MAKALAH

PERSALINAN FISIOLOGIS

Oleh :

Sophy Indriyani (09700343)

PEMBIMBING :

Dr. Reza, Sp.OG

RSU dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO

MOJOKERTO

1

BAB I

PENDAHULUAN

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran fetus dan plasenta dari uterus, ditandai dengan

peningkatan aktifitas miometrium (frekuensi dan intensitas kontraksi) yang menyebabkan

penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah (show) dari vagina. Lebih

dari 80% proses persalinan berjalan normal, 15-20% dapat terjadi komplikasi persalinan.

UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5%-10% saja yang membutuhkan seksio

sesarea.1

Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas umum otot polos miometrium yang

relatif tenang sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin

sampai kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan

aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi suatu periode relaksasi, dan mencapai

puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode

postpartum. 1

Proses fisiologi kehamilan yang menimbulkan inisiasi partus dan awitan persalinan belum

diketahui secara pasti. Sampai sekarang, pendapat umum yang dapat diterima bahwa

keberhasilan kehamilan pada semua spesies mamalia, bergantung pada aktivitas

progesteron yang menimbulkan relaksasi otot-otot uterus untuk mempertahankan

ketenangan uterus sampai mendekati akhir kehamilan.2

Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37

minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus

berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan

berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Seorang wanita belum dikatakan inpartu

jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada serviks. 1

2

BAB II

BATASAN PERSALINAN NORMAL

2.1 Definisi Persalinan

Persalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viabel

melalui jalan lahir biasa dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.1 Menurut sumber

lain dikatakan bahwa persalinan ialah serangkaian kejadian yang berakhir dengan

pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran

plasenta dan selaput dari tubuh ibu. 2

Beberapa definisi penting untuk menghasilkan rekam medis prenatal yang akurat : 4

1. Primipara: Seorang wanita yang pernah sekali melahirkan janin yang mencapai

viabilitas.

2. Multipara: Seorang wanita yang pernah dua kali atau lebih hamil sampai usia viabilitas..

3. Nuligravida: Seorang wanita yang tidak sedang atau tidak pernah hamil

4. Gravida : Seorang wanita yang sedang atau pernah hamil, apapun hasil akhir

kehamilannya. Primigravida berarti kehamilan pertama. Multigravida berarti kehamilan

berikutnya.

5. Nulipara : Seorang wanita yang belum pernah menyelesaikan kehamilannya melebihi

usia abortus. Wanita tersebut mungkin pernah atau belum pernah hamil atau pernah

mengalami abortus spontan atau elektif.

6. Parturien : Seorang wanita yang sedang melahirkan.

7. Puerpera (nifas) : Seorang wanita yang baru melahirkan

Pembagian Persalinan

Menurut cara persalinan dibagi menjadi :5

1. Persalinan biasa atau normal (eutosia) adalah proses kelahiran janin pada kehamilan

cukup bulan (aterm, 37-42 minggu), pada janin letak memanjang, presentasi belakang

kepala yang disusul dengan pengeluaran plasenta dan seluruh proses kelahiran itu berakhir

dalam waktu kurang dari 24 jam tanpa tindakan/pertolongan buatan dan tanpa komplikasi.5

Tidak ada disporposi fetopelvik, tidak ada kehamilan ganda dan tidak ada yang diobati

dengan sedasi berat, analgesia konduksi, oksitosin atau intervensi operatif.1

2. Persalinan abnormal adalah persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat seperti

dengan cunam atau ekstraktor vacum, versi dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi, dan

3

sebagainya maupun melalui dinding perut dengan operasi caesarea, kelahiran janin

prematur, pada janin letak sungsang, letak melintang, terdapat disporposi fetopelvik, dan

kehamilan ganda.1,5

Dikenal beberapa istilah menurut umur kehamilan dan berat badan bayi yang dilahirkan,

yaitu 1,2:

a. Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu atau bayi

dengan berat badan kurang dari 500 gram.

b. Partus imaturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 20 sampai 28 minggu atau

bayi dengan berat badan antara 500 – 1000 gram.

c. Partus prematurus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 28 sampai 37 minggu atau

bayi dengan berat badan antara 1000 – 2500 gram.

d. Partus maturus atau partus aterm adalah pengeluaran buah kehamilan antara 37 sampai

42 minggu atau dengan bayi dengan berat badan 2500 gram atau lebih.

e. Partus postmaturus atau partus serotinus adalah pengeluaran buah kehamilan setelah

kehamilan 42 minggu.

Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada

serviks (menipis dan membuka) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu

belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks. Persalinan

normal merupakan sebuah proses berkelanjutan yang terbagi menjadi 3 tahap, yaitu :

1. Tahap pertama persalinan adalah interval antara onset persalinan dan serviks membuka

lengkap

2. Tahap kedua persalinan adalah interval antara pembukaan lengkap serviks dan kelahiran

bayi

3. Tahap ketiga adalah periode antara kelahiran bayi dengan lahirnya plasenta.

Lama waktu yang diperlukan untuk tahap pertama persalinan pada primipara bervariasi

antara 6-18 jam, sedangkan pada multipara sekitar 2-10 jam. Kecepatan pembukaan

serviks selama fase aktif adalah 1,2 cm per jam pada kehamilan pertama dan 1,5 cm per

jam pada kehamilan yang berikutnya. Durasi tahap kedua adalah 30 menit sampai 3 jam

pada primipara dan 5-30 menit pada multipara. Untuk primi maupun multipara durasi

tahap ketiga berkisar 0-30 menit untuk semua kehamilan.

4

BAB III

DIAGNOSIS PERSALINAN

Beberapa minggu menjelang persalinan, intensitas kontraksi Braxton Hicks semakin

meningkat. Pada masa itu terjadi pembentukan segmen bawah uterus untuk

mengakomodasi bagian terendah janin. Perbedaan true labor dengan false labor :

Kontraksi pada persalinan sejati (true labor)

Kontraksi pada persalinan palsu (false labor)

Kontraksi terjadi pada interval yang teratur

Kontraksi terjadi pada interval yang acak

Interval secara bertahap semakin pendek

Interval tetap lama

Intensitas secara bertahap meningkat Intensitas tidak berubahRasa tidak nyaman terasa di punggung dan abdomen

Rasa tidak nyaman terutama di abdomen bagian bawah

Serviks membuka Serviks tidak membukaRasa tidak nyaman tidak hilang dengan sedasi

Rasa tidak nyaman biasanya reda dengan sedasi

Diagnosis tahap dan fase dalam persalinan

Gejala dan tanda Kala Fase

Serviks belum berdilatasi Persalinan palsu/ belum

inpartuServiks berdilatasi kurang dari 4 cm

I Laten

Serviks 4-9 cm- Kecepatan pembukaan 1cm atau lebih per jam- Penurunan kepala

I Aktif

Serviks membuka lengkap (10cm)- Penurunan kepala berlanjut- Belum ada keinginan untuk meneran

II Awal (non-ekspulsif)

Serviks membuka lengkap (10cm)- Bagian terbawah telah mencapai dasar panggul- Ibu meneran

II Akhir (ekspulsif)

5

3.1 Identifikasi presentasi dan posisi janin

Dapat dilakukan pemeriksaan Leopold untuk memperoleh informasi tentang letak janin

berdasarkan acuan punggung/sumbu panjang ibu (longitudinal atau transversal), presentasi

janin pada pintu panggul (kepala atau bokong), letak punggung janin, mengetahui

masuknya bagian terendah janin ke dalam pelvis ibu, dan seberapa jauh penurunannya.

Leopold 1

Pemeriksaan ini berfungsi untuk menentukan bagian apa yang terdapat dalam fundus.

Cara melakukan pemeriksaan Leopold I : (1) Pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien

sambil melihat ke arah wajah pasien. Kaki pasien dibengkokkan pada lutut dan lipat paha.

(2) Koreksi posisi fundus. Uterus gravid sedikit dektrorotasi (deviasi ke kanan) karena

posisi kolon sigmoid. Saat pasien berbaring terlentang, posisi uterus harus dikoreksi

terlebih dahulu, sehingga fundus berada dalam posisi yang seharusnya. (3) Kemudian

tinggi fundus diukur melalui midline pasien, dari puncak uterus hingga ke batas atas

simfisis pubis. Dari tinggi fundus uteri dapat memperkirakan usia kehamilan (4) Tentukan

bagian anak yang terdapat di fundus.

o Bokong bersifat lunak, kurang bundar, dan kurang melenting

o Kepala bersifat keras, bundar, dan melenting

o Pada letak lintangm fundus uteri kosong

Gambar 2.6 Leopold I

Leopold 2

Pemeriksaan ini berfungsi menentukan letak punggung anak dan letak bagian-bagian kecil.

Cara pemeriksaan Leopold II : (1) Kedua tangan pindah ke samping. Tentukan posisi

punggung anak. Punggung anak terdapat pada sisi yang memberikan rintangan terbesar. (2)

Palpasi bagian-bagian kecil, selalunya terletak pada sisi berlawanan. Bagian-bagian janin

6

dapat diidentifikasikan dengan palpasi saat 25-26 minggu kehamilan. Perhatikan jika

terdapat gerakan janin.

Gambar 2.7 Leopold II

Leopold 3

Juga dikenal dengan Pawlik’s grip. Pemeriksaan ini berfungsi menentukan apa yang

terdapat di bagian bawah anak dan apakah bagian bawah anak ini sudah atau belum

terpegang oleh pintu atas panggul. Cara pemeriksaan Leopold III : (1) Hanya

menggunakan satu tangan saja. (2) Bagian bawah ditentukan antara ibu jari dan jari

lainnya. (3) Tentukan apakah bagian bawah masih dapat digoyangkan. Dengan cara ini

dapat diketahui presentasi janin. Janin yang sungsang biasanya teraba lebih besar, lebih

lunak, kurang berbentuk dan kurang Ballottement dibanding presentasi kepala.

Gambar 2.8 Leopold III

Leopold 4

Pemeriksa ini berfungsi untuk menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan berapa

masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul. Cara pemeriksaan Leopold IV : (1)

Pemeriksa mengubah posisi tubuh dan melihat ke arah kaki pasien. (2) Dengan

menggunakan kedua tangan, tentukan apa yang menjadi bagian bawah. Tentukan apakah

bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas panggul, dan berapa masuknya bagian

bawah ke dalam rongga panggul. Jika pemeriksaan merapatkan kedua tangan pada

permukaan bagian terbawah kepala yang masih teraba dari luar dan :

7

o Kedua tangan itu konvergen, berarti hanya sebagian kecil dari kepala yang turun ke

dalam rongga panggul.

o Jika kedua tangan sejajar, berarti separuh dari kepala telah masuk ke dalam rongga

panggul.

o Jika kedua tangan divergen, berarti bagian terbesar dari kepala telah masuk ke dalam

rongga panggul dan ukuran terbesar kepala sudah melewati pintu atas panggul.

o Pada Leopold IV juga dapat dilakukan penilaian penurunan kepala dengan menghitung

proporsi bagian terbawah janin yang masih berada di atas simfisis dan dapat diukur dengan

lima jari tangan. Bagian di atas simfisis adalah proporsi yang belum masuk PAP dan

sisanya telah masuk PAP.

o 5/5 jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba di atas simfisis pubis

o 4/5 jika sebagian (1/5) bagian terbawah janin telah memasuki PAP

o 3/5 jika sebagian (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki PAP

o 2/5 jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin yang masih berada di atas simfisis

dan (3/5) bagian telah masuk PAP

o 1/5 jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian terbawah janin yang berada di

atas simfisis dan 4/5 bagian telah masuk PAP

Gambar 2.9 Leopold IV

3.2 Letak, Presentasi, Sikap, dan Posisi Janin

Orientasi janin digambarkan menurut letak, presentasi, sikap, dan posisi. Hal ini dapat

ditentukan secara klinis dengan melakukan palpasi abdomen, pemeriksaan vagina, dan

auskultasi, atau secara teknis menggunakan USG atau sinar X. Pemeriksaan klinis kurang

akurat atau bahkan tidak mungkin dilakukan dan diinterpretasikan pada wanita obese 4.

8

1. Letak janin

Letak adalah hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu. Terdiri dari letak

memanjang dan letak melintang. Kadangkala terdapat letak oblik, dimana akibat sumbu

janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45°. Letak oblik tidak stabil, dapat berubah

posisi menjadi letak memanjang atau melintang selama proses persalinan. Frekuensi letak

memanjang sebesar 99,6% (96% letak kepala, 3,6% letak bokong) dan 0,4% letak lintang

atau oblik. Faktor predisposisi untuk letak lintang adalah multiparitas, plasenta previa,

hidramnion, dan anomali uterus 1,4.

2. Presentasi janin

Bagian terbawah janin adalah bagian tubuh janin yang berada paling depan di dalam jalan

lahir. Bagian terbawah janin menentukan presentasi. Bagian terbawah janin dapat diraba

melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Karena itu, pada letak memanjang, bagian

terbawah janin adalah kepala janin atau bokong, masing-masing membentuk presentasi

kepala atau bokong. Jika janin terletak pada sumbu panjang melintang, bahu merupakan

bagian terbawahnya. Jadi, presentasi bahu teraba melalui serviks pada perabaan vagina.

a. Presentasi Kepala

Presentasi kepala diklasifikasikan berdasarkan hubungan kepala dengan badan janin.

(1)Presentasi belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil di segmen depan, di

sebelah kiri depan (kira-kira 2/3), di sebelah kanan depan (kira-kira 1/3) dan ini adalah

posisi yang normal atau normoposisi.

Presentasi belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil dibelakang dapat di sebelah

kiri belakang, kanan belakang, dan dapat pula ubun-ubun kecil terletak melintang baik

kanan maupun kiri dan ini adalah posisi yang tidak normal atau malposisi.

(2)Presentasi puncak kepala : kepala dalam defleksi ringan dengan penunjuk ubun-ubun

besar.

(3)Presentasi dahi : kepala dalam defleksi sedang dengan penunjuk dahi/frontum.

(4)Presentasi muka : kepala dalam defleksi maksimal dengan penunjuk dagu/mentum.

9

Gambar 2.3. Presentasi kepala janin. (A) Belakang kepala, (B) Puncak kepala, (C) Dahi, (D) Muka

b. Presentasi Bokong

Bila janin menunjukan presentasi bokong, terdapat tiga konfigurasi umum yang dapat

terjadi.

Gambar 2.4 Presentasi Bokong Murni (Frank Breech)

(1)Apabila paha berada dalam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan badan,

hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech).

(2)Jika paha fleksi di abdomen dan tungkai bawah terletak di atas paha, keadaan ini disebut

presentasi bokong sempurna ( complete breech) .

(3)Bila salah satu atau kedua kaki, atau satu atau kedua lutut , merupakan bagian terbawah,

hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna (incomplete breech) atau presentasi

bokong kaki ( footling breech).

10

Gambar 2.5 Presentasi Bokong. (A) Complete Breech, (B) Frank Breech, (C) Footling atau Incomplete

Breech.

3. Sikap atau postur janin

Hubungan bagian-bagian janin yang satu dengan bagian janin yang lain, biasanya terhadap

tulang punggungnya. Sikap janin yang fisiologis adalah badan dalam keadaan kifosis

sehingga punggung menjadi konveks, kepala dalam sikap hiperfleksi dengan dagu dekat

dengan dada, lengan bersilang di depan dada dan tali pusat terletak antara ekstremitas dan

tungkai terlipat pada lipat paha dan lutut yang rapat pada badan.

Sikap fisiologis ini menghasilkan sikap fleksi. Sikap ini terjadi karena pertumbuhan janin

dan proses akomodasi terhadap kavum uteri. Jika dagu menjauhi dada sehingga kepala

akan menengadah dan tulang punggung mengadakan lordosis, maka sikap ini akan

menghasilkan sikap defleksi.1

4. Posisi janin

Posisi janin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan pada bagian

terbawah janin dengan sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu. Karena itu, pada setiap presentasi

terdapat dua posisi kanan atau kiri.4

3.3 Pemeriksaan Vagina

Sebelum persalinan diagnosis presentasi dan posisi janin dengan pemeriksaan vagina

sering tidak dapat ditentukan. Dengan dimulainya persalinan dan setelah dilatasi serviks,

informasi dapat diperoleh. Pada presentasi verteks, posisi dan variasi dapat diketahui

dengan membedakan berbagai sutura dan ubun-ubun. Presentasi muka dengan

membedakan bagian-bagian wajah. Presentasi bokong diidetifikasi dengan meraba sacrum

dan tuberostias iskhii ibu. Sebaiknya dilakukan empat perasat rutin sebelum saat dilakukan

pemeriksaan vagina untuk menentukan presentasi dan posisi janin, sebagai berikut4:

11

1. Kedua jari tangan dimasukkan ke dalam vagina dan diarahkan ke bagian terbawah janin

untuk membedakan presentasi janin.

