WHO’s Pain Ladder

Pada tatalaksana paliatif, khususnya untuk pasien kanker. World Health Organization (WHO) membuat suatu metode pemberian analgesic yang bertahap, yang dikenal dengan nama WHO’s Pain Ladder. Saat nyeri timbul, obat oral diberikan secara sesuai dengan tahapan sebagai berikut : non-opioid (missal : aspirin, paracetamol); lalu jika dibutuhkan , opioid ringan (misal : kodein); dan terakhir opioid kuat (missal : morfin) hingga pasien merasa bebas dari nyeri. Untuk mengatasi rasa takut dan cemas dapat diberikan obat tambahan (terapi adjuvant). Untuk mempertahankan pasien tetap bebas dari rasa nyeri maka obat analgesic diberi sesuai dengan jam yaitu setiap 3-6 jam. Metode ini 80-90% efektif dalam menghilangkan rasa nyeri pada pasien.

Gambar 1. Prinsip Tatalaksana Nyeri Menurut WHO pain ladder

Step 1

Class Generic Dosing schedule

Recommended starting dose

Maximum recommended dose

p-Aminophenol derivate

Acetaminophen q4-6h 2,600 4,000

COX-2-selective inhibitor

Celecoxib q12h 200 600

Salicylates Aspirin q4-6h 2,600 6,000Propionic acids Ibuprofen q4-8h 1,200 3,200Acetic acids Ketorolac q6h 15-30 120Oxicams Meloxicam q2-4h 7,5 15Fenamates Mefenamic acid q6h 500 1000

Step 2

Class Generic Dose Peak effect DurationMorphine like agonist

Codein 32-65 1,5-2 3-6

Other Tramadol 2-3 4-6

Step 3

Class Generic Dose Peak effect DurationShort acting morphine like agonist

Morphine 10 IM, 20-60 PO

0,5-2 6 (IM), 4-7 (PO)

Short acting OTFC

Oral transmucosal fentanyl citrate

800mcg PO

0,3-0,5 Terkait dengan konsentrasi obat dalam darah

Short acting partial agonist

Buprenorphine 0,4 IM 0,5-1 3-4

Short acting mixed agonist-antagonist

Butorphanol 2 IM 0,5-1 3-4

Long acting morphine like agonist

Fentanyl transdermal

25mcg/h 24 72

Long acting morphine like agonist

Methadone 10 IM, 20PO

0,5-1,5 4-8

Dapus : Sudah dilampirkan

PENILAIAN NYERI

Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan terapi nyeri paska

pembedahan yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien digunakan untuk menilai

derajat nyeri. Intensitas nyeri harus dinilai sedini mungkin selama pasien dapat berkomunikasi

dan menunjukkan ekspresi nyeri yang dirasakan.

Ada beberapa skala penilaian nyeri pada pasien sekarang ini:

1. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

Skala dengan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda, dimulai dari senyuman

sampai menangis karena kesakitan. Skala ini berguna pada pasien dengan gangguan komunikasi,

seperti anak-anak, orang tua, pasien yang kebingungan atau pada pasien yang tidak mengerti

dengan bahasa lokal setempat.

Gambar Wong Baker Faces Pain Rating Scale

2. Verbal Rating Scale (VRS)

Pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan berdasarkan skala lima poin ;

tidak nyeri, ringan, sedang, berat dan sangat berat.

Gambar Verbal Rating Scale

3. Numerical Rating Scale (NRS)

Pertama sekali dikemukakan oleh Downie dkk pada tahun 1978, dimana pasien

ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan dengan menunjukkan angka 0 – 5 atau 0 – 10,

dimana angka 0 menunjukkan tidak ada nyeri dan angka 5 atau 10 menunjukkan nyeri yang

hebat.

Gambar Numerical Rating Scale

4. Visual Analogue Scale (VAS)

Skala yang pertama sekali dikemukakan oleh Keele pada tahun 1948 yang merupakan

skala dengan garis lurus 10 cm, dimana awal garis (0) penanda tidak ada nyeri dan akhir garis

(10) menandakan nyeri hebat. Pasien diminta untuk membuat tanda digaris tersebut untuk

mengekspresikan nyeri yang dirasakan. Penggunaan skala VAS lebih gampang, efisien dan lebih

mudah dipahami oleh penderita dibandingkan dengan skala lainnya. Penggunaan VAS telah

direkomendasikan oleh Coll dkk karena selain telah digunakan secara luas, VAS juga secara

metodologis kualitasnya lebih baik, dimana juga penggunaannya realtif mudah, hanya dengan

menggunakan beberapa kata sehingga kosa kata tidak menjadi permasalahan. Willianson dkk

juga melakukan kajian pustaka atas tiga skala ukur nyeri dan menarik kesimpulan bahwa VAS

secara statistik paling kuat rasionya karena dapat menyajikan data dalam bentuk rasio. Nilai VAS

antara 0 – 4 cm dianggap sebagai tingkat nyeri yang rendah dan digunakan sebagai target untuk

tatalaksana analgesia. Nilai VAS > 4 dianggap nyeri sedang menuju berat sehingga pasien

merasa tidak nyaman sehingga perlu diberikan obat analgesic penyelamat (rescue analgetic).

Gambar Visual Analogue Scale

Dapus Penilaian Skala Nyeri

Jensen MP, Chen C, Brugger AM. Interpretation of visual analog scale ratings and change scores

: a reanalysis of two clinical trial of postoperative pain. The Journal of Pain. 2003 ; 4(7) : 401-7.