paket (1).doc

PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk Anggota) – dokumen PD IAI JABAR

UNTUK ANGGOTA

PAKET 2PEDOMAN DAN TATACARA

PEMBERIAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER

DI PUSKESMAS, KLINIK, BP, RSB, DAN IFRS TIPE C/D

Pengantar Rekomendasi merupakan instrumen organisasi untuk memfasilitasi Anggota dalam mengimplementasikan

kompetensi yang dimiliki. Rekomendasi dapat pula dipandang sebagai bentuk tanggungjawab, kontribusi dan partisipasi aktif organisasi dalam praktik kefarmasian agar dapat berjalan secara profesional sesuai tujuan Pasal 4, PP51/2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian.

Pedoman dan tatacara pemberian rekomendasi ini dimaksudkan untuk memperlancar dan memperjelas mekanisme yang harus ditempuh oleh Anggota dalam memperoleh Rekomendasi yang selanjutnya akan bermanfaat untuk mengurus Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) di Puskesmas, Klinik, BP, RSB, dan IFRS Tipe C/D. Sebagai suatu Pernyataan Organisasi terkait kesiapan anggota dalam melaksanakan praktik, Rekomendasi mensyaratkan ruang, waktu, instrument, proses dan komitmen yang berhubungan dengan pelaksanaan praktik itu sendiri. Sebagai organisasi profesi yang diliputi oleh nilai-nilai kesejawatan, pemenuhan atas kode etik profesi menjadi bagian penting dalam memperoleh Rekomendasi.

Rekomendasi untuk Praktik Apoteker di Puskesmas, Klinik, BP, RSB, dan IFRS Tipe C/D diterbitkan oleh Pengurus Cabang Kabupaten/Kota setempat setelah yang bersangkutan :

1. Mengikuti dan Lolos Sidang Rekomendasi bersama Tim Rekomendasi Daerah cq. Himpunan Seminat Farmasi Rumah Sakit (HISFARSI), dan

2. Mendapatkan Notifikasi Praktik dari PD IAI JAWA BARATKeterlibatan Tim Rekomendasi Daerah cq. Himpunan Seminat Farmasi Rumah Sakit (HISFARSI) diperlukan

untuk mengawal kompetensi anggota yang akan berhadapan dengan berbagai kasus yang lebih kompleks dan guna mengimbangi komunikasi langsung bersama tenaga kesehatan lain. Upaya ini dilakukan untuk memperkuat peran apoteker dalam tata interaksi yang lebih professional. Peningkatan Grade Tim Rekomendasi bermanfaat untuk meningkatkan kualitas rekomendasi yang selanjutnya diharapkan akan berpengaruh secara signifikan bagi peningkatan kualitas praktik kefarmasian sebagaimana tuntutan standar pelayanan dan ketentuan mengenai hak pengguna jasa pelayanan yang ditetapkan oleh pemerintah disamping standar profesi dan strandar kompetensi yang ditetapkan oleh organisasi profesi.

Pekerjaan kefarmasian memiliki kompleksitas tinggi. Apoteker, sesuai PP51/2009 harus menjalankan dan bertanggungjawab terhadap praktik kefarmasian mulai dari pengadaan, produksi, distribusi dan pelayanan sediaan farmasi secara kompetens di tengah berbagai kepentingan masyarakat. Kenyataan ini mempengaruhi jenis rekomendasi yang akan diberikan. Oleh karena itu PD IAI JAWA BARAT menerbitkan Rekomendasi Berbasis Kompetensi dalam 6 (enam) Paket sebagai berikut :

1. PAKET 1 : Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-1 (Apotek)2. PAKET 2 : Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-2 (Puskesmas, Klinik, BP, RSB, IFRS Tipe C/D)3. PAKET 3 : Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-3 (Instalasi Farmasi RS Tipe A/B)4. PAKET 4 : Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Distribusi (PBF) 5. PAKET 5 : Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Industri Farmasi, Kosmetik dan Alat Kesehatan6. PAKET 6 : Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Industri Obat Tradisional, Makanan dan Minuman

Untuk mencapai sasaran kompetensi yang diharapkan oleh Standar Kompetensi Apoteker Indonesia Tahun 2010, PD IAI JAWA BARAT melibatkan Himpunan Seminat dalam suatu Tim Rekomendasi (HISFARMA, HISFARSI, HISFARDIS, HISFARIN dan HISFARIN-OT). Suatu mekanisme yang terstruktur diharapkan mampu membangun interaksi kompetensi antar generasi guna mengembangkan profesi ini ke arah yang semakin baik. Rekomendasi praktik apoteker untuk pelayanan dasar diterbitkan oleh Pengurus Cabang; sedangkan rekomendasi praktik apoteker di tingkat lanjut dan rekomendasi praktik kefarmasian di bidang distribusi dan produksi (industri) diterbitkan oleh Pengurus Daerah. Paket-2 Rekomendasi ini meliputi :

Halaman 1 dari 19


A. PROSEDUR CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI B. PELAPORAN ANGGOTA PASCA PEROLEHAN REKOMENDASIC. KETENTUAN TENTANG PELAKSANAAN REKOMENDASID. KOMITMEN MENJALANKAN PRAKTIK APOTEKERE. PELAPORAN ANGGOTA DALAM MELAKSANAAN REKOMENDASIF. LAMPIRAN BERKAS DAN DOKUMEN TERKAITG. PERANGKAT KENDALI SKP UNTUK MENGUKUR PENINGKATAN KOMPETENSIH. LAMPIRAN TAMBAHAN (PENGAYAAN)

A. PROSEDUR CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI Sebelum memperoleh SIPA (Surat Izin Praktik Apoteker) secara definitif dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, berdasarkan Pasal 23, 98(2) dan 108(1) UU 36/2009; Pasal 55 PP51/2009 dan Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 Apoteker yang bersangkutan belum memiliki wewenang teknis untuk menjalankan/melaksanakan tugas (praktik kefarmasian di tempat yang dimaksud). SIPA diterbitkan oleh Dinas Kesehatan/Kabupaten setelah memperoleh Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Cabang/Daerah).

Empat Langkah Cara Memperoleh Rekomendasi Praktik ApotekerLangkah 1 (PENGURUS CABANG) dalam map warna BiruPengajuan Permohonan :

1) Mengajukan dengan mengisi Surat Permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Praktik Apoteker di Puskesmas, Klinik, BP, RSB, atau IFRS Tipe C/D (Form tersedia)

2) Menyerahkan Copy KTP dan KTA IAI yang masih berlaku (bukan KTA ISFI)Bagi yang berpindah dari Luar Kota/Kab :

Fotokopi Surat Keterangan Bebas Praktik (SKBP) dari PC IAI Kab/Kota sebelumnya dan Keterangan Pindah Domisili dari (kelurahan/desa kab/kota sebelumnya), atau

Fotokopi Surat Keterangan Lolos Butuh dari PD IAI Provinsi sebelumnya dan Keterangan Pindah Domisili dari (kelurahan/desa kab/kota provinsi sebelumnya)

3) Menyerahkan Copy STRA yang sah dan masih berlaku 4) Menyerahkan Copy Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku5) Mengisi Form Surat Permohonan untuk mendapatkan Notifikasi Praktik Apoteker di Puskesmas, Klinik, BP,

RSB, atau IFRS Tipe C/D (tersedia)

Yang dilakukan oleh PC :a. Melakukan Verifikasi Pendahuluan tentang Domisili Apoteker yang bersangkutanb. Menandatangani Surat Permohonan Notifikasi yang telah diisi lengkap untuk diajukan kepada PD IAI

JAWA BARAT.

Langkah 2 (PENGURUS DAERAH DAN TIM REKOMENDASI DAERAH) dalam map warna HijauVerifikasi Komitmen, Kompetensi dan Kesiapan Praktik :a. Verifikasi Komitmen

1) Menyerahkan Surat Permohonan Notifikasi Praktik Apoteker sudah ditandatangani oleh PC2) Menyerahkan Copy Rekomendasi terakhir yang pernah diperoleh sebelumnya (khusus bagi Apoteker

lama)3) Menyerahkan Copy Sertifikat SKP yang dimiliki (selama 2 tahun terakhir)4) Penandatanganan Pernyataan Siap Melaksanakan Komitmen Praktik Apoteker5) Penandatanganan Pernyataan Mematuhi dan Melaksanakan Ketentuan Etika Profesi 6) Khusus Pengajuan Notifikasi sebagai Apoteker Pendamping : harus menyertakan SK Pengangkatan dari

Apoteker Penanggungjawab di Puskesmas, Klinik, BP, RSB, atau IFRS Tipe C/D (dan Fotokopi SIPA Pendamping yang dimiliki sebelumnya).

Selanjutnya Sekretariat menerbitkan Surat Pengantar kepada Tim Rekomendasi Daerah cq. Himpunan Seminat Farmasi Rumah Sakit (HISFARSI) untuk dilakukan Sidang Verifikasi Kompetensi dan Kesiapan Praktik.

Halaman 2 dari 19


b. Sidang Verifikasi Kompetensi dan Kesiapan Praktik1) Verifikasi dokumen-dokumen untuk Pelaksanaan Praktik (SOP dan berkas instrument Praktik)2) Verifikasi perlengkapan fisik (Ruang Praktik & Papan Praktik) untuk Pelaksanaan Praktik3) Wawancara Kesiapan instrument administratif untuk Pelaksanaan Praktik4) Wawancara Kesiapan teknis prosedural Pelaksanaan Praktik

Sidang Verifikasi menghasilkan SK Ketetapan Hasil Sidang Tim Rekomendasi Daerah untuk disampaikan kepada Pengurus Daerah guna penerbitan Notifikasi Praktik dan ditembuskan kepada Pengurus Cabang tempat yang bersangkutan akan melaksanakan praktik.

c. PD IAI JABAR menerbitkan Notifikasi Praktik Apoteker berdasarkan hasil Sidang Tim Rekomendasi Daerah (HISFARSI)

Langkah 3 (PENGURUS CABANG) dalam map warna Kuning Penerbitan Rekomendasi :

(1) Menyerahkan Pasfoto warna, terbaru 3x4 @ 2 lembar(2) Menyerahkan Surat Notifikasi Praktik Apoteker dari PD IAI JAWA BARAT.(3) Menyerahkan SK Ketetapan Hasil Sidang Tim Rekomendasi Daerah(4) Menyerahkan Copy Pernyataan Siap Melaksanakan Komitmen Praktik Apoteker(5) Copy Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi (asli ke dinas)(6) Copy Pernyataan mempunyai tempat untuk menjalankan Praktik Profesi (asli ke Dinas)

Membayar Biaya Rekomendasi sebesar Rp 200.000,- (melalui Rekening/Bendahara PC)

Selanjutnya PC IAI Kab/kota menerbitkan Rekomendasi, rangkap 2 (dua) : 1 untuk Anggota yang bersangkutan 1 untuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat

B. PELAPORAN ANGGOTA PASCA PEROLEHAN REKOMENDASISetelah menerima SIPA, anggota wajib melaporkan dokumen (dalam map warna hijau):1. Copy Rekomendasi Praktik Apoteker yang telah diperoleh2. Copy SIPA yang telah diperoleh3. Menyampaikan :

a. Contoh Etiket, Contoh Copy Resep, Contoh Surat Pesanan Obat, Contoh Lembar Skrining, Komponding dan PMR yang telah dicetak sesuai dengan legalitas (SIPA) yang dimiliki.

b. Contoh Cap/Stempel STRA dan SIPAc. Foto Papan Praktik Apoteker yang sudah lengkap dengan SIPA dan sudah dipasang di depan Tempat

Praktik dan Foto Ruang Praktik Apoteker

Dokumen-dokumen tersebut dibuat rangkap 2 (dua), masing dimasukkan dalam amplop warna biru : 1 berkas diserahkan kepada PC IAI Kab/Kota 1 berkas diserahkan/dikirimkan ke PD IAI JAWA BARAT

C. KETENTUAN TENTANG PELAKSANAAN REKOMENDASI :

Halaman 3 dari 19


a) Apoteker yang telah memperoleh Rekomendasi berhak menjalankan Praktik Kefarmasian setelah memperoleh SIPA dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

b) Praktik Apoteker adalah praktik kefarmasian atas pasien yang dijalankan secara langsung oleh Apoteker yang bersangkutan.

c) Jabatan sebagai Apoteker Penanggungjawab hanya dapat diberikan oleh Organisasi Profesi dan Dinas Kesehatan berdasarkan Tingkat Kompetensi yang bersangkutan.

d) Hak sebagai Apoteker Penanggungjawab tidak dapat diwakilkan/dilimpahkan kepada siapapun termasuk kepada Apoteker Pendamping.

e) Apoteker Pendamping dapat menjalankan Praktik Apoteker sesuai dengan hak dan kewenangan yang dimiliki berdasarkan job desc yang ditentukan oleh Apoteker Penanggungjawab.

f) Apoteker yang berdomisili :- Di luar Daerah Jawa Barat, atau- Di luar Kabupaten/Kota (kecuali dalam radius kurang dari 10 Km)Tidak dapat diberikan Rekomendasi karena alasan teknis praktik kefarmasian sebagaimana ketentuan perundangan yang berlaku serta akan membuka peluang terjadinya penyimpangan-penyimpangan yang tidak dapat dibenarkan.

g) Tugas-tugas Apoteker Penanggung Jawab :- Memimpin dan mengendalikan seluruh pelaksanaan Praktik Kefarmasian di fasilitas pelayanan yang

bersangkutan.- Melakukan dan menandatangani pemesanan obat, penyimpanan, pengamanan dan pengendalian

sediaan farmasi di fasilitas pelayanan yang bersangkutan.- Mengangkat dan menentukan job desc bagi Apoteker Pendamping, TTK dan petugas lain yang terlibat

sesuai dengan kewenangan berdasarkan peraturan perundangan di bidang kefarmasian.- Bertindak sebagai jurubicara atas praktik kefarmasian baik di dalam atau di luar pengadilan.- Menyetujui perjanjian-perjanjian dengan pihak ketiga dengan tetap berpegang pada ketentuan

peraturan perundangan yang berlaku.h) Apoteker Penanggung Jawab yang:

- Menandatangani blangko Surat Pesanan Obat (bodong), atau- Menjalankan Panel Distribusi (menjalankan Apotek Panel) kepada pihak lain, atau- Meninggalkan Tempat Praktik dalam keadaan kosong Apoteker sehingga dan/atau- Membiarkan TTK atau petugas lain (non tenaga kefarmasian) melakukan penyerahan Resep Obat.- Tidak membuat Laporan Tugas Profesi selama 3 (tiga) kali berturut-turut Berdasarkan penilaian Tim Rekomendasi Daerah (dengan koordinasi bersama Tim Rekomendasi Cabang), akan memperoleh peringatan dan/atau sangsi dari Organisasi (PC).Bentuk sangsi Organisasi :- Jika Anggota menandatangani blangko SP bodong atau menjalankan Panel Distribusi kepada pihak lain;

maka Rekomendasi dapat dibekukan atau di-recall (sesuai Surat Edaran PP IAI)- Jika Anggota meninggalkan tempat praktik dalam keadaan kosong Apoteker atau sengaja membiarkan

TTK atau petugas lain (non kefarmasian) melakukan penyerahan Obat Keras (pelayanan resep); maka akan mendapatkan sangsi berupa pengurangan kredit SKP Praktik (Bobot SKP Praktiknya negative). Dalam hal ini, per 1 (satu) hari, SKP Praktik akan berkurang sebanyak 3 (tiga) poin (atau minus 3)

- Jika Anggota tidak membuat laporan tugas profesi selama 3 (tiga) kali berturut-turut, akan mendapatkan Peringatan dari Organisasi Profesi (PC)

i) Kewajiban Anggota atas Rekomedasi :- Menjaga dan memelihara Rekomendasi yang telah diterimanya dengan menjalankan tugas-tugas Profesi

sesuai dengan kompetensi dan komitmen.- Membuat Laporan tertulis atas Tugas Profesi setiap 3 (tiga) bulan sekali (sesuai format) untuk diteruskan

kepada PD IAI JAWA BARAT guna memperoleh Sertifikat SKP Praktik.

D. KOMITMEN PRAKTIK APOTEKER :

Halaman 4 dari 19


1. Berkomitmen mengenakan Baju Praktik Standar sesuai Ketetapan Organisasi.2. Berkomitmen menyiapkan Ruang Praktik untuk dapat melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya.3. Berkomitmen melakukan praktik pelayanan kefarmasian (jurai dan penyerahan obat) di Ruang Praktik yang

layak dan memenuhi syarat minimal. (jurai = penjelasan dan penguaraian)4. Berkomitmen menjalankan prosedur pelayanan resep (SPO = standar prosedur operasional) sesuai Standar.5. Berkomitmen mengumumkan/memberitahukan kepada publik tentang keberadaan riilnya di tempat praktik

(hari dan jam praktik) 6. Berkomitmen mentaati dan memelihara ‘prinsip-prinsip jasa pelayanan kefarmasian’ yang dibuat dan

ditetapkan bersama (Organisasi)7. Berkomitmen menjaga dan memelihara independensi profesi dan mencegah intervensi pihak manapun

masuk ke Ruang Praktik Apoteker. 8. Berkomitmen menjaga dan memelihara etika kesejawatan, standar profesi dan standar kompetensi selama

menjalankan praktik kefarmasian.9. Berkomitmen tidak lalai meninggalkan tempat praktik dalam keadaan kosong Apoteker.10. Berkomitmen tidak lalai menyerahkan tanggungjawab praktik pelayanan kefarmasian kepada TTK dan/atau

petugas lain yang tidak memiliki kewenangan sah untuk itu pada saat tidak ada di tempat.11. Berkomitmen tidak membuat SP kosong (bodong)12. Berkomitmen tidak menjalankan/terlibat dalam praktik panel dispensing (menyalurkan perbekalan kepada

pihak lain) yang dapat merusak tatanan pelayanan kefarmasian secara benar.13. Berkomitmen tidak memberi kesempatan kepada pihak manapun untuk terlibat baik langsung ataupun tidak

langsung dalam pelaksanaan praktik kefarmasian.14. Menyadari bahwa tatatertib ini merupakan bagian penting dalam pemeliharaan rekomendasi yang

diterbitkan oleh Organisasi.15. Berkomitmen menjalankan tatatertib ini dengan tidak ada pengecualian atasnya.

E. PELAPORAN ANGGOTA DALAM MELAKSANAKAN REKOMENDASIAnggota yang telah memperoleh pengakuan kompetensi berupa Sertifikat Kompetensi Profesi

berkewajiban untuk menjalankan tugas-tugas profesi sesuai dengan Standar Kompetensi Apoteker Indonesia. Parameter obyektif untuk mengukur pelaksanaan kompetensi (pasca Rekomendasi) ditunjukkan dengan pencapaian angka Satuan Kredit Profesi (SKP) yang berbentuk Sertifikat SKP. Satuan Kredit Profesi (SKP) menjadi prasyarat dalam menempuh Uji Kompetensi yang dilakukan oleh Organisasi Profesi guna memperoleh Perpanjangan Sertifikat Kompetensi pada periode selanjutnya (Pasal 11 ayat (1), Permenkes-889). Pedoman-pedoman mengenai penyelenggaraan Uji Kompetensi dan besaran angka Satuan Kredit Profesi untuk pelaksanaan pengembangan pendidikan berkelanjutan ditetapkan oleh Komite Farmasi Nasional (Pasal 11 ayat (2) dan Pasal 28 ayat (2) huruf c, Permenkes-889).

Guna mengantisipasi tetapan yang akan dikeluarkan oleh Komite, PD IAI JAWA BARAT berupaya mendorong anggota untuk senantiasa meningkatkan kompetensi melalui Penerapan SKP berdasarkan Petunjuk dan Pedoman yang diterbitkan oleh Pengurus Pusat. Selanjutnya, perincian dan penguraian unit-unit SKP dibuat berdasarkan aspek-aspek praktis/teknis sesuai dengan bidang-bidang pekerjaan tiap-tiap anggota serta tujuan-tujuan lain Organisasi yang dipandang perlu.

Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia menetapkan capaian SKP tidak kurang dari 150 poin selama 5 (lima) tahun sebagai salah satu syarat untuk memperpanjang Sertifikat Kompetensi.

Halaman 5 dari 19


Penilaian SKP didasarkan pada beberapa kelompok kegiatan pokok profesi sebagai berikut :1. Kegiatan Praktik Profesi : SKP-Praktik/Skill (51%) atau setara 76 SKP

- Melaksanakan Praktik Kefarmasian sesuai bidang masing-masing.

2. Kegiatan Pengembangan Keilmuan dan Pengetahuan : SKP-Knowledge (40%) atau setara 60 SKP- Seminar, lokakarya, workshop, menulis buku, jurnal ilmiah, penelitian, pembimbingan

mahasiswa, terlibat dalam kelompok belajar bersama dll- Menjadi pembicara dalam suatu seminar, moderator, dosen penguji, pembimbing praktik dll

3. Kegiatan Pengabdian Masyarakat dan Kesejawatan : SKP-Attitude (9%) atau setara 14 SKP

- Terlibat dalam penanggulangan bencana, terlibat dalam organisasi massa terkait masalah obat/kefarmasian/kesehatan dll

- Terlibat dalam kepengurusan dan kepanitiaan IAI di berbagai level- Pembinaan kader kesehatan, menjadi pendamping minum obat, penyuluhan hiv/aids/narkoba,

promosi kesehatan masyarakat dll

Kecuali kelompok kegiatan 2, anggota harus menyampaikan laporan pelaksanaan rekomendasi kepada Pengurus Cabang setelah mendapatkan verifikasi dari Tim Rekomendasi Cabang atas dasar penilaian dokumen-dokumen praktik di lapangan. Selanjutnya Pengurus Cabang meneruskan laporan kepada Pengurus Daerah guna menerbitkan Sertifikat SKP Praktik sesuai bobot yang diperoleh anggota yang bersangkutan. SKP Praktik merupakan salah satu elemen penilaian portofolio kompetensi untuk memperoleh Perpanjangan Sertifikat Kompetensi periode berikutnya. Dalam hal tertentu, Pengurus Daerah dapat meminta keterangan anggota terkait dengan data dan fakta di lapangan.