2. Jika presentasi verteks, jari-jari dimasukkan ke posterior vagina kemudian disapukan ke

depan melalui kepala janin ke simfisis ibu. Saat melakukan gerakan ini, jari-jari akan

melewati sutura sagitalis, jika sutura ini teraba maka arahnya dapat ditentukan, dengan

ubun-ubun kecil dan besar pada ujung yang berlawanan.

3. Jari-jari kemudian diarahkan ke ujung anterior sutura sagitalis dan ubun-ubun kemudian

diperiksa dan diidentifikasi.

4. Station atau seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam panggul dapat

ditentukan.

3.4 Persalinan Dengan Presentasi Belakang Kepala

Janin dengan presentasi belakang kepala ditemukan pada sekitar 95% dari semua

persalinan. Presentasi paling sering ditentukan dengan palpasi abdomen dan dipastikan

dengan pemeriksaan vagina yang dilakukan beberapa saat sebelum atau pada awitan

persalinan. Pada sekitar 40% persalinan, janin memasuki panggul dengan posisi oksiput

kiri lintang (LOT) dibandingkan 20% dengan posisi oksiput kanan lintang (ROT). Pada

posisi oksiput anterior (LOA atau ROA) kepala dapat memasuki panggul dengan oksiput

berotasi 45° ke anterior dari posisi lintang atau berikutnya baru berputar. Mekanisme

persalinan biasanya sangat mirip dengan pada posisi oksiput lintang. Pada sekitar 20%

persalinan janin masuk panggul dengan posisi oksiput posterior (OP). Bagian-bagian

kepala janin dijelaskan sebagai berikut4:

Ubun-ubun besar (bregma)/ UUB: berbentuk jajaran genjang, terbentuk dari

pertemuan sutura sagitalis, koronalis, dan frontalis.

Ubun-ubun kecil (lambda)/ UUK: berbentuk segitiga, terbentuk dari pertemuan sutura

sagitalis dan lambdoidalis.

Puncak kepala (verteks) adalah puncak tempurung kepala yang terletak antara UUB

dan UUK.

Belakang kepala (oksiput) adalah bagian belakang kepala antara UUK sampai

foramen magnum

Dahi (sinsiput) adalah bagian depan kepala antara UUB sampai akar hidung (glabela),

dibatasi olet sutura koronalis dan lobang mata.

12

Glabela adalah bagian yang meninggi diantara kedua lubang mata.

Gambar 2.10 Kepala janin tampang atas Gambar 2.11 Kepala janin tampang samping

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi

kepala ini ditemukan ± 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, ± 23 % di kanan depan,

± 11% di kanan belakang, dan ±8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan

terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid atau rectum.1

Dikemukakan 2 teori yang dapat menjelaskan kenapa lebih banyak letak kepala3 :

1. Teori akomodasi : bentuk rahim memungkinkan bokong dan ekstremitas yang

volumenya besar berada di atas, dan kepala di bawah di ruangan yang lebih sempit.

2. Teori gravitasi : karena kepala relatif besar dan berat, maka akan turun ke bawah.

Karena his yang kuat, teratur dan sering, maka kepala janin turun memasuki pintu atas

panggul (engagement). Karena menyesuaikan diri dengan jalan lahir, kepala bertambah

menekuk (fleksi maksimal), sehingga lingkar kepala yang memasuki panggul, dengan

ukuran yang terkecil :

Diameter suboccipito-bregmatika = 9,5 cm

Sirkumferensia suboccipito-bregmatika = 32 cm.

13

BAB IV

FISIOLOGI PERSALINAN NORMAL

4.1 Teori Persalinan

Sebab-sebab dimulainya persalinan belum diketahui secara jelas. Terdapat beberapa

teori yang mencoba menerangkan mengenai awitan persalinan, diantaranya : 2

1. Penurunan kadar progesteron.

Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meningkatkan

ketegangan otot rahim. Selama kehamilan, terdapat keseimbangan antara kadar

progesteron dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron

menurun sehingga timbul his. Menurut penelitian penurunan kadar progesterone

disebabkan oleh beberapa mekanisme, