Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan Jasa Konsultasi Pembangunan CIGARRETE AND DESIGN CENTER (Pusat

Design dan Informasi Rokok) Kabupaten Ngawi Tahun Anggaran 2009.

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUTOPO

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk

Dan atas nama : CV. CANDI SEWU

Alamat : JL. Brawijaya No. 17B Ngawi

Telepon :

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Surat Akta Pendirian Nomor 9 tanggal 17 Januari 2004 TANTY ERNAWATI, SH atas

nama CV. CANDI SEWU

2. Saya / Perusahaan Saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak

sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam

Pengawasan pengadilan.

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan keputusan pengadilan atas tindakan yang

berkaitan dengan kondite professional saya.

4. Data-data / Perusahaan saya adalah sebagai berikut :

PAKTA INTEGRITAS

Pengadaan Jasa Pemborongan Teknis Satuan Kerja Dinas Koperasi, UMKM dan Perindustrian, Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan CIGARRETE AND DESIGN CENTER (Pusat Design dan Informasi Rokok) Tahun Anggaran 2009, menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,

transparan dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Ngawi, 8 Juni 2009

1. Pengguna Barang/Jasa

: Ir. SULUH HENDRAWAN T, M.SiNIP. 19611205 199003 1 008 ……………………

2. Panitia Pengadaan Barang/Jasa

:

a. Ketua : SUNARNIP. 19560121 198303 1 012 ……………………

b. Sekretaris : DWI HANDAYANINIP. 19611108 198211 2 003 ……………………

c. Anggota : BILANNIP. 19680522 198903 1 006 ……………………

3. Penyedia Barang/Jasa : SUTOPODirektur ……………………