Beberapa Kegiatan lain seperti menulis buku, jurnal ilmiah dan penelitian, pembimbingan mahasiswa, terlibat dalam kelompok belajar, keterlibatan dalam suatu organisasi, kepengurusan/kepanitiaan dan lain-lain dapat diusulkan secara langsung oleh anggota yang bersangkutan atau oleh pimpinan lembaga atau kelompok itu untuk dinilai sebagai SKP jika ada bukti otentik mengenainya.

Laporan dilakukan dengan mengisi formulir yang telah disiapkan oleh Sekretariat PD IAI JAWA BARAT (Perangkat Kendali SKP untuk mengukur Kompetensi Anggota)

F. LAMPIRAN BERKAS DAN DOKUMEN TERKAITLAMPIRAN-LAMPIRAN PAKET 1

Halaman 6 dari 19


FORMULIR PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER

(Di Puskesmas, Klinik, BP, RSB dan IFRS Tipe C/D)Kepada Yth,

PC IAI KAB/KOTA………………………………………

RPA-02 : untuk Apoteker Penanggungjawab (Mandiri)RPA-P : untuk Apoteker Pendamping

FORMULIR MODELRPA02 / P

Guna melaksanakan Praktek Apoteker, dengan ini saya mengajukan Permohonan Rekomendasi atas nama :

1. Nama Lengkap & Gelar :2. No Anggota IAI Nasional :3. No Anggota IAI Jabar : *) Masih berlaku

4. No. Sertifikat Kompetensi : Tertanggal :

5. No. STRA : Tertanggal :

6. No. Notifikasi Praktik *) : Tertanggal :

7. No. SK Tim Rekomendasi *) : Tertanggal :

8. No. KTP : Catatan :Harus dlm satu Kab/Kota9. Alamat domisili/mukim : Jalan ……………………………..

10. Alamat tempat praktik : Jalan ……………………………..

11. Kelengkapan : Terlampir (sebagaimana tahap 3)12. Peruntukan (pilih/lingkari) : a) Sebagai Apoteker Penanggung jawab

b) Sebagai Apoteker Pendamping ( langsung ke no.15)

Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab13. Hari dan Jam Praktik :

14. Kompetensi Pendukung : Sertifikat Managemen Fasilitas Pelayanan Kefarmasian atau Keterangan dari Hisfarsi(untuk sementara belum diberlakukan)

KHUSUS AJUAN SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING

15.Pekerjaan Utama saat ini (pilih)

a) Apoteker Bebas b) PNS/Puskesmas di ……………………………………c) Lainnya, sebutkan …………………………………….

URAIAN Pendamping ke-1 Pendamping ke-2 Pendamping ke-3

Nama & No. SIPA - Apoteker Penanggungjawab

:

No. & tgl SK Pengangkatan sbg Apoteker Pendamping

:

Hari dan Jam Praktik :

PERNYATAAN KOMITMEN PROFESIONAL APOTEKER

Dengan ini menyatakan bahwa :1. Data yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta

dapat dipertanggungjawabkan.2. Saya saggup melaksanakan tugas-tugas profesi (Praktek Apoteker) sesuai

Standar Kompetensi yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi

……………………, ………………………..20……

Tanda tangan dan Nama Jelas

(…………………………………..)

*) diisi setelah memperoleh Notifikasi dan SK Penetapan Lolos dari Sidang Tim Rekomendasi Daerah.

FORMULIR PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN NOTIFIKASI PRAKTIK APOTEKER

Halaman 7 dari 19


(Di Puskesmas, Klinik, BP, RSB dan IFRS Tipe C/D)Nomor : Tanggal :

Kepada Yth,PD IAI JAWA BARAT

Di Bandung

NPA-02 : untuk Apoteker Penanggungjawab (Mandiri)NPA-P : untuk Apoteker Pendamping

FORMULIR MODEL

NPA01 / P

Guna memperoleh Rekomendasi Praktik Apoteker, dengan ini PC IAI Kab/Kota…………………………… Mengajukan Permohonan Notifikasi Praktik untuk dan atas nama :



5. No. STRA : Tertanggal :


8. Rencana alamat tempat praktik

: Nama Fasilitas Pelayanan : …………………….Jalan ……………………………………………………..

9. Capaian SKP : ……… poin SKP Praktik ……… poin SKP Seminar + PengabdianFotokopi Sertifikat SKP yang sah atau disahkan oleh PD IAI JABAR

10. Peruntukan (pilih/lingkari) : a) Melaksanakan (penanggung jawab) Praktik Apoteker

b) Sebagai Apoteker Pendamping ( langsung ke no.12)

Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab11. Hari dan Jam Praktik :

12. Kompetensi Pendukung : Sertifikat Managemen Fasilitas Pelayanan Kefarmasian atau Keterangan dari Hisfarsi(untuk sementara belum diberlakukan)

Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Pendamping (Lampirkan Bukti Pendukung)[Ajuan sebagai Apoteker Pendamping hanya dapat dilakukan setelah Apoteker Penanggung Jawab yang bersangkutan

memperoleh SIPA (Pasal 24, PP51/2009)]

13. Pekerjaan Utama saat ini (pilih)

a) Apoteker Bebas b) PNS/Puskesmas di ……………………………………c) Lainnya, sebutkan …………………………………….

URAIAN Pendamping ke-1 Pendamping ke-2 Pendamping ke-3

Nama & No. SIPA - Apoteker Penanggungjawab

:

No. & tgl SK Pengangkatan sbg Apoteker Pendamping *)

:

Hari dan Jam Praktik :

VALIDASI

PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIAKAB/KOTA ………………………………………………..

Cap & Tandatangan

(………………………………………………….…………………..)


(………………………………………………..…………………..)*) Lampirkan SK Pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping (Pasal 24, PP51/2009)

BERIKUT HANYA SEBAGAI CONTOH,

Halaman 8 dari 19


FORMAT TIDAK BERSIFAT MENGIKAT DAN BUKAN SUATU KETENTUAN BAKU

Contoh Format SK PENGANGKATAN

NAMA APOTEKER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIANNOMOR SIPA dan ALAMAT PRAKTIK

SURAT KEPUTUSANAPOTEKER PENANGGUNGJAWAB FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Nomor : ………………………………………….Tentang

PENGANGKATAN SEBAGAI (APOTEKER PENDAMPING / TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN)ATAS NAMA ………………………….

Berdasarkan Pasal 20 dan Pasal 24 Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian, saya …………………………………………., dengan SIPA Nomor : …………………………, dengan ini mengangkat Saudara :

Nama (dan gelar Lengkap) : ………………………………………………………………………………..Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………..Nomor STRA/STRTTK : ………………………………………………………. Berlaku s/d : ……………………………….Nomor SIPA/SIKTTK : ……………………………..…………….. Alamat tinggal/domisili : ………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….Sebagai : Apoteker Pendamping / Tenaga Teknis Kefarmasian

Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut :1. Membantu menerima resep (atau copy resep) dan selanjutnya menyerahkannya kepada saya atau kepada

Apoteker yang sedang melaksanakan Praktik2. Membantu melaksanakan penyiapan/peracikan/komponding sediaan obat dan selanjutnya menyerahkannya

kepada saya atau kepada Apoteker yang sedang melaksanakan Praktik.3. Membantu melaksanakan administrasi pembelian, penyimpanan dan pengamanan sediaan di gudang obat4. Membantu melaksanakan dokumentasi pelayanan kefarmasian.5. Membantu melaksanakan informasi dan komunikasi kepada pasien (khusus bagi Apoteker Pendamping)6. Lainnya ……………. (sesuai kewenangan berdasarkan peraturan perundangan)

Dimana semua pekerjaan kefarmasian tersebut di atas hanya dapat dilakukan pada saat saya dan/atau Apoteker Praktik sedang ada di tempat serta di bawah tanggungjawab saya dan/atau Apoteker Praktik yang bersangkutan.

Di tempat saya melaksanakan praktik di alamat :

………………………………………………………………………………………………………………..

Demikian, Surat Keputusan ini saya buat dengan menjunjung tinggi Sumpah Jabatan saya selaku Apoteker.

Kab/Kota………………, ………………………….20 ……..

Tandatangan dan Stempel SIPA APJ

NAMA DAN GELAR LENGKAPNomor STRA

PETUNJUK PENGISIAN FORM

Halaman 9 dari 19


SK PENGANGKATAN SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING/TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

1. Nomenklatur SK : cukup jelas

2. Nomor SK : <nomor urut SK> / SK-APJ / <insial nama Anda>/<inisial kota/kab>/ Aping / <angka arab bulan>/<angka arab tahun>Contoh : 001/SK-APJ/AMS/PWK/Aping/10/2011

002/SK-APJ/AMS/PWK/TTK/10/20113. Kolom lain : cukup jelas4. Tugas : apa yang menjadi tugas Aping, tidak dapat/tidak boleh dilakukan oleh TTK. Meskipun

berdasarkan pengalaman dan pengamatan yang bersangkutan mampu, akan tetapi TTK tersebut tidak diberi kewenangan yang semain luas yang dapat melampauai hak undang-undang baginya. Bahkan diharapkan supaya Apoteker Penanggungjawab dapat terus memperluas/memperbanyak tugas bagi Apoteker Pendamping (termasuk penyerahan obat dan konseling) dalam rangka untuk membantu mempersiapkan diri melaksanakan Praktik secara mandiri/bebas.

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Halaman 10 dari 19


Berdasarkan Pasal 21 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama dan gelar lengkap : ………………………………..Alamat domisili : ………………………………..Nomor STRA : ………………………………..berlaku sampai dengan ……………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar telah memilik tempat untuk dapat melaksanakan Praktik Profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Kepmenkes 1027/MENKES/SK/IX/2004 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek.

Nama Fasilitas Pelayanan Kefarmasian : …………………………………………………………………………Alamat :

…………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker.

Kab/Kota……………….., …………………………20…..

Yang Membuat Pernyataan,

Tandatangan diatas materai Rp 6000,-

……………………………………………………………………

Halaman 11 dari 19


SURAT KETERANGAN APOTEKER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN KEFARMASIANTENTANG TEMPAT PRAKTIK PROFESI BAGI APOTEKER …………………………………………..

Berdasarkan Pasal 21 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama dan gelar lengkap : ………………………………..Nomor SIPA : ……………………………….. tertanggal ………………………..Jabatan : Apoteker PenanggungjawabNama Fasilitas Pelayanan : …………………………………………………………………………….Alamat Fasilitas Pelayanan : …………………………………………………………………………….

Dengan sepengetahuan dan persetujuan managemen fasilitas pelayanan, dengan ini menerangkan bahwa tempat/alamat tersebut dapat dipergunakan oleh :

Nama dan gelar lengkap : ………………………………..Nomor STRA : ……………………………….. berlaku sampai dengan ……………..

Untuk melaksanakan Praktik Profesi sebagai (pilih):a. Apoteker Mandiri/Bebasb. Apoteker Pendamping

Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) atas nama yangbersangkutan.

Terima kasih !

Kab/Kota……………….., …………………………20…..

Yang Membuat Keterangan,

Tandatangan dan Stempel SIPA-APJ

……………………………………………………………………

SURAT REKOMENDASI KEMAMPUAN

Halaman 12 dari 19


SEBAGAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIANATAS NAMA …………………………………………..

Berdasarkan Pasal 14 ayat (2) huruf d Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :Nama dan gelar lengkap : ………………………………..Nomor STRA : ……………………………….. berlaku sampai dengan ……………..

Setelah melakukan penilaian terhadap kemampuan dalam bidang *):a. Orientasi Pengetahuan bahan/obat/materialb. Peraturan perundangan yang berlaku terkait tugas dan fungsi TTKc. Aspek orientasi administrasi perbekalan dan kepelayanan dasar d. Orientasi Keterampilan peracikan/penyiapan/komponding sediaan obat e. Orientasi Keterampilan/kerapihan dalam pengemasan dan etiketing f. Aspek orientasi penyimpanan dan pengamanan sediaan obat di gudangg. Aspek orientasi pemeliharaan kualitas obath. Kebersihan, kesehatan dan keselamatan lingkungan kerja

Dengan ini menyatakan memberikan REKOMENDASI kepada :Nama dan gelar lengkap : ……………………………….. (gelar bagi Ahli Madya/Sarjana Farmasi)Tempat, tanggal lahir : ………………………………..……………..Alamat domisili : ……………………………………………….telp/hp : ………….Lulusan Sekolah/PTF/Tahun : ………………………………………………………………………….

Sebagai salah satu syarat guna memperoleh Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian Rekomendasi ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Terima kasih !

Kab/Kota……………….., …………………………20…..

Yang Menerbitkan Rekomendasi,

Tandatangan

……………………………………………………………………Nomor STRA

*) Jika Apoteker memandang belum layak memenuhi kualifikasi, maka sebaiknya dilakukan pembinaan sedemikian sehingga yang bersangkutan memenuhi standar minimal.

SURAT PERNYATAAN

Halaman 13 dari 19


BAHWA ……….(NAMA) …………SIAP MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

Berdasarkan Pasal 22 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :Nama dan gelar lengkap : ………………………………..Nomor STRA : ……………………………….. berlaku sampai dengan ……………..

Setelah melakukan penilaian terhadap kesiapan teknis dalam bidang *):a. Pengetahuan bahan/obat/materialb. Peraturan perundangan yang berlaku terkait tugas dan fungsi TTKc. Aspek teknik administrasi perbekalan dan kepelayanan dasar (tekanan untuk ke Toko Obat Berizin)d. Keterampilan peracikan/penyiapan/komponding sediaan obat (diutamakan dg tes praktik)e. Standar pelayanan kefarmasian (diutamakan untuk di Toko Obat)f. Dokumentasi/pencatatan pelayanan kefarmasian (diutamakan untuk di Toko Obat)g. Keterampilan/kerapihan dalam pengemasan dan etiketing (diutamakan dg tes praktik)h. Aspek teknik penyimpanan dan pengamanan sediaan obat di gudangi. Aspek teknik pemeliharaan kualitas obatj. Kebersihan dan kesehatan lingkungan kerja

Bahwa :Nama dan gelar lengkap : ……………………………….. (gelar bagi Ahli Madya/Sarjana Farmasi)Tempat, tanggal lahir : ………………………………..……………..Nomor STRTTK : ………………………………………………. Berlaku sampai denganAlamat domisili : ……………………………………………….telp/hp : ………….

Dengan ini dinyatakan :

SIAP MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEFARMASIAN SEBAGAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN.

Di Fasilitas (pilih) :a. Tempat Praktik Pelayanan Kefarmasian (Apotek/Puskesmas/Klinik/BP/RSB/IFRS) yang saya pimpinb. Sarana Distribusi Kefarmasian (PBF) di bawah tanggungjawab sayac. Sarana Produksi (Farmasi/IOT/IKOT/IKOSMAKMIN) di bawah tanggungjawab sayad. Toko Obat Berizin, dimana TTK tersebut berada di bawah asuhan saya.

Nama Sarana/Perusahaan : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu persyaratan guna memperoleh Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK).Terima kasih !

Kab/Kota……………….., …………………………20…..Yang Membuat Pernyataan,

Tandatangan di atas Materai Rp 6000,-

……………………………………………………………………Nomor STRA

*) Jika Apoteker memandang belum layak memenuhi kualifikasi, maka sebaiknya dilakukan pembinaan sedemikian sehingga yang bersangkutan memenuhi standar minimal.

BERIKUT HANYA SEBAGAI CONTOH,

Halaman 14 dari 19


FORMAT TIDAK BERSIFAT MENGIKAT DAN BUKAN SUATU KETENTUAN BAKU

CONTOH PAPAN PRAKTIK APOTEKERBerikut adalah dokumen Personal dalam melaksanakan Praktik Apoteker di Sarana Pelayanan Kefarmasian :

KOP SURAT-MENYURAT dan STEMPEL(1) Surat Pesanan, Etiket, Copy Resep, Lembar Skrining, Komponding Obat dan PMR ber-’KOP’ atas

nama Diri Sendiri

(2) Stempel/Cap Nama atas Diri Sendiri (2 buah), Standar

Stempel-SIPA : utk penerbitan Surat Pesanan, Resep yg telah di-skrining, Copy Resep dllStempel-SIKA : utk penerbitan Surat Pesanan, Faktur Penjualan dari Apoteker-PBF ke Apoteker di Pelayanan dll

(3) Copy Resep ber-‘KOP’ atasnama Diri Sendiri, seperti (1)(4) Etiket ber-‘KOP’ atasnama Diri Sendiri, seperti (1)(5) Lembar Skrining, Komponding dan PMR ber-‘KOP’ atasnama Diri Sendiri, seperti (1)(6) Lain-lain yang diperlukan, atasnama Diri Sendiri, seperti (1)

G. PERANGKAT KENDALI SKP UNTUK MENGUKUR PENINGKATAN KOMPETENSI

Halaman 15 dari 19


LAPORAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI UNTUK PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP-PRAKTIK)

Halaman 16 dari 19


Kepada Yth,PC IAI KAB/KOTA

………………………………………

FORMULIR MODELSKP-P 01

Untuk memenuhi ketentuan mengenai Satuan Kredit Profesi Praktik (SKP-Praktik) :



5. No. SIPA : Tertanggal :



RINCIAN PRAKTIK DATA FAKTUAL KETERANGAN

a) Skrining Resep : ………. Kasus Pasien

Semua dokumen ada(lembar Skrining, komponding dan PMR dapat diperoleh di Sekretariat PD IAI JAWA BARAT)

b) Komponding : ………. Kasus Pasienc) Pengerjaan PMR : ………. Kasus Pasiend) Jurai (konseling) pasien : ………. Kasus Pasiene) Penyerahan Obat/sediaan : ………. Kasus Pasienf) Home Care/Residensial : ………. Kasus Pasien

Harap diwaspadai ! Jangan sampai Saudara terlibat/menjalankan Praktik Panel Distribusi Obat ke Sarana Pelayanan Kesehatan lain dan/atau ke tenaga kesehatan lain (dokter, bidan, perawat dll) kecuali yang dibenarkan oleh peraturan perundangan, karena dapat berakibat dicabutnya Rekomendasi dan sangsi lain Organisasi (berdasar Surat Edaran PP IAI tanggal 20 Juni 2011)

PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan bahwa :1) Data yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat dipertanggungjawabkan.2) Jika dikemudian hari ternyata terbukti bahwa data dan informasi yang saya sampaikan tersebut tidak benar atau saya

rekayasa, saya bersedia menerima sangsi sesuai ketentuan organisasi.Telah diverifikasi secara fisik oleh :

TIM REKOMENDASI CABANGIKATAN APOTEKER INDONESIAKAB/KOTA ……………………………

…………………………………………………………….Ketua

……………………, ………………………..20……


(………………………………….……………………………..)

PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIAKABUPATEN / KOTA ………………………

Nomor : ……….../UP SKP-P/PC_IAI/……./……./20…Tanggal : …………………………………..

Halaman 17 dari 19


Kepada Yth,PD IAI JAWA BARAT

Di Bandung

USULAN PERMOHONAN SERTIFIKAT SKP PRAKTIK IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH JAWA BARAT

FORMULIR MODELUSKP-P 01

Untuk memenuhi ketentuan mengenai Satuan Kredit Profesi Praktik (SKP-Praktik) :



5. No. SIPA : Tertanggal :



RINCIAN PRAKTIK DATA FAKTUALJUMLAH

SKORKeterangan

a) Skrining Resep : ………. Kasus Pasien ………. Tiap 20 kasus pasien = 1 SKP

b) Komponding : ………. Kasus Pasien ………. Tiap 20 kasus pasien = 1 SKPc) Pengerjaan PMR : ………. Kasus Pasien ………. Tiap 20 kasus pasien = 1 SKPd) Jurai (konseling) pasien : ………. Kasus Pasien ………. Tiap 20 kasus pasien = 1 SKPe) Penyerahan Obat/sediaan : ………. Kasus Pasien ………. Tiap 20 kasus pasien = 1 SKPf) Home Care/Residensial : ………. Kasus Pasien ………. Tiap 10 kasus pasien = 1 SKPg) Terlibat Panel Distribusi : ………. Kasus ………. Tiap 1 kasus pasien = - 10 SKP

(negatif)

PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan bahwa :Data yang disampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat dipertanggungjawabkan.

Verifikasi Administratif,

PENGURUS CABANG IAI KAB/KOTA ……………………………

…………………………………………………….Ketua

Verifikasi Teknis,

TIM REKOMENDASI CABANGKAB/KOTA ……………………………

…………………………………………………….Ketua

……………………, ………………………..20……


(…………………………………………..)

H. LAMPIRAN TAMBAHAN (PENGAYAAN)Yang perlu diperhatikan adalah prinsip penataan yang dapat menjamin keamanan sediaan dan mekanisme pelayanan kefarmasian yang beorientasi pada Pharmaceutical Care.

Halaman 18 dari 19


RUANG PRAKTIK APOTEKER (Mandiri/Individual)

STANDAR PROSEDUR PELAYANAN Prinsip pelayanan kefarmasian berbasis GPP

Halaman 19 dari 19

Pada dasarnya, Ruang Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan

dapat disesuaikan dengan kondisi yang ada tanpa meninggalkan

prinsip-prinsip Asuhan Kefarmasian (Pharmaceutical Care)

paket (1).doc

Documents

Transcript of paket (1).doc