BAB I

PENDAHULUAN

Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang

disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur dan virus. Faktor yang mempermudah

radang telinga luar ialah perubahan pH diliang telinga, yang biasanya normal atau

asam. Bila pH menjadi basa, proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan

udara yang hangat dan lembab, kuman dan jamur mudah tumbuh. Predisposisi

otitis eksterna yang lain adalah trauma yang ringan ketika mengorek telinga.1,2

Otitis eksterna maligna (OEM) atau otitis eksterna nekrotikans merupakan

infeksi telinga yang berpotensi menjadi kematian. Infeksi biasanya dimulai dari

meatus akustikus eksterna (MAE) sebagai otitis eksterna akut (OEA) yang tidak

ada respon terhadap terapi. Infeksi menyebar melalui fissura Santorini ke jaringan

lunak dan pembuluh darah sekitarnya sampai ke tulang dasar tengkorak.

Penyebaran infeksi melalui sistem Haversian tulang padat dapat menimbulkan

osteomielitis, terbentuknya abses multiple, dan sequestra tulang nekrotik. Infeksi

dapat mengenai foramen stilomastoid sehingga terjadi paralisis nervus fasialis,

jika mengenai foramen jugularis akan terjadi paralisis N. IX, X, XI dan jika

mengenai kanal hipoglosus akan terjadi paralisis N XII.3

Otitis eksterna maligna (nekrotikans) pertama kali digambarkan sebagai

Pseudomonas osteomyelitis pada tulang temporal pada pasien yang memiliki

penyakit diabetes sejak setengah abad yang lalu. Chandler mempublikasikan

pasien pertama dengan progresif osteomielitis tulang temporal dan menamainya

dengan istilah otitis eksterna maligna. Penulis yang lain telah menggunakan istilah

otitis eksterna nekrotikans untuk membedakan penyakit ini bukan berasal dari

proses neoplasma. Osteomielitis dasar tengkorak sangat akurat untuk menjelaskan

patofisiologi proses penyakit ini dan telah digunakan untuk mengambarkan

infeksi yang menyebar melalui dasar tengkorak termasuk diantaranya kanalis

akustikus eksterna.3

1

Sebelum antibiotik digunakan dalam pengobatan, otitis eksterna maligna

sering menyebabkan kematian, dengan angka kematian mendekati 50%.

Pengobatan dasarnya melalui operasi. Sekarang pengobatan otitis eksterna

maligna efektif dengan menggunakan antibiotik dan dikombinasikan dengan

teknik operasi seperti biopsi dan debridement lokal. Diagnosis dan pengobatan

yang tepat dapat mencegah komplikasi berat dan mencegah kematian.3

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Telinga

Telinga terdiri dari telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam.4

Gambar 1. Anatomi Telinga

(Dikutip dari kepustakaan 5)

Telinga Luar

Gambar 2. Telinga Luar

(Dikutip dari kepustakaan 5)

3

Aurikula adalah bagian dari telinga luar, suatu tambahan yang melekat

pada sisi kepala dan dimaksudkan untuk menangkap suara. Dibentuk oleh

kartilago dan dibagian kaudal dari aurikula terdapat lobules aurikula. Meatus

akustikus eksternus adalah suatu saluran udara, panjang kira-kira 2-3 cm, arah ke

medial sampai pada telinga tengah, berada dalam pars petrosa ossis temporalis.

Sepertiga bagian lateral dibentuk oleh kartilago dan 2/3 bagian medial dibentuk

oleh tulang biasa. Pada ujung medial dari saluran tersebut terdapat membrane

timpani, yang terletak miring, memisahkan meatus akustikus eksternus daripada

kavum timpani. Letak dari membrane timpani adalah sedemikian rupa sehingga

sisi luarnya menghadap ke daerah ventral, kaudal dan lateral. Pada saluran ini

terdapat mukosa yang mengandung rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar

keringat. Hasil produksi dari kelenjar disebut serumen.4

Telinga Tengah

Gambar 3. Telinga Tengah

(Dikutip dari kepustakaan 5)

Berisi udara dipisahkan dari meatus akustikus eksternus oleh membrane

timpani. Terdapat hubungan antara cellulae mastoidea dengan kavum timpani

melalui auditus tympanicum. Membrane timpani berfungsi menerima getaran

udara dan meneruskannya kepada nervus coclearis. Ada tiga buah tulang kecil

yang terletak menyilang dalam kavum timpani mulai dari lateral ke medial. Yang

4

berada paling luar adalah malleus, yang tengah inkus dan yang paling dalam

adalah stapes. Ketiga buah tulang tersebut meneruskan getaran udara yang

diterima oleh membrane timpani, selanjutnya diteruskan kepada fenestra

vestibule. Gerakan dari tulang-tulang tersebut dikontrol oleh m. tensor tympani

dan m. stapedius.4

Telinga Dalam

Gambar 4. Telinga Dalam

(Dikutip dari kepustakaan 5)

Terdiri dari labyrinthus osseus dan labyrinthus membranaceus.

Labyrinthus osseus terdiri dari ruangan dan saluran, berada dalam pars petrosa

ossis temporalis. Ruangan dan saluran-saluran tersebut adalah vestibulum, 3

canalis semisirkularis, 3 ampulla ossea dan canalis spiralis cochleae. Pada ujung

lateral vestibulum terdapat fenestra vestibule yang ditutupi oleh basis stapedius.

Pada tiap bagian canalis semisirkularis terdapat crus ampullare dan crus simplex.

Canalis spiralis cochleae berbentuk seperti rumah siput dengan basis berada pada

5

sebelah medial dan cupula disebelah lateral. Bangunan ini melingkar suatu sumbu

horizontal. Canalis ini bermuara pada dasar vestibulum.4

2.2 Fisiologi Telinga

Suara dihantarkan melalui membrane timpani melewati telinga tengah ke

koklea (telinga dalam). Melekat pada membrane timpani adalah tangkai dari

maleus. Maleus terikat pada inkus oleh ligament yang kecil, sehingga pada saat

maleus bergerak, inkus juga akan ikut bergerak. Ujung yang berlawanan dari

inkus akan berartikulasi dengan batang stapes, dan bidang depan dari stapes

terletak berhadapan dengan membrane labirin koklea pada muara fenestra ovalis.5

Ujung tangkai maleus melekat dibagian tengah membrane timpani. Dan

tempat perlekatan ini secara konstan akan tertarik oleh musculus tensor tympani,

yang menyebabkan membrane timpani tetap tegang. Keadaan ini menyebabkan

getaran pada setiap bagian membrane timpani akan dikirim ke tulang-tulang

pendengaran, dan hal ini tidak akan terjadi bila membrane tersebut longgar.5

Tulang-tulang pendengaran telinga tengah ditunjang oleh ligamen-ligamen

sedemikian rupa sehingga gabungan maleus dan inkus bekerja sebagai pengungkit

tunggal, dengan fulcrum yang terletak hampir pada perbatasan membrane

timpani.5

Artikulasi inkus dengan stapes menyebabkan stapes mendorong fenestra

ovalis ke depan dan di sisi lain juga mendorong cairan koklea ke depan setiap saat

membrane timpani bergerak ke dalam, dan setiap maleus bergerak keluar akan

mendorong cairan ke belakang.5

Getaran suara memasuki skala vestibule dari bidang depan stapes pada

fenestra ovalis. Bidang depan stapes akan menutup fenestra ini dan dihubungkan

dengan bagian tepi fenestra oleh ligamentum anularis yang longgar, sehingga

fenestra dapat bergerak ke dalam dan keluar bersama getaran suara. Pergerakan ke

dalam menyebabkan bergeraknya cairan ke dalam skala vestibule dan skala

media, dan pergerakan keluar menyebabkan cairan bergerak kearah sebaliknya.5

6

2.3 Otitis Eksterna Maligna

2.3.1 Etiologi

Organisme penyebab otitis eksterna maligna adalah Pseudomonas

aeruginosa menempati 80-85 %. Organisma penyebab yang lainnya seperti

Streptococcus aureus, golongan Proteus, serta golongan Aspergillus.1,2

2.3.2 Patofisiologi

Otitis eksterna maligna merupakan infeksi yang menyerang meatus

akustikus eksternus dan tulang temporal. Organisme penyebabnya

adalah Pseudomonas aeruginosa, dan paling sering menyerang pasien diabetik

usia lanjut. Pada penderita diabetes, pH serumennya lebih tinggi dibanding pH

serumen non diabetes. Kondisi ini menyebabkan penderita diabetes lebih mudah

terjadi otitis eksterna. Akibat adanya faktor immunocompromize dan

mikroangiopati, otitis eksterna berlanjut menjadi otitis eksterna maligna.  Infeksi

dimulai dengan otitis eksterna yang progresif dan berlanjut menjadi osteomielitis

pada tulang temporal. Penyebaran penyakit ini keluar dari liang telinga luar

melalui Fisura Santorini dan osseocartilaginous junction.1,2,6

Otitis eksterna maligna menyebar melalui Fisura Santorini untuk sampai

ke dasar tulang tengkorak. Data histopatologi menunjukkan bahwa infeksi

menyebar sepanjang vaskuler. Di bagian anterior dapat mempengaruhi fossa

mandibula dan kelenjar parotis. Di sebelah anteromedial infeksi, dapat menyebar

ke arteri karotis. Selain itu juga dapat menyebar melalui tuba eustachius untuk

sampai ke fossa infratemporal dan nasofaring. Hipestesia ipsilateral dapat terjadi

jika saraf kelima dilibatkan. Penyebaran ke intrakranial dapat menyebabkan

meningitis, abses otak, kejang dan kematian. Bagian posteroinferior dapat

menyebabkan flebitis dan trombosis supuratif bulbus juguler dan sinus sigmoid.

Ini dapat menyebabkan mastoiditis dan kelumpuhan saraf fasial. Penyebaran

secara inferior dapat menyebabkan paralisis saraf glosofaringeal (IX), vagus (X),

7

hipoglosus (XI), dan aksesorius (XII), menyebabkan disfagia, aspirasi dan suara

serak.3

Gambar 5. Gambaran anatomi tempat terjadinya infeksi pada otitis eksternal

maligna

(Dikutip dari kepustakaan 8)

2.3.3 Manifestasi Klinis

Gejala otitis eksterna maligna adalah: rasa gatal di liang telinga yang

dengan cepat diikuti dengan nyeri, sekret yang banyak serta pembengkakan liang

telinga. Kemudian rasa nyeri tersebut akan semakin hebat, liang telinga tertutup

oleh jaringan granulasi yang cepat tumbuhnya. Saraf fasialis dapat terkena,

sehingga menimbulkan paresis atau paralisis fasial.1,2,6

Kelainan patologik yang penting adalah osteomielitis yang progresif, yang

disebabkan oleh kuman Pseudomonas aeroginosa. Penebalan endotel yang

8

mengiringi diabetes mellitus berat, kadar gula darah yang tinggi yang diakibatkan

oleh infeksi sedang aktif, menimbulkan kesulitan pengobatan yang adekuat. 1,2

Penyakit ini dapat membahayakan dan kecurigaan lebih tinggi ditujukan

pada pasien dengan diabetes atau immunocompromized state atau berumur lanjut.

Tanda khas yang dijumpai dari otoskopi pada penyakit ini adalah otitis eksterna

dengan jaringan granulasi sepanjang posteroinferior liang telinga luar (pada bony

cartilaginous junction) disertai lower cranial neuropathies (N. VII, IX, X, XI)

yang biasanya juga disertai dengan nyeri pada daerah yang dikenai (otalgia).

Eksudat pada liang telinga dan membrane timpani intak.8

Gambar 6. Kranial neuropati OEM dengan paresis N. VIII dan N. XII

(Dikutip dari kepustakaan 3)

2.3.4 Diagnosis

Diagnosis otitis eksterna nektrotikan dapat ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan

radiologi. Empat gejala yang menonjol adalah otalgia yang menetap lebih dari 1

bulan, otore purulen dan menetap dengan adanya jaringan granulasi dalam

beberapa minggu, riwayat diabetes mellitus, status imun yang rendah dan usia

lanjut, dan adanya gangguan saraf kranial.

9

1. Anamnesis

Pasien yang menderita otitis eksterna maligna umumnya usia

lanjut, menderita diabetes. Adanya otalgia, sakit kepala temporal, otore

purulen dapat ditemukan pada pasien ini. Kadang – kadang pasien

mempunyai riwayat penggunaan antibiotik dan obat tetes telinga pada otitis

eksterna tanpa adanya perubahan gejala yang bermakna.

2. Pemeriksaan Fisis 

Pada pemeriksaan inspeksi dapat ditemukan adanya kulit yang

mengalami inflamasi, hiperemis, udem dan tampak jaringan granulasi pada

dasar meatus akustikus eksternus. Biasanya disertai dengan kelumpuhan saraf

fasial, dan perlu memeriksa saraf kranial V – XII.

Gambar 7. Gambaran otitis eksterna maligna dengan adanya pus yang keluar dari liang

telinga yang sudah nekrosis. Kelihatan aurikula membengkak dan kehilangan bentuk

di daerah yang terdiri dari kartilago.

(Dikutip dari kepustakaan 10)

10

3. Pemeriksaan Penunjang:

a. Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium, dapat ditemukan adanya

peningkatan jumlah leukosit, laju endap darah dan gula darah

sewaktu. Pemeriksaan kultur yang diperoleh dari sekret liang telinga sangat

diperlukan untuk sensitivitas antibiotik. Penyebab utamanya adalah P.

aeruginosa. Organisme ini merupakan bakteri aerob, dan gram

negatif. Pseudomonas sp. mempunyai lapisan yang bersifat mukoid yang

digunakan pada saat fagositosis. Eksotoksin dapat menyebabkan jaringan

mengalami nekrosis dan beberapa golongan lainnya menghasilkan

neurotoksin yang dapat menimbulkan neuropati.6,7,10

b. Radiologi

Pemeriksaan tambahan dapat berupa foto X-ray mastoid (foto Schuller).

Pada foto X-ray ini ditemukan adanya perselubungan air cell mastoid dan

destruksi tulang.

Gambar 8. Foto Schuller kanan tampak gambaran mastoidit is kronik

(bulatan merah)

(Dikutip dari kepustakaan 3)

11

CT-Scan dapat menunjukkan adanya dekstruksi tulang di sekitar dasar

tulang tengkorak dan meluas ke intrakranial. Pemeriksaan dengan teknik nuklir

baik digunakan pada stadium awal. Scan Technetium (88Tc) methylene

diphosphonate menunjukkan area yang mengalami osteogenesis dan osteolisis.

Sedangkan Gallium (56Ga) menunjukkan jaringan lunak yang mengalami

inflamasi. 11

Gambar 9. CT-Scan kepala yang menunjukkan kerusakan jaringan lunak pada

MAE kiri, tulang mastoideus kiri, fossa infra-temporalis dan dasar tulang tengkorak (anak

panah)

(Dikutip dari kepustakaan 12)

4. Histopatologi

Mekanisme invasi liang telinga berhubungan dengan nekrosis

tulang. Proses infeksi meluas ke submukosa dan terdapat destruksi

tulang. pada gambaran histologi juga dapat terlihat rusaknya jaringan

menunjukkan luasnya nekrosis pada lapisan epidermis dan dermis disertai

infiltrate PMN. Kartilago dikelilingi oleh jaringan inflamasi dan tampak

12

destruksi. Pada dinding pembuluh darah menunjukkan hialinisasi. Tulang

mastoid menunjukkan adanya sel – sel inflamasi akut.12

Pemeriksaan biopsi granulasi MAE perlu dilakukan untuk

membedakan dengan otitis eksterna maligna dengan keganasan meatus

akustikus eksterna atau osteomielitis karena Aspergillus. Pemeriksaan kultur

dan tes sensitivitas dilakukan untuk mengetahui kuman penyebab dan

menentukan jenis antibiotik yang tepat.3

2.3.5 Diagnosis Banding

1. Otitis media supuratif akut

Otitis media supuratif kronik adalah infeksi kronis di telinga tengah

dengan perforasi membrane timpani dan sekret yang keluar dari tengah terus-

menerus atau hilang timbul dan sekretnya mungkin encer, kental, bening atau

berupa nanah. Terjadinya otitis media supuratif kronik adalah disebabkan oleh

adanya gangguan fungsi pada tuba eustachius atau infeksi yang lama pada bagian

telinga tengah. Sebagian besar otitis media supuratif kronik merupakan kelanjutan

dari otitis media akut dengan perforasi membrane timpani yang sudah terjadi lebih

dari 2 bulan. Otitis media supuratif kronik menimbulkan gejala otore dengan

sekret yang bersifat purulen atau mukoid tergantung dari stadium peradangan,

gangguan pendengaran, otalgia dan vertigo.12

2. Otitis eksterna difus

Biasanya mengenai kulit liang telinga dua pertiga dalam. Tampak kulit

liang telinga hiperemis dan edema yang tidak jelas batasnya. Kuman penyebab

biasanya golongan Pseudomonas. Kuman lain yang dapat sebagai penyebabnya

adalah Staphylococcus albus, Escherichia coli dan sebagainya. Otitis eksterna

difus dapat juga terjadi sekunder pada otitis media supuratif kronis. Gejalanya

adalah nyeri tekan tragus, liang telinga sangat sempit, kadang kelenjar getah

bening membesar dan nyeri tekan, terdapat sekret yang berbau. Sekret ini tidak

13

mengandung lendir (musin) seperti sekret yang keluar dari kavum timpani pada

otitis media.1,2

3. Otomikosis

Infeksi jamur diliang telinga dipermudah dengan kelembaban yang tinggi

didaerah tersebut. Yang tersering adalah Pityrosporum dan Aspergillus. Kadang-

kadang ditemukan juga Candida albicans atau jamur lain. Pityrosporum

menyebabkan terbentuknya sisik yang menyerupai ketombe dan merupakan

predisposisi otitis eksterna bakterialis. Gejala biasanya berupa rasa gatal dan rasa

penuh di liang telinga, tapi sering pula tanpa keluhan.1,2

2.3.6 Terapi

Pengobatan harus cepat diberikan sesuai dengan hasil kultur dan resistensi.

Mengingat kuman penyebab tersering adalah Pseudomonas aeroginosa, diberikan

antibiotika dosis tinggi yang sesuai dengan Pseudomonas aeroginosa. Sementara

menunggu hasil kultur dan resistensi, diberikan golongan fluoroquinolone

(ciprofloxacin) dosis tinggi peroral. Pada keadaan yang lebih berat diberikan

antibiotika parenteral kombinasi dengan antibiotika golongan aminoglikosida

yang diberikan selama 6-8 minggu.1,2

Antibiotika yang sering digunakan adalah ciprofloxacin, ticarcilin-

clavulanat, piperacilin (dikombinasi dengan aminoglikosida), ceftriaxone,

ceftazidine, cefepime dan gentamisin.1,2,10

Disamping obat-obatan, sering kali diperlukan juga tindakan

membersihkan luka (debrideman) secara radikal. Tindakan membersihkan luka

yang kurang bersih akan dapat menyebabkan makin cepatnya penjalaran

penyakit.1.2,7

2.3.7 Komplikasi

14

Pada otitis eksterna maligna peradangan meluas secara progresif kelapisan

subkutis, tulang rawan dan ke tulang sekitarnya, sehingga timbul kondritis,

osteitis dan osteomielitis yang menghancurkan tulang temporal.1,2,7

2.3.8 Prognosis

Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9% - 27%. Hal ini berhubungan

dengan lamanya pemberian terapi yang tidak adekuat dan manifestasi klinik

berupa sakit kepala dan otalgia, bukan otorea. Otitis eksterna nekrotikan dapat

kambuh kembali setelah satu tahun pengobatan komplit. Berdasarkan penelitian

yang dilakukan Chandler, rata – rata kematian sekitar 50% tanpa pengobatan.

Kematian berkurang sampai 20% dengan ditemukannya antibiotik yang cocok.

Penelitian terbaru melaporkan bahwa angka kematian turun sampai 10%, tetapi

kematian tetap tinggi pada pasien dengan neuropati atau adanya komplikasi

intrakranial.10

BAB III

PENUTUP

15

Otitis Eksterna Maligna (OEM) disebut juga Otitis Eksterna Nekrotikan

atau Osteomielitis dasar tengkorak, merupakan suatu infeksi telinga luar yang

dapat menyebabkan kematian. . Infeksi biasanya dimulai dari meatus akustikus

eksterna (MAE) sebagai otitis eksterna akut (OEA) yang tidak ada respon

terhadap terapi. Infeksi menyebar melalui fissura Santorini ke jaringan lunak dan

pembuluh darah sekitarnya sampai ke tulang dasar tengkorak.

Organisme penyebab otitis eksterna maligna adalah Pseudomonas

aeruginosa menempati 80-85 %. Gejala otitis eksterna maligna adalah: rasa gatal

di liang telinga yang dengan cepat diikuti dengan nyeri, sekret yang banyak serta

pembengkakan liang telinga. Kemudian rasa nyeri tersebut akan semakin hebat,

liang telinga tertutup oleh jaringan granulasi yang cepat tumbuhnya. Saraf fasialis

(N. VII, IX, X, XI) dapat terkena, sehingga menimbulkan paresis atau paralisis

fasial. Diagnosis otitis eksterna nektrotikan dapat ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan

radiologi.

Pengobatan harus cepat diberikan sesuai dengan hasil kultur dan resistensi.

Mengingat kuman penyebab tersering adalah Pseudomonas aeroginosa, diberikan

antibiotika dosis tinggi yang sesuai dengan Pseudomonas aeroginosa. Sementara

menunggu hasil kultur dan resistensi, diberikan golongan fluoroquinolone

(ciprofloxacin) dosis tinggi peroral. Pada keadaan yang lebih berat diberikan

antibiotika parenteral kombinasi dengan antibiotika golongan aminoglikosida

yang diberikan selama 6-8 minggu. Antibiotika yang sering digunakan adalah

ciprofloxacin, ticarcilin-clavulanat, piperacilin (dikombinasi dengan

aminoglikosida), ceftriaxone, ceftazidine, cefepime dan gentamisin. Disamping

obat-obatan, sering kali diperlukan juga tindakan membersihkan luka

(debrideman) secara radikal. Tindakan membersihkan luka yang kurang bersih

akan dapat menyebabkan makin cepatnya penjalaran penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

16

1. Efiaty AS, Nurbaid I, Bashiruddin J. Otitis Eksterna In Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher, 6th Edition. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. p. 60-63.

2. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R. Otitis Eksterna Maligna In Ilmu Penyakit Telinga Hidung Dan Tenggorok Kapita Selekta Kedokteran, 3 rd

Edition. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2001. p. 83-85.

3. Matthew J, Carfrae, Bradley W. Malignant Otitis Externa In Otolaryngologic Clinics of North America, America: Elsevier Saunders; 2008. p. 537-549.

4. Lululima JW. Telinga In Anatomi Umum, 2nd Edition. Makassar: Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2002. p. 123.

5. Guyton, Hall. Indera Pendengaran In Sistem Saraf Indera Khusus Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, 11th Edition. New York: Elsevier Pte. Ltd; 2008. p. 681-684.

6. Handzel O, Halperin D. Necrotizing (Malignant) External Otitis. 2003 July 15 [cited 2015 April 25]. Available from: URL: http://www.aafp.org/afp/2003/0715/p309.html

7. Grandis JR., Branstetter BF., Yu YL. The changing face of malignant (necrotising) external otitis: clinical, radiological and anatomic correlations. THE LANCET Infectious Diseases. January 2004 [cited 2015 April 24]. Available from: URL: http://antimicrobe.org/Lancet2.pdf

8. Askaroellah A. Otitis Eksterna Maligna In Majalah Kedokteran Nusantara, Vol 39. Medan: Departemen Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Umum Pemerintah Adam Malik Medan; 2006. p. 317-318.

9. Osguthorpe JD., Nielsen DR. Otitis Externa: Review and Clinical Update. 2006 November 1. [cited 2015 April 23]. Available from: URL: http://www.aafp.org/afp/2006/1101/p1510.html

10. Nussebaum B, et al. Externa ear, Malignat external otitis. 2013 December 6 [cited 2015 April 26]. Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/845525-overview

11. Duvvi S., Lo S., Kumar R., Blanshard J. Malignant External Otitis With Multiple Cranial Nerve Palsies. The Internet Journal of

17

Otorhinolaryngology. 2004 Volume 4 Number 1. [cited 2015 April 24]. Available from: URL: http://ispub.com/IJORL/4/1/11897

12. Tandrous PJ. Diagnostic Criteris Handbook in Histopthology: A Surgical Pathology Vade Mecum. England: John Wiley & Sons Ltd; 2007. p. 199.

13. Edward Y., Sri Mulyani. Penatalaksanaan Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Bahaya.. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. [cited 2015 April 26]. Available from: URL: http://repository.unand.ac.id/ 17260/1/ Penatalaksanaan_Otitis_Media_Supuratif_Kronik_Tipe_Bahaya.pdf

Referat

18

OTITIS EKSTERNA MALIGNA

Oleh :

M. Hairul Umam

H1A 009 001

Pembimbing :

dr. Markus Rambu, Sp.THT-KL

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2015

19