Paket Aplikasi Short-Term Provider - iblce.org · Formulir Pernyataan Konflik Kepentingan dan...

Paket Aplikasi Short-Term Provider

(Penyedia Jangka Pendek) Diperuntukkan bagi penyedia pendidikan yang sedang mengajukan Continuing Education Recognition

Points (CERPs) untuk kegiatan kependidikan mereka

Sebuah Organisasi Internasional, IBLCE menggunakan Bahasa Inggris dalam publikasinya.

Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved.

STP Application Packet Indonesia www.iblce.org

Last updated May 2015

2

Daftar Isi

Apa itu IBLCE®? What is IBLCE®? ............................................................................................ 1

Informasi Kontak Contact Information ......................................................................................... 1

Pendahuluan Introduction ............................................................................................................ 3

Formulir Aplikasi STP STP Application Form .............................................................................. 4

Formulir Isi Program STP STP Program Content Form .............................................................. 7

Formulir Pernyataan Konflik Kepentingan dan Pengungkapan Pembicara

Speaker Disclosure & Conflict of Interest Declaration Form ....................................................... 8

Daftar Aplikasi STP STP Application Checklist ........................................................................... 9

Formulir Pembayaran STP STP Payment Information ............................................................ 10

Daftar Biaya Fee Schedule ........................................................................................................ 11

http://www.iblce.org/




3

Apa itu IBLCE®?

IBLCE® atau International Board of Lactation Consultant Examiners® adalah badan sertifikasi internasional mandiri yang memberikan kredensial International Board Certified Lactation

Consultant® (IBCLC®).

Informasi Kontak International Board of Lactation Consultant Examiners (IBLCE) 6402 Arlington Blvd, Suite 350

Falls Church, Virginia 22042 USA

www.iblce.org

IBLCE mempunyai kantor di Austria, Australia dan Amerika Setrikat. Untuk menghubungi kantor IBCLE yang melayani di negara anda, gunakan alamat email berikut ini.

Amerika Utara, Amerika Selatan atau Israel: [email protected]

Eropa, Timur Tengah (kecuali Israel) atau Negara-negara Afrika Utara: [email protected]

Negara Afrika dan Asia Pasifik (tidak dilayani oleh kantor Eropa): [email protected]

Pendahuluan Individu, pendidik mandiri, rumah sakit, institut akademik dan asosiasi professional adalah

diantara jenis dari badan/kesatuan yang bisa menjadi Short-Term Providers (STP) (Penyedia

Jangka Pendek) kegiatan kependidikan yang diakui untuk CERP IBLCE . STP harus

melaporkan kegiatan kepada IBLCE sebagai bahan pertimbangan dan mungkin juga IBLCE

tidak mengakui kegiatan kependidikan mereka tersebut berkenaan dengan CERP IBLCE.

IBCLC memiliki otoritas tunggal untuk meninjau dan mengakui kegiatan pendidikan yang disediakan oleh para STP berkenaan dengan CERP IBLCE.

Short Term Provider (Penyedia Jangka Pendek) diharapkan mematuhi IBLCE

Minimising Commercial Influence on Education Policy (Meminimalisir Pengaruh

Komersial pada Kebijakan Pendidikan).



mailto:[email protected]






4

Formulir Aplikasi Short-Term Provider (Penyedia Jangka

Pendek)

Nama Penyedia:

Situs Penyedia: No. Telp Penyedia:

Nama yang ditunjuk yang bisa dihubungi :

Kontak No. Telp: Kontak Email:

Nama Program Pendidikan:

Lokasi Pelaksanaan Program: Negara:

Bahasa Program yang digunakan:

Tanggal Program:

Pilih salah satu pilihan yang paling menggambarkan format pembelajaran program

pendididikan anda..

Lansung, tatap muka Berbasis situs Hanya audio

Rekaman Lainnya (mohon cantumkan)

Pilih salah satu pilihan yang paling menggambarkan jumlah CERP yang anda ajukan.

Sampai dan termasuk 4 CERP Sampai dan termasuk 8 CERP

Sampai dan termasuk 16 CERP Sampai dan termasuk 24 CERP

lebih dari 24 CERP Kelompok Pendidikan Profesional

Pilih salah satu pilihan yang paling menggambarkan peserta utama anda, ingat bahwa CERP

diperuntukan bagi individu yang telah bersertifikat sebagai seorang IBCLC.

IBCLC Gabungan IBCLC dan lainnya.

Apakah program ini telah diakui untuk CERP dalam 12 bulan terakhir? Ya Tidak

Apabila “Iya” ingat bahwa pengakuan STP untuk CERP belaku selama 12 bulan. Jadi tidak perlu

mengajukan kembali apabila anda sedang mengulang program yang sudah diakui untuk CERP

dalam waktu 12 bulan terlahir.

Pilih salah satu pilihan yang paling menggambarkan pengungkapan pembicara mengenai

adanya atau kemungkinan persaingan kepentingan atau afiliasi pembicara program.

Tidak ada pembicara yang terindikasi adanya atau kemungkinan persaingan kepentingan atau

afiliasi yang berhubungan dengan segala persentasi dalam program ini.





5

Pembicara telah terindikasi adanya atau kemungkinan persaingan atau afiliasi yang berhubungan

dengan presentasi dalam program ini. Pembicara telah membuat pernyataan pengungkapan yang

harus dilengkapi dan ditandatangani. Saya/kami telah meyimpan Formulir Pernyataan Persaingan

Kepentingan yang lengkap dan ditandatangani, dibawah ini saya/kami telah mengindikasi

bagaimana peserta program akan diberitahu.

Metode Pemberitahuan kepada Peserta Program:

Pernyataan Pengungkapan Short-Term Provider: Mohon baca Pernyataan Pengungkapan

Short-Term Provider (STP) dengan seksama. Agar program anda diakui untuk CERP, anda

harus menyetujui syarat-syarat pernyataan pengungkapan dengan menandatangani dan

memberikan tanggal pada formulir ini. Pelangaran syarat-syarat pernyataan pengungkapan

penyedia dianggap tidak professional dan dapat menyebabkan penolakan, kehilangan dan

pencabutan status STP anda.

Sebagai penyedia pendidikan, saya/kami bermaksud mengajukan untuk

(nama program,) dapat diakui sebagai Continuing Education Recognition Points (CERPs)

IBLCE. Saya/kami mengakui, memahami dan menyetujui bahwa:

STP harus melengapi aplikasi STP dan menyerahkannya kepada IBLCE beserta

dengan biaya yang berlaku.

Mematuhi IBLCE Minimising Commercial Influence on Education Policy (Meminimalisir

Pengaruh Komersial pada Kebijakan Pendidikan).

STP tidak boleh sebuah perusahaan atau adanya kepentingan komersial yang

didefinisikan oleh IBLCE Minimising Commercial Influence on Education Policy

(Meminimalisir Pengaruh Komersial pada Kebijakan Pendidikan).

Kegiatan kependidikan harus ditujukan sebagai pendidikan professional untuk IBCLC.

o STP disarankan untuk berhati-hati bahwa program yang sedang mencari

pengakuan adalah relevan dengan kebutuhan belajar berkelanjutan IBCLC.

Pengembalian uang tidak akan diberikan jika program yang diajukan oleh STP

tidak memenuhi kebutuhan belajar berkelanjutan untuk IBCLC.

Untuk kepentingan IBCLC penyedia pendidikan diwajibkan untuk mendistribusikan

sertifikat penyelesaian program yang menunjukan jumlah CERP IBCLE yang diakui.

o Untuk kepentingan peserta yang bukan IBCLC, penyedia pendidikan wajib untuk

mendistribusikan sertifikat penyelesaian program dengan menunjukan jumlah

jam pembelajaran dalam materi yang tercantum pada IBLCE Detailed Content

Outline (Kerangka Isi Terperinci).

Semua pembicara/pembawa acara program harus melengkapi Formulir Konflik

Kepentingan dan Pengungkapan Pembicara dan menyatakan segala afiliasi atau konflik

kepentingan yang mungkin mengganggu objektifitas informasi yang mereka

presentasikan. Semua afiliasi atau konflik kepentingan seperti itu harus diberitahukan

kepada peserta sebagaimana diuraikan dalam IBLCE Minimising Commercial Influence

on Education Policy (Meminimalisir Pengaruh Komersial pada Kebijakan Pendidikan).





6

STP harus mematuhi semua persyaratan pelaporan yang ditetapkan oleh IBCLE dan

harus bekerja sama dengan audit yang dilakukan oleh IBCLE dalam jangka waktu yang

diberikan.

Jika materi promosi berbasis situs atau cetak diselesaikan sebelum pemberitahuan

pengakuan CERP IBCLE, STP harus menyerahkan salinan bahan-bahan promosi

beserta aplikasi CERP mereka.

o Bahan promosi yang diselesaikan sebelum pengakuan CERP IBLCE boleh

diberitahukan bahwa aplikasi yang telah dibuat untuk pengakuan IBCLE CERP;

Tapi, dalam materi promosi tidak boleh menyatakan berapa banyak IBLCE

CERP yang telah diminta.

Apabila materi promosi berbasis situs atau cetak diselesaikan setelah pemberitahuan

pengakuan CERP IBLCE, STP harus menyerahkan salinan materi promosi yang

diselesaikan dalam waktu 30 hari dari tanggal di mana masing-masing IBCLE CERP

telah mengakui kegiatan pendidikan yang ditawarkan.

o bahan promosi yang diselesaikan setelah pengakuan CERP IBLCE boleh

diberitahukan berapa banyak IBCLE CERP diakui untuk setiap kegiatan

pendidikan pada program.

Tanpa persetujuan tertulis dari IBCLE, STP tidak boleh menggunakan logo IBCLE pada

salah satu publikasi mereka dan/atau materi promosi terlepas dari format dan cara

publikasi atau materi.

STP harus memelihara semua dokumentasi program, termasuk daftar nama kehadiran, setidaknya 6 tahun setelah tanggal terakhir kegiatan pendidikan yang ditawarkan.

STP yang tidak mematuhi persyaratan IBCLE akan diberitahu oleh staf IBCLE.

pemberitahuan tersebut dimaksudkan untuk menjadi informatif mengenai proses,

prosedur dan penyedia diharapkan untuk bisa bekerja sama. Jika pemberitahuan kedua

diperlukan, penyedia mungkin perlu untuk memverifikasi bahwa tindakan korektif telah

dilakukan. Jika pemberitahuan ketiga diperlukan, suspensi atau pencabutan status STP

dapat dikenakan.

Dari pengetahuan terbaik saya, saya/kami menyatakan bahwa: • Tidak ada bagian dari program di atas diselenggarakan oleh Perusahaan seperti yang didefinisikan dalam IBLCE Minimising Commercial Influence on Education Policy (Meminimalisir Pengaruh Komersial pada Kebijakan Pendidikan).

• Tidak ada Perusahaan atau Personil Perusahaan semacam itu yang telah atau akan memiliki masukan mengenai pilihan pembicara/pembawa acara, topik atau isi program di atas.

Mohon dicatat: Wajib menggunakan tandatangan asli anda. Tandatangan yang diketik tidak

diterima.

Tandatangan: Tanggal:

Nama yang tercetak:

Jabatan/Gelar:





7

Formulir Isi Program STP Untuk dilengkapi dan dikirim beserta Formulir Aplikasi STP

Nama Program Penyedia: Tanggal Program:

Judul Program:

Judul Sesi Jam Mulai Pembicara Nomor

dan Jenis CERP

Isi Abstrak **Untuk memastikan

pengakuan CERP yang layak, jelaskan spesifik

sebisa mungkin

IBLCE Detailed Content

Outline (Kerangka Isi

Terperinci) Mencakup Disiplin

[Hanya Untuk Keperluan Kantor)

Jam

Selesai

Panjang

Durasi

Untuk setiap sesi dalam program tersebut, termasuk waktu istirahat, menyediakan informasi berikut.

Apabila memerlukan halaman tambahan, silangkan untuk membuat salinan formulir ini.





8

Formulir Pernyataan Konflik Kepentingan dan Pengungkapan

Pembicara

Penyedia: Ini adalah tanggung jawab dari Penyedia Program untuk mendistribusikan, mengumpulkan

dan menyimpan Formulir Pernyataan Konflik Kepentingan dan Pengungkapan Pembicara dari masing-

masing pembicara pada jadwal program penyedia. Selanjutnya, tanggung jawab Penyedia Program

untuk mencetak pengungkapan yang dibuat oleh pembicara dalam materi program dan memberikan

kepada IBCLE, berdasarkan permintaan, dengan salinan formulir penggungkapan yang lengkap.

Nama Penyedia:

Nama Program: Tanggal Program:

Ini adalah kebijakan IBCLE melakukan upaya terbaik untuk memastikan keseimbangan, kemandirian,

obyektivitas, dan ketegasan teknis dalam kegiatan pendidikan yang diakui untuk Continuing Education

Recognition Points (CERPs). Semua pembicara/pembawa acara yang berpartisipasi dalam program yang

diakui untuk IBLCE CERPs diharapkan untuk mengungkapkan kepada peserta program apapun afiliasi

yang mungkin memiliki kaitan pada subyek presentasi mereka. afiliasi tersebut meliputi, namun tidak

terbatas pada:

Perusahaan dan badan komersial sebagaimana didefinisikan dalam IBLCE Minimising

Commercial Influence on Education Policy (Memperkecil Pengaruh pada Kebijakan Pendidikan)

Setiap orang atau badan yang terkait dengan pokok atau topik presentasi umum dari program

secara keseluruhan lainnya.

Maksud dari kebijakan ini bukan untuk mencegah pembicara membuat presentasi. Hal ini semata-mata

bertujuan agar setiap potensi kepentingan bersaing harus diidentifikasi secara terbuka sehingga peserta

dapat membentuk penilaian sendiri tentang presentasi dengan pengungkapan fakta sepenuhnya yang

bersangkutan. Para peserta akan menentukan apakah kepentingan bersaing pembicara mungkin

mencerminkan kemungkinan prasangka baik dalam uraian atau kesimpulan yang disajikan.

Pernyataan Pembicara Perorangan mengenai Persaingan Kepentingan atau

Afiliasi Pembicara: Mohon dibaca kebijakan di atas dan kemudian menyajikan informasi berikut ini. Kembalikan

segera mungkin formulir yang sudah lengkap ke Penyedia Program

Nama:

Saya tidak mempunyai pernyataan adanya atau kemungkinan yang berhubungan dengan program ini.

Saya mempunyai keinginan untuk bersaing atau berafiliasi yang bisa dianggap memiliki kaitan dengan

presentasi saya. Saya telah membuat daftar semua persaingan kepentingan atau afliasi saat ini, seperti

di bawah ini.





9

Persaingan Kepentingan atau

Afiliasi* Nama Pribadi/Organisasi

Tandatangan: Tanggal:

* Kemungkinan jenis afiliasi meliputi: hibah/dukungan penelitian; penerimaan honorarium, perjalanan, dan tunjangan lainnya;

bertindak sebagai konsultan/kontraktor mandiri, karyawan, petugas atau direktur, atau memiliki kepentingan keuangan; partisipasi

sebagai bagian dari biro pembicara menjadi kontributor tetap untuk sebuah publikasi; memiliki teman dekat atau anggota keluarga

yang adalah seorang perwira, direktur, karyawan, atau yang memiliki kepentingan keuangan; dan dukungan keuangan atau batuan

materi lainnya.



STP Application Packet Indonesia

2015

www.iblce.org 10 Last updated May

Daftar Aplikasi STP

Ketika mengajukan menjadi seorang STP, semua materi berikut ini HARUS dikirim kepada IBLCE, beserta dengan pembayaran. Aplikasi yang tidak lengkap akan mengalami keterlambatan dalam pemrosesan dan biaya tambahan. Aplikasi yang lengkap akan ditinjau sesuai urutan ketika materi tersebut diterima.

Semua jenis kegiatan kependidikan diharuskan menyerahkan informasi dimuat dibawah ini

Formulir Aplikasi STP lengkap ditandatangani dan diberi tanggal

Formulir Isi Program STP lengkap atau informasi yang sama sesuai informasi yang menunjukkan setiap

abstrak isi sesi program.

salinan materi promosi program yang berbasis situs atau dicetak

Formulir Pembayaran STP lengkap dan pembayaran.

Mohon dicatat: STP boleh menyerahkan aplikasi mereka untuk CERP IBLCE sebelum materi promosi berbasis situs atau brosur terakhir tersedia. Tapi, dalam waktu 30 hari dari tanggal pendidikan yang ditawarkan, STP harus mengirim salinan materi promosi terakhir ke kantor regional IBLCE.

Sebagai tambahan informasi di atas, program berbasis situs diwajibkan untuk menyerahkan:

Salinan ujian atau kuis y ang diberikan atau bukti sistem untuk akses melacak kehadiran dan bukti menggunakan informasi ini untuk memberikan sertifikat penyelesaian program

STP harus mengirim email atau fax aplikasi yang sudah lengkap beserta pembayaran ke kantor regional yang melayani di Negara STP berada. Informasi kontak kantor regional dapat ditemukan pada website IBLCE http://iblce.org/about-iblce/worldwide-offices/.

Mohon dicatat: Semua dokumen-Formulir Aplikasi STP, Formulir Isi Program STP dan Formulir

Pembayaran STP-dan pembayaran harus dikirim bersamaan. Aplikasi yang dikirim tidak lengkap dan

salah akan dikenakan biaya tambahan. Aplikasi boleh diserahkan melalui email atau fax; Mohon tidak

mengirim selain dengan dua cara tersebut.


http://iblce.org/about-iblce/worldwide-offices/



2015


STP Payment Information

Nama Penyedia: _ _ _

Nama Program: _ Tanggal Program:

Country Fee Tier (choose 1. See next page): Tier 1 Tier 2 Tier 3

Perhitungan Biaya: 1 CERP setara dengan 60 menit pendidikan. Untuk menghitung biaya anda, dibagi jumlah total menit

program dengan 60 menit. Contohnya 4 jam program menjadi 240 menit atau 4 CERP.

Perhituangan jadwal konferensi dengan breaksout session yang dilakukan bersamaan harus termasuk dalam semua

menit program untuk tujuan pembayaran. Dalam contoh dibawah ini, seorang peserta akan menerima 2.75 CERP; Tapi,

program tersebut akan diakui untuk 4.75 CERP dan biaya peninjauan CERP akan berdasarkan pada 4.75 CERP.

Contoh Jadwal Konferensi Menit Peserta Menit Program

Sesi Pleno 60 menit 60 60

3 pilihan dari 60 menit breakout session yang

diadakan bersamaan

60 180

Sesi pleno penutupan 45 menit 45 45

Total 165 (2.75 CERP) 285 (4.75 CERP)

Jumlah Total CERP Program:

Setelah aplikasi diterima koordinator kursus akan dikirim link PayPal untuk melakukan pembayaran. Setelah pembayaran diterima, aplikasi akan

mulai diproses. Aplikasi harus diemail ke [email protected].




2015


Daftar Biaya IBLCE tahun 2019 untuk Short-Term Providers (Penyedia Jangka

Pendek) yang Berlokasi di Negara Tingkat 1

Mata Uang Sampai dan

termasuk 4

CERP

Sampai dan

termasuk 8

CERP

Sampai dan

termasuk 16

CERP

Sampai dan

termasuk 24

CERP

Lebih dari

24 CERP

Kelompok

Pendidikan

Profesional

USD $55 $90 $140 $200 $265 $185

EUR €49 €80 €125 €178 €236 €165

AUD $70 $114 $177 $253 $335 $234

Daftar Biaya IBLCE tahun 2019 untuk Short-Term Providers (Penyedia Jangka

Pendek) yang Berlokasi di Negara Tingkat 2


termasuk 4

CERP

Sampai dan

termasuk 8

CERP

Sampai dan

termasuk 16

CERP

Sampai dan

termasuk 24

CERP

Lebih dari

24 CERP

Kelompok

Pendidikan

Profesional

USD $35 $55 $90 $110 $175 $90

EUR €31 €49 €80 €98 €156 €114

AUD $44 $70 $114 $139 $221 $114

Tingkat

2

Tingkat

1

Andorra, Aruba, Australia, Austria, Bahama, Bahrain, Belgia, Bermuda, Brunei Darussalam, Kanada,

