p file · Web viewJika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi...

2

Click here to load reader

Transcript of p file · Web viewJika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi...

Page 1: p   file · Web viewJika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional

Contoh: Surat Pernyataan Pesantren Permohon Pemutakhiran Izin Operasional

KOP PESANTREN PEMOHON PEMUTAKHIRAN IZIN OPERASIONAL

================================================

SURAT PERNYATAANNomor: ....................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : .................................................................. Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren ........................... Alamat Pesantren : ...................................................................

...................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:1. Pondok pesantren yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi

nilai- nilai keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhineka Tunggal Ika;

2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan darikelengkapan berkas permohonan pemutakhiran izin operasional pondok pesantren;

3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan pemutakhiran izin operasional pondok pesantren ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;

4. Jika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasionalpondok pesantren dan sanksi lainnya sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., ...... ............... .........Pimpinan Pondok Pesantren Ketua Yayasan,

Materai Rp. 6.000

Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel