PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANGDINAS PENDIDIKANJln. Jaksa Agung Suprapto 77 Telp. (0323) 321500 323003www.disdiksampang.com Email : disdiksampang@yahoo.co.idS A M P A N G ( 6 9 2 1 3 )

SURAT PERJANJIAN

PEMBERIAN BANTUAN PPROGRAM PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET A SETARA SD antaraDINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SAMPANG PROVINSI JAWA TIMUR dengan PENYELENGGARA PROGRAM PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET ALEMBAGA SEKAR TANJUNG Nomor : 421.9/ /434.101/2015Tanggal : 2 JANUARI 2015

Pada hari ini, Jumat , tanggal Dua bulan Januari , tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :1. N a m a:Drs. H NOR ALAM MSi Jabatan:Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Program Paket A Setara SD Alamat Kantor:Jl Jaksa Agung Suprapto No 77 Sampang

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Sampang , selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2.N a m a : .Jabatan : Ketua ..Alamat : .............................Telepon :

Yang diangkat berdasarkan Akte Notaris Nomor : Tanggal .. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PKBM . yang menyelenggarakan Program Pendidikan Kesetaraan Paket A , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.Kedua belah pihak berdasarkan :1. Rencana Kegiatan Anggaran ( RKA ) 1.01.1.01.01.16 68 Penyelenggaraan Program Paket A Setara SD Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang Provinsi Jawa Timur pada Kegiatan Penyelanggaraan Pendidikan Paket A Setara SD pada Bidang Pendidikan Non Formal dan Informal . 2. RKA (Rencana Kerja Anggaran) Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang tahun anggaran 2015, Kegiatan Penyelenggaraan Program Paket A Setara SD.3.Proposal Bantuan Penyelenggaraan Program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD diajukan oleh PIHAK KEDUA, dan telah dilakukan verifikasi oleh Bidang PNFI Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang dan diusulkan ke Bupati Sampang.Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam satu Perjanjian Pemberian Bantuan Penyelenggaraan Program Pendidikan Kesetaraan Selama Dua Belas Bulan ( 1 Tahun Anggaran ) pembelajaran Januari s.d Desember 2015 untuk biaya penyelenggaraan program Pendidikan Kesetaraan Paket A setara SD Tahun Anggaran 2015, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini.

Pasal 1JUMLAH PEMBERIAN BANTUAN PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET A (1)Bantuan Penyelenggaraan Program Pendidikan KeSETARAAN Paket A Setara SD dari PIHAK PERTAMA diberikan kepada PIHAK KEDUA, dibebankan pada DIPA dan Rencana Kerja dan Anggaran Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang tahun anggaran 2015, Kegiatan Penyelenggaraan Paket A Setara SD .(2)Pemberian Bantuan Pendidikan Kesetaraan Program Paket A Setara SD dalam Bentuk Bantuan Biaya Penyelenggaraan kepada PIHAK KEDUA sebesar : Jumlah Peserta Didik . Orang : Rp ..,- ( .. )untuk melaksanakan Program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD Kls IV Smt 7, I Juli s.d Desember 2015 jml Peserta Didik Rp. ..,- Kls IV & V Smt 8 & 9 periode Januari s.d Desember 2015 Jml . Rp. . Kls V & VI Smt 10 & 11 periode Januari s.d Desember 2015 Jml ... Rp. .. Kls VI Smt 12, Januari s.d Juni 2015 Jumlah Peserta Didik . Rp. .. JUMLAH = Rp. ,-(3)Apabila dana yang diperlukan untuk melaksanakan Program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD tersebut pada ayat (2) melebihi jumlah Bantuan Biaya Penyelenggaraan Pendidikan Paket A yang diberikan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang , maka kekurangannya menjadi tanggung jawab Lembaga Penyelenggara. (4)PIHAK KEDUA menerima dan memanfaatkan dana Bantuan untuk peserta didik dengan jumlah sebagaimana yang tercantum dalam Surat Keputusan Bupati Sampang Provinsi Jawa Timur atas usulan yang telah ditetapkan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang.(5)Penggunaan Bantuan Biaya Penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan Program Paket B harus dilakukan secara efektif, efisien, transparan, dan akuntabel.

Pasal 2 TUJUAN Tujuan perjanjian ini adalah untuk melaksanakan program Penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD kepada peserta didik yang dilakukan oleh Lembaga Penyelenggara secara baik,benar dan bermutu.

Pasal 3LINGKUP PEKERJAANMelaksanakan kegiatan pemberian Bantuan Biaya Penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD Tahun Anggaran 2015 dari Pemerintah Kabupaten Sampang kepada Lembaga Penyelenggara.

Pasal 4TUGAS DAN TANGGUNG JAWABPIHAK PERTAMA mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:(1) Memproses dan menetapkan pemberian Bantuan Biaya Penyelenggaraan Program Pendidikan Paket A Setara SD sesuai dengan Proposal dan Petunjuk Teknis Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang tentang Pelaksanaan Program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD Tahun Anggaran 2015.(2) Memberikan bantuan secara langsung ke Lembaga Penyelenggara Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD sesuai dengan SK Bupati Sampang.(3) Menyerahkan sarana dan prasarana pendukung pembelajaran program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD kepada Penyelenggara Program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD .(4) Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan Belajar Mengajar, Ujian Tengah Semester dengan kemampuan dan alokasi anggaran yang tersedia.(5) Menetapkan dan Melaksanakan Ujian Kenaikan Kelas pada Akhir Pembelajaran sesuai dengan juknis.(6) Menerima hasil Laporan Pelaksanaan Program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD .

PIHAK KEDUA mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:(1) Melakukan Belajar Mengajar pada peserta didik/warga belajar yang telah ditetapkan oleh lembaga tembusan Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang tahun 2015.(2) Mengajukan Proposal ke Bupati Sampang melalui Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang di Bidang PNFI untuk mendapatkan bantuan penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD Tahun Anggaran 2015.(3) Menyediakan Tenaga Pendidik/Tutor dan Kependidikan.(4) Menggunakan sarana dan prasarana pendukung pembelajaran program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD sesuai dengan panduan penyelenggaraan program Paket A (5) Menyelenggarakan proses belajar mengajar Program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD sesuai dengan panduan. (6) Meningkatkan peranserta peserta didik/warga belajar setelah mengikuti pembelajaran program pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD sesuai dengan panduan.(7) Melaksanakan Ujian Tengah Semester dan Ujian Kenaikan Kelas pada tengah dan Akhir Pembelajaran yang dilaksanakan oleh lembaga penyelenggara Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD .(8) Memberikan Laporan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang melalui Bidang PNFI sesuai dengan Pasal 8 pada Surat Perjanjian ini. Pasal 5PELAKSANAAN PEKERJAANKegiatan yang harus dilaksanakan oleh Mitra Penyelenggara antara lain meliputi :a.Persiapan kegiatan proses belajar mengajar sesuai dengan panduan yang berlaku b.Pelaksanaan kegiatan proses belajar mengajar sesuai dengan panduan yang berlakuc.Laporan Bulanan pada pelaksanaan program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD sesuai dengan panduan yang berlaku .d.Mengirimkan Laporan seperti dimaksud butir c di atas kepada Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang 5 (Lima) Rangkap SPJ ( Pertanggunganjawab Keuangan dan Laporan Bulanan dan Laporan Akhir Desember di Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang melalui Bidang PNFI.

Pasal 6JANGKA WAKTU PELAKSANAANPelaksanaan Program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD berlangsung sesuai dengan Juknis yaitu mengikuti Tahun Anggaran 2015.

Pasal 7PEMBAYARAN1. Pemberian Bantuan Program Kesetaraan Program Paket A Setara SD dalam bentuk Bantuan Biaya Penyelenggaraan yang ditanggung oleh Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang Bidang PNFI melalui PIHAK PERTAMA yaitu sebesar Rp ..,- ( .) setelah Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak.2. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan secara transfer langsung ke rekening Lembaga Penyelenggara yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.Pasal 8PELAPORAN(1)PIHAK PERTAMA berhak melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap persiapan dan pelaksanaan Program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD yang diselenggarakan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan ketersediaan alokasi anggaran yang ada; (2)PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk membuat dan menyampaikan laporan hasil pelaksanaan Program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD kepada Dinas Pendidikan Kabupaten 2 ( Dua ) Rangkap dan memuat antara lain :a. Tahap awal Laporan awal terdiri dari :1. laporan penerimaan dana bantuan dan rencana kegiatan, laporan ini memuat:a) Tanggal dan jumlah dana bantuan yang diterima melalui rekening lembaga;b) Jadwal Pembelajaran Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD pada pertanggungjawaban lembaga selaku penerima program.2. Laporan Bulanan Laporan Tengah Semester Laporan Kenaikan Kelas pada pelaksanaan program pembelajaran sesuai juknisa) Kegiatan pelaksanaan program pembelajaran Paket A Setara SD b) Rekap penggunaan dana bantuan c) Dokumentasi berupa foto kegiatan pembelajaran .3. Laporan Akhir diterima paling lambat 5 (lima ) hari setelah dana diterima masuk di rekening Lembaga Penyelenggaraan Program Pendidikan Kesetaraan Paket B.4. Melampirkan Fotocopy bukti-bukti pengeluaran, bukti-bukti pengeluaran asli berupa kuitansi, faktur dan bukti setoran pajak dan pembukuan keuangan yang dilakukan Lembaga dikirim Ke Bidang PNFI Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang Sebagai Pertanggungjawaban Lembaga Penyelenggara dilampiri Photo Dokumentasi dalam laporan lembaga. b. Laporan Akhir 1. Laporan akhir memuat:a) Keseluruhan kegiatan pelaksanaan program hasil yang dicapai, solusi dan hambatan yang ada, analisis pelaksanaan program dan kesimpulan;b) Rekap penggunaan dana bantuan c) Dokumentasi kegiatan minimal 10 Foto yang didalamnya tercakup foto KBM bersama tutor ( tutor), Foto papan nama, Ruang Kantor, dan Ruang KBM.2. Laporan akhir diterima paling desember 2015.3. Melampirkan Fotocopy bukti-bukti pengeluaran, bukti-bukti pengeluaran asli berupa kuitansi, faktur dan bukti setoran pajak dan pembukuan keuangan yang dilakukan Lembaga dikirim sebagai pertanggungjawaban di lampirkan dokumentasi dalam laporan lembaga

c. Laporan awal dan akhir dari lembaga tersebut disampaikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang 5 ( lima) Rangkap.

Pasal 9SANGSI(1)Segala sesuatu yang terjadi setelah penerimaan Bantuan Biaya Penyelenggaan Program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.(2)Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban sesuai dengan Surat Perjanjian ini dan kesanggupan dalam proposal yang diajukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan semua dana bantuan yang telah diterimanya sebesar Rp. ..,- ( . . ) ke Kas Negara sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pasal 10KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEUR)(1)Keadaan kahar adalah keadaan memaksa di luar kehendak dari kedua belah pihak karena terjadi bencana alam, seperti: banjir, gempa bumi, badai, petir dan situasi keamanan, seperti: perang, huru hara, kekacauan, kerusuhan, pemogokan, serta musibah angkutan baik di darat, laut maupun udara.(2)Apabila PIHAK KEDUA tidak mampu melaksanakan kewajiban-kewajibannya karena keadaan kahar dan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah terjadinya keadaan kahar, maka kewajiban-kewajiban yang tidak dapat dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dapat ditangguhkan selama keadaan kahar tersebut berlangsung.(3)PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk mengamankan asset yang masih dapat didayagunakan sebagai akibat dari keadaan kahar.

Pasal 11LAIN-LAIN(1)Pajak yang timbul dalam penggunaan dana Program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD oleh PIHAK KEDUA wajib disetor ke kas Negara. (2)Biaya yang diperlukan sehubungan dengan pembuatan Surat Perjanjian ini, termasuk biaya meterai, dibebankan pada PIHAK KEDUA;(3)Perubahan atas surat perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.(4)Surat perjanjian ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang 2 (dua) dibubuhi materai (satu pada PIHAK PERTAMA dan satu pada PIHAK KEDUA) dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.(5)Dokumen ini beserta lampirannya merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Proposal Bantuan Biaya Penyelenggaraan Program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD .(6) Bila terjadi penggantian Ketua Lembaga Penyelenggara yang bersangkutan, maka semua tugas dan tanggung jawab serta barang-barang inventaris yang dimiliki berkaitan dengan Program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD ini harus diserahterimakan kepada penggantinya melalui suatu Berita Acara Serah Terima yang diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang.

PIHAK PERTAMAPejabat Pembuat Komitmen KegiatanProgaram Penyelenggaraan Paket A Setara SD Drs. H. NOR ALAM MSiNIP. 19681231 198703 1 008Demikian surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal tersebut di atas.

PIHAK KEDUAKetua PKBM .__________________

Mengetahui/menyetujuiKepala Dinas PendidikanKabupaten SampangDrs. H. HERI PURNOMO M.PdPembaina Utama MudaNIP. 19590918 199303 1 001IP.

2

9

PERNYATAAN KESANGGUPAN MENERIMA DAN MELAKSANAKANBANTUAN BIAYA PENYELENGGARAAN PROGRAM PENYELENGGARAAN PAKET A SETARA SD TAHUN ANGGARAN 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama:Jabatan:Ketua Nama Lembaga:PKBM ..............................Alamat Lembaga:.. Telepon/HP:.Berdasarkan Surat Perjanjian tentang Pemberian Bantuan Biaya Penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD untuk : Kelas IV Baru smt 7 Jumlah Peserta Didik ...... org Rp. ...................,-Kls IV & V Smt 8 & 9 Jumlah Peserta Didik ........ org Rp. ....................,-Kls V & VI Smt 10 & 11 Jumlah Peserta Didik --- org Rp. ....................-Kelas VI UNPKSmester 12 Jumlah Peserta Didik ..... org Rp. ...........................,-Jumlah Peserta Didik / Warga Belajar 75 org Rp. 48.000.000,-( ................................................. .......................................)

antara Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Penyelenggaran Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang dengan Ketua Lembaga. PKBM dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bantuan Biaya Penyelenggaraan Program Pendidikan Kesetaran Paket A Setara SD yang kami terima, digunakan untuk membiayai kegiatan Proses Belajar Mengajar sesuasi Juknis belajar mengajar Tahun Anggaran 2015.2. Kami sanggup melaksanakan Kegiatan Program Pendidikan Kesetaran Paket A Setara SD sesuai dengan Panduan Bantuan Pendidikan Kesetaraan.3. Kami sanggup membuat Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan Akademik dan Keuangan dengan benar dan diserahkan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang 5 Rangkap melalui Bidang PNFI.4. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap seluruh penyelengaraan kegiatan sesuai petunjuk dalam Panduan Bantuan Penyelenggaraan Program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD . 5. Kami bersedia diaudit dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku, termasuk pemblokiran dana dan pengembalian dana yang telah diterima jika terbukti terjadi penyimpangan.

Demikianlah surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Sampang 2 Januari 2015

_____________________

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANGDINAS PENDIDIKANJl. Jaksa Agung Suprapto No. 77Telp. (0323) 321500 Fax. (0323) 323720 Kode Pos 69213S A M P A N G

K U I T A N S I

Telah diterima dari:Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang

Banyaknya Uang:Rp ..,-Dengan Rincian:Jumlah Peserta Didik . Orang Sebesar Rp. ,-Terbilang:

Untuk keperluan:Bantuan Biaya Penyelenggaraan Program Pendidikan Kesetaraan Paket A Setara SD Tahun Angagran 2015 untuk PKBM ..

Sampang 2015

Setuju DibayarPPTK Penyelenggaran Program Pendidikan Paket A Setara SD

HJ. SRI HARTATIK MSINIP. 19650124 199103 2 005Yang MenerimaKetua PKBM ............................Kab. Sampang

Nama Terang, tanda Tangan & Stempel

__________________

Mengetahui / Menyetujui,Pejabat Pembuat KomitmenKepala Bidang PNFI Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang

Drs.H. NOR ALAM , M.SiNIP. 19681231 198703 1 008