Kepulauan Cayman, Kroasia, Siprus, Republik Ceko, Denmark, Estonia, Kepulauan Falkland, Finlandia,

Prancis, Jerman, Gibraltar, Yunani, Greenland, Guadeloupe, Guam, Hong Kong, Hungaria, Islandia,

Irlandia, Israel, Italia, Jepang, Kazakhstan, Kuwait, Latvia, Liechtenstein, Lituania, Luxembourg, Macau,

Malaysia, Malta, Martinique, Monako, Belanda, Kaledonia Baru, Selandia Baru, Norwegia, Oman,

Polandia, Portugal, Puerto Riko, Qatar, Reunion, Romania, Federasi Rusia, San Marino, Arab Saudi,

Seychelles, Singapura, Slovakia, Slovenia, Korea Selatan, Spanyol, St. Kitts dan Nevis, St. Maarten,

Swedia, Swiss, Taiwan, Trinidad dan Tobago, Turki, Uni Emirat Arab, Inggris, Amerika Serikat, Kepulauan

Virgin (Inggris), Kepulauan Virgin (AS)

Albania, Aljazair, Samoa Amerika, Anguilla, Antigua dan Barbuda, Argentina, Armenia, Azerbaijan,

Barbados, Belarus, Belize, Bhutan, Bolivia, Bosnia dan Herzegovina, Botswana, Brasil, Bulgaria, Chile,

Tiongkok, Kolombia, Kepulauan Cook, Kosta Rika, Curacao, Dominika, Republik Dominika, Ekuador,

Mesir, El Salvador, Guinea Ekuatorial, Fiji, Polinesia Prancis, Gabon, Georgia, Grenada, Guatemala,

Guyana, India, Indonesia, Irak, Jamaika, Yordania, Kosovo, Laos, Lebanon, Libya , Makedonia,

Maladewa, Mauritius, Meksiko, Mongolia, Montenegro, Montserrat, Maroko, Namibia, Kepulauan Mariana

Utara, Palau, Panama, Paraguay, Peru, Filipina, Serbia, Afrika Selatan, Sri Lanka, St. Lucia, St. Martin,

St. Vincent dan Grenadines, Suriname, Swaziland, Thailand, Timor Leste, Tunisia, Turkmenistan,

Ukraina, Uruguay, Venezuela




2015


Daftar Biaya IBLCE tahun 2019 untuk Short-Term Provider (Penyedia Jangka Pendek)

yang Berlokasi di Negara Tingkat 3


termasuk 4

CERP

Sampai dan

termasuk 8

CERP

Sampai dan

termasuk 16

CERP

Sampai dan

termasuk 24

CERP

Lebih dari

24 CERP

Kelompok

Pendidikan

Profesional

USD $10 $20 $55 $75 $100 $40

EUR €9 €18 €49 €67 €89 €36

AUD $13 $25 $70 $95 $126 $51

Tingkat

3

Afghanistan, Angola, Bangladesh, Benin, Burkina Faso, Burundi, Kamboja, Kamerun, Tanjung Verde,

Republik Afrika Tengah, Chad, Komoro, Pantai Gading, Republik Demokratik Kongo, Djibouti, Eritrea,

Ethiopia, Negara Federasi Mikronesia, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Haiti, Honduras, Kenya,

Kiribati, Kyrgyzstan, Lesotho, Liberia, Madagaskar, Malawi, Mali, Kepulauan Marshall, Mauritania,

Moldova, Mozambik, Myanmar (Burma), Nepal, Nikaragua, Niger, Nigeria, Korea Utara, Pakistan, Papua

Nugini, Republik Kongo, Rwanda, Samoa, Senegal, Sierra Leone, Kepulauan Solomon, Somalia, Sudan

Selatan, Sudan, Suriah, Tajikistan, Togo, Tonga, Tuvalu, Uganda, Republik Bersatu Tanzania,

Uzbekistan, Vanuatu, Vietnam, Sahara Barat, Yaman, Zambia, Zimbabwe


Paket Aplikasi Short-Term Provider - iblce.org · Formulir Pernyataan Konflik Kepentingan dan...

Documents

Transcript of Paket Aplikasi Short-Term Provider - iblce.org · Formulir Pernyataan Konflik Kepentingan dan...