BAB I PENDAHULUAN

Osteomielitis atau infeksi tulang adalah infeksi tulang yang dapat terjadi

baik pada anak maupun dewasa, dan dapat mengenai tulang mana saja dari

seluruh tubuh. Anak-anak cenderung memiliki bentuk yang lebih akut, sedangkan

dewasa lebih sering menjadi osteomielitis kronik. Osteomielitis lebih sering

terjadi pada orang dengan kondisi medis yang serius. Jika tidak diterapi, dapat

terjadi deformitas permanen.

Tulang sebenarnya merupakan organ yang jarang terkena infeksi. Adapun

infeksi yang dapat menyerang tulang dapat disebabkan oleh : bakteria, termasuk

mikobakterium, kadang-kadang oleh jamur (fungi).

Bila tulang terinfeksi, jaringan lunak, sumsum tulang sering bengkak.

Seiring dengan berkembangnya jaringan yang bengkak terhadap dinding luar

tulang, suplai aliran darah ke tulang berkurang atau sama sekali tidak ada. Tanda

adanya alisan darah yang baik, tulang tersebut akan mati, infeksi juga dapat

menyebar ke sekitarnya.

Terapi untuk esteomielitis meliputi antibiotik dosis tinggi. Terapi

tambahan meliputi drainage luka terbuka atau abses, atau operasi untuk

menyingkirkan jaringan yang busuk atau terinfeksi.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1 Latar belakang

1.1 Definisi

Osteomielitis merupakan radang dari tulang dan sumsum tulang .

Dapat terjadi akibat komplikasi infeksi sistemik, tapi lebih sering berupa

manifestasi infeksi lokal.

Osteomielitis merupakan penyakit progresif yang dapat melibatkan satu atau

banyak bagian dari tulang, yaitu periosteum, rongga medulla, dan/atau tulang

kortikal.

Bila tidak diterapi dengan baik, dapat terjadi perubahan dari destruksi

peradangan dari tulang mengarah pada nekrosis (sequestra) dan pembentukan

tulang baru (involukrum).

1.2 Anatomi tulang

Gambar : Anatomi tulang

2

2. Klasifikasi

Terdapat beberapa tipe pembagian osteomielitis.

Secara tradisional osteomielitis dibedakan menjadi osteolielitis akut ( 2

minggu setelah onset), osteomielitis subakut (beberapa minggu sampai

beberapa bulan), dan osteomielitis kronik ( 3 bulan).

Klasifikasi osteomielitis lain :

II.1 Menurut Waldvogel :

- Osteomielitis Hematogenus

- Osteomielitis sekunder terhadap penjalaran infeksi

Tanpa penyakit vaskuler sistemik

- Dengan penyakit vaskuler

- Osteomielitis kronis (tulang nekrosis)

II.2 Staging system menurut Cierny-Mader :

Klasifikasi menurut Cierny-Mader merupakan klasifikasi yang dinamik,

dan dapat berubah sesuai kondisi medis pasien dan terapi ( baik intervensi

antibiotik, maupun terapi lain).

Tipe anatomik

Stage 1 : osteomielitis medula (hematogenus akut)

Stage 2 : osteomielitis superfisial corteks (penjalaran infeksi atau akibat

trauma)

Stage 3 : osteomielitis lokal (kortikal dan medulari, stabil secara mekanik)

Stage 4 : osteomielitis difusa (kortikal dan medulari, tidak stabil secara

mekanik)

Stage 5 : Subtipe sesuai status fisiologik host

A : host sehat

B : host memiliki faktor yang mengancam

Bs : faktor sistemik yang mengancam

malnutrisi (sering berhubungan dengan alkohol, penyalahgunaan

obat intravena), gagal ginjal dan hepar, diabetes melitus, hipoxia kronik,

penyakit imun, usia yang sangat tua, imun supresi (pemakaian

kortikosteroid), atau imun defisiensi (AIDS)

3

Bl : faktor lokal yang mengancam

limfedema kronik, stasis vena, gangguan pada pembuluh darah

besar, arteritis, parut luas, fibrosis akibat radiasi, penyakit pembuluh

darah, neuropathy, perokok.

C : terapi pasien lebih buruk dari penyakitnya

GAMBARRRRRRRR

Gambar Sistem Staging Cierney and Mader

Namun, sampai saat ini belum ada klasifikasi yang memasukkan kondusi

khusus, seperti pemasangan protesa, atau infeksi tulang yang khusus,

contohnya osteomielitis tulang vertebra.

4

3. Insidensi

Di Amerika prevalensi rata-rata adalah 1 per 5000 anak. Prevalensi pada

neonatus adalah 1 per 1000, sedangkan pada penderita sickle cell anemia

insidensi adalah 0.36 %.

Prevalensi osteomielitis pada yang terkena luka tusuk di kaki bisa

mencapai 16%dan mencapai 30-40% pada penderita DM.

Insidensi osteomieoitis hematogenus pada anak lelaki tiga kali lebih sering

daripada anak perempuan.

Insidensi di negera berkembang lebih tinggi. Di Indonesia pada distribusi

penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat menurut sebab sakitnya

(tahun 2004) sesuai dengan ICD 10, osteomielitis yang menjalani rawat inap

sekitar 4,15 % dan yang berobat jalan sekitar 0,92 %

4. Mortalitas/Morbiditas :

Morbiditas dapat cukup tinggi dan termasuk :

- Penyebaran lokal dari infeksi ke jaringan lunak sekitarnya dan ke sendi.

- Perjalanan ke arah infeksi kronik, dengan sakit dan disabilitas.

- Amputasi dari ekstremitas.

- Infeksi sistemik sampai sepsis

- Penderita osteomyelitis vertebra akan memperlihatkan perubahan

neurologik (10-15%) sampai bentuk kompresi spinal.

Mortalitas rendah, kecuali bila ada sepsis atau beserta penyakit berat

lainnya.

5, Faktor risiko

Akibat infeksi pada pemakai narkoba suntik, dialisis, pemakai kateter,

penderita dengan benda asing didalam

Penderita dengan sirkulasi darah kurang baik seperti penderita DM,

penyakit aterei perifer, penyakit “sickle cell”.

Jejas baru. Farktur komplikata, luka tusuk dalam memudahkan terjadinya

osteomyelitis.

5

Orthopedic surgery. Operasi untuk memperbaiki patah tulang atau untuk

mengganti suatu sendi merupak risk faktor untuk infeksi.

6. Etilogi

Etiologi bisa virus, parasit, fungi atau bakteri., tapi jenis bakteri tertentu

seperti Staphylococcus aureus dan Mycobacterium tuberculosa merupakan

jenis yang lebih sering merupakan penyebab untuk osteomyelitis acut dan

chronic.

Osteomyelitis biasanya disebabkan oleh bakteri

Mikrobiologi dari Osteomyelitis

Type of Osteomyelitis Patogen yangt tersering

Hematogenous (bisanya satu organism)e

Bayi (<1 tahun) Staphylococcus aureus

Streptococcus agalactiae

Escherichia coli

Anak (1-16 tahun) Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes

Haemophilus influenzae

Dewasa (>16 tahun) Staphylococcus aureus

Coagulase-negative staphylococci

Gram-negatives: Escherichia coli,

Pseudomonas, Serratia

Contiguous Spread (polymicrobial)

Mikrobiologi tergantung primary site of

infection.

Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes

Enterococcus

Coagulase-negative staphylococci

Gram-negatives

Anaerobes

Diabetic foot (polymicrobial) Staphylococcus aureus

6

Streptococcus and Enterococcus

Gram-negatives: Proteus mirabilis,

Pseudomonas

Anaerobes

Infeksi hematogen dari Pseudomonas aeruginosa sering tejadi pada

pecandu narkoba dan predileksi utamanya di vertebra.

7. Patogenesis

Tulang normal sangat resistan terhadap infeksi, yang hanya terjadi bila

inokulasinya sangat banyak, trauma, atau adanya benda asing. Kuman tertentu

seperti Staphylococcus aureus, menempel pada tulang dengan mengekspresi

reseptor (adhesin) pada beberapa komponen matrix tulang seperti fibronectin,

laminin, kolagen dan sialoglycoprotein tulang, ekspresi dari adhesin yang

mengikat kolagen memudahkan pengikatannya pada kartilago.

S. aureus yang sudah dibiakan dengan osteoblas dapat bertahan

intraseluler. Ketahanan bakteri untuk dapat bertahan didalam sel host

(kadangkala dalam keadaan berubah secara metabolik, dan terlihat sebagai apa

yang dinamakan ”varian koloni kecil”) hal ini dapat menerangkan bertahannya

suatu infeksi terhadap pengobatan.di tulang. Sekali suatu mikroorganisme

menempel pada tulang, mere3ka akan mengekspreikan suatu resistansi

fenotipik terhadapa pengobatan antimikrobial, dan ini dapat menerangkan

adanya kegagalan yang tinggi dengan pengobatan jangka pendek.

Remodeling dari tulang normal membutuhkan koordinasi antara

osteobals dan osteoklas. sitokin (seperti interleukin-6, interleukin-11, tumor

necrosis Factor (TNF)) yang dibangkitkan secara lokal oleh reaksi peradangan

dan oleh sel-sel tulang merupakan suatu faktor osteolytik yang kuat. Peran

dari faktor pertmbuhan tulang pada pertumbuhan dan remodeling tulang

normal masih belum jelas.

7

Selama terjadinya infeksi, fagosit mencoba menahan serangan

mikroorganisme, dan pada waktu itu akan melepaskan sejumlah zat, seperti

melepaskan radikal oksigen yang toksik dan enzym-enzymproteolytik yang

dapat meng lysisi jaringan sekitarnya. Juga beberapa macam komponen

bakteri bereaksi langsung atau tidak langsung sebagai faktor pembentukan

tulang. Adanya metabolit seperti sam arachidonat, seperti prostaglandin E2,

yang merupkan suatu osteoklas agonis yang kuat yang dilepaskan pada

keadaan patah tulang, akan mengurangi jumlah inokulum bakteri yang

diperlukan untuk menghasilkan suatu infeksi.

Pus menyebar melalui jalur vaskular, dan ini akan menambah tekanan

interoseus yang akan mengganggu aliran darah. Terjadinya nekrosis iskhemik

dari tulang yang menimbulkan pemisahan dari fragmen-fragmen yang

mengalami devaskularisasi, yang disebut “sequestran” .

8. Morfologik

Gambaran morfologik telah dibicarakan sekaligus pada patogenesis.

8.1 Makroskopis

Gambar: osteomielitis pada tibia

Gambar 1: Makroskopik osteomielitis akut

8

INVOLUCRUM

SEQUESTRUM

8.2 Mikroskopik

Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil dan kongesti dari pembuluh darah

yang mengalami thrombosis, adalah gambaran histopatologik yang ditemukan

pada osteomyelitis. Yang merupakan gambaran khas suatu osteomyelitis

kronik adalah tulang yang nekrotik, yang ditandai dengan tidak ditemukannya

osteocyt yang masih hidup.

Gambar 2 : osteomielitis. Tampak infiltrasi neutrofil, tidak ditemukan

osteosit yang masih hidup.

Gambar osteomielitis :

Tampak gambaran sekuestrasi (kiri), dengan infiltrasi sel-sel radang pada

tulang (kanan)

9

Gambar 3 : gambaran histopatologik dari sequester

9. Gejala klinik

9.1 Osteomielitis akut

9.1.1. Osteomielitis hematogen akut

Osteomielitis hematogen akut pada dasarnya adalah penyakit

pada tulang yang sedang tumbuh. Tulang yang sering terkena

adalah tulang panjang dan tersering femur, diikuti oleh tibia,

humerus, radius, ulna, dan fibula. Bagian tulang yang terkena

adalah bagian metafisis dan penyebab tersering adalah

Staphylococcus aureus.

Mula-mula terdapat fokus infeksi di daerah metafisis, lalu terjadi

hiperemia dan udem. Karena tulang bukan jaringan yang bisa

berekspansi, tekanan dalam tulang yang meningkat ini

menyebabkan nyeri lokal yang hebat.

10

Biasanya Osteomielitis akut disertai dengan gejala septisemia,

seperti febris, malaise, dan anoreksia,

Infeksi dapat pecah ke subperiost, kemudian menembus subkutis

dan menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melalui rongga

subperiost ke diafisis. Infeksi juga dapat pecah ke bagian tulang

diafisis melalui kanalis medu-laris. Penjalaran subperiostal

ke arah diafisis akan merusak pembuluh darah yang ke

diafisis sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang disebut

sekuester. Periost akan membentuk tulang baru yang

menyelubungi tulang mati tersebut. Tulang baru yang

menyelubungi tulang mati disebut involukrum..Pada awal

penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia, dan malaise

menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau

selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat terjadi salah

diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri spontan lokal yang

mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta

kesukaran gerak dari ekstremitas yang terkena, merupakan gejala

Osteomielitis hematogen akut. Pada saat ini, diagnosis harus

ditentukan berdasarkan gejala klinis, untuk memberikan

pengobatan yang adekuat. Diagnosis menjadi lebih jelas bila

didapat selulitis subkutis.

11

Tanda dan gejala pada anak-anak :

Febris yang tiba-tiba

Irritabilitas

Letargi

Sakit didaerah infeksi daerah infeksi teraba panas

Daerah infeksi membengkak dan terlihat merah

9.1.2 Osteomielitis pada orang dewasa

Osteomielitis hematogen pada orang dewasa jarang di-

temukan, kecuali pada pecandu obat yang sering me-nyuntik

secara intravena. Kuman penyebab biasanya berlokasi di tulang

atau sekitar sendi sakroiliaka. Sumber infeksi mungkin dari

saluran kemih yang mencapai tulang belakang melalui pleksus

vena Batson.

Dapat juga terjadi dari luka tusuk yang dalam dengan

predileksi tersering adalah tangan dan kaki. Luka pada jaringan

lunak mungkin tidak terlihat jelas. Bagi dokter, akan sangat sulit

untuk mencari benda asing pada luka ini, baik dengan

menggunakan foto radiologi, dan eksplorasi langsung terhadap

luka.

9.1.3 Osteomielitis hematogen akut pada tulang belakang

Spondilitis bakterial akut lebih sering ditemukan pada

anak yang sedang tumbuh. Tersering menyerang vertebra torakal

bawah atau lumbal atas. Kuman diperkirakan masuk melalui

pleksus Batson. Kuman penyebab terbanyak adalah

Staphylococcus aureus dan Escherechia Wacott.

Tanda dan gejala dari osteomielitis pada orang dewasa

Daerah infeksi teraba panas

Daerah infeksi membengkak dan terlihat merah

Daerah infeksi sakit dan nyeri tekan pada daerah yang terkena

Adanya nanah yang keluar dari luka terbuka dekat daerah yang

terkena

Febris pada beberapa kasus

12

Gejala umumnya lebih ringan dibandingkan osteomielitis akut.

Anak mengeluh nyeri punggung dan pada pemeriksaan didapat

spasme hebat otot erektor trunkus sehingga mirip gejala

rangsangan meningeal, seperti nyeri pada elevasi kaki lurus atau

fleksi leher, dan anak tidak mau atau tidak mampu

membungkuk. Pada awal serangan, pemeriksaan pendtraan tidak

menunjukkan kelainan. Penyempitan sendi antar korpus

vertebra dapat dilihat setelah penyakit berjalan lebih dari dua

minggu. Pada masa ini, pemeriksaan sidik tulang menunjukkan

peningkatan aktivitas peredaran darah pada tulang yang terkena.

Seperti halnya osteomielitis akut pada tulang panjang,

diperlukan diagnosis dan pengobatan antibiotik adekuat secara

dini. Pembedahan untuk penyaliran nanah hanya dilakukan bila

terapi nonbedah gagal, tetapi keadaan seperti ini jarang terjadi.

9.2 Osteomielitis subakut dan kronis

Gambaran klinis osteomielitis subakut atau kronik berupa

keluhan nyeri pinggang atau punggung yang tidak dipengaruhi

istirahat. Osteomielitis subakut sering berhubungan dengan pasien

pediatrik. Biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi

rendah dan seringnya asimptomatik.

Sedangkan osteomielitis kronis disebabkan oleh osteomielitis

akut dan subakut yang tidak diterapi. Dapat terjadi secara

hematogen, iatrogen, atau sebagai hasil dari trauma penetrasi.

Diagnosis ditentukan melalui pemeriksaan pencitraan. Biasanya

diperlukan biopsi untuk biakan atau pemeriksaan histopatologik.

Penanggulangan adalah pemberian antibiotik yang sesuai dengan

hasil biakan secara intravena selama beberapa minggu. Kadang

diperlukan pembedahan untuk debrideman dan penyaliran.

13

9.2.1 Osteomielitis tuberkulosis

Selain kelainan primer tuberkulosis di paru, ditemukan

juga tuberkulosis di kelenjar limfe, tulang, perut, sistem

urogenital, dan sistem lain. Diagnosis kadang sukar

ditentukan. Reaksi Mantoux yang tes negatif dapat terjadi

pada pengidap infeksi HIV. 1 menanggulangan tuberkulosis

sekunder harus menggunakan tuberkulostatik. Sebelum,

sewaktu, dan setelah pembedahan, diberikan tuberkulostatik

untuk mencegah kekambuhan.

Tuberkulosis pada tulang terbanyak ditemukan tulang

panjang bagian metafisis dan di trokanter mayor Tuberkulosis

tulang dan sendi tersering pada vertebra diikuti oleh sendi

panggul.

Gambar 4: osteomielitis tuberkulosa

SPONDILITIS TUBERKULOSIS (penyakit Pott).

Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra

T8-L3, dan paling jarang pada vertebra Cl-2. Spondilitis

tuberkulosis biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang

menyerang arkus vertebra.

14

Spondilitis korpus vertebra dibagi menjadi tiga

bentuk. Pada bentuk sentral, destruksi awal terletak sentral

korpus vertebra. Bentuk ini sering ditemukan pada anak.

Bentuk paradiskus terletak di bagian korpus vertebra yang

bersebelahan dengan diskus interverbral. Bentuk ini sering

ditemukan pada orang dewasa;

Akhirnya bentuk anterior, dengan lokus awal korpus

vertebra bagian anterior, merupakan penjalai per

kontinuitatum dari vertebra di atasnya.

Nekrosis dengan pengijuan membentuk nanah yang

menjadi abses dingin. Destruksi tulang mengakibatkan patah

tulang kompresi.

Gambaran klinis hanya berupa nyeri pinggang atau

punggung. Nyeri ini terjadi akibat reaksi inflamasi di vertebra

dan sukar dibedakan dengan akibat penyebab lain seperti

kelainan degeneratif kar biasanya keadaan umum penderita

masih baik. Pada Rontgen belum didapat kelainan. Bila proses

berlanjut terjadi destruksi vertebra yang akan terlihat pada

Rontgen. Pada bentuk sentral akan terjadi osteoporosis dan

destruksi hingga dapat terjadi kompresi vertebra Kompresi

vertebra bisa spontan, atau akibat jatuh ringan sehingga

mungkin salah didiagnosis sebab patah tulang kompresi

traumatik. Bila terjadi kompleks pada pemeriksaan klinis

didapati gibus paradiskal yang disertai destruksi korpus

vertebra bersebelahan dengan diskus akan mengakibat

iskemia sehingga terjadi nekrosis diskus. Pada gambaran

Rontgen terdapat penyempitan diskus intervertebra. proses terus

berlanjut, terjadi osteoporosis dan penyerangan ke seluruh

korpus vertebra sehingga timbul kompresi vertebra dan terjadi

gibus.

15

Gambar 5 : anatomi vetebra

Gambar 6 : spondilitis tuberculosa

Gejala awal paraplegia pada tuberkulosis tulang belakang

dimulai dengan keluhan kaki terasa kaku atau lemah, atau

penurunan koordinasi tungkai. Proses ini dimulai dengan

penurunan daya kontraksi otot tungkai, dan peningkatan tonusnya.

Kemudian, terjadi spasme otot flekspr dan akhirnya kontraktur.

Pada permulaan, paraplegia terjadi karena udem sekitar abses

paraspinal, tetapi akhirnya karena kompresi. Karena tekanan timbul

terutama dari depan, gangguan pada paraplegia ini kebanyakan

terbatas pada traktus motorik. Paraplegia kebanyakan ditemukan

di daerah torakal, dan bukan lumbal, karena kanalis lumbalis agak

longgar dan kauda ekuina tidak mudah tertekan.

16

9.2.1 Osteomielitis pascacedera

Pada patah tulang mudah terjadi infeksi, terutama patah

tulang terbuka dan kominutif yang disertai cedera jaringan

lunak yang luas dengan nekrosis. Gambaran klinis

osteomielitis ini sama dengan osteomielitis kronik karena

pecahan tulang yang terlepas menjadi sekuester. Hematom

pada patah tulang disertai jaringan nekrotik merupakan

medium yang subur untuk infeksi. Pe-masangan bahan

osteosintesis berupa sekrup, pin, pelat, prostesis, atau kawat

yang semua merupakan benda asingyangmenghalangi

tubuh untuk mengatasi infeksi. Demikian pula penggunaan

semen akrilik untuk memasang prostesis sendi. Gejala

dan tanda infeksi pascatrauma, yaitu demam, hiperemia,

nyeri, bengkak, dan pengeluaran cairan infeksi.

Eksplorasi untuk mengeluarkan sekuester dan debrideman

untuk mengeluarkan jaringan nekrotik, serta penyaliran

perlu dilakukan. Biasanya patah tulang diimobilisasi

dengan fiksator ekstern.

9.2.2 Osteomielitis perkonntinuitatum

Infeksi di jariiigan lunak kaki atau tangan, terutama di jari

kaki atau jari tangan dapat menjalar ke dalam tulang dan

menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan

menyebabkan osteomielitia tulang terminal. Yang sering

ditemukan ialah osteomielitis tulang tangan atau kaki

karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes

melitus..

Artritis akut dapat berakibat ankilosis bila pengeluaran nanah

tidak dilakukan pada tahap dini. Artritis septik akut menyerang

anak yang sedang tumbuh, seperti osteomielitis hematogen akut.

Bahkan, penyakit ini sering menyertai osteomielitis hematogen

17

akut sebagai kompli-kasi atau penjalaran langsung. Kuman

penyebab yang paling sering adalah Staphytococcus aureus.

Streptokok, pneumokok, dan, meskipun lebih jarang,

Hemophilias influenzae dan salmonela juga dapat menyerang

sendi.

9.2.3 Osteomielitis lain

Kadangkala suatu osteomyelitis tidak memberikan tanda

dan gejala tidak mudah ditemukan, umpamanya osteomyelitis

pada paha, tulang belakang atau pelvis gejala-gejalanya sukar

ditemukan. Osteomyelitis terjadi sesudah patah tulang atau

adanya luka dalam yang tentunya akan sakit sekali dan juga

pembengkakkan, sehingga kita tidak menyangka adanya

keterlibatan tulang, dan menyangka hanya infeksi saja.

- Infeksi pada penderita yang sirkulasi darahnya jelek.

Osteomyelitis pada penderita seperti ini, seperti pada Dibetes,

sering dimulai dengan luka kecil, atau lecet pada kaki.

Insufisiensi vaskular akan menghambat respon tubuh terhadap

infeksi, apa yang dimulai sebagai luka kecil atau lecet akan

berlanjut menjadi ulkus yang dapat mencapai jaringan yang lebih

dalam dan malah infek yang berlanjut ke tulang.

- Infeksi pada tulang vertebra. Osteomyelitis yang terjadi di

vertebra (“vertebral osteomyelitis), lebih sering terjadi pada

orang dewasa, dan sering akibat infeksi di dalam pembuluh

darah, walaupun dapat juga terjadi sesudah trauma atau operasi

(“post traumatic osteomylitis”).

- Beberapa jenis infeksi lain dapat menimbulkan

osteomyelitis vertebral, termasuk infeksi kulit, infeksi traktus

respiratorius, infeksi tratus urinarius, infeksi pada endocardium

jantung, infeksi mulut dan infeksi pada tempat yang baru

mendapat injeksi baik legal maupun kerena narkoba.

18

- Infeksi yang berhubungan dengan prothesis dapat terjadi

sesudah 12 minggu setelah operasi (akut infeksi), dalam 24 bulan

setelah operasi (infeksi kronik, sering disesbabkan oleh

mikroorganisme yang kurang virulen), dan pada penderita

dengan infeksi hematogenus akan gejala ini akan terlihat lebih

lambat.

- Pada penderita-penderita ini biasanya tidak memperlihatkan

febris, tetapi sendinya sakit dan tidak stabil, Baik pada

pemeriksaan maupun pada foto rontgent. Karena sulit untuk

mendiferensiasi penyakit ini, maka perlu kultur positif dari cairan

yang diaspirasi dari ruang sendi, atau dari tulang untuk

memastikan diagnosis. Diperlukan mewarnaan gram atau kultur

kuantitatif dari bahan yang diambil dari aringan yang lebih dalam

untuk membadakan jenis dan kolonisasi infeksi bakteri. 75% dari

bakteri yang dikultur adalah staphilococcus baik yang koagulase

positif maupun yang negatif.

10. Skrening dan diagnosis

1. Pemeriksan darah.

Leukosit dan beberapa tes-tes lain memperlihatkan perlawanan tubuh

terhadap infeksi. Pada pemeriksaan leukosit terlihat shift to the left dari PMN.

Terdapat peninggian dari C-reaktif protein, dan Laju Endap Darah yang

meningkat pada 90 % kasus, walaupun tidak spesifik.

2. X-rays (radiografi)

Memperlihatkan gambar-gambar kelainan pada tulang walaupun

perubahan terjadi baru tampak setelah beberapa minggu

- Dapat memperlihatkan adanya oedem jaringan lunak pada 3-5 hari infeksi.

- Perubahan pada tulang baru terlihat setelah 14-21 hari berupa suatu elevasi

periosteal disertai dengan perubahan pada bagian medula dan korteks yang

menjadi lusen. Pada hari 28, 98 % menunjukkan adanya abnormalitas tulang.

19

- dibutuhkan 45-50% kehilangan tulang lokat, baru ditemukan adanya

radiolusensi pada gambaran rontgen.

Gambar 7 tulang normal ( kiri), dan tulang yang mengalami osteomielitis

(kanan) pada foto rontgen. Tampak gambaran lusen dan sclerotik.

Gambar 8 :contoh-contoh osteomielitis dengan berbagai fiksasi.

20

Gambaran 9 : Osteomielitis pada humerus distal.

3. Prosedur imaging lain (radiografi)

a. MRI

Sangat efektif pada deteksi dini dan untuk melokalisasi suatu

osteomielitis.Sensitifitasnya 90-100%.

b. CT-scan

Memperlihatkan adanya klasifikasi abnormal osifikasi, dan

kelainan-kelainan intrakortikal. Cukup berguna untuk eveluasi lesi

pada tulang belakang. Juga pada tulang-tulang yang memilki anatomi

yang konpleks, seperti pelvis, kalkaneum, dan sternum.

c. Radionuclide Bone scan (nuklir imaging dengan menggunakan Tc-

99M methylen diphosphonate merupakan suatu radiofarmaceutical

yang berikatan dengan tulang dengan cara meningkatkan

metabolisme tulang, dan sangat sensitif untuk deteksi dini suatu

21

osteomielitis akut. Cara imaging lain yaitu dengan menggunakan

Galium sitrat (Ga67) yang dapat melabel netrofil dan

imunoglobulin poliklonal manusia.

d. USG ( Ultrasonografi)

o Berguna terutama pada anak dengan osteomielitis,

dapat memperlihatkan perubahan dalam 1-2 hari

sesudah gejala. Abnormalitas yang terlihat berupa :

abses jaringan lunak, edema, dan elevasi periosteal.

o USG dapat memandu (guiding) aspirasi jarum halus.

o USG tidak dapat mengevaluasi korteks tulang.

4. Bone biopsi (biopsi tulang)

Tulang dapat diperiksa untuk kultur bakteri dan pemeriksaan patologi.

Biopsi ini dapat dilakukan dengan cara ope biopsi, atau dengan fine needle

biopsi (biopsi jaru halus).

Kultur : hanya positif 50% pada penderita dengan hematogeus

osteomielitis

11. Diagnosis Diferensial

Gejala osteomielitis dapat menyerupai beberapa penyakit diantaranya :

11.1 Selulitis

Terdapat penyebaran luas warna kemerahan dan limfangitis superfisial.

Penyebab infeksi kulit superfisial mungkin tidak jelas dan perlu dicari lebih

lanjut. Organisme penyebab tersering adalah stafilococcus dan streptococcus.

11.2 Streptococcal Necrotizing Myositis

Penyebab : streptococcal grup A -hemolitik biasanya menginvasi otot

dan menyebabkan miosistis akut yang pada stadium awal sering salah

didiagnosis sebagai selulitis atau osteomielitis. Walaupun merupakan suatu

keadaan yang jarang, penyakit ini dapat berkembang menjadi nekrosis otot,

septikemia, kematian.

22

12. Pengobatan dan terapi

12.1 Terapi osteomielitis

Dokter mengobati osteomielitis dengan pembedahan berupa

perawatan ortopedik dan antiobiotik IV yang dapat menembus tulang dan

sendi, juga diperlukan konsultasi dengan ahli infeksi.

Prinsip dasar :

Diperlukan pengobatan antibiotik dini. Diberikan antibiotik intravenus

selama 4-6 minggu. Diperlukan suatu pendekatan terapi dan pembedahan.

Pada keadaan khusus :

Tergantung lokasi anatomis dan jenis penyakityang mendasarinya. Pad

suatu piogenik osteomielitis vertebral, maka tindakan pembedahan hanya

diperlukan untuk mencegah komplikasi, atau bila ada kegagalan terapi. Hanya

diambil untuk mengurangi kompresi pada medula spinalis atau untuk

memperbaiki stabilitas tulang belakang dan mendrainase abses epidural dan

para vertebral.

Pada infeksi yang berhubungan dengan sendi prostetik, syarat utama

adalah untuk mengangkat protesa, kemudian diperlukan suatu arthroplasty,

yaitu dengan mengangkat semua bahan asing, debridemen tulang dan jaringan

lunak, dan terapi antimikrobial secara parenteral selama minimal 4 minggu

Osteomielitis kronik umumnya di therapi dengan operasi dan

antibiiotik. Pada osteomielitis akut pada anak-anak atau osteomielitis

vertebral, operasi sering tidak diperlukan.

12.2 Operasi.

Jenis operasi yang dilakukan sangat tergantung dari tulang mana yang

terkena.

Pada operasi yang dilakukan ada beberapa prosedur yang diperlukan :

- Drainase daerah yang terinfeksi. Area itu perlu dibuka dan

dilakukan drainase untuk mengeluarkan pus atau cairan yang terkumpul

sebagai respons terhadap infeksi.

23

- Singkirkan tulang dan jaringan yang sakit, suatu prosedur yang

disebut “debridement”, dimana disamping tulang yang sakit, juga diambil

sebagian kecil tulang sehat, untuk memastikan seluruh bagian sakit telah

diangkat. Jaringan sekitarnya yang memperlihatkan adanya infeksi juga

diangkat.

- Perbaiki perdarah kearah area tersebut. Mungkin daerah yang

kosong tadi perlu diisi dengan jaringan atau tulang lain yang diambil dari

bagian tubuh lain (graft).

- Semua benda asing harus diangkat, bila terdapat “plate”, “nail”,

“screws”yang berasal dari operasi sebelumnya, ini juga harus diangkat.Akan

tetapi untuk meng”stabilize” tulang diperlukan tambahan fixasi external atau

pemasangan plate baru.

Pada osteomielitis kronik dilakukan, sekuestrektomi dan

debrideman serta pemberian antibtotik yang sesuai dengan hasil kultur

dan tes resistensi. Debrideman berupa pengeluaran jaringan nekrotlk di

dinding ruang sekuester dan penyaliran. Pada fase pascaakut, subakut, atau

kronik dini biasanya involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan

tulang asli yang menjadi sekuester. Oleh karena itu, ekstremitasyang terkena

harus dilindungi dengan gips untuk mencegah patah tulang patologik, dan

debrideman serta sekuestrektomi ditunda sampai involukrum menjadi

kuat. Selama menunggu pembedahan, dilakukan penyaliran nanah dan

pembilasan.

12.3 Antibiotik Profilaksis pada operasi tulang.

Beberapa pakar menyarankan antibiotik profilaksis pada operasi

tulang. Pada penderita yang akan menjalani operasi tulang dibutuhkan

Antibiotik prophylaxis , antibiotik perlu diberi 30 menit intravenous sebelum

dilakukan incisi kulit, sampai paling lama 24 jam setelah operasi. Pada operasi

orthopedik fraktur tertutup diberikan penicilin anti staphilokok baik generasia

pertam,kedua atau ketiga cephalosporin akan mengurangi indidens suatu

infeksi postoperativ.

24

Pada pasien yang dapat diberikan penicilin dalam 6 jam setelah trauma

dan yang dapat dilakukan operasi secepatnya, maka pemberian generasi

pertama (cefazolin) atau generasi kedua cephalosporin (cefamandole dan

cefuroxime)dalam waktu satu hari sudah mencukupi. Pemberian obat harus

diikuti pengawasan ketat dan pengobatan antibiotik yang sesuai diikuti operasi

bila kita mendiagnasa adanya infeksi. Akan tetapi bila terdapat fraktura

terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang lua,s maka diperlukan

pengobatan dengan antibiotik yang lebih “broad spectrum” dan untuk jangka

waktu yang lebih lama.

Apabila diperlukan pemasukan alat-alat prosthetic maka beberapa

penelitian menemukan bahwa hal ini memudahkan terjadinya infeksi, bahkan

oleh jenis yang lebih jinak seperti S epididimis atau proprioni becterium

species. Untuk prosedur begini diperlukan ruang operasi dengan “laminar air

flow”, dan pengobatan antibiotik prophylaxis, dengan cara ini akan

mengurangi infeksi sebanyak 0.5-2%.

13. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi

1.Abses tulang

2. Bakteriemia atau infeksi metastatik

3. Fraktur

4. Implantasi prostetik menjadi kendur

5. Selulitis jaringan lunak di sekitar osteomielitis

6. Pembentukan fistel dari tulang

14. Prognosis

Prognosis osteomielitis tergantung pada intervensi terapi yang telah dan

dapat dilakukan.

25

DAFTAR PUSTAKA

Solomon Louis, Warwick David, Nayagam Selvadurai. 2001. Chapter 2 :

Infections. In :Apley’s System Orthopaedics & Fractures. 8th Ed. India :

Arnold. Page : 27-41.

Skinner Harry B. 2003. Chapter 8 : Osteomyelitis. In :Current Diagnosis and

Treatment in Orthopedics. USA : Mc Graw-Hill Companies, Inc. Page 426-

438.

Khan Ali Nawaz. 2007.Osteomyelitis, Acute Pyogenik. www.emedicine.com.

Lew Daniel P., Waldvogel Francis A. 1997. Osteomielitis. The New England

Journal of Medicine. www.nejm.org.

Carek Peter, Dickerson Lorim, Pharmd, dan Sack Jonathan L. 2001. Diagnosis

and Management of Osteomyelitis. American Family Physician. Medical

University of South Carolina, Charleston, South Carolina. www.aafp.org.

Neal R. Chamberlain, Ph.D. Bone and Joint Infections. Osteomyelitis.

www.kcom.edu.

King Randall W. 2006. Osteomyelitis. www.emedicine.com.

Mayo staff. 2007. Osteomyelitis. Mayo clinic.com. www.mayoclinic.com.

Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Muskuloskeletal. Dalam Buku ajar ilmu

bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC.

26

REFERAT

OSTEOMYELITIS

Pembimbing:

dr. Posma S.M, SpBO

Disusun Oleh:

Mariska Elisabeth

(0210020)

BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHARUMAH SAKIT IMANNUEL

27

BANDUNG2007

28