BAB I

PENDAHULUAN

Otitis eksterna maligna disebut juga otitis eksterna nekrotikans, merupakan

suatu infeksi difus pada liang telinga luar dan struktur lain di sekitarnya yang

disebabkan oleh organisme Pseudomonas. Pada otitis eksterna maligna, peradangan

dapat meluas secara progresif ke lapisan subkutis, tulang rawan dan tulang di

sekitarnya. Dengan demikian dapat menimbulkan kelainan berupa kondritis, osteitis

dan osteomielitis yang mengakibatkan kerusakan tulang temporal. Penyebabnya

bakteri patogen pada otitis eksterna akut adalah pseudomonas (41 %), strepokokus

(22%), stafilokokus aureus (15%) dan bakteroides (11%). Infeksi dimulai pada

meatus akustikus eksternus dan menyebar sepanjang dasar tulang tengkorak. Dari

daerah tersebut dapat memberikan efek pada struktur – struktur utama seperti arteri

karotis, vena jugularis dan saraf kranial dan intrakranial. Otitis eksterna maligna

biasanya ditemukan pada pasien diabetik usia lanjut, tetapi dapat juga ditemukan

pada pasien dengan imunitas yang rendah.

Toulmouche adalah orang pertama yang melaporkan kasus otitis eksterna

maligna pada tahun 1838, dimana dia melaporkan kasus osteomielitis tulang temporal

di Gazette Medicale de Paris. Pada tahun 1959, Meltzer melaporkan kasus

osteomielitis tulang temporal, mandibula dan zigoma pada pasien diabetik yang

disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa. Tahun 1968, Chandler yang menjelaskan

tentang otitis eksterna maligna, di mana merupakan infeksi bakteri yang progresif

1

pada meatus akustikus eksternus, yang dapat berkembang menjadi osteomielitis

tulang temporal, kelumpuhan saraf kranial dan kematian. Chandler mempresentasikan

13 kasus pasien dengan infeksi Pseudomonas aeruginosa yang dimulai dengan

infeksi pada meatus akustikus eksternus dan menyebar sepanjang dasar tulang

tengkorak dan menimbulkan neuropati.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Telinga1

Secara anatomi, telinga dibagi atas 3 yaitu telinga luar, telinga tengah dan

telinga dalam. Telinga luar berfungsi mengumpulkan dan menghantarkan

gelombang bunyi ke struktur – struktur telinga tengah. Telinga luar terdiri dari

daun telinga (pinna atau aurikel) dan liang telinga sampai membran timpani. Di

dalam telinga tengah terdapat tiga tulang pendengaran yaitu maleus, inkus dan

stapes. Telinga dalam terdiri dari koklea yang berupa dua setengah lingkaran dan

vestibuler yang terdiri dari tiga buah kanalis semisirkularis.

3

Daun telinga merupakan struktur tulang rawan yang berlekuk – lekuk dan

dibungkus oleh kulit tipis. Lekukan – lekukan ini dibentuk oleh heliks, antiheliks,

tragus, antitragus, fossa skafoidea, fosa triangularis, konkha dan lobulus.

Permukaan lateral daun telinga mempunyai tonjolan dan daerah yang datar. Tepi

daun telinga yang melengkung disebut heliks. Pada bagian postero-superiornya

terdapat tonjolan kecil yang disebut tuberkulum telinga (Darwin’ tubercle). Pada

bagian anterior heliks terdapat lengkungan yang disebut antiheliks. Bagian

superior antiheliks membentuk dua buah krura antiheliks dan bagian dikedua

krura ini disebut fosa triangulari. Di atas kedua krura ini terdapat fosa skafoid. Di

depan anteheliks terdapat konka. Di bawah krus heliks terdapat tonjolan kecil

berbentuk segitiga tumpul yang disebut tragus. Bagian di seberang tragus dan

terletak pada batas bawah anteheliks disebut antitragus.1

Jaringan subkutan daun telinga bagian superior sangat tipis, terutama di

permukaan anterior, sehingga kulit langsung menempel pada tulang rawan. Makin

ke bawah lapisan subkutan bertambah dan berakhir di lobulus yang tidak

mempunyai rangka tulang rawan. Perdarahan daun telinga bagian posterior

4

berasal dari cabang posterior A.karotis eksterna yang mendarahi juga sebagian

kecil permukaan depan daun telinga. Sebagian permukaan belakang daun telinga

juga diperdarahi oleh A. oksipitalis. Permukaan depan daun telinga terutama

diperdarahi oleh cabang anterior A. Temporalis superfisialis anterior. Persarafan

daun telingadisuplai oleh cabang – cabang aurikularis magnus dan oksipitalis

minor dari pleksus servikalis, juga dari cabang aurikulotemporal saraf trigeminal

serta cabang auricular N. vagus.

Liang telinga berbentuk huruf S, dengan bagian tulang rawan pada sepertiga

luar dan bagian tulang pada dua pertiga dalam. Panjang liang telinga kira – kira

2,5 cm – 3 cm. Bentuk liang telinga seperti huruf S akibat perbedaan sudut bagian

tulang rawan dan bagian tulang karena itu membran timpani biasanya tidak dapat

terlihat langsung dari luar. Diameter liang telinga dari luar ke dalam tidak selalu

sama, yang paling sempit di bagian isthmus yang terletak sedikit di medial batas

bagian tulang dan bagian tulang rawan. Berbatasan dengan membran timpani,

bidang liang telinga tidak datar, di bagian anterior inferiornya membentuk sudut

tajam (acute anterior tympanic angle), sehingga bagian tepi anterior inferior

membran timpani sukar dilihat langsung dari luar. Lekukan ini juga menyebabkan

diameter membran timpani paling panjang pada bagian obliq anteroinferior ke

posterosuperior. Sedikit di lateral bagian yang bersudut tajam ini liang telinga

menonjol bertepatan dengan sendi temporomandibula. Kulit liang telinga bagian

tulang rawan mempunyai struktur menyerupai kulit di bagian tubuh

5

lain,mengandung folikel rambut dan kelenjar – kelenjar, sedangkan kulit di

bagian tulang merupakan kulit yang tipis sekali dan berlanjut ke kulit membran

timpani,tidak mempunyai folikel rambut dan kelenjar – kelenjar.

Hubungan antara liang telinga dengan struktur sekelilingnya juga mempunyai

arti klinis yang penting. Dinding anterior liang telinga ke arah medial berdekatan

dengan sendi temporomandibular dan ke lateral dengan kelenjar parotis. Dinding

inferior liang telinga juga berhubungan erat dengan kelenjar parotis. Dehisensis

pada liang telinga bagian tulang rawan (fissure of Santorini) memungkinkan

infeksi meluas dari liang telinga luar ke dalam parotis dan sebaliknya pada ujung

medial dinding superior liang telinga bagian tulang membentuk lempengan tulang

berbentuk baji yang disebut tepi timpani dari tulang temporal, yang mana

memisahkan lumen liang telinga dari epitimpani. Dinding superior liang telinga

bagian tulang, di sebelah medial terpisah dari epitimpani oleh lempengan tulang

baji ke arah lateral suatu lempengan tulang lebih tebal memisahkan liang telinga

dari fossa krani medial. Dinding posterior liang telinga bagian tulang terpisah dari

sel udara mastoid oleh suatu tulang tipis.

Pada kulit yang normal di liang telinga, ada bakteri flora seperti

Micrococcus dan Corynebacterium sp. Infeksi pada liang telinga oleh bakteri

patogen dipengaruhi kondisi host misalnya adanya trauma lokal, adanya

perubahan sifat serumen, dermatitis, dan perubahan pH di liang telinga. Kulit

yang melapisi bagian kartilaginosa lebih tebal dari pada kulit bagian tulang, selain

6

itu juga mengandung folikel rambut yang banyaknya bervariasi antar individu

namun ikut membantu menciptakan suatu sawar dalam liang telinga. Anatomi

liang telinga bagian tulang sangat unik karena merupakan satu – satunya tempat

dalam tubuh di mana kulit langsung terletak di atas tulang tanpa adanya jaringan

subkutan. Dengan demikian daerah ini sangat peka, dan tiap pembengkakan akan

sangat nyeri karena tidak terdapat ruang untuk ekspansi.

Ada tiga makroskopik mekanisme pertahanan dari liang telinga dan

permukaan lateral membran timpani yaitu tragus dan antitragus, kulit dengan

lapisan serumen dan isthmus. Salah satu cara perlindungan yang diberikan telinga

luar adalah dengan pembentukkan serumen atau kotoran telinga. Sebagian besar

struktur kelenjar sebasea dan apokrin yang menghasilkan serumen terletak pada

bagian kartilaginosa. Eksfoliasi sel – sel stratum korneum ikut pula berperan

dalam pembentukkan materi yang membentuk suatu lapisan pelindung penolak air

pada dinding kanalis ini. pH gabungan berbagai bahan tersebut adalah sekitar 6,

suatu faktor tambahan yang berfungsi mencegah infeksi. Serumen diketahui

memiliki fungsi sebagai proteksi. Dapat berfungsi sebagai sarana pengangkut

debris epitel dan kontaminan untuk dikeluarkan dari membran timpani. Serumen

juga berfungsi sebagai pelumas dan dapat mencegah kekeringan dan

pembentukan fisura pada epidermis.

Saluran limfatik merupakan bagian yang penting dalam penyebaran

infeksi. Bagian anterior dan superior dari meatus akustikus eksternus, disalurkan

7

ke pembuluh limfe preaurikuler di kelenjar parotis dan kelenjar limfe servikal

bagian superior. Bagian inferior, disalurkan ke infraaurikuler dekat angulus

mandibula. Bagian posterior disalurkan ke kelenjar limfe postaurikuler dan

kelenjar limfe servikal bagian superior. Rangsangan pada aurikel dan meatus

akustikus eksternus berasal dari saraf perifer dan kranial, yaitu dari saraf

trigeminus (V), fasial (VII), glossopharingeal (IX) dan nervus vagus (X).

Suara yang ditangkap oleh daun telinga diteruskan melalui saluran telinga

ke membran timpani. Membran timpani berbentuk hampir lonjong, terletak obliq

di liang telinga, membatasi liang telinga dengan kavum timpani. Diameter

membrane timpani rata – rata sekitar 1 cm, paling panjang pada arah anterior –

inferior ke superior posterior. Membran timpani terdiri dari 3 lapis yaitu lapisan

luar, lapisan tengah dan lapisan dalam. Lapisan luar merupakan kulit terusan dari

kulit yang melapisi dinding liang telinga. Lapisan tengah merupakan jaringan ikat

yang terdirib atas dua lapisan yaitu lapisan radier yang serabut – serabutnya

berpusat di manubrium maleus, lapisan sirkuler yang serat – seratnya lebih padat

di lingkaran luar dan makin jarang ke arah sentral. Lapisan dalam merupakan

bagian dari lapisan mukosa kavum timpani. Membran timpani dibagi menjadi dua

bagian yaitu pars flaksida di bagian atas dan pars tensa di bagian bawah.

8

2.2 Otitis Eksterna Maligna

1. Definisi 1

Otitis eksterna maligna adalah infeksi difus di liang telinga luar dan

struktur lain di sekitarnya.

2. Epidemiologi (2,3)

Di Amerika Serikat, otitis eksterna maligna lebih banyak timbul pada daerah

dengan iklim lembab dan basah, dibandingkan dengan iklim lainnya. Penyakit

ini sering ditemukan lebih banyak pada laki – laki daripada perempuan dan

dilaporkan menyerang kelompok semua umur, tetapi lebih sering pada usia tua,

lebih dari 60 tahun. Faktor yang mempermudah radang telinga luar adalah pH

di liang telinga. Biasanya normal atau asam. Bila pH menjadi basa, proteksi

terhadap infeksi menurun. Pada keadaan udara yang sangat hangat dan lembab,

kuman dan jamur mudah tumbuh. Diabetes merupakan faktor risiko utama

tetapi tidak ada hubungan yang jelas dengan berat atau lamanya menderita

diabetes dengan otitis eksterna maligna. 99% pasien otitis eksterna maligna

mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus. Pasien diabetik mempunyai pH

serumen yang tinggi dan menurunnya konsentrasi lisosim yang menghalangi

aktivitas antibakteri. Penyakit ini juga pernah dilaporkan pada pasien dengan

imunitas yang rendah, pasien dengan HIV atau pasien yang menjalani

ransplantasi organ, misalnya pada limfoma maligna, dan leukemia. Dapat juga

ditemukan pada bayi – bayi yang mengalami malnutrisi, dan anemia.

9

3. Etiologi4

Kecenderungan Otitis eksterna maligna umumnya ditemukan pada kondisi

berikut :

1. Diabetik (90 % ),

Diabetik merupakan faktor resiko utama berkembangnya otitis eksterna

maligna. Vaskulopati pembuluh darah kecil dan disfungsi immun yang

berhubungan dengan diabetik merupakan penyebab utama predisposisi

ini.Serumen pada pasien diabetik mempunyai pH yang tinggi dan menurunnya

konsentrasi lisosim mempengaruhi aktifitas antibakteri lokal.Tidak perbedaan

antara DM tipe I dan II.

2. Immunodefisiensi seperti gangguan proliferasi limfosit atau adanya

immunosupresi karena penggunaan obat

3. Irigasi telinga, dilaporkan sebanyak 50% kasus otitis eksterna maligna karena

trauma irigasi telinga pada pasien diabetik.

4. Gejala Klinis(5,6)

Gejala dapat dimulai dengan rasa gatal di liang telinga yang dengan cepat

diikuti dengan rasa nyeri yang hebat dan sekret yang banyak serta

pembengkakan liang telinga. Biasanya unilateral. Rasa nyeri akan semakin 10

hebat dan bila tumbuh jaringan granulasi yang banyak akan menyebabkan

liang telinga akan tertutup. Saraf fasialis dapat terkena sehingga menimbulkan

paralisis fasial. Kelainan patologik yang penting adalah osteomielitis yang

progresif, yang disebabkan oleh infeksi kuman Pseudomonas aeruginosa.

Penebalan endotel yang mengiringi diabetes mellitus berat, kadar gula darah

yang tinggi yang diakibatkan oleh infeksi yang sedang aktif, menimbulkan

kesulitan pengobatan yang adekuat. Pada beberapa kasus pernah dilaporkan

terdapat gejala pusing, sakit kepala dan trismus.

5. Diagnosa

Diagnosis otitis eksterna nektrotikan dapat ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium

dan radiologi. Empat gejala yang menonjol adalah otalgia yang menetap lebih

dari 1 bulan, otorea purulen dan menetap dengan adanya jaringan granulasi

dalam beberapa minggu, riwayat diabetes mellitus, status imun yang rendah

dan usia lanjut, dan adanya gangguan saraf kranial.9

a. Anamnesis

Pasien yang menderita otitis eksterna nekrotikans umumnya usia lanjut,

menderita diabetes.10 Adanya otalgia, sakit kepala temporal, otore purulent

dapat ditemukan pada pasien ini. Kadang – kadang pasien mempunyai riwayat

11

penggunaan antibiotik dan obat tetes telinga pada otitis eksterna tanpa adanya

perubahan gejala yang bermakna.2

b. Pemeriksaan Fisis 2,5

Pada pemeriksaan inspeksi dapat ditemukan adanya kulit yang mengalami

inflamasi, hiperemis, udem dan tampak jaringan granulasi pada dasar meatus

akustikus eksternus. Biasanya disertai dengan kelumpuhan saraf fasial, dan

perlu memeriksa saraf kranial V – XII.

c. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium, dapat ditemukan adanya peningkatan

jumlah leukosit, laju endap darah dan gula darah sewaktu.2 Pemeriksaan

kultur yang diperoleh dari sekret liang telinga sangat diperlukan untuk

sensitivitas antibiotik. Penyebab utamanya adalah P. aeruginosa.

Organisme ini merupakan bakteri aerob, dan gram negatif. Pseudomonas

sp mempunyai lapisan yang bersifat mukoid yang digunakan pada saat

fagositosis. Eksotoksin dapat menyebabkan jaringan mengalami nekrosis

dan beberapa golongan lainnya menghasilkan neurotoksin yang dapat

menimbulkan neuropati. Kadang – kadang juga ditemukan Aspergillus

12

and Proteus species, Staphylococcus aureus, dan Staphylococcus

epidermidis.3

2. Radiologi

CT scan dapat menunjukkan adanya dekstruksi tulang di sekitar dasar

tulang tengkorak dan meluas ke intrakranial. Pemeriksaan dengan teknik

nuklir baik digunakan pada stadium awal. Scan Technetium (99Tc)

methylene diphosphonate menunjukkan area yang mengalami

osteogenesis dan osteolisis. Sedangkan Gallium (67Ga) menunjukkan

jaringan lunak yang mengalami inflamasi.2,3,6

3. Histopatologi

Mekanisme invasi liang telinga berhubungan dengan nekrosis tulang.

Proses infeksi meluas ke submukosa dan terdapat destruksi tulang.8 pada

gambaran histology juga dapat terlihat rusaknya jaringan menunjukkan

luasnya nekrosis pada lapisan epidermis dan dermis disertai infiltrate

PMN. Kartilago dikelilingi oleh jaringan inflamasi dan tampak destruksi.

Pada dinding pembuluh darah menunjukkan hialinisasi. Tulang mastoid

menunjukkan adanya sel – sel inflamasi akut. 8,9

Diagnosis Otitis Eksterna Nekrotikans6

13

Riwayat :

- Otalgia menetap

- Otorea purulent, menetap, granulasi

- Diabetes mellitus, usia lanjut

- Status imun yang rendah

- Neuropati

Pemeriksaan Fisis :

- Jaringan granulasi di liang telinga

- Sekret purulen

- Neuropati, terutama saraf VII

Kultur : Didapatkan pertumbuhan bakteri Pseudomonas sp, Pseudomonas aeruginosa

Radiologi :

- CT scan dengan kontras

- MRI dengan kontras

- Nuklir (Gallium, Technetium)

6. Stadium

Pembagian stadium pada otitis eksterna nekrotikan dibuat oleh Levenson et

al, Corey et al, Benecke dan Davis et al. pembagian stadium didasarkan pada

luasnya kerusakan jaringan atau tulang dan besarnya komplikasi neurologik

yang terjadi.3

Dibagi atas tiga stadium :7

14

1. Stage I : Infeksi terbatas pada jaringan lunak dan kartilago liang telinga.

( otalgi yang menetap, terbatas pada liang telinga luar, belum ada

kelumpuhan n. fasialis)

2. Stage II : Dijumpai keterlibatan jaringan lunak dan (kelumpuhan nevus

fasialis pada foramen jugualar bagian lateral)

3. Stage III : Perluasan intrakranial atau erosi di luar tulang temporal. (Ekstensi

sampai foramen jugular dan lebih medial bawah dari kepala)

7. Diagnosa Banding

Otitis eksterna nekrotikans didiagnosis banding dengan herpes zoster otikus,

mastoiditis, otitis media kronik dan tumor ganas tulang temporal.7

8. Komplikasi

Komplikasi yang dapat timbul adalah sebagai berikut 6

1. Neuropati

2. Meningitis

3. Abses otak

9. Penatalaksanaan

Awalnya, pembedahan merupakan pilihan utama untuk penanganan pasien

dengan otitis eksterna nekrotikans. Tetapi sejak ditemukannya aminoglikosida,

penisilin sintetik, generasi ketiga Cephalosporin dan quinolon, maka 15

penggunaan antibiotik merupakan pilihan utama pengobatan. Sejak teknik

pembedahan pada dasar tulang tengkorak berkembang, beberapa ahli otologi

mulai menggunakan teknik radikal sebagai pilihan terapi. 2

Ada tiga aspek dalam pengobatan otitis eksterna nekrotikans. Yang paling

penting adalah mengontrol gula darah pada pasien diabetes mellitus.

Mastoidektomi atau reseksi parsial pada dasar tengkorak mungkin diperlukan

jika ada gangguan saraf fasial. Antibiotik sebaiknya diberikan sejak awal, dalam

dosis yang adekuat dan dalam waktu yang lama.5

Pengobatan harus cepat diberikan sesuai dengan hasil kultur dan

resistensinya. Karena kuman penyebab tersering adalah Pseudomonas

aeruginosa, maka diberikan antibiotik dosis tinggi yang sesuai dengan

Pseudomonas aeruginosa. Sementara menunggu hasil kultur dan resistensi,

diberikan golongan fluoroquinolone (ciprofloxasin) dosis tinggi per oral. Pada

keadaan yang lebih berat diberikan antibiotika parenteral kombinasi dengan

antibiotika golongan aminoglikosida yang diberikan selama 6 – 8 minggu.

Pemberian antibiotik sistemik kini merupakan bentuk utama terapi. Pemberian

antibiotik digunakan untuk mencegah komplikasi dan morbiditas. Di samping

pemberian obat – obatan sering kali diperlukan tindakan debridement secara

radikal. Tindakan debridement yang kurang bersih dapat menyebabkan semakin

cepatnya penyebaran penyakit. Pembedahan sebaiknya dibatasi pada

16

pengangkatan sekuestra, drainase abses dan debridement lokal jaringan

granulasi. 4, 10

Tanda awal adanya respon terapi terhadap penyakit adalah berkurangnya rasa

nyeri. Diabetes yang terkontrol juga merupakan tanda awal adanya perbaikan.

Pengobatan otitis eksterna nekrotikans sebaiknya harus berkelanjutan sampai

infeksi betul – betul hilang. Ini membutuhkan waktu perawatan yang lama di

rumah sakit dan penggunaan antibiotik sampai enam minggu.5

10. Prognosis

Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9% - 27%. Hal ini berhubungan

dengan lamanya pemberian terapi yang tidak adekuat dan manifestasi klinik

berupa sakit kepala dan otalgia, bukan otorea. Otitis eksterna nekrotikan dapat

kambuh kembali setelah satu tahun pengobatan komplit.3

Berdasarkan penelitian yang dilakukan Chandler, rata – rata kematian sekitar

50% tanpa pengobatan. Kematian berkurang sampai 20% dengan

ditemukannya antibiotik yang cocok. Penelitian terbaru melaporkan bahwa

angka kematian turun sampai 10%, tetapi kematian tetap tinggi pada pasien

dengan neuropati atau adanya komplikasi intrakranial.3

BAB III17

KESIMPULAN

Otitis eksterna adalah salah satu jenis dari infeksi telinga yang mengenai

saluran telinga. Karena saluran telinga gelap dan hangat maka dapat dengan mudah

terkena infeksi bakteri atau jamur.

Otitis Eksterna Maligna merupakan infeksi telinga luar yang ditandai dengan

adanya jaringan granulasi pada liang telinga dan nekrosis kartilago dan tulang liang

telinga hingga meluas ke dasar tengkorak.

Otitis eksterna adalah salah satu jenis infeksi telinga yang mengenai saluran

telinga baik itu akut maupun kronis yang disebabkan oleh bakteri, seperti

staphylococcus aureus, staphylococcus albus, E.coli, cuaca yang panas dan lembab,

tetapi kebanyakan di sebabkan oleh termasuknya air dalam kanalis auditorius

eksterna (telinga perenang), trauma kulit kanalis yang memungkinkan masuknya

organisme ke dalam jaringan dan kondisi sistemik seperti defisiensi vitamin dan

kelainan endokrin, dan banyak factor yang lainnya. Otitis eksterna ini di bagi lagi

menjadi beberapa jenis seperti : otitis eksterna difus, otitis eksterna sirkumskripta,

dan otitis eksterna maligna.

Dari ke tiga jenis ini masing-masing mempunyai kesamaan dan perbedaan,

yang ditandai dengan : gatal pada liang telinga, adanya benjolan di telinga, nyeri

hebat saat membuka mulut, pendengaran berkurang, telinga terasa ada cairan.

Komplikasinya bisa berupa : paresis atau paralisis nervus fasial, kondritis, osteitis,

18

osteomielitis, hingga kehancuran tulang temporal, meningitis, abses otak,

tromboflebitis, sinus lateralis, kerusakan pada saraf VII dan VII.

Adapun upaya untuk mencegah hal ini terjadi diantaranya yaitu, liang telinga

di bersihkan secara teratur, jangan mengoreknya terlalu dalam, dan gunakan bahan

yang tidak menimbulkan iritasi.

DAFTAR PUSTAKA

19

1. Soepardi, Efiaty Arsyah, 1995, Buku Ajar Telinga hidung Tenggorok, FKUI, Jakarta.

2. Vernick DM. Malignant externa otitis. In Nadol JB, Schuknecht HF,editors. Surgery of the ear and temporal bone. New York: Raven Press; 1993. p.199 - 203.

3. Nussebaum B. Externa ear, Malignat external otitis. [Online]. 2006 Apr 14 [cited 2008 July23];[10screens].Available from:URL:http://www.eMedicine.com/ent/topic203.htm

4. Sosialisman dan Helmi., (2001)., Kelainan Telinga Luar., Ilmu Ajar Penyakit THT., Penerbit Buku Kedokteran (EGC)., Jakarta., hal 44-48.

5. Jahn AF, Hawke M. Infections of the external ear. In Cumming CW, editor. Otolaryngology- head and neck surgery. Ed.2nd. Vol.4th. Toronto: Mosby Year Book.P.2787 – 2793.

6. Linstrom CJ, Lucente FE, Joseph EM. Infections of the external ear. In Bailey BJ, Calhoun KH, Deskin RW, editors. Head and neck surgery-otolaryngology. Ed.2nd. Vol 2nd. New York : Lippincott-Raven;1998. p. 1965-79.

7. Chee G, editor. Infection of the external ear. Annals Academy of Medicine. May 2005, V0l.34. No.4. [Online]. 2005 [cited 2008 July 23]; [5 screens]. Available from: URL:http://www.annals.edu.sgpdf34VolNo4.pdf

8. Rubinstein E, Ostfeld E, Ben-Zaray S, Schiby G. Necrotizing external otitis. In: Pediatrics®. Official journal of the American academy of pediatrics. [Online] 1980 [cited 2008 July 5];[3 screens]. Available from: URL:http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/66/4/618

9. Kohut RI, Lindsay JR. Necrotizing “malignant” external otitis histopathologic

processes. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1979 Sep-Oct;88(5 Pt 1):714-20

[Online] 1979 [cited 2008 July 5];[1 screen]. Available from:

URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/496204

10. Boies LR. BOIES Buku ajar penyakit THT. Ed.6. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran; 1997.

20