OSTEOMYELITIS DAN AMPUTASI EKSTREMITAS BAWAH PADA POPULASI DIABETES

Abstrak :

Osteomielitis, ulkus, dan infeksi kaki berperan integral di jalur kausal yang mengarah ke amputasi ekstremitas bawah pada orang dengan diabetes mellitus. Kami menyajikan dan menjabarkan etiologi kaki diabetes osteomyelitis, diagnosis dan saran perawatan.

Kata kunci : osteomyelitis, amputasi, diabetes mellitus, ulkus diabetik, kaki diabetes.

Pendahuluan

Infeksi tulang (osteomielitis) sendiri telah lama menjadi penyebab banyaknya dari amputasi non traumatis ekstremitas bawah. Namun, dalam populasi diabetes osteomielitis telah muncul sebagai salah satu komplikasi dominan yaitu ulkus kaki diabetik. Laporan yang mengindikasikan bahwa orang-orang yang diabetes memiliki sekitar 15% seumur hidup risiko mengembangkan terjadinya ulkus.. Pada ulserasi lebih dari 66% dari luka yang terbuka akan mengakibatkan infeksi tulang yang berdekatan yang menyebar dari jaringan lunak ketika mengalami infeksi berat. Disamping infeksi yang parah, prevalensi osteomyelitis pada ulkus kaki diabetes berkisar dari 10-20 %.

Hanya terjadinya osteomielitis secara signifikan meningkatkan kemungkinan individu untuk amputasi ekstremitas bawah. Tingginya jumlah insiden osteomyelitis di kaki diabetes luka merupakan penyebab penting dari non-traumatik amputasi ekstremitas bawah, dimana diabetes menyumbang sekitar 60 % dari amputasi tersebut. Morbiditas, kematian, dan biaya luka diabetes pada ekstremitas bawah sendiri berlebihan, tetapi ketika digabungkan dengan atau gejala sisa dari osteomielitis - terkait amputasi beban meningkat secara eksponensial

Etiologi osteomyelitisOsteomielitis diabetes ditambah dengan neuropati merupakan penyebab bertambahnya kejadian ulserasi kaki. Lesi pathognomonic ini paling sering terdapat pada daerah yang sering mendapat tekanan termasuk ujung metatarsal pertama dan kelima dan kalkaneus, serta daerah-daerah yang cenderung sering mengalami trauma seperti tips toes. Perubahan ekstremitas bawah iskemik dapat menyulitkan masa pemulihan dan berkontribusi tertunda atau non-penyembuhan luka. Immunopathy diabetes juga meningkatkan risiko terjadinya infeksi pada jaringan lunak selama ini. Hilangnya epitelium merupakan predisposisi langsung pada tulang untuk infeksi. Mikroorganisme mengunakan faktor adhesi pada tulang matrix kemudian menginvasi kortikal tulang. Kortikal tulang merupakan suatu pertahanan untuk mikroorganisme bebas yang menyebar dalam tulang pada saluran havers melalui pembuluh darah dalam struktur osseus. Kemudian, tulang sumsum meduler dipengaruhi dan mempercepat penyebaran patogen ke non - daerah lokal. Kantong tulang menjadi nekrosis (seqestra), sehingga memicu proliferasi osteoblas dan pembentukan tulang baru. Biopsi tulang telah lama dianggap sebagai standar emas untuk mendiagnosa osteomielitis, tetapi dalam banyak kasus tidak dilakukan karena khawatir tulang akan terinfeksi bebas dalam keadaan non-bedah. Kebanyakan praktisi saat ini bergantung pada temuan klinis dan pengujian tambahan. Penyembuhan ulkus hadir lebih dari 4 minggu lamanya dan lebih besar dari ukuran 2cm2 telah dikaitkan dengan peningkatan tingkat osteomyelitis.

Ketika kecurigaan klinis osteomielitis kuat dan diagnostik bukti lebih lanjut diperlukan, dilakukan pemeriksaan tambahan. Pemeriksaan tambahan ini yaitu radiograph polos, Technetium Bone Scan, Indium labeled leukocyte scan, dan MRI. Menggabungkan konsep dan bukti saat ini dalam hal ini, sebuah algoritma untuk mendiagnosis osteomielitis pada kaki diabetes kronis luka disajikan dalam gambar 1.

Radiographs polos :

Bukti osteomyelitis pada sinar-x termasuk pada reaksi periosteal, sequestrum, involucrum dan osseus menjadi hancur. Hati-hati harus digunakan dengan x-ray interpretasi sebagai perubahan radiologi mungkin tertinggal dari osteomyelitis induksi sebenarnya sebanyak 10-14. Charcotarthropathy harus dianggap sebagai diferensial diagnosis dan mungkin mendistorsi diagnosis osteomielitis. Radiograph sangat berguna dan murah ketika memantau perkembangan osteomielitis pada temuan pathognomonik.

Technetium Bone Scan:

Osteomielitis dapat dilihat sebagai peningkatan fokus pengambilan tulang technetium di daerah pada gambar (Tahap 3). (Gambar 2) Meskipun sangat sensitif untuk osteomielitis, scan tulang menyampaikan spesifisitas yang kurang untuk osteomyelitis. karena kepekaan tinggi, kurangnya pengambilan di tulang berdekatan dengan ulserasi pada tiga fase scan tulang definitif ketidakhadiran osteomielitis. Namun, negative palsu dapat terjadi pada pasien dengan insufisiensi vaskular dari ekstremitas bawah.

Indium labeled leukocyte scan:

Tes ini mampu mengidentifikasi proses infeksi di daerah yang terjadi osteomielitis, tetapi karena miskin keterlaraian hal ini sering sulit untuk membedakan aktivitas antara jaringan lunak atau struktur osea yang terlibat. Indium labeled leukocyte scan dengan teknesium scan cukup akurat dengan sensitivitas dan spesifisitas sekitar 90% . Hasil negatif palsu untuk teknesium dan Indium labeled leukocyte scan dapat ditemukan jika terdapat PAD.

MRIMRI adalah pemeriksaan utama yang paling berguna dalam mendiagnosis osteomielitis meskipun pemeriksaan ini mahal. Osteomielitis muncul sebagai sinyal Peningkatan intensitas pada T2 gambar menunjukkan cairan pengganti atau peradangan. (Gambar 3).Sensitivitas dan spesifisitas MRI untuk mendeteksi osteomielitis serupa dengan Indium labeled leukocyte scan dan Technetium Bone Scan, keakuratan mencapai 90% dan 70-80% masing-masing. MRI ini juga dapat dalam melihat tingkat keparahan osteomielitis dan membantu dalam perencanaan operasi. Dinh et al sudah melakukan suatu meta-analisis ketepatan tes diagnostik untuk pasien diabetes dan ketika ditinjau total sembilan studi tersebut ternyata berkaitan dengan topik. Ringkasan temuan mereka terdapat di dalam tabel 1 dan 2.Pilihan konservatif vs perawatan bedah osteomielitis telah diperdebatkan selama bertahun-tahun. Secara historis, pengobatan definitif osteomielitis dengan eksisi tulang, dilanjutkan dengan beberapa minggu terapi antibiotik. Penelitian terbaru menyelidiki Penanganan konservatif dengan antibiotik oral atau parenteral jangka panjang mendapatkan hasil yang menjanjikan. Namun, banyak keterbatasan untuk studi ini termasuk kurangnya kemampuan serta konfirmasi untuk prosedur osteomielitis..

Pasien dalam studi ini menggunakan Oral antibiotik IV yang dipertukarkan pada jangka waktu yang tidak konsisten dan jangka waktu pengobatan bervariasi secara luas mulai dari 3 minggu sampai 24 bulan.

Jeffcoate et al juga meninjau dari 11 artikel, melaporkan manajemen medis terutama dari osteomielitis dengan intervensi bedah yang terbatas dan menemukan hasil yang sama; tingkat remisi osteomielitis bervariasi dari 29% - 88% dengan total jumlah pasien menjadi lebih dari 500 pada 2004 sehingga terapi konservatif harus diberikan dengan hati-hati.

AmputasiPerawatan bedah osteomielitis harus digunakan dalam kasus-kasus dengan pengobatan konservatif yang tidak berhasil dan sebagai pengobatan diabetes osteomielitis pada pasien dengan ekstremitas berat atau infeksi yang mengancam kehidupan. Prosedur tersebu t termasuk reseksi sebagian tulang yang terinfeksi, amputasi kaki parsial, amputasi ekstremitas utama, untuk infeksi akut yang menyebabkan nekrosis dalam upaya untuk mengurangi angka kematian. (Gambar 4) Peningkatan tingkat penyembuhan dan penurunan penggunaan pengobatan antibiotik yang lama telah dilaporkan dengan intervensi bedah secara dini dibandingkan dengan pengobatan saja untuk osteomielitis

Ketika mempertimbangkan amputasi untuk pengobatan osteomielitis ahli bedah harus mempertimbangkan banyak faktor ketika menentukan jenis dan tingkat amputasi. Pertimbangan tersebut mencakup apakah amputasi dilakukan secepatnya untuk mengendalikan infeksi atau jika kuratif untuk penyelesaian osteomielitis kronis. Kedua, memadai reseksi dari tulang yang terinfeksi perlu diyakinkan. Ketiga, harus memikirkan fungsional tungkai setelah operasi. The American College untuk kaki dan pergelangan kaki, ahli bedah (ACFAS) telah mengembangkan langkah yang harus dipertimbangkan ketika memilih tingkat amputasi. Pembentukan tunggul distal yang tahan lama dan tahan terhadap tekanan kerusakan. b) penciptaan tunggul distal yang dapat dengan mudah ditampung dengan sepatu, perangkat orthotic atau prostesis. c) penciptaan tunggul distal bahwa tidak akan menyebabkan otot atau ketidakseimbangan dinamis lainnya. d) penyembuhan niat utama jika mungkin. Perawatan kaki diabetes osteomielitis bisa menjadi rumit dengan kehadiran apabila terjadi iskemia pada ekstremitas bawah. Orang dengan diabetes tujuh kali lebih mungkin untuk menderita amputasi ekstremitas bawah daripada non-penderita diabetes. Pasien dengan status vaskular merupakan hal yang penting dalam menentukan tingkat amputasi. Karena morbiditas dan mortalitas akan meningkat dengan lebih pada proksimal amputasi, Fionnan et al melaporkan bahwa pasien yang menjalani revaskularisasi mengikuti amputasi kaki telah meningkat secara signifikan kehilangan tungkai dibandingkan dengan pasien yang menjalani intervensi vaskular sebelum amputasi.

KesimpulanDiagnosis dan pengobatan osteomielitis memerlukan pendekatan multidisiplin. Karena ulkus ekstremitas bawah pada pasien diabetes yang disebabkan osteomyelitis sangat bergantung dengan diagnosis dan pengobatan. Diagnosis dan pengobatan adalah penting untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas dari osteomielitis kaki diabetik. Ketika ada kecurigaan klinis yang kuat dari osteomielitis, pemeriksaan tambahan harus dilakukan untuk mengkonfirmasi adanya infeksi tulang. Banyak tes pencitraan ada untuk mendiagnosis osteomielitis. Sensitivitas, spesifisitas dan keterbatasan dari setiap tes yang digunakan harus kita ketahui masing-masing dari pemeriksaan tersebut. Pengobatan osteomielitis mungkin baik terutama medis, bedah atau kombinasi keduanya.

Meskipun sedikit penelitian di bidang bedah mengenai penanganan osteomyelitis, tetapi pendekatan tradisional untuk pemberantasan osteomyelitis yaitu melalui reseksi bedah pada tulang yang terinfeksi dikombinasikan dengan terapi antibiotik. Studi baru-baru ini telah menerima perawatan osteomyelitis dengan konservatif atau perawatan medis. Terapi antibiotik harus menargetkan patogen utama dari osteomielitis termasuk staphylococcus aureus dan coagulase staphylococci negatif. Sesuai amputasi ekstremitas bawah harus dipikirkan untuk kasus gagal terapi konservatif, mengobati ekstremitas yang terkena infeksi berat . Sayangnya, masih ada tidak rejimen pengobatan definitif yang secara konsisten menghasilkan sukses dalam pengobatan osteomielitis.