P.15-VII-PKH-2012 Juknis Monev Penggunaan KH

KEMENTERIAN KEHUTANAN

DIREKTORAT JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN J A K A R T A

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN

Nomor : P. 15/VII-PKH/2012

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN

DIREKTUR JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 39 Peraturan Menteri

Kehutanan Nomor P.18/Menhut-II/2011 tentang Pedoman Pinjam Pakai Kawasan Hutan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.38/Menhut-II/2012 perlu menetapkan Peraturan Direktur Jenderal Planologi Kehutanan tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Penggunaan Kawasan Hutan;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.40/Menhut-II/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Kehutanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 405) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.33/Menhut-II/2012 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 779);

2. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.18/Menhut-II/2011 tentang Pedoman Pinjam Pakai Kawasan Hutan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 191) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.38/Menhut-II/2012 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 971);

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Direktur Jenderal ini, yang dimaksud dengan: 1. Penggunaan kawasan hutan adalah penggunaan atas sebagian kawasan hutan

untuk kepentingan pembangunan di luar kegiatan kehutanan tanpa mengubah fungsi dan peruntukan kawasan hutan tersebut.

2. Persetujuan…

- 2 -

2. Persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan adalah persetujuan penggunaan sebagian kawasan hutan yang memuat ketentuan dan persyaratan yang harus dipenuhi oleh pemohon sebagai dasar untuk diterbitkan izin pinjam pakai kawasan hutan.

3. Dispensasi penggunaan kawasan hutan adalah izin untuk melakukan kegiatan penggunaan kawasan hutan bagi pemegang persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan sebelum dipenuhinya kewajiban dalam persetujuan prinsip penggunaan kawasan.

4. Perjanjian pinjam pakai kawasan hutan adalah perjanjian antara Pemerintah dengan pihak lain dalam penggunaan kawasan hutan.

5. Izin pinjam pakai kawasan hutan adalah izin yang diberikan untuk menggunakan kawasan hutan untuk kepentingan pembangunan di luar kegiatan kehutanan tanpa mengubah fungsi dan peruntukan kawasan hutan.

6. Monitoring penggunaan kawasan hutan adalah pemantauan secara periodik terhadap pelaksanaan dan capaian sasaran-sasaran antara dalam pemenuhan kewajiban persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan, dispensasi penggunaan kawasan hutan, perjanjian pinjam pakai kawasan hutan atau izin pinjam pakai kawasan hutan.

7. Evaluasi penggunaan kawasan hutan adalah pemeriksaan dan penilaian terhadap capaian sasaran-sasaran akhir dalam pemenuhan kewajiban persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan, dispensasi penggunaan kawasan hutan, perjanjian pinjam pakai kawasan hutan atau izin pinjam pakai kawasan hutan.

8. Direktur Jenderal adalah direktur jenderal yang diserahi tugas dan bertanggung jawab di bidang planologi kehutanan.

9. Menteri adalah menteri yang bertanggung jawab di bidang kehutanan.

BAB II TUJUAN MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 2

(1) Monitoring penggunaan kawasan hutan bertujuan untuk mengendalikan

pemenuhan kewajiban yang tercantum pada persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan, dispensasi penggunaan kawasan hutan, perjanjian pinjam pakai kawasan hutan dan izin pinjam pakai kawasan hutan yang diterbitkan oleh Menteri Kehutanan sehingga penggunaan kawasan hutan dilakukan secara efektif untuk mencapai sasaran-sasaran yang ditetapkan dengan dampak negatif sekecil mungkin.

(2) Evaluasi penggunaan kawasan hutan bertujuan untuk mengetahui besarnya perbedaan antara status pemenuhan kewajiban dan kewajiban yang tercantum pada persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan, dispensasi penggunaan kawasan hutan, perjanjian pinjam pakai kawasan hutan dan izin pinjam pakai kawasan hutan yang diterbitkan oleh Menteri Kehutanan sebagai bahan pengambilan keputusan perpanjangan, pengakhiran, atau tindakan-tindakan koreksi termasuk sanksi.

BAB III…

- 3 -

BAB III

OBYEK MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 3

Monitoring dan evaluasi penggunaan kawasan hutan dilakukan terhadap: a. pemegang persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan; b. penerima dispensasi pinjam pakai kawasan hutan; c. pemegang perjanjian pinjam pakai kawasan hutan; dan d. pemegang izin pinjam pakai kawasan hutan.

BAB IV

PELAKSANAAN MONITORING

Pasal 4

(1) Monitoring dapat dilaksanakan melalui: a. analisis terhadap laporan penggunaan kawasan hutan dan data pendukung

lainnya;atau b. pemeriksaan lapangan.

(2) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilaksanakan dengan tahapan:

a. pengumpulan data laporan penggunaan kawasan hutan dan data pendukung lainnya;

b. pengolahan dan analisis data; c. pelaporan.

(3) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilaksanakan dengan tahapan:

a. pengumpulan data laporan penggunaan kawasan hutan dan data pendukung lainnya;

b. pemeriksaan lapangan; c. pengolahan dan analisis data; d. pelaporan.

(4) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilaksanakan oleh Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi urusan kehutanan.

(5) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilaksanakan oleh Kepala Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi urusan kehutanan dengan membentuk tim yang dikoordinasikan oleh Kepala Dinas.

(6) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan apabila berdasarkan analisis terhadap laporan penggunaan kawasan hutan yang dibuat oleh pemegang izin diperlukan klarifikasi, verifikasi dan pembinaan di lapangan terhadap pemenuhan kewajiban penggunaan kawasan hutan.

(7) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (5) terdiri dari unsur: a. Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi kehutanan;

b. Dinas ...

- 4 -

b. Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi urusan energi dan sumber daya mineral untuk penggunaan kawasan hutan bidang energi dan sumber daya mineral;

c. Badan/Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi lingkungan hidup; d. Perum Perhutani dalam hal berada dalam wilayah kerja Perum Perhutani;

dan e. Unsur terkait lainnya yang dianggap perlu.

(8) Pelaksanaan monitoring penggunaan kawasan hutan yang arealnya lintas kabupaten/kota dilaksanakan oleh Dinas Provinsi yang membidangi urusan kehutanan.

Pasal 5

Monitoring sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dilaksanakan sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.

Pasal 6

Biaya pelaksanaan monitoring dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) pada Kementerian Kehutanan dan/atau Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten/Kota.

Pasal 7

(1) Kepala Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi kehutanan atas nama Bupati/Walikota menyampaikan hasil monitoring sebagaimana dimaksud pada Pasal 4 kepada Menteri dengan tembusan kepada gubernur dan Direktur Jenderal.

(2) Laporan hasil monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri dengan isian blangko monitoring.

(3) Format laporan dan blangko isian hasil monitoring sebagaimana terlampir.

BAB IV

PELAKSANAAN EVALUASI

Pasal 8

(1) Evaluasi dilaksanakan melalui tahapan:

(1) pengumpulan data hasil monitoring dan data pendukung lainnya; (2) pemeriksaan lapangan; (3) pengolahan dan analisis data; dan (4) pelaporan hasil evaluasi.

(2) Evaluasi dilaksanakan oleh Tim yang dibentuk oleh Kepala Dinas Provinsi yang membidangi urusan kehutanan.

(3) Tim evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari: a. Dinas Provinsi yang membidangi kehutanan; b. Balai Pemantapan Kawasan Hutan; c. Badan/Dinas Provinsi dan Kabupaten/Kota yang membidangi lingkungan

hidup; d. Balai ...

- 5 -

d. Balai Pengelolaan Daerah Aliran Sungai; e. Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi; f. Perum Perhutani dalam hal berada dalam wilayah kerja Perum Perhutani; g. Unsur terkait lainnya.

Pasal 9

Evaluasi dilaksanakan sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun atau dalam kondisi tertentu seperti adanya indikasi pelanggaran, perpanjangan persetujuan prinsip dan perpanjangan atau pengakhiran pinjam pakai kawasan hutan.

Pasal 10

(1) Biaya pelaksanaan evaluasi dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) pada Kementerian Kehutanan dan/atau Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Provinsi.

(2) Dalam hal evaluasi dilakukan dalam rangka perpanjangan persetujuan prinsip pengunaan kawasan hutan dan perpanjangan atau pengakhiran pinjam pakai kawasan hutan, biaya evaluasi dibebankan kepada pemohon.

Pasal 11

(1) Kepala Dinas Provinsi yang membidangi urusan kehutanan atas nama gubernur menyampaikan laporan hasil evaluasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 kepada Menteri dengan tembusan kepada Direktur Jenderal.

(2) Dalam hal evaluasi dilaksanakan dalam rangka perpanjangan persetujuan prinsip dan perpanjangan atau pengakhiran pinjam pakai kawasan hutan, laporan memuat: a. Informasi pemenuhan kewajiban yang telah dan belum dilaksanakan; b. Rekomendasi persetujuan atau penolakan permohonan perpanjangan

persetujuan prinsip atau pinjam pakai kawasan hutan.

(3) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri dengan berita acara hasil evaluasi yang ditandatangani oleh tim evaluasi dan pihak yang dievaluasi.

(4) Dalam hal pihak yang dievaluasi tidak bersedia menandatangani berita acara, maka dalam berita acara dimaksud dicantumkan alasan dan keberatan dari pihak yang dievaluasi.

(5) Format laporan dan berita acara hasil evaluasi sebagaimana terlampir.

Pasal 12

(1) Pelaksanaan evaluasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 dapat dilakukan supervisi oleh Direktorat Jenderal.

(2) Apabila diperlukan, dapat dilakukan pembahasan di tingkat pusat terhadap hasil evaluasi.

Pasal 13…

- 6 -

Pasal 13

Monitoring dan evaluasi terhadap penggunaan kawasan hutan untuk fasilitas umum, bersifat non komersiil dan luasnya kurang dari 5 (lima) hektar, dilaksanakan oleh tim yang dikoordinir oleh Dinas Provinsi yang membidangi urusan kehutanan.

Pasal 14

(1) Pemegang izin penggunaan kawasan hutan yang berdasarkan hasil evaluasi penggunaan kawasan hutan tidak memenuhi kewajiban, diberi peringatan oleh Direktur Jenderal berdasarkan laporan evaluasi Kepala Dinas Provinsi yang menangani urusan kehutanan.

(2) Apabila setelah diperingatkan sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut dalam tenggang waktu masing-masing 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterimanya surat peringatan tersebut belum memenuhi kewajiban, Direktur Jenderal mengusulkan kepada Menteri untuk diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

BAB VIII PENUTUP

Pasal 15

Dengan ditetapkannya Peraturan Direktur Jenderal ini, Peraturan Kepala Badan Planologi Kehutanan Nomor SK.91/VII-PW/2006 tentang Pedoman Monitoring dan Evaluasi Penggunaan Kawasan Hutan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 16

Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Lampiran 1 : Peraturan Direktur Jenderal

Planologi Kehutanan

Nomor : P.15 /VII-PKH/2012

Tanggal : 7 Desember 2012

FORMAT LAPORAN HASIL MONITORING IZIN PINJAM PAKAI KAWASAN HUTAN

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar belakang

2. Tujuan

BAB II PELAKSANAAN MONITORING

1. Dasar

2. Waktu Pelaksanaan

3. Pelaksana

4. Metode

BAB III HASIL MONITORING

1. Kewajiban

2. Pemenuhan Kewajiban

BAB IV PEMBAHAHASAN

Analisis terhadap gap antara kewajiban dengan realisasi pemenuhan kewajiban

BAB IV PENUTUP

1. Kesimpulan

2. Saran

Lampiran:

1. Isian Blangko Monitoring

2. Surat Perintah Tugas

3. Dokumen Bukti Pemenuhan Kewajiban

4. Dokumentasi

5. Dan lain-lain yang diperlukan

- 2 -

Lampiran 2 : Peraturan Direktur Jenderal Planologi Kehutanan

Nomor : P. 15 /VII-PKH/2012


FORMAT LAPORAN HASIL EVALUASI IZIN PINJAM PAKAI KAWASAN HUTAN

BAB I PENDAHULUAN

3. Latar belakang

4. Tujuan

BAB II PELAKSANAAN EVALUASI

5. Dasar


7. Pelaksana

8. Metode

BAB III HASIL EVALUASI

1. Kewajiban


BAB IV PEMBAHAHASAN


BAB IV PENUTUP

3. Kesimpulan

4. Saran dan Rekomendasi

Lampiran:

1. Berita Acara Evaluasi

2. Isian Blangko Evaluasi



5. Dokumentasi


- 3 -


Planologi Kehutanan Nomor : P. 15 /VII-PKH/2012


BERITA ACARA

EVALUASI IZIN PINJAM PAKAI KAWASAN HUTAN

Pada hari ini ............. tanggal ............. bulan ...................tahun ........................., yang bertanda tangan dibawah ini:------------------------------------------------------------------------- 1. Nama/NIP : ..................................................................................................

Instansi : .................................................................................................. Jabatan : .................................................................................................. 2. Nama/NIP : ...................................................................................................

Instansi : ................................................................................................... Jabatan : ................................................................................................... 3. Nama/NIP : ...................................................................................................

Instansi : .................................................................................................... Jabatan : ................................................................................................... 4. ........, dst Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala ..................Nomor ..............Tanggal ............. dengan didampingi oleh Wakil Pemegang Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan: 1. Nama : .................................................................................................. Jabatan : .................................................................................................. 2. Nama : ................................................................................................... Jabatan : ...................................................................................................

telah melaksanakan Evaluasi terhadap izin pinjam pakai kawasan hutan: ---------------- 1. Pemegang Izin :

a. Nama : ...................................................................................

b. Nomor : ....................................................................................

c. Tanggal : ....................................................................................

2. Penggunaan Kawasan Hutan :

a. Jenis Kegiatan : ...................................................................................

b. Luas : ....................................................................................

3. Kawasan Hutan : ...................................................................................

4. Kabupaten/Kota : ...................................................................................

5. Propinsi : ....................................................................................

/Dengan…

- 4 -

Dengan hasil sebagai berikut: 1. Evaluasi dilaksanakan pada tanggal ........................ s/d tanggal .........................

2. Hasil Evaluasi sebagai berikut: -------------------------------------------------------------

No Kewajiban Pemegang Izin

Pinjam Pakai Kawasan Hutan Realisasi Pemenuhan Kewajiban Keterangan

1. Melaksanakan reboisasi pada

lahan kompensasi bagi

pemegang izin pinjam pakai kawasan hutan dengan

kewajiban menyediakan lahan kompensasi (*)

1. Rencana kerja

sudah dibuat dan

disahkan 2. Luas realisasi

reklamasi dan reboisasi

3. Pelaporan 4. Penilaian

2. Melaksanakan reklamasi dan

revegetasi pada kawasan hutan yang sudah tidak dipergunakan

tanpa menunggu selesainya

jangka waktu izin pinjam pakai kawasan hutan

1. Penunjukan lokasi

penanaman 2. Rencana kerja

yang disahkan

3. Realisasi penanaman

4. Penilaian

3. Memenuhi kewajiban keuangan sesuai peraturan perundang-

undangan: a. membayar PNBP

Penggunaan Kawasan Hutan b. membayar penggantian rugi

nilai tegakan, Provisi Sumber

Daya Hutan (PSDH), Dana reboisasi (DR)

c. membayar ganti rugi nilai tegakan kepada Pemerintah

apabila areal yang dimohon

merupakan areal reboisasi d. mengganti biaya investasi

pengelolaan/pemanfaatan hutan kepada

pengelola/pemegang izin pemanfaatan hutan apabila

kawasan hutan yang

diberikan izin pinjam pakai kawasan hutan berapa pada

areal telah dibebani izin pemanfaatan hutan/

pengelolaan

e. mengganti iuran izin yang telah dibayarkan oleh

pemegang izin pemanfaatan hutan apabila kawasan

hutan yang diberikan izin

pinjam pakai kawasan hutan berada pada areal yang telah

dibenani izin pemanfaatan hutan.

f. Kewajiban keuangan lainnya akibat diterbitkannya izin

pinjam pakai kawasan hutan

1. Bukti Setor 2. Surat perintah

pembayaran dari Pejabat penagih

3. Penyelesaian pembayaran

penggantian biaya

investasi dan iuran izin pemanfaatan

hutan/pengelolaan paling lama 1

(satu) tahun sejak

ditetapkan izin pinjam pakai

kawasan hutan

- 5 -

4. Melakukan penanaman dalam

rangka rehabilitasi daerah aliran

sungai

1. Penunjukan lokasi

penanaman

2. Rencana kerja yang disahkan

3. Realisasi penanaman

4. Penilaian

5. Melakukan pemberdayaan masyarakat sekitar areal izin

pinjam pakai kawasan hutan

1. Program pengembangan

ekonomi masyarakat

2. Jumlah masyarakat

binaan 3. Jumlah dana yang

dikeluarkan

6. Melakukan pemeliharaan batas pinjam pakai kawasan hutan

Realisasi pemeliharaan batas

7. Melaksanakan perlindungan

hutan sesuai peraturan

perundang-undangan

1. Rencana

perlindungan hutan

2. Sarana perlindungan

hutan 3. Kegiatan

perlindungan

berupa .....

8. Mengamankan kawasan hutan

konservasi dan hutan lindung dalam hal areal pinjam pakai

kawasan hutan berbatasan

dengan kawasan hutan konservasi dan hutan lindung,

dan berkoordinasi dengan: a. Kepala Balai Besar/Kepala

Unit Pelaksana Teknis (UPT)

yang membidangi urusan kawasan hutan konservasi,

untuk kawasan hutan konservasi;

b. Kepala Dinas

Kabupaten/Kota yang membidangi urusan

kehutanan atau Direktur Utama Perum Perhutani

pada wilayah kerja Perum Perhutani, untuk kawasan

hutan lindung; atau

c. Kepala Kesatuan Pengelolaan Hutan (KPH)

dalam hal sudah terbentuk KPH di wilayah tersebut. (**)

1. Rencana

perlindungan hutan 2. Sarana

perlindungan

hutan 3. Kegiatan

perlindungan berupa .....

9. Memberikan kemudahan bagi aparat kehutanan baik pusat

maupun daerah pada saat melakukan monitoring dan

evaluasi di lapangan

Daftar Instansi yang telah melakukan

kunjungan ke lapangan

- 6 -

10. Mengkoordinasikan kegiatan

kepada instansi kehutanan

setempat dan/atau kepada pemegang izin pemanfaatan

hutan atau pengelola hutan

Bukti koordinasi

11. Menyerahkan rencana kerja pemenuhan kewajiban,

selambat-lambatnya 100 (seratus) hari kerja setelah

diterbitkan keputusan izin pinjam pakai kawasan hutan

Nomor.. Tanggal ...... Surat penyampaian

rencana kerja

12. Membuat laporan secara berkala setiap 6 (enam) bulan

sekali kepada Menteri

mengenai penggunaan kawasan hutan yang dipinjam

pakai, berisi: a. rencana dan realisasi

penggunaan kawasan hutan; b. rencana dan realisasi

reklamasi dan revegetasi;

c. rencana dan realisasi reboisasi lahan kompensasi

sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

d. pemenuhan kewajiban

membayar PNBP Penggunaan Kawasan

Hutan; e. rencana dan realisasi

penanaman dalam wilayah daerah aliran sungai sesuai

peraturan perundang-

undangan; dan f. pemenuhan kewajiban

lainnya sesuai izin pinjam pakai kawasan hutan.

Nomor.... Tanggal...... Surat penyampaian

rencana kerja

Catatan Kolom 2 : Diisi sesuai dengan perkembangan realisasi pada saat dilaksanakan evaluasi

Kolom 3 : Penjelasan terhadap kolom 2.

(*) Diisi oleh pemegang persetujuan prinsip kawasan hutan dengan kewajiban menyediakan lahan kompensasi

(**) Diisi jika areal IPPKH berbatasan dengan hutan konservasi dan atau hutan lindung

3. Kami menjamin bahwa atas hasil evaluasi ini telah kami laksanakan secara benar,

hati-hati dan sesuai dengan surat perintah tugas.

4. Atas dasar ini, kami bertanggung jawab dan memastikan pelaksanaan evaluasi telah

sesuai dengan Surat Perintah Tugas dan peraturan perundang-undangan.

/Demikian…

- 7 -

Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. TIM EVALUASI : PT. ............................................ 1. ........................... (............................)

.................. (............................) 2. ............................ (............................)

3. ............................ (............................)

4. .....,dst

- 8 -


Planologi Kehutanan Nomor : P.15 /VII-PKH/2012


FORMAT LAPORAN HASIL MONITORING PERSETUJUAN PRINSIP PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar belakang

2. Tujuan

BAB II PELAKSANAAN MONITORING

1. Dasar


3. Pelaksana

4. Metode

BAB III HASIL MONITORING

1. Kewajiban


BAB IV PEMBAHAHASAN


BAB IV PENUTUP

5. Kesimpulan

6. Saran

Lampiran:

1. Isian Blangko Monitoring



4. Dokumentasi


- 9 -


Planologi Kehutanan Nomor : P.15 /VII-PKH/2012


BLANGKO ISIAN MONITORING PERSETUJUAN PRINSIP PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN

1. Evaluasi dilaksanakan pada tanggal ........................ s/d tanggal ..............................


No

Kewajiban Pemegang Izin Persetujuan Prinsip

Penggunaan Kawasan

Hutan

Realisasi Pemenuhan

Kewajiban Keterangan

1. Melaksanakan tata batas

kawasan hutan yang disetujui

dengan supervisi Kepala Balai Pemantapan kawasan hutan

Berita Acara tata

Batas

2. Melakukan inventarisasi

tegakan sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan dengan

supervisi dari Dinas Kehutanan Provinsi

Laporan hasil

inventarisasi

3. Membuat Pernyataan Dalam

bentuk Akta Notariil yang memuat:

1) melaksanakan reklamasi dan revegetasi pada

kawasan hutan yang sudah

tidak dipergunakan tanpa menunggu selesainya

jangka waktu izin pinjam pakai kawasan hutan;

2) melaksanakan

perlindungan hutan sesuai peraturan perundang-

undangan; 3) memberikan kemudahan

bagi aparat kehutanan baik pusat maupun daerah pada

saat melakukan monitoring

dan evaluasi di lapangan; 4) memenuhi kewajiban

keuangan sesuai peraturan perundang-undangan,

meliputi:

a) membayar penggantian nilai

tegakan, Provisi Sumber Daya Hutan

(PSDH), Dana

Reboisasi (DR); b) membayar PNBP

Penggunaan Kawasan

Surat Pernyataan

Dalam bentuk Akta Notariil

- 10 -

Hutan dalam hal

kompensasi berupa

pembayaran Penerimaan Negara

Bukan Pajak Penggunaan Kawasan

Hutan dan melakukan

penanaman dalam rangka rehabilitasi

daerah aliran sungai; c) membayar ganti rugi

nilai tegakan kepada pemerintah apabila

areal yang dimohon

merupakan areal reboisasi; dan

d) kewajiban keuangan lainnya akibat

diterbitkannya izin

pinjam pakai kawasan hutan;

5) melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi

daerah aliran sungai dalam hal kompensasi berupa

pembayaran Penerimaan

Negara Bukan Pajak Penggunaan Kawasan

Hutan dan melakukan penanaman dalam rangka

rehabilitasi daerah aliran

sungai; 6) mengembangkan ekonomi

berkelanjutan masyarakat lingkar tambang dan

memberdayakan

masyarakat sekitar areal izin pinjam pakai kawasan

hutan.

4. menyampaikan baseline

penggunaan kawasan hutan, untuk persetujuan prinsip

dengan kewajiban membayar Penerimaan Negara Bukan

Pajak Penggunaan Kawasan


rehabilitasi daerah aliran sungai.

Baseline penggunaan

kawasan hutan

5. Dalam hal areal yang dimohon berada dalam areal kerja izin

pemanfaatan hutan/ pengelolaan, selain kewajiban

membuat pernyataan dalam

bentuk akta notariil sebagaimana dimaksud angka 3

pemegang persetujuan prinsip wajib membuat pernyataan

Surat Pernyataan dalam bentuk Akta

Notarill

- 11 -

dalam bentuk akta notariil

kesanggupan :

a. mengganti biaya investasi pengelolaan/pemanfaatan

hutan kepada pengelola/pemegang izin

pemanfaatan hutan; dan

b. mengganti iuran izin

pemanfaatan hutan yang telah dibayarkan oleh

pemegang izin pemanfaatan

hutan kepada pemegang izin pemanfaatan hutan

6. Dalam hal persetujuan prinsip dengan kewajiban menyediakan

lahan kompensasi, selain kewajiban sebagaimana

dimaksud pada angka 1, angka 2 dan angka 3 pemegang

persetujuan prinsip wajib:

a. menyediakan dan menyerahkan lahan

kompensasi yang tidak bermasalah di lapangan

(de facto) dan hukum (de

jure) untuk ditunjuk menjadi kawasan hutan

dengan ratio sesuai ketentuan dalam Pasal 7

ayat (2) huruf a Permenhut No. 18/Menhut-II/2011;

b. melaksanakan pemasangan

tanda batas lahan kompensasi; dan

c. melaksanakan kegiatan penanaman dalam rangka

menghutankan lahan

kompensasi.

1. Berita Acara Kelayakan teknis

dan yuridis 2. Serah terima Fisik

Lapangan

Catatan

Kolom 2 : Diisi sesuai dengan perkembangan realisasi pada saat dilaksanakan evaluasi

Kolom 3 : Penjelasan terhadap kolom 2.

Demikian Berita Acara Hasil evaluasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. TIM EVALUASI : PT. ............................................ 1. ........................... (............................)

.................. (............................) 2. ............................ (............................)

3. ............................ (............................)

4. .....,dst

- 12 -


Planologi Kehutanan Nomor : P. 15 /VII-PKH/2012


FORMAT LAPORAN HASIL EVALUASI PERSETUJUAN PRINSIP PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar belakang

2. Tujuan

BAB II PELAKSANAAN EVALUASI

1. Dasar


3. Pelaksana

4. Metode

BAB III HASIL EVALUASI

1. Kewajiban


BAB IV PEMBAHAHASAN


BAB IV PENUTUP

7. Kesimpulan

8. Saran dan Rekomendasi

Lampiran:

7. Berita Acara Evaluasi



10. Dokumentasi


- 13 -


Planologi Kehutanan Nomor : P. 15/VII-PKH/2012


BERITA ACARA EVALUASI

PERSETUJUAN PRINSIP PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN

Pada hari ini ............. tanggal ............. bulan ...................tahun ........................., yang bertanda tangan dibawah ini:------------------------------------------------------------------------- 1. Nama/NIP : ..................................................................................................

Instansi : .................................................................................................. Jabatan : .................................................................................................. 2. Nama/NIP : ...................................................................................................

Instansi : ................................................................................................... Jabatan : ................................................................................................... 3. Nama/NIP : ...................................................................................................

Instansi : .................................................................................................... Jabatan : ................................................................................................... 4. ........, dst Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala ....................Nomor ............Tanggal ............. dengan didampingi oleh Wakil Pemegang Persetujuan Prinsip Kawasan Hutan: 1. Nama : .................................................................................................. Jabatan : .................................................................................................. 2. Nama : ................................................................................................... Jabatan : ...................................................................................................

telah melaksanakan Evaluasi terhadap Persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan: 1. Pemegang Izin :

a. Nama : ...................................................................................

b. Nomor : ....................................................................................

c. Tanggal : ...................................................................................

2. Penggunaan Kawasan Hutan : a. Jenis Kegiatan : ................................................................................... b. Luas : ....................................................................................

3. Kawasan Hutan : ................................................................................... 4. Kabupaten/Kota : ................................................................................... 5. Propinsi : ....................................................................................

/Dengan ...

- 14 -

Dengan hasil sebagai berikut: 3. Evaluasi dilaksanakan pada tanggal ........................ s/d tanggal ..............................


No

Kewajiban Pemegang Izin

Persetujuan Prinsip Penggunaan Kawasan

Hutan

Realisasi Pemenuhan Kewajiban

Keterangan

1. Melaksanakan tata batas kawasan hutan yang disetujui

dengan supervisi Kepala Balai

Pemantapan kawasan hutan

Berita Acara tata Batas

2. Melakukan inventarisasi

tegakan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan dengan supervisi dari Dinas Kehutanan

Provinsi

Laporan hasil

inventarisasi

3. Membuat Pernyataan Dalam bentuk Akta Notariil yang

memuat: 7) melaksanakan reklamasi

dan revegetasi pada

kawasan hutan yang sudah tidak dipergunakan tanpa

menunggu selesainya jangka waktu izin pinjam

pakai kawasan hutan; 8) melaksanakan

perlindungan hutan sesuai

peraturan perundang-undangan;

9) memberikan kemudahan bagi aparat kehutanan baik

pusat maupun daerah pada

saat melakukan monitoring dan evaluasi di lapangan;

10) memenuhi kewajiban keuangan sesuai peraturan

perundang-undangan, meliputi:

a) membayar

penggantian nilai tegakan, Provisi

Sumber Daya Hutan (PSDH), Dana

Reboisasi (DR);

b) membayar PNBP Penggunaan Kawasan

Hutan dalam hal kompensasi berupa

pembayaran

Penerimaan Negara Bukan Pajak

Penggunaan Kawasan Hutan dan melakukan

penanaman dalam rangka rehabilitasi

Surat Pernyataan Dalam bentuk Akta

Notariil

- 15 -

daerah aliran sungai;

c) membayar ganti rugi

nilai tegakan kepada pemerintah apabila

areal yang dimohon merupakan areal

reboisasi; dan

d) kewajiban keuangan lainnya akibat

diterbitkannya izin pinjam pakai kawasan

hutan; 11) melakukan penanaman

dalam rangka rehabilitasi

daerah aliran sungai dalam hal kompensasi berupa

pembayaran Penerimaan Negara Bukan Pajak

Penggunaan Kawasan


rehabilitasi daerah aliran sungai;

12) mengembangkan ekonomi berkelanjutan masyarakat

lingkar tambang dan

memberdayakan masyarakat sekitar areal

izin pinjam pakai kawasan hutan.

4. menyampaikan baseline penggunaan kawasan hutan,

untuk persetujuan prinsip dengan kewajiban membayar

Penerimaan Negara Bukan

Pajak Penggunaan Kawasan Hutan dan melakukan

penanaman dalam rangka rehabilitasi daerah aliran

sungai.

Baseline penggunaan kawasan hutan

5. Dalam hal areal yang dimohon

berada dalam areal kerja izin

pemanfaatan hutan/ pengelolaan, selain kewajiban

membuat pernyataan dalam bentuk akta notariil

sebagaimana dimaksud angka 3 pemegang persetujuan prinsip

wajib membuat pernyataan

dalam bentuk akta notariil kesanggupan :

c. mengganti biaya investasi pengelolaan/pemanfaatan

hutan kepada

pengelola/pemegang izin pemanfaatan hutan; dan

Surat Pernyataan

dalam bentuk Akta

Notarill

- 16 -

d. mengganti iuran izin

pemanfaatan hutan yang telah dibayarkan oleh

pemegang izin pemanfaatan hutan kepada pemegang

izin pemanfaatan hutan

6. Dalam hal persetujuan prinsip

dengan kewajiban menyediakan lahan kompensasi, selain

kewajiban sebagaimana

dimaksud pada angka 1, angka 2 dan angka 3 pemegang

persetujuan prinsip wajib: d. menyediakan dan

menyerahkan lahan

kompensasi yang tidak bermasalah di lapangan

(de facto) dan hukum (de jure) untuk ditunjuk

menjadi kawasan hutan dengan ratio sesuai

ketentuan dalam Pasal 7

ayat (2) huruf a Permenhut No. 18/Menhut-II/2011;

e. melaksanakan pemasangan tanda batas lahan

kompensasi; dan

f. melaksanakan kegiatan penanaman dalam rangka

menghutankan lahan kompensasi.

3. Berita Acara

Kelayakan teknis dan yuridis

4. Serah terima Fisik

Lapangan

Catatan

Kolom 2 : Diisi sesuai dengan perkembangan realisasi pada saat dilaksanakan evaluasi Kolom 3 : Penjelasan terhadap kolom 2.

Demikian Berita Acara Hasil evaluasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. TIM EVELUASI : PT. ............................................ 5. ........................... (............................)

.................. (............................) 6. ............................ (............................)

7. ............................ (............................)

8. .....,dst

A. 1. Nama Pemegang Izin PPKH :2. No. SK. IPPKH :3. Tanggal SK. IPPKH :4. Masa Berlaku IPPKH :5. Luas IPPKH :

:- Hutan Produksi (Ha) :

6. Jenis Pinjam Pakai (Komoditi) :7. Overlap dengan Izin Pemanfaatan :

- IUPHHK-HA/HT/HTR/RE/HKM/.... : ya / tidak * Nama / Luas (Ha) :

: - Perum Perhutani : ya / tidak

* Unit : I / II / III * KPH :* BKPH :* RPH :* Petak :* Luas (Ha) :

8. Lokasi : - Provinsi :

- Kabupaten :- Kecamatan :

9. Tahun Monitoring :10. Monitoring Ke : 11. Keterangan :

B.

2. Melakukan Reklamasi dan Revegetasi pada Lahan Yang Sudah Tidak Digunakan a Sudah / Belum (coret salah satu)

- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :

Lokal Fast Growing

Sehat Kurang Sehat

Merana

Ket :

- Jika belum, uraikan alasannya :

b. Bukti - Bukti

b. Kendala dalam pelaksanaan Reklamasi dan Reboisasi :

c. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin

3. Membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (Untuk eksplorasi dengan pengambilan contoh ruah)a Sudah / Belum (coret salah satu)


Sesuai Baseline

Hasil Verifikasi

BPKH

Berdasarkan Lap. Prod

Perusahaan

Sesuai Baseline

Hasil Verifikasi BPKH

Berdasarkan Lap. Prod Perusahaa

n

L11 Bukaan Tambang Aktif2

L21 Penimbunan Tanah Pucuk23 Kolam Sedimen4 Bukaan Tambang Selesai/Mined Out

L31

Monitoring Kelengkapan Baseline

Tahun Form 1 Form 2 Form 3 SSBP *) NTPN **)

*) SSBP : Surat Setoran Bukan Pajak **) NTPN : Nomor Transaksi Penerimaan Negara


b. Bukti - Bukti :

DATA UMUM

KEWAJIBAN DAN CAPAIAN

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Penimbunan Material Penutup/Waste

Bukaan TambangYang Secara Teknis Tidak

Peta Rencana Peta Realisasi Citra Resolusi Tinggi

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Areal Terganggu

Luas (Ha) Perhit. Pembayaran PNBP-PKH

Pembayaran PNBP Yang Telah

Dilaksanakan Keterangan

Sarana Prasaran Penunjang Yang Bersifat

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kesehatan TanamanKeterangan

(Dilakukan peninjauan lapangan dengan pengamatan okuler dan didokumentasikan dalam foto-foto)..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

KetLuas

Rencana (Ha)

Luas Areal

Direklam%

Luas Areal

Dibuka

1) Bila dalam izin pinjam pakai terdapat izin pengambilan contoh ruah

Revegetasi

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

HASIL MONITORING PEMENUHAN KEWAJIBAN IPPKH KEGIATAN EKSPLORASI/SURVEY

- Hutan Lindung (Ha)

Jarak Tanam

Jlh Tanaman

Tahun

Reklamasi 1)Luas

Realisasi (Ha)

Jenis Tanaman


Nomor : P.15 /VII-PKH/2012Tanggal : 7 Desember 2012

c. Kendala dalam pembayaran PNBP :

d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :

4. Melakukan Pembayaran Penggantian Nilai Tegakan, PDSH-DR, Biaya Investasi dan Biaya Iuran Izin

. ° Bila areal yang dimohon merupakan areal reboisasi

b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam Pembayaran Penggantian :


5. Melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS (Untuk eksplorasi dengan pengambilan contoh ruah)Melak Sudah / Belum (coret salah satu)


HK HL HP Hutan Kota

Tahura APL Lindung

HK HL HP Hutan Kota Tahura APL Lindung

Kayu MPTS Kayu MPTS

Ket ° : KH = Kawasan Hutan ; NK = Non Komersial ; K = Komersial


b. Bukti - Bukti ( Dilakukan pengamatan okuler di lapangan disertai foto-foto)

c. Kendala dalam penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS :


6. Melakukan Pemberdayaan Masyarakat a Sudah / Belum (coret salah satu)


Ada Tidak ada


b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam pemberdayaan masyarakat :


8. Melakukan Perlindungan Hutan di Areal Izin dan Sekitarnya a Sudah / Belum (coret salah satu)


Misal : pengamanan/patroli, pencegahan kebakaran, dsb.


b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam melakukan perlindungan hutan :


10. Memberikan Kemudahan Bagi Aparat Pusat dan Daerah Melakukan Monev di Lapang a Sudah / Belum (coret salah satu)


..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tahun Bentuk / Aktivitas Perlindungan Yang Dilakukan

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tahun Bentuk Pemberdayaan MasyarakatRencana Volu

me Kegiata

n

Stakeholders Yang Dilibatkan Output / Outcome

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tahun

Rencana Penanaman (Ha) Realisasi Penanaman (Ha) Jumlah Tanaman (Batang)

Keterangan

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dalam Kawasan Luar Kawasan Dalam Kawasan Luar Kawasan Rencana Realisasi

Provisi Sumber Daya Hutan (PSDH)Dana Reboisasi (DR)Nilai Tegakan Kepada Pemerintah °Biaya Investasi Kepada Pemegang Izin Pemanfaatan Biaya Iuran Izin Yang Telah Dibayar Pemegang Izin Pemanfaatan

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Jenis Pembayaran Nilai Harus Dibayar

(Rp)Nilai Sudah Dibayar

(Rp)Nilai Belum Dibayar

(Rp)


b. Bukti - Bukti

c. Kendala yang dihadapi dalam membuka akses kepada aparat dalam melakukan monitoring dan evaluasi :


11. Melakukan Koordinasi a Sudah / Belum (coret salah satu)



b. Bukti - Bukti

c Kendala dalam melakukan koordinasi :


13 Membuat Laporan Pelaksanaan Kegiatan Secara Berkala Setiap 6 Bulan a Sudah / Belum (coret salah satu)



b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam membuat laporan secara berkala setiap 6 bulan :

d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tahun Laporan Ke

Tembusan

Kadis Prov Kadis Kab/Kota

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dir. Perhutani Ka. BPKH Ka. BPDAS

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tahun Pihak Yang Dikoordinasikan Hal Yang Dikoordinasikan Tindaklanjut Hasil Koordinasi

Disampaikan kepada

Dirjen Planologi

TahunAparat

Yang Melakukan Monev Kegiatan Yang Dilakukan Lamanya (Hari)

Monitoring Evaluasi Monitoring Evaluasi




- IUPHHK-HA/HT/HTR/RE/HKM/.... : ya / tidak * Nama / Luas (Ha) :





9. Tahun Monitoring :10. Monitoring Ke : 11. Keterangan :

B.1. Reboisasi pada Lahan Kompensasi

a. Luas lahan kompensasi yang diserahkan :No. Surat / Tanggal Penyerahan :Lokasi :Fungsi :

b. Sudah / Belum (coret salah satu)- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :

Ren Real Jenis JT JLH Jenis JT JLH Ren (Ha) Real (Ha)


c. Kendala dalam pelaksanaan reboisasi :


2. Melakukan Reklamasi dan Revegetasi Pada Lahan Yang Sudah Tidak Digunakan a Sudah / Belum (coret salah satu)


LokalFast

GrowingSehat Kurang Sehat Merana


b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam pelaksanaan Reklamasi dan Reboisasi :


3. Membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP)a Sudah / Belum (coret salah satu)


Sesuai Baseline

Hasil Verifikasi

BPKH

Berdasarka

n Lap.

Sesuai Baseline

Hasil Verifikasi

BPKH

Berdasarkan Lap.

Prod Perusah

L11 Bukaan Tambang Aktif

2

a. Pabrik Pengolahan

Rencana

Keterangan

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Luas Areal

Dibuka (Ha)

Luas Rencana

(Ha)

HASIL MONITORING PEMENUHAN KEWAJIBAN IPPKH KEGIATAN OPERASI PRODUKSI / NON TAMBANG

Jarak Tanam

Kesehatan TanamanRevegetasi

Luas (Ha) Tahun Tanam

Tahun


.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Luas Areal Direklamasi

(Ha)Ket

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Areal Terganggu

Luas (Ha) Perhit. Pembayaran PNBP-PKH (Rp)

Pembayaran PNBP Yang Telah Dilaksanakan

Keterangan

Sarana Prasaran Penunjang Yang Bersifat Permanen :

Realisasi Tk. Keberhasilan (%)

PEMELHARAAN

%

Reklamasi

Luas Realisasi

(Ha)

Jenis Tanaman Jlh Tanama

n

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DATA UMUM




b. Washing Plantc. Sarana Penampungan Tilling d. Bengkele. Stockpilef. Tempat Penimbunan Slagg. Pelabuhan/Dermaga /Jettyh. Jalani. Kantorj. Perumahan Karyawank. Sarana Pengolahanl. Instalasi Penunjang

m. Tempat Penyimpanan L2

1 Penimbunan Tanah Pucuk23 Kolam Sedimen4 Bukaan Tambang Selesai/Mined Out

L3

1

Catatan : Untuk Area IPPKH Bukan Tambang, maka menyesuaikan dalam pengisisan L1, L2, L3 sesuai lampiran P.56/Menhut-II/2008





b. Bukti - Bukti




° Bila areal yang dimohon merupakan areal reboisasi

b. Bukti - Bukti



5. Melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi DASSudah / Belum (coret salah satu)- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :

HK HL HP Hutan Kota

Tahura APL Lindung

HK HL HP Hutan Kota

Tahura APL Lindung Kayu MPTS Kayu MPTS



b. Bukti - Bukti


Nilai Sudah Dibayar

(Rp)

Rencana Penanaman (Ha)

Dalam Kawasan Luar Kawasan

Realisasi Penanaman (Ha)

Dana Reboisasi (DR)

Biaya Iuran Izin Yang Telah Dibayar Pemegang Izin Pemanfaatan

Peta Rencana Peta Realisasi

Penimbunan Material Penutup/Waste Dump

Bukaan TambangYang Secara Teknis Tidak Dapat Ditimbun/Ditutup

Biaya Investasi Kepada Pemegang Izin Pemanfaatan

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Citra Resolusi Tinggi

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Jenis Pembayaran

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Nilai Belum Dibayar (Rp)

Nilai Tegakan Kepada Pemerintah °

Provisi Sumber Daya Hutan (PSDH)

Nilai Harus Dibayar

(Rp)

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

KeteranganRencana RealisasiTahun

Jumlah Tanaman (Batang)

Dalam Kawasan Luar Kawasan

d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin



Ada Tidak ada


b. Bukti - Bukti



7. Melakukan Pemeliharaan Batas Areal Pinjam Pakai Kawasan Hutan a Sudah / Belum (coret salah satu)


inventarisasi pal batas kondisi : hilang, rusak, baik,ketepatan posisi pal : geser/tidakpemeliharaan ada 2 : Batas , pal batas


b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam pemeliharaan Pal Batas :




Frekuensi sarana prasarana, SDM , frekuensi, bentuk pengamanan (patroli, pembuatan parit batas, penyuluhan)


b. Bukti - Bukti



9. Mengamankan Kawasan Konservasi (KK) dan Hutan Lindung (HL) dalam hal areal IPPKH berbatasan dengan KK dan HL a Sudah / Belum (coret salah satu)


Kepala KPH

Rencana

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan (Provinsi)

Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan (Kab./Kota)

Koordinasi

Koordinasi

Tahun

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tahun Bentuk Pemberdayaan Masyarakat

Volume

Kegiatan


.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

TahunJlh Pal Batas (unit)

Bentuk Pemeliharaan Yang Dilakukan

Bentuk / Aktivitas Perlindungan Yang Dilakukan

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bentuk Keterlibatan

Koordinasi

Pihak Yang Berkaitan

Kepala Balai Besar/ UPT yang menangani Kehutanan

Tahun

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bentuk Aktivitas Pengamanan


b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam mengamankan KK dan HL :


10. Memberikan Kemudahan Bagi Aparat Pusat dan Daerah Melakukan Monev di Lapangana Sudah / Belum (coret salah satu)



b. Bukti - Bukti






b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam melakukan koordinasi :


12. Menyerahkan Rencana Kerja Pemenuhan Kewajiban a Sudah / Belum (coret salah satu) - Jika belum, uraikan alasannya :

b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam penyerahan Rencana Kerja :

d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin



.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Monitoring Evaluasi

Lamanya (Hari)

Monitoring Evaluasi

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tahun

Laporan KeDisampaikan

kepada Dirjen Planologi

Kadis Prov

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kadis Kab/Kota

Tembusan

Dir. Perhutani

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ka. BPKH

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pihak Yang Dikoordinasikan Hal Yang Dikoordinasikan Tindaklanjut Hasil Koordinasi

Tahun

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

TahunAparat Yang

Melakukan Monev Kegiatan Yang Dilakukan

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ka. BPDAS


b. Bukti - Bukti



.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................




- IUPHHK-HA/HT/HTR/RE/HKM/... : ya / tidak * Nama / Luas (Ha) :





9. Tahun Evaluasi :10. Evaluasi Ke : 11. Keterangan :

B.1 Melakukan Reklamasi dan Revegetasi pada Lahan Yang Sudah Tidak Digunakan

a Sudah / Belum (coret salah satu)- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :

LokalFast

GrowingSehat Kurang

SehatMerana

Ket :


b. Bukti - Bukti


2 Membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (Untuk eksplorasi dengan pengambilan contoh ruah)a Sudah / Belum (coret salah satu)


Sesuai Baseline

Hasil Verifikasi

BPKH

Berdasarkan Lap. Prod

Perusahaan

Sesuai Baseline

Hasil Verifikasi BPKH

Berda sarkan Lap. Prod

Perusahaan


2

L21 Penimbunan Tanah Pucuk

2

3 Kolam Sedimen4 Bukaan Tambang Selesai/Mined Out

L3

1






..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Luas Areal

Dibuka (Ha)

Luas Areal

Direklamasi

Citra Resolusi Tinggi

1) Bila dalam izin pinjam pakai terdapat izin pengambilan contoh ruah

Jenis Tanaman

HASIL EVALUASI PEMENUHAN KEWAJIBAN IPPKH KEGIATAN EKSPLORASI


Pembayaran PNBP Yang Telah

Dilaksanakan Keterangan

% KetLuas

Rencana (Ha)

Luas Realisasi

(Ha)

Jarak Tanam Jlh Tanaman

Kesehatan Tanaman

Keterangan


Peta Rencana Peta Realisasi

Tahun

Reklamasi 1) Revegetasi

Areal Terganggu

Luas (Ha) Perhit. Pembayaran PNBP-PKH (Rp)

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

(Dilakukan peninjauan lapangan dengan pengamatan okuler dan didokumentasikan dalam foto-foto)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................



DATA UMUM



b. Bukti - Bukti :


3 Melakukan Pembayaran Penggantian Nilai Tegakan, PDSH-DR, Biaya Investasi dan Biaya Iuran Izin

° Bila areal yang dimohon merupakan areal reboisasi

b. Bukti - Bukti


4 Melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS (Untuk eksplorasi dengan pengambilan contoh ruah)Sudah / Belum (coret salah satu)- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :

HK HL HPHutan Kota

Tahura APL Lindung HK HL HP Hutan Kota TahuraAPL

LindungKayu MPTS Kayu MPTS



b. Bukti - Bukti ( Dilakukan pengamatan okuler di lapangan disertai foto-foto)

b. Kendala dalam penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS :

5 Melakukan Pemberdayaan Masyarakat a Sudah / Belum (coret salah satu)


Ada Tidak ada


b. Bukti - Bukti


6 Melakukan Perlindungan Hutan di Areal Izin dan Sekitarnya a Sudah / Belum (coret salah satu)


Misal : pengamanan/patroli, pencegahan kebakaran, dsb.


b. Bukti - Bukti


7 Memberikan Kemudahan Bagi Aparat Pusat dan Daerah Melakukan Monev di Lapang a Sudah / Belum (coret salah satu)


Rencana Volume Kegiatan

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tahun Bentuk Pemberdayaan Masyarakat

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Luar Kawasan Rencana Realisasi

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................




(Rp)

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Provisi Sumber Daya Hutan (PSDH)Dana Reboisasi (DR)Nilai Tegakan Kepada Pemerintah °Biaya Investasi Kepada Pemegang Izin Pemanfaatan Biaya Iuran Izin Yang Telah Dibayar Pemegang Izin Pemanfaatan

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tahun


KeteranganDalam Kawasan Luar Kawasan Dalam Kawasan

Evaluasi

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................


Tahun Bentuk / Aktivitas Perlindungan Yang Dilakukan

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

TahunAparat

Yang Melakukan Monev Kegiatan Yang Dilakukan Lamanya (Hari)

Monitoring Evaluasi Monitoring


b. Bukti - Bukti

c. Kendala yang dihadapi dalam membuka akses kepada aparat dalam melakukan monitoring dan evaluasi :

8 Melakukan Koordinasi a Sudah / Belum (coret salah satu)



b. Bukti - Bukti





b. Bukti - Bukti


Tahun Laporan Ke

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dir. Perhutani

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pihak Yang Dikoordinasikan Hal Yang Dikoordinasikan Tindaklanjut Hasil Koordinasi

Ka. BPKHKa.

BPDAS

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Disampaikan kepada

Dirjen Planologi

Tembusan

Kadis Prov Kadis Kab/Kota

Tahun




- IUPHHK-HA/HT/HTR/RE/HKM/... : ya / tidak * Nama / Luas (Ha) :





9. Tahun Evaluasi :10. Evaluasi ke : 11. Keterangan :

B. KEWAJIBAN DAN CAPAIAN1. Reboisasi pada Lahan Kompensasi

a. Luas lahan kompensasi yang diserahka :No. Surat / Tanggal Penyerahan :Lokasi :Fungsi :

b. Sudah / Belum (coret salah satu)- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :

Ren Real Jenis JT JLH Jenis JT JLH Ren (Ha) Real (Ha)


c. Kendala dalam pelaksanaan reboisasi :

2. Melakukan Reklamasi dan Revegetasi Pada Lahan Yang Sudah Tidak Digunakan tk Pusat dan provinsi/P.60 th 2009 (Ada Tim Daerah dan Ditjen PDAS PS yg khusus menilai keberhasilan Reklamasi di tk Pusat dan provinsi/P.60 th 2009)a Sudah / Belum (coret salah satu)


Keterangan

LokalFast

GrowingSehat Kurang

SehatMerana

Perlu klarifikasi apakah perlu pengukuran

Ket :


b. Bukti - Bukti


3. Membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP)a Sudah / Belum (coret salah satu)

(Dilakukan peninjauan lapangan dengan pengamatan okuler dan didokumentasikan dalam foto-foto)...........................................................................................................................................................................................................................................................................(Dilakukan peninjauan lapangan dengan pengamatan okuler dan didokumentasikan dalam foto-foto)

Diperoleh dari data Perusahaan dan pengamatan lapangan

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

KetLuas

Rencana (Ha)

Luas Realisasi

(Ha)

Jenis Tanaman

Jarak Tanam

Jlh Tanaman

/Ha

Tahun

Reklamasi Revegetasi

Luas Areal

Dibuka (Ha)

Luas Areal

Direklamasi (Ha)

%

Kesehatan Tanaman

HASIL EVALUASI PEMENUHAN KEWAJIBAN IPPKH KEGIATAN OPERASI PRODUKSI / NON TAMBANG


Tahun Tanam

Luas (Ha) Rencana Realisasi Tk. Keberhasilan (%)

PEMELHARAAN

DATA UMUM

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

Tahun




Sesuai Baseline

Hasil Verifikasi

BPKH

Berdasarkan Lap. Perusaha

an

Sesuai Baseline

Hasil Verifikasi

BPKH

Berdasarkan Lap. Perusaha

an

Pembayaran

PNBP Yang Telah

Dilaksanakan

Keterangan


2

a. Pabrik Pengolahanb. Washing Plantc. Sarana Penampungan Tilling d. Bengkele. Stockpilef. Tempat Penimbunan Slagg. Pelabuhan/Dermaga /Jettyh. Jalani. Kantorj. Perumahan Karyawank. Sarana Pengolahanl. Instalasi Penunjang

m. Tempat Penyimpanan L2

1 Penimbunan Tanah Pucuk23 Kolam Sedimen4 Bukaan Tambang Selesai/Mined Out

L3

1

Catatan : Untuk Area IPPKH Bukan Tambang, maka menyesuaikan dalam pengisisan L1, L2, L3 sesuai lampiran P.56/Menhut-II/2008 - Jika belum, uraikan alasannya :

b. Bukti - Bukti



Biaya Iuran Izin Yang Telah Dibayar Pemegang Izin Pemanfaatan ° Bila areal yang dimohon merupakan areal reboisasi

b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam melakukan pembayaran :

5. Melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS (Menurut P.63/2011, ada tim penilai keberhasilan yg dibentuk oleh Direktur Bina Rehabilitasi Hutan dan Lahan an. Dirjen)Sudah / Belum (coret salah satu)- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :

HK HL HP Hutan Kota

Tahura APL Lindung

HK HL HP Hutan Kota

Tahura APL Lindung

Kayu MPTS Kayu MPTS

Ket ° : 1) KH = Kawasan Hutan ; NK = Non Komersial ; K = Komersial : 2) Berdasarkan data dari Perusahaan dan pengamatan lapangan)

- Jika belum, uraikan alasannya :...........................................................................................................................................................................................................................................................................

Tahun


KeteranganDalam Kawasan Luar Kawasan Dalam Kawasan Luar Kawasan Rencana

Provisi Sumber Daya Hutan (PSDH)Dana Reboisasi (DR)

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

Nilai Tegakan Kepada Pemerintah °Biaya Investasi Kepada Pemegang Izin Pemanfaatan Nilai Tegakan Kepada Pemerintah °Biaya Investasi Kepada Pemegang Izin Pemanfaatan

Perhit. Pembayaran PNBP-PKH (Rp)

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................




(Rp)




Areal Terganggu

Luas (Ha)

Areal Terganggu

Luas (Ha)

Realisasi

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

b. Bukti - Bukti Dilakukan pengamatan lapangan dan didokumentasikan




Ada Tidak ada


b. Bukti - Bukti


7. Melakukan Pemeliharaan Batas Areal Pinjam Pakai Kawasan Hutan a Sudah / Belum (coret salah satu)

- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :Bentuk Pemelih

araan Yang

Dilakukan

inventarisasi pal batas kondisi : hilang, rusak, baik, *** tanya bpkh wilayah II versi peta tata batasketepatan posisi pal : geser/tidak (sesuai batb, sk menteri, rekonstruksi ulang)pemeliharaan ada 2 : Batas , pal batas


b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam pemeliharaan Pal Batas :



Frekuensi sarana prasarana, SDM , frekuensi, bentuk pengamanan (patroli, pembuatan parit batas, penyuluhan)


...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

Tahun Bentuk / Aktivitas Perlindungan Yang Dilakukan Tahun

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

TahunJlh Pal Batas (unit)

Tahun

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

Tahun Bentuk Pemberdayaan MasyarakatRencana Volume

KegiatanStakeholders Yang Dilibatkan Output / Outcome

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

....

b. Bukti - Bukti


9. Mengamankan Kawasan Konservasi (KK) dan Hutan Lindung (HL) dalam hal areal IPPKH berbatasan dengan KK dan HL a Sudah / Belum (coret salah satu)

- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :Pihak Yang

Berkaitan

Bentuk Keterlibat

an

Kepala KPH


b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam mengamankan KK dan HL :

10. Memberikan Kemudahan Bagi Aparat Pusat dan Daerah Melakukan Monev di Lapang a Sudah / Belum (coret salah satu)


Evaluasi Monitoring


b. Bukti - Bukti



- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :Tindaklanjut Hasil Koordina

si

Evaluasi

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pihak Yang Dikoordinasikan Hal Yang Dikoordinasikan Tahun

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

TahunAparat

Yang Melakukan Monev Tahun

Aparat Yang Melakukan Monev

Kegiatan Yang Dilakukan Lamanya (Hari)

Monitoring

Kepala Balai Besar/ UPT yang menangani Kehutanan KoordinasiKepala Dinas yang membidangi Kehutanan (Provinsi) Koordinasi

Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan (Kab./Kota) Koordinasi

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

Tahun Bentuk Aktivitas

Pengamanan Tahun

Bentuk Aktivitas Pengamanan

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


b. Bukti - Bukti .............


12. Menyerahkan Rencana Kerja Pemenuhan Kewajiban a Sudah / Belum (coret salah satu) - Jika belum, uraikan alasannya :

b. Bukti - Bukti

c. Kendala dalam penyerahan Rencana Kerja :




b. Bukti - Bukti


Kadis Kab/Kota Dir. Perhutani Ka. BPKHKa.

BPDAS

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................

Tahun Laporan KeDisampaikan

kepada Dirjen Planologi

Tembusan Kadis Prov

P.15-VII-PKH-2012 Juknis Monev Penggunaan KH

Documents

Transcript of P.15-VII-PKH-2012 Juknis Monev Penggunaan KH