p file · Web viewJika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi...
Click here to load reader
Transcript of p file · Web viewJika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi...
Contoh: Surat Pernyataan Pesantren Permohon Pemutakhiran Izin Operasional
KOP PESANTREN PEMOHON PEMUTAKHIRAN IZIN OPERASIONAL
================================================
SURAT PERNYATAANNomor: ....................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap : .................................................................. Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren ........................... Alamat Pesantren : ...................................................................
...................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:1. Pondok pesantren yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi
nilai- nilai keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhineka Tunggal Ika;
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan darikelengkapan berkas permohonan pemutakhiran izin operasional pondok pesantren;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan pemutakhiran izin operasional pondok pesantren ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasionalpondok pesantren dan sanksi lainnya sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................., ...... ............... .........Pimpinan Pondok Pesantren Ketua Yayasan,
Materai Rp. 6.000
Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel