Osteomielitis

Dr. dr. John Butar-Butar, Sp.OT

PENDAHULUAN

Osteomielitis adalah peradangan pada tulang oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri,

mycobacterium, maupun jamur. Terbentuknya tulang mati (sequester) yang terpisah dari aliran

darah menyebabkan eliminasi infeksi sulit dilakukan walaupun berbagai antibiotika baru yang

poten .

Destruksi tulang yang terus berlanjut, diikuti terbentuknya pus, dan penyebaran infeksi

ke jaringan sekitarnya menyebabkan kerusakan luas yang membutuhkan tindakan bedah agresif

untuk membuang tulang mati dan jaringan lunak terinfeksi, pemasangan implant untuk

menyokong tulang, pengisian defek tulang (bone graft), penutupan luka dengan flap jaringan

lunak. Hal ini membutuhkan biaya tinggi, operasi multipel, kesabaran baik pasien maupun

dokter dan perawatan rumah sakit yang lama. Kegagalan tatalaksana dapat berakhir dengan

cacat permanen bahkan amputasi.

Deteksi dini, identifikasi mikroorganisme spesifik penyebab, eradikasi jaringan tulang

nekrotik secara dini dan pemberian antibiotika jangka panjang merupakan tatalaksana prinsip

untuk keberhasilan pengobatan.1

DEFINISI, INSIDENSI, & KLASIFIKASI

Osteomielitis adalah penyakit peradangan tulang dan sumsumnya yang disebabkan oleh

infeksi mikroorganisme yaitu bakteri, mycobacterium, atau jamur - nekrosis tulang steril,

seperti avascular necrosis of the bone dan chronic multifocal reccurent osteomyelitis adalah

golongan penyakit yang berbeda - Selain tulang, infeksi dapat meluas ke jaringan sekitarnya.

Osteomielitis kebanyakan terjadi pada satu lokasi / region tubuh, namun dapat terjadi

bersamaan pada lebih dari satu regio (multifokal), terutama pada pasien dengan gangguan

metabolik maupun sistem imun.

Insidensi osteomieilitis pada anak adalah 13 / 100,000 / tahun (8 untuk kasus akut dan 5

untuk kasus subakut). Insidensi osteomielitis lebih tinggi pada anak di bawah usia 3 tahun

dibandingkan dengan anak usia tua. Osteomielitis non-vertebral (10 per 100.000) juga

memiliki insidensi yang lebih tinggi dibandingkan osteomielitis vertebral (3 per 100.000) pada

anak-anak. Osteomielitis vertebral lebih sering terjadi pada anak perempuan.2,3

Insidens osteomielitis pada orang dewasa adalah 21.8 / 100,000 / tahun lebih tinggi

pada pria dibandingkan pada wanita dan meningkat seiring dengan bertambahnya usia.

Insidensi ini juga dilaporkan meningkat, contohnya pada tahun 1969 – 1979 insidensi

osteomielitis hanya 11.4 / 100,000 / tahun, dan pada tahun 2000 – 2009 insidensi osteomielitis

meningkat menjadi 24.4 / 100,000 / tahun.4

Osteomielitis biasanya dibagi berdasarkan durasi yaitu akut, subakut, dan kronis. -perlu

diingat, tidak ada batas yang tegas durasi infeksi yang membedakan ketiga kondisi tersebut

sehingga hanya dapat dijadikan acuan umum saja-. Kondisi akut terjadi pada infeksi baru

(beberapa hari sampai minggu pertama ) dimana tanda- tanda radang akut terlihat jelas disertai

demam, malaise, dan iritabilitas pasien. – pada neonates, kondisi sistemik mungkin tidak jelas

akibat belum maturnya sistem imun, pada dewasa, demam terjadi hanya pada 50% kasus-

Kondisi subakut terjadi dalam minggu pertama sampai beberapa bulan, dimana kondisi

inflamasi lokal terlihat ringan dan tidak terdapat gejala sistemik yang jelas. Kondisi kronis

terjadi dalam beberapa bulan, ditandai dengan kondisi inflamasi lokal kronis dengan perubahan

warna kulit, jaringan parut, bengkak hilang timbul, dan keluarnya cairan dari lubang di kulit

(draining sinus) berulang. Deteksi dini saat kondisi akut dan terapi antibiotika spesifik yang

sesuai dapat berhasil. Untuk kondisi subakut dan kronis, diperlukan tindakan bedah eksisi

jaringan mati tulang

Pembagian lain adalah berdasarkan patogenesisnya. Tipe pertama adalah osteomielitis

akibat penyebaran kuman langsung ke tulang (contiguous-focus). Mekanisme terjadinya infeksi

berupa sebagai berikut:

1. Akibat trauma, fraktur terbuka, tusukan benda tajam ke tulang, maupun tindakan

operasi pemasangan implant dan prostesis pada tulang. Biasanya terjadi pada orang dewasa dan

mengenai tulang tibia-Operasi penggantian sendi di seluruh dunia terus meningkat jumlahnya,

sehingga osteomyelitis akibat prostesis akan lebih meningkat pula jumlahnya. Saat ini, melalui

teknik sterilitas dan pemberian antibiotik profilaksis yang baik, angka infeksi pada penggantian

sendi panggul yang dapat diterima adalah kurang dari 1 %, sedangan untuk sendi yang lain,

angkanya lebih tinggi dari itu karena lokasinya yang lebih dekat dengan kulit-

2. Luka di kulit yang terinfeksi dan infeksinya menyebar langsung ke tulang di dekatnya

(selulitis, abses)

3. Gangguan dari kulit di sekitar tulang akibat kerusakan pembuluh darah dan saraf

(angiopathy dan neuropathy).Osteomielitis pada pasien dengan gangguan vaskuler maupun

neuropati didominasi oleh pasien diabetes mellitus, dimana luka pada kulit kaki menjadi pintu

masuk mikroorganisme untuk mencapai tulang. Luka mudah timbul akibat gangguan mekanisme

daya tahan tubuh, berkurangnya atau memburuknya aliran darah perifer, dan penurunan

sensibilitas kulit.1,2- waspada dengan sumbatan arteri perifer, tindakan pembersihan

osteomielitis saja tanpa penanganan sumbatan akan memperburuk keadaan luka-

Pada tipe contiguous-focus ini, infeksi dimulai dari korteks tulang bagian luar, kemudian

menyebar ke arah medulla tulang. Pada orang tua, septic arthritis (paling sering lutut) dapat

menyebabkan osteomielitis melalui penyebaran dan infiltrasi panus ke epifisis dan metafisis

sendi. Demam ringan, nyeri di tempat infeksi dan luka berair mungkin terjadi.

Tipe kedua adalah osteomielitis akibat penyebaran kuman melalui aliran darah

(hematogenik). Pada anak-anak, metafisis tulang panjang tibia dan femur adalah yang paling

sering terkena, sedangkan pada orang dewasa, korpus vertebra lumbal, diikuti torakal kemudian

servikal secara berurutan menurut frekuensi adalah yang sering terlibat.

Osteomielitis vertebral pada orang dewasa memiliki gejala yang tidak spesifik sehingga

diagnosisnya sering terlambat. Pada orang muda kondisi jarang fatal, namun pada orang tua,

osteomielitis vertebral dapat menjadi dapat menjadi sumber bakteremia dan endokarditis dan

menimbulkan kematian.

Pada anak, infeksi dapat menyebar ke sendi di dekatnya, menyebabkan terjadinya septic

arthritis. Hal ini mudah terjadi pada sendi dimana metafisisnya terletak di dalam kapsul sendi,

sehingga destruksi infeksius korteks metafisis langsung menyebarkan mikroorganisme ke dalam

sendi (sendi panggul dan sendi radiocapitular elbow). Pada neonatus, masih terdapat pembuluh

darah dari metafisis yang menembus lempeng epifise, sehingga infeksi metafisis dapat langsung

menyebar ke epifisis dan langsung ke sendi.- kondisi septic arthritis adalah kondisi urgen

dimana nanah yang mengandung enzim proteolitik harus segera dikeluarkan dari sendi sebelum

menimbulkan kerusakan permanen pada tulang rawan sendi yang akan menyebabkan cacat

permanen-

Pada tipe osteomielitis hematogenik, mikroorganisme turut dalam peredaran darah dan

kemudian berkoloni di metafisis tulang. Kesempatan untuk menempel di metafisis diakibatkan

melambatnya aliran darah di metafisis akibat looping arteri mendekati dan menjauhi epiphyseal

plate pada anak-anak, ditambah dengan trauma yang mengakibatkan edema lokal - anak dengan

nyeri intens beberapa hari setelah trauma ringan di tungkai sering disalah pahami sebagai

keseleo atau patah tulang oleh orang tua, sehingga memperlambat penanganan- Sumber infeksi

dapat berasal dari infeksi saluran napas, kulit maupun saluran kemih, maupun pencernaan. Jenis

ini kebanyakan terjadi pada anak prepubertal dan pada orang tua. Pada anak-anak, bagian yang

sering terinfeksi adalah metafisis tulang panjang femur dan tibia. Pada orang tua, vertebra lumbal

diikuti thorakal adalah bagian yang umumnya terlibat.

Dari sisi praktikal, klasifikasi yang banyak saat ini adalah berdasarkan Cierny-Madder /

University of Texas Medical Branch, yang menggabungkan antara tipe infeksi dengan status

imun dari pasien.5 Klasifikasi ini membantu ahli bedah untuk menentukan jenis tindakan dan

kapan harus dilakukan

The UTMB Staging System for Adult Osteomyelitis

Anatomic Type

I Medullary osteomyelitis

II Superficial osteomyelitis

III Localized osteomyelitis

IV Diffuse osteomyelitis

Physiologic Class

A Good immune system and delivery

B Compromised locally (BL) or systematically (BS)

C Requires suppressive or no treatment; minimal disability;

treatment worse than disease; not a surgical candidate

Clinical Stage

Type + Class = Clinical Stage

Example: Stage IV BS = a diffuse lesion in a systematically compromised host 3

ETIOLOGI

Penyebab tersering osteomielitis adalah Staphylococcus aureus. Pada bayi baru lahir dan

infant, selain S.aureus, penyebab lainya adalah S.epidermidis, Streptococcus b hemoliticus dan E

coli. Sumber infeksi biasanya adalah pemasangan central venous catheters.Infeksi dapat terjadi

multifokal, dan setengah dari kasus menyebabkan septic arthritis sendi di dekatnya.

Pada anak, penyebab tersering adalah S.aureus, diikuti oleh Streptococcus pneumonia,

Haemophilus influenza type B dan Kinsella kingae. Anak dengan penyakit sickle cell memiliki

resiko lebih tinggi mengalami osteomielitis, dengan penyebab utama Salmonela species, S

aureus, Serratia species, dan Proteus mirabilis

Sedangkan pada orang tua, infeksi dapat disebabkan oleh bakteri gram negatif seperti

E.coli, Proteus mirabilis, dan lainnya. Pada pasien yang teridentifikasi salmonella sebagai

penyebabnya, perlu dideteksi adanya kemungkinan sickle cell disease, sedangkan pada infeksi

akibat ganguan neurovaskular, kemungkinan terdapat infeksi campuran (polimikrobial), aerob

dan anaerob.1,2- keberhasilan pengobatan osteomyelitis adalah dengan mengidentifikasi

mikrorganisme spesifik penyebab infeksi, baik melalui kultur darah maupun biopsi tulang -

PATOFISIOLOGI

Proses mikroorganisme untuk menempel dan membentuk koloni dalam tulang

dipengaruhi virulensi mikroorganisme, daya tahan tubuh, dan kondisi lokal jaringan. Virulensi

mikroorganisme ditentukan oleh kemampuan untuk melekat pada matriks tulang, bertahan

terhadap mekanisme fagositosis pertahanan tubuh,dan kemampuan untuk menembus jaringan.

Kemampuan melekat dibentuk oleh polisakarida yang diproduksi oleh mikroorganisme.

Penghindaran terhadap mekanisme pertahanan tubuh dilakukan melalui produksi protein,

sedangkan kemampuan invasi kuman dilakukan melalui enzim hidrolase. Staphylococcus

aureus, juga memiliki kemampuan untuk hidup intrasel, dan membentuk biofilm sehingga

mempersulit mekanisme pertahanan tubuh alami untuk membunuh mikroorganisme tersebut.6

Biofilm adalah lapisan koloni mikroorganisme patogen yang saling terhubung dalam

membrane dengan metabolism lebih rendah. Hubungan antar sel tersebut memudahkan distribusi

nutrisi, dan metabolism yang rendah menjadikan antibiotika kurang efektif. Lapisan membran

tersebut juga menghambat difusi antibiotika dan mekanisme fagositosis tubuh.6- biofilm ini

adalah salah satu sebab sulitnya mengeliminasi infeksi pada pemasangan prostesis, sehingga

prostesis harus diganti atau dilepas saat operasi pembersihan -

Infeksi kuman ke dalam darah terjadi melalui abrasi kulit, trauma benda tajam, penyakit

gigi, melalui tali pusat yang terinfeksi pada neonatus, maupun pemasangan IV line terutama

pada neonates. Pada osteomielitis hematogenik, bersarangnya kuman pada metafisis tulang

panjang anak diduga akibat melambatnya aliran darah yang disebabkan melengkungnya

(looping) pembuluh darah saat mendekati dan menjauhi lempeng epifisis, serta tiadanya lapisan

membranosa di bagian itu. Sehingga menimbulkan kondisi yang bersifat relatif avaskular di

dekat lempeng epifisis dan mungkin ditambah dengan adanya trauma lokal di daerah tersebut.

Aliran yang lambat ini memungkinkan kuman melekat dan berproliferasi di daerah metafisis

tersebut.

Proliferasi kuman pada fokus infeksi menyebabkan meningginya tekanan intraoseus

lokal melebihi tekanan kapiler darah sehingga terjadi kondisi iskemia jaringan.-ini menjelaskan

nyeri konstan intens yang dirasakan pasien di ujung tulang panjang - Proses pertahanan tubuh

selular maupun humoral untuk mengeliminasi infeksi, dikombinasikan dengan enzim dari

mikroorganisme dan kondisi iskemia jaringan menyebabkan destruksi trabekula tulang. Pada

area sekitar fokus infeksi terjadi proses penyerapan tulang oleh osteoklas, yang akhirnya

membuat fokus infeksi terpisah dari jaringan tulang di sekitarnya. Tulang nekrotik yang terpisah

dari jaringan sekitarnya terputus dari aliran darah tubuh dinamakan sequester. Sequester

menjadi tempat bersarangnya koloni mikroorganisme yang tidak terjangkau oleh mekanisme

pertahanan tubuh maupun antibiotika,dan merupakan penyebab kegagalan terapi medikamentosa.

Selanjutnya terjadi ekspansi dari infeksi terjadi ke arah medulla dan ke arah korteks.

Penyebaran kearahluar mendestruksi korteks sendi, dan pus yang terbentuk mengangkat

periosteum dari korteks, merangsang pembentukan tulang baru di bawah perisosteum yang

terangkat, yang dinamakan involukrum. Infeksi kemudian bergerak menuju permukaan kulit,

dan pus keluar dari kulit melalui sinus. Infeksi juga dapat merabat melalui periosteum menuju

epifisis dan sendi didekatnya dan mengakibatkan artritis septik.Kadang dapat terjadi kerusakan

korteks yang luas pada tulang panjang yang memungkinkan serpihan tulang mati terdorong

keluar tubuh. Lubang di korteks tulang itu dinamakan kloaka.

Selama proses tersebut, tulang melakukan reaksi untuk melokalisir proses infeksi dengan

melakukan pembentukan tulang baru di sekitar fokus infeksi. Bila berhasil, fokus infeksi akan

terlokalisir dan dormant di dalam bungkusan penebalan tulang yang disebut abses Brodie,

dengan manifestasi klinis minimal. Bila ekspansi dan virulensi kuman melebihi kemampuan

daya tahan tubuh, tulang hanya mampu membuat involukrum, untuk mencegah kerusakan tulang

yang lebih luas dan fraktur patologis

Pada anak –anak, proses infeksi ke arah epifisis dan sendi tertahan di lempeng epifisis

yang bersifat avaskular. Ekstensi infeksi dari osteomielitis pada metafisis dapat mencapai

jaringan lunak di sekitar sendi dan membentuk infeksi sendi sekunder (septic arthritis). Infeksi

sendi sekunder lebih mudah terjadi pada sendi-sendi dengan metafisis yang secara anatomis

berada di dalam sendi, seperti hip joint dan radiocapitular joint.

Pada orang dewasa, penyebaran osteomielitis dapat terjadi pada 2 korpus vertebrae yang

berdekatan karena diperdarahi oleh 1 segmental arteri yang sama. Proses destruksi tulang,

diawali di daerah end plate dari korpus vertebrae, menyerupai proses ekstensi infeksi yang

terjadi pada metafisis anak. Ekstensi kearah diskus mengakibatkan kerusakan dan kolaps dari

diskus antara 2 vertebra yang terinfeksi. - Keterlibatan diskus ini penting untuk membedakan

dengan proses neoplasma yang biasanya tidak melibatkan diskus intervertebralis-.

Proses osteomielitis pada pemasangan prosteis dan implan adalah melalui implantasi

mikroorganisme langsung pada tulang melalui implan. Mikroorganisme terutama S.aureus

memiliki kemampuan untuk membentuk biofilm pada permukaan implan, yang relatif resisten

terhadap sistem imunitas tubuh dan antibiotika.1,2,6

MANIFESTASI KLINIS

Osteomielitis hematogenik akut pada anak, keluhan awal berupa nyeri di ujung tulang

panjang yang persisten dengan intensitas yang semakin berat, diikuti oleh demam, rewel,

malaise, . Biasanya anak memiliki kecenderungan untuk tidak menggunakan atau menggerakan

ekstremitas yang terinfeksi, dan tidak membiarkan area yang terinfeksi disentuh. Bisa didapatkan

adanya riwayat cedera muskuloskeletal beberapa hari sebelumnya, sehingga kadang keluarga

pasien menyangka nyeri adalah sprain atau patah tulang akibat cedera. Sesudah itu tanda

peradangan mulai nampak seperti edema, kemerahan, hangat, nyeri tekan pada jaringan tulang

sekitar sendi. Tanda- tanda lokal tersebut biasanya mereda setelah 5 sampai 7 hari, sehingga

kadang disangka infeksi sudah membaik.7,8

Pada osteomielitis hematogenik subakut, gambaran klinis yang ditunjukkan bersifat lebih

ringan, bisa diakibatkan virulensi rendah dari patogen atau daya tahan tubuh pasien yang lebih

resisten atau kombinasi keduanya dengan lokasi predileksi yang sama dengan osteomielitis

hematogenik akut. Gambaran klinis bisa berupa nyeri pada area mendekati sendi untuk beberapa

minggu. Dari pemeriksaan fisik bisa didapatkan terlihat lemas, bengkak minimal, atrofi otot, dan

nyeri tekan lokal. Suhu tubuh biasanya normal.6,8

Pada kasus yang mendekati kronis didapatkan pus yang keluar dari kulit melalui lubang

yang dinamakan sinus. Sejalan dengan progresivitas menjadi kronis, terjadi perubahan bentuk

tulang, hiperpigmentasi kulit, jaringan parut pada sinus yang menutup. Draining sinus berulang

merupakan konfirmasi telah terjadi proses kronik infeksi. Limfadenopati juga sering ditemukan

walaupun bersifat tidak spesifik pada osteomielitis. Perlu diingat bahwa gambaran klinis ini

dapat berubah bila pasien sudah mendapatkan antibiotik.6

Pada kasus osteomielitis pasca trauma dapat ditemukan deformitas tulang atau non-

union, sedangkan pada osteomielitis akibat pemasangan prostesis atau implan biasanya tanda-

tanda infeksi baru akan mulai muncul antara 3 minggu – 1 tahun pasca operasi. Pada awalnya,

nyeri yang ditimbulkan sulit dibedakan dengan nyeri akibat instabilitas atau loosening dari

implant. Yang memperkuat terjadinya infeksi adalah tanda-tanda peradangan lokal dengan

adanya cairan purulen saat diaspirasi, atau terbentuknya sinus yang berhubungan dengan

prostesis.9

Pada neonatus dan bayi, dapat ditemukan limitasi dari tungkai atau ekstremitas yang

terkena infeksi (pseudoparalisis), gangguan konstitusional yang bersifat ringan, gangguan

tumbuh kembang, terlihat mengantuk dan gelisah. Namun perlu diwaspadai karena demam

belum tentu dapat ditemukan akibat dari sistem imun yang belum matur, sehingga reaksi

inflamasi tidak akan seberat dari anak yang lebih tua atau orang dewasa. Pada orang tua keluhan

dapat berupa nyeri di daerah punggung yang dirasa makin bertambah dan dapat disertai demam.

Nyeri ini tidak hilang walaupun pasien beristirahat dengan berbaring.1,6

INVESTIGASI

Imaging

Gambar A6

Gambar B6

Gambar A – B menunjukkan contoh hasil pemeriksaan x-ray pada osteomielitis

Osteomielitis dapat terdeteksi melalui pemeriksaan x ray, dimana didapatkan adanya

destruksi tulang, reaksi periosteum, pembengkakan jaringan lunak, dan pembentukan sequester.

Pada kasus subakut bisa didapatkan adanya lesi berbatas tegas, bulat, bersifat radiolusen berupa

kavitas dengan diameter berukuran 1 – 2 cm. Kavitas dapat dikelilingi oleh sklerosis (abses

Brodie).1,2,6

Namun perlu diingat, pada tahap awal infeksi, gambaran x-ray bisa terlihat normal.

Manifestasi tulang pada osteomielitis hematogenis akut didapatkan setelah 10 sampai 21 hari

pasca infeksi sehingga diagnosis klinis pada kasus akut tidak boleh didasarkan pada gambaran x

ray.– osteomielitis hematogenik akut adalah diagnostik klinis tanpa perlu menunggu manifestasi

radiologi-

Ultrasonography berguna untuk melihat adanya edema periosteum dan kumpulan cairan

di permukaan tulang.– deteksi cairan di permukaan tulang dengan ultrasonography pada pasien

dengan nyeri tulang akut tanpa trauma mengarah ke diagnosis osteomyelitis-

MRI merupakan modalitas pencitraan yang sangat baik untuk mendeteksi kondisi infeksi

awal, yaitu adanya edema pada metafisis tulang, pembengkakan jaringan lunak, dan

pembentukan pus. Pada kondisi infeksi awal, didapatkan abnormalitas pada sumsum tulang

berupa gambaran penurunan intensitas pada T1weighted image dan peningkatan intensitas pada

T2 weighted image.

CT scan baik untuk melihat ekstensi dari sequester, destruksi tulang, asal dari sinus,

sehingga berguna dalam persiapan tindakan bedah untuk memprediksi seberapa banyak tulang

sehat yang tersisa dan menentuka perlu tidaknya pemasangan implant untuk memperkuat tulang

post operasi, CT scan kurang baik untuk pemeriksaan osteomielitis post pemasanangan prostesis

dan implan karena gambaran yang kurang jelas akibat mekanisme scattered. 2

Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah radionuklir (bone scan), biasanya

ditujukan terutama untuk osteomielitis yang bersifat multifokal,dengan sensitivitas lebih dari

98% dan spesifisitas mencapai lebih dari 70%. Pada pemeriksaan bone scan dapat terlihat adanya

peningkatan uptake yang biasanya dapat disimpulkan adanya inflamasi. Peningkatan uptake ini

tidak hanya terjadi pada proses inflamasi, namun dapat terjadi juga pada lempeng epifisis sebagai

lempeng pertumbuhan sehingga sukar untuk membedakan proses inflamasi dan fisiologis dari

epifisis itu sendiri.Pemeriksaan radiolabeling pada leukosit lebih spesifik terhadap proses

infeksi namun jarang dilakukan. Bika peningkatan uptake terjadi radiolabel leukosit tapi hasil

scan 99m bone marrow scan negatif, dapat disimpulkan terjadi osteomielitis.

Pemeriksaan radionuklir lainnya seperti FDG/PET scan memiliki sensitifitas dan

spesifisitas tinggi terhadap osteomielitis ( 97.5% dan 86.3%) namun kurang efektif bila terdapat

implan.10

Laboratorium

Pada kasus akut seperti osteomielitis hematogenik akut pada anak, dapat terjadi kenaikan

jumlah leukosit, namun leukosit dapat ditemukan normal pada bayi dan orang tua. Pada

osteomielitis juga dapat ditemukan peningkatan dari ESR dan CRP. Namun perlu diingat baik-

baik, bahwa peningkatan dari leukosit, ESR, dan CRP tidak hanya terjadi pada kasus

osteomielitis, sehingga ketiga pemeriksaan tersebut bersifat tidak spesifik. Pada osteomielitis

hematogenik subakut, hitung leukosit dan kultur darah dapat menunjukkan hasil yang normal,

terjadi peningkatan ESR secara minimal.1,6

Kultur darah untuk mencari penyebab hanya dalam 50% kasus. Sebaiknya dilakukan

sebelum pemberian antibiotika atau 48 jam sesudah antibiotika dihentikan. Hal ini terutama

berguna untuk kasus osteomielitis hematogenik akut – lakukan pengambilan darah terlebih

dahulu untuk kultur sebelum memberikan antibiotika pada kasus akut –

Marker yang rutin dipakai dalam follow up pengobatan osteomielitis adalah CRP dan

ESR. CRP diharapkan membaik 1 minggu sejak pengobatan dan ESR setelah 1 bulan

pengobatan.

Histopatologi

Mikroorganisme penyebab osteomielitis dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan

kultur dan histopatologi yang berasal dari tulang yang terkena. Biopsi dan kultur untuk

osteomielitis harus mencakup tulang yang terkena, dan tidak melalui daerah sinus atau ulkus

karena rawan terkontaminasi bakteri flora normal kulit. Hal ini juga berlaku untuk luka neuropati

pada kaki osteomielitis.10 –tindakan swab melalui luka kulit terbatas manfaatnya, sehingga tidak

dianjurkan. Pengambilan sampel tulang hars melalui jaringan sehat –

Pada sebagian jaringan dilakukan pemeriksaan pewarnaan gram dan Ziehl Nielssen

untuk memberikan hasil yang lebih cepat dan menyingkirkan penyebab mycobacterium .

Pemeriksaan kultur yang dilakukan adalah pemeriksaan aerob dan anaerob, dan bila tidak

ditemukan koloni kuman tumbuh, pemeriksaan dilanjutkan dengan kultur mycobacterium dan

fungus yang membutuhkan waktu lebih lama.6

Pada kasus akut, didapatkan sel-sel inflamasi akut, edema, kongesti vaskular, dan

trombosis pembuluh darah. Pada kasus lanjut dapat ditemukan tulang nekrotik, jaringan

granulasi, sel PMN leukosit, macrofag, dan osteoklas. Sequestrum terbentuk bila tulang mati

terpisah komplit dari tulang hidup disekitarnya. Pada kasus kronik, dapat ditemukan sel limfosit,

histiosit, dan sel plasma.

Bila dari pemeriksaan histopatologi didapatkan hasil neutrofil lebih dari 6 per lapang

pandang besar, mengindikasikan positif terjadinya proses infeksi. Pewarnaan Ziehl Nelssen

dan penemuan sel polidatia Langhans pada pemeriksaan histopatologi merujuk pada

mycobacterium sehingga terapi segera dapat dilaksanakan tanpa menunggu hasil kultur. Pada

kecurigaan infeksi pada implan, biopsi harus dilakukan pada beberapa tempat untuk memastikan

representasi dari jaringan yang diambil. Minimal dilakukan 3 biopsi dari jaringan periprostesis

dan dilakukan pemeriksaan kultur.1

Diagnosis Banding

Pada orang dewasa, gout dan pseudogout menyerupai gejala klinis septic arthritis.

Diagnosis dapat ditegakkan dengan analisis cairan sendi dan pemeriksaan polarized microscope .

Pada anak, sarkoma tulang memberikan gejala demam, nyeri, dan bengkak sekitar

tulang yang mirip dengan osteomielitis. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan x ray,

MRI, dan biopsi.

Cellulitis Ditandai dengan adanya kemerahan yang meluas, tenderness

dan bersifat superfisial

Dapat mengunakan MRI untuk membedakan antara infeksi

tulang dan infeksi jaringan lunak

Septic arthritis Nyeri tekan bersifat difus di sendi dengan tanda inflamasi

lokal

ROM sendi sangat terbatas

Analisis cairan sendi dengan jumlah sel > 50 000

Streptococcal necrotizing

myositis

Jarang terjadi

Nyeri berat ditandai dengan pembengkakan meluas

Pada MRI didapatkan adanya pembengkakkan otot dan

adanya muscle break down

Acute rheumatism Nyeri sendi yang bersifat lebih ringan, berulang di sendi

Analisis cairan sendi dengan julah sel 2000-50 000

Dapat ditandai dengan adanya karditis, nodul rematoid,

eritema marginatum

Sickle-cell crisis Gambaran klinis sulit dibedakan dengan AHOM

Terjadi multifokal

Gaucher’s disease Pseudo-osteitis

Dapat disertai dengan stigmata lain seperti pembesaran limpa

dan hepar6

TATALAKSANA

Pada dasarnya terapi dari osteomielitis berupa: (1) memberikan obat analgesik dan

suportif; (2) mengistirahatkan bagian yang terinfeksi; (3) mengidentifikasi organisme yang

terlibat dan memberikan terapi antibiotik yang efektif; (4) mengeluarkan pus sedini mungkin;

(5) menstabilisasi tulang bila terjadi fraktur; (6) mengeradikasi jaringan nekrosis dan avaskular;

(7) mengisi ruangan kosong pada tulang yang sudah dbersihkan dari jaringan mati (8)

mempertahankan jaringan lunak dan kulit sekitar. 2,6

Gambar C Gambar D

Gambar E Gambar F

Gambar C – D – E – F menunjukkan proses pembedahan pada osteomielitis

Prinsip pemberian antibiotika pada osteomielitis adalah sesuai dengan hasil pemeriksaan

resistensi berdasarkan kultur dan diberikan dalam jangka waktu yang adekuat. Biasanya

dibutuhkan durasi 4 sampai 6 minggu dan seringkali membutuhkan antibiotika intravena

sehingga menimbulkan biaya tinggi dan lamanya perawatan di rumah sakit13,14.

Pemberian secara oral dapat dilakukan pada kuman yang sensitif terhadap golongan

quinolone, macrolid, dan rifampisin karena konsentrasinya cukup di dalam jaringan dengan

pemberian obat oral. Pada osteomielitis akibat pemasangan prostesis atau implan dibutuhkan

terapi antibiotik yang bersifat kombinasi. Monitor keberhasian terapi biasanya dilakukan dengan

monitor kadar CRP selain tanda-tanda klinis, yang konsentrasinya kembali normal1 minggu

setelah respons yang baik terhadap antibiotika.1

Pada osteomielitis hematogenik akut dengan deteksi dini, penegakan diagnosis secara

klinis saja, dan pemberian antibiotika yang adekuat dalam 48 jam sejak onset dapat

menghilangkan infeksi, sehingga pembedahan dapat tidak dilakukan.Pembedahan dilakukan bila

tidak terjadi perbaikan gambaran klinis dalam waktu 36 jam dari awal pemberian terapi. Bila

pada saat dilakukan pembedahan dilakukan biopsi tulang, drilling beberapa lubang pada tulang

yang terinfeksi dengan direksi yang berbeda-beda, dan luka dirawat terbuka.14

Tatalaksana osteomielitis hematogenik subakut bersifat konservatif. Dilakukan

imobilisasi, rest, dan pemberian antibiotika. Biopsi disertai kuretase dilakukan bila tidak ada

perbaikan dengan terapi antibiotika.5Osteomielitis hematogenik akut & subakut yang tidak

ditangani secara adekuat biasanya dapat berujung ke osteomielitis kronis. Usia tua, diabetes,

penyakit vaskular perifer, infeksi kulit, malnutrisi, lupus eritematosa atau berbagai jenis

imunodefisiensi lainnya merupakan faktor predisposisi osteomielitis kronis. Trauma lokal,

fraktur terbuka, operasi tulang yang berkepanjangan terutama melibatkan implan juga

merupakan faktor predisposisi yang sering ditemukan pada osteomielitis kronis.6,15

Tatalaksana dari osteomielitis pasca trauma lebih berpusat pada pencegahannya.

Pemberian antibiotika secara dini di ruang emergensi, pembersihan luka dan stabilisasi tulang

yang baik dapat mencegah terjadinya osteomelitis pasca trauma. Terapi pembedahan pada

osteomielitis pasca trauma berupa eliminasi jaringan nekrosis, dan fiksasi yang stabil. Defek

tulang yang terbentuk dapat diisi dengan implantasi semen polymethylmethacrylate (PMMA)

yang digabungkan dnegan antibiotika, sehingga memberikan konsentrasi lokal antibiotika yang

tinggi dalam jangka panjang. Defek yang luas meliputi tulang, jaringan lunak dan kulit yang

terinfeksi ditutup dengan kombinasi osteomusculocutaneous flap.

Pada osteomielitis akibat pemasangan prostesis atau implan, dilakukan pengeluaran

implan yang terinfeksi, dan dipasang temporary implant /spacer sesudah pembersihan, bila

infeksi sudah tereliminasi 4 sampai 6 minggu kemudian, dilakukan pemasangan prostesis atau

implan yang baru.16,17,18

KOMPLIKASI

Pada kasus akut, komplikasi yang sering ditemukan berupa suppurative arthritis, sepsis,

Pada anak, dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang bila infeksi mengenai lempeng epifise

dan fraktur patologis. Dapat terjadi abses paravertebral yang menekan persarafan pada

osteomielitis vertebral, dan dapat terjadi loosening implant.

Penanganan yang tepat merupakan kunci dalam pencegahan terjadinya komplikasi,

sedangkan keterlambatan penanganan dari osteomielitis kronis juga meningkatkan risiko

meluasnya kerusakan tulang dan merupakan sumber dari septikemia berulang yang dapat

menyebabkan infeksi ke bagian tubuh lain.–terapi antibiotik spesifik sedini mungkin merupakan

kunci untuk mencegah terjadinya komplikasi dari osteomielitis –

KESIMPULAN

Osteomielitis adalah peradangan pada tulang oleh infeksi mikroorganisme berupa

bakteri, mycobacterium, maupun jamur. Terbentuknya sequester, dan kemampuan

mikroorganisme untuk membentuk biofilm dan hidup secara intraselular memberi tantangan

dalam eradikasi infeksi. Deteksi dini dan pemberian antibiotika adekuat pada osteomielitis

hematogenik akut dapat memberi kesembuhan komplit tanpa tindakan pembedahan.

Tindakan pemberian antibiotika dini di emergensi, pembersihan dan irigasi luka adekuat,

dan stabilisasi tulang dapat menurunkan kejadian osteomielitis pasca trauma. Pada osteomielitis

kronis, sequester harus dieliminasi dengan tindakan bedah agresif. Defek tulang yang terjadi

dapat dilakukan implantasi dengan spacer antibiotic atau diisi dengan osteo myocutaneous flap.

Osteomelitis akibat pemasangan prostesis atau implan membutuhkan pelepasan implan,

pembersihan jaringan infeksi, temporary spacer, dan pemasangan implant kembali pada operasi

berikutnya.

Proses infeksi yang terus berlanjut dapat menyebabkan kerusakan tulang yang semakin

luas mengakibatkan morbiditas dan sepsis yang dapat berujung pada kematian. Pada fase lanjut

ini, tatalaksana membutuhkan biaya tinggi, dan defek tulang luas, cacat permanen bahkan

dapat berakhir pada amputasi. Oleh karenanya, deteksi dini, identifikasi mikroorganisme

penyebab, eradikasi jaringan tulang nekrotik, dan pemberian antibiotika jangka panjang

merupakan tatalaksana prinsip untuk keberhasilan pengobatan

Terima kasih

Ucapan terima kasih untuk dr. Prettysia Suvarly yang membantu penyusunan naskah ini

DAFTAR PUSTAKA

1. Lew PD, Wadvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004;364:369-79.

2. Michno A, Nowak A, Królicki K. Review of contemporary knowledge of osteomyelitis

diagnosis. World Sci News. 2018;92(2):272-82.

3. Riise RO, Kirkhus E, Handelan KS, Flato B. Reiseter T, Cvancarova M. Childhood

osteomyelitis-incidence and differentiation from other acute onset musculoskeletal features

in a population-based study. BMC Pediatr. 2008;8:45.

4. Kremers HM, Nwojo ME, Ransom JE, Wood-Wentz CM, Melton LJ 3rd, Huddleston PM 3rd.

Trends in the epidemiology of osteomyelitis: a population-based study, 1969 to 2009. J Bone

Joint Surg Arm. 2015;97(10):837-45.

5. Cierny G, Mader JT, Pennick JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis. Clin

Orthop Relat Res. 2003;414:7-24.

6. Solomon L, Warwick D, Nayagam S, Apley A. Apley's system of orthopaedics and fractures.

9th ed. London: Hodder Education; 2010.

7. Groll ME, Woods T, Salcido R. Osteomyelitis: a context for wound management. Adv skin

Wound Care. 2018;31(6):253-62.

8. Chiappini E, Camposampiero C, Lazzeri S, Indolfi G, Martino MD, Galli L. Epidemiologi

and management of acute haematogenous osteomyelitis in a tertiary paediatric center. Int J

environ Res Public Health. 2017;14(5):477-87.

9. Govaert GAM, Glaudemans AWJM, Ploegmakers JJW, Viddeleer AR, Wendt KW, Reininga

IHF. Diagnostic strategies for posttraumatic osteomyelitis: a survey amongst Dutch medical

specialists demonstrates the need for a consensus protocol. Eur J Trauma Emerg Surg.

2018;44:417-26.

10. Manz N, Krieg A, Heininger U, Ritz N. Evaluation of the current use of imaging modalities

and pathogen detection in children with acute osteomyelitis and septic arthritis. Eur J Pediatr

2018;177(7):1071-80.

11. Hayes OG, Vangaveti VN, Malabu UH. Serum procollagen type 1 N propeptide: a novel

diagnostic test for diabetes foot osteomyelitis – a case-control study. J Res Med Sci.

2018;23:39-45.

12. Vemu L, Sudhaharan S, Mamidi N, Chavali P. Need for appropriate specimen for

microbiology diagnosis of chronic osteomyelitis. J Lab Physicians. 2018;10:21-5.

13. McBride S, Thurm C, Gouripeddi R, Stone B, Jaggard P, Shah SS, et al. Comparison of

empiric antibiotics for acute osteomyelitis in children. Hospital Pediatrics. 2018;8(5):1-8.

14. Paakkonen M, Kallio MJT, Peltola H, Kallio P. Antibiotic treatment and surgery for acute

hematogenous calcaneal osteomyelitis of childhood. J Foot Ankle Surg. 2015;54:840-3.

15. Geurts J, Hohnen A, Vranken T, Moh P. Treatment strategies for chronic osteomyelitis in

low- and middle-income countries: systematic review. Trop Med Int Health.

2017;2299):1054-62.

16. Wang X, Luo F, Huang K. Xie Z. Induced membrane technique for the treatment of bone

defects due to post-traumatic osteomyelitis. Bone Joint re. 2016;5:101-5.

17. Qiu XS, Chen YX, Qi XY, Shi HF, Wang JF, Xiong J. Outcomes of cement beads and

cement spacers in the tretment of bone defects associated with post-traumatic osteomyelitis.

BMC Musculos Dis. 2017;18:256-61.

18. 13.Sutter ST. Frei R, Dangel M, Jakot M, Balmelli C, Schaefer DJ. Validation of a treatment

algorithm for orthopedic implant-related infectios with device retention results from a

prospective observational cohort study. Clin Microb Inf. 2016;22(5):457-66.

19. Chiappini E, Krzysztofiak A, Bozzola E, Gabiano C, Esposito E, Vecchio AL, et al. Risk

factors associated with complications/sequelae of acute and subacute hematogenous

osteomyelitis: an Italian multicenter study. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018;16(4):351-8.