilor de risc). Exist o serie de factori favorizani ce asociaz un risc mai mare de a dezvolta pancreatit la anumite categorii populaionale:- teren biliar patologic: litiaz biliar, microlitiaza (nisip) biliar. - obiceiuri alimentare: consum cronic i exagerat de alcool, consum excesiv de grsimi.- teren metabolic: sindrom metabolic.Pancreatita acut poate fi prima manifestare n cazul litiazei biliare. Cele dou patologii sunt asociate deoarece ductul de excreie al colecistului se unete cu canalul excretor pancreatic i se deschide n duoden printr-un orificiu comun. Astfel, un calcul migrat din vezica biliar ce ajunge s blocheze ampula duodenal va bloca ductul pancreatic. Sucul pancreatic, dar i o parte din bil vor ajunge retrograd prin canalul Wirsung (ductul principal pancreatic) n interiorul parenchimului pancreatic, unde vor activa enzime ce declaneaz autodigestia. Procesul de activare enzimatic este autontreinut, iar punctul cheie este transformarea tripsinogenului n tripsin. Ulterior se vor activa i lipazele pancreatice i amilazele, reaciile producndu-se n lan. Procesul nu este localizat, i se poate extinde loco-regional, determinnd distrucii peripancreatice importante, hemoragii locale i acumulare de lichid intraperitoneal.DiagnosticDiagnosticul de pancreatit acut este suspectat clinic atunci cnd o persoan, n plin stare de sntate sau prezentnd factori de risc importani (alcoolism cronic, litiaz biliar n antecedente) dezvolt o simptomatologie violent ce este sugestiv pentru aceast boal: durere abdominal n bar, ce nu se amelioreaz la analgezice, stare general alterat. Pentru confirmarea diagnosticului, medicul va realiza o serie de investigaii de specialitate, printre care:- hemograma, cu determinarea hematocritului, hemoglobinei.- teste pentru funcia renal, hepatic.- calcemia.- determinarea gazelor sangvine.- determinarea nivelului amilazemiei i lipazei serice.Acestea din urm, amilaza i lipaza seric, sunt investigaii specifice pentru diagnosticarea pancreatitei acute (ele sunt de obicei crescute):- amilaza seric crete n 212 ore de la declanarea simptomatologiei i revine la normal n maxim 72 de ore.- lipaza seric incepe s creasc la 4 ore de la debut i se normalizeaz n 7-14 zile. Totui, n 10% din cazuri, amilaza seric se poate menine crescut n cazurile de pancreatit acut, pancreatit cronic i hipertrigliceridemiei. Raportul amilaz/ lipaz este un indicator al etiologiei: dac lipaza este de 2-3 ori mai mare dect amilaza, pancreatita are drept cauz ingestia acut de alcool. Alte investigaii includ:- radiografie abdominal - pentru a exclude o perforaie: n cazul pancreatitei acute, la radiografia abdominal apare un aspect tipic numit ansa santinela, sau se pot observa calculi biliari radioopaci la 10% din pacieni.- computer tomografie abdominal specialitii nu recomand efectuarea ei n primele 48 de ore deoarece rezultatul poate fi nesugestiv.Pentru diagnosticul pancreatitei acute ecografia este metoda aleas, fiind neinvaziv i oferind date complexe cu privire la lichidul liber din abdomen, aspectul pancreasului i esutului peripancreatic i prezena calculilor n vezica biliar.Diagnosticul de pancreatita acut se poate considera cnd un pacient cu durere abdominal sever are amilazemie de minim 3 ori mai mare dect normal.TratamentMsurile terapeutice luate n cazul pacienilor cu pancreatit acut sunt suportive, medicale i tratament chirurgical de specialitate.n cadrul msurilor suportive se practic suprimarea alimentrii i administrrii analgezicelor. Nu se recomand administrarea morfinei sau derivailor ei deoarece determin spasm pe sfincterul Oddi i nu face dect s agraveze durerea. Se mai administreaz antispastice i oxigen pe masc. Pacientul va fi imobilizat n poziie culcat i transportat de urgen la spital. n acest timp pacientul va primi fluide intravenos pentru a preveni deshidratarea. Aproximativ 20% din pacieni dezvolt pancreatit acut sever i necesit internarea ntr-o unitate de terapie intensiv. Aici pacientul poate fi atent monitorizat deoarece formele grave de pancreatit asociaz un risc vital major prin afectarea sever a ficatului, plmnilor, inimii i rinichilor.Tratamentul medical se aplic n cazuri necomplicate i const n suprimarea efectului enzimelor pancreatice prin administrarea de antienzime, sedarea durerii, prevenirea infeciilor (prin antibioterapie i reducerea inflamaiei - cu tratament corticosteroid).Atacul de pancreatit acut are o durat de cteva zile n lipsa complicaiilor i este tratat n mod corect prin msuri suportive i medicale complete. Totusi, pacientul cu pancreatit acut trebuie internat i urmrit ntr-un serviciu de chirurgie deoarece starea sa se poate complica foarte usor. Complicaiile pancreatitei acute sunt n general ocluzii intestinale, perforaii de organ, peritonit generalizat (n fazele iniiale i precoce) sau complicaii ale necrozei peripancreatice (supuraii, abcese i chiar septicemia). Cazurile severe, cu necroz pancreatic extins, cu complicaii infecioase vor fi tratate chirurgical, ndepartarea esutului devitalizat fiind foarte important pentru promovarea vindecrii rapide.Pancreatita acut complicat (mai ales cnd este de natur obstructiv, eroziv i infecioas) are tratament chirurgical. De asemenea, pancreatita acuta prin litiaz biliar trebuie rezolvat chirurgical (cu ndepartarea imediat a calculului). n general, dup ce calculii sunt ndeprtai, procesul inflamator scade n intensitate i treptat se va stinge complet, pancreasul revenind la starea anterioar. Intervenia chirugical poate fi realizat pe cale clasic sau prin metoda laparoscopic - tehnic minim invaziv. n cadrul acestui procedeu se realizeaz mai multe incizii de mici dimensiuni (5-10 milimetrii) n peretele abdominal prin care se introduc instrumentele de lucru i laparoscopul, un tub dotat cu o camer video ce transmite imagini din cavitatea abdominal. Este conectat la un monitor i astfel, chirurgul poate manevra instrumentele cu foarte mare precizie. Avantajele acestei tehnici sunt reprezentate de incizii de mici dimensiuni, cicatrici minore, durere puin intens, risc de infectare mai mic i recuperare rapid.Indicaii de intervenie chirurgical o au pacienii cu necroz pancreatic infectat i complicaii.O alt metod terapeutic este reprezentat de ERCP (Colangiopancreatografia retrograd endoscopic), ns aceasta trebuie efectuat doar n primele 24-72 de ore de la internare. ERCP reduce mortalitatea i morbiditatea, iar indicaiile ei sunt:- deteriorarea strii clinice a pacientului sau lipsa ameliorrii simptomatologiei sub tratament suportiv medical n 24 de ore.- detectarea de calculi pe canalul biliar comun sau ci intrahepatice/ extrahepatice dilatate la CT.Dezavantajele ERCP sunt: riscul important de apariie a hemoragiilor post intervenie i faptul c aceast tehnic n sine este capabil s precipite declanarea pancreatitei sau s infecteze o pancreatit declanat deja, dar steril.PrevenireDeoarece majoritatea cazurilor de pancreatit sunt determinate de consumul abuziv de alcool, reducerea acestuia se pare c are efecte protectoare. De asemenea, modificrile dietetice, cu reducerea alimentelor bogate n grasimi pot fi utile, precum i recomandrile cu privire la ndepartarea factorilor de risc: obezitate, hipertrigliceridemie, hipertensiune arterial i controlul adecvat al diabetului zaharat.PrognosticPrognosticul pancreatitei depinde n general de severitatea procesului patologic, de intensitatea simptomatologiei i de prezena complicaiilor (n momentul prezentrii la camera de gard sau n evoluia ulterioar). Netratat, pancreatita acut evolueaz spre icter, glicemie crescut i chiar cancer pancreatic. n cazurile severe, tensiunea arterial se prbuete, se altereaz starea de constien, bolnavul putnd intra chiar n com. Pancreatita acut are o incidena de 30-50 de cazuri/100.000 locuitori/an, incluzand att formele uoare, ct i formele complicate.

B I B L I O G R A F I E:Pancreatita Acuta i Cronic Phillip P. Toskes, Norton J.Greenberger, Kurt J. Isselbacher.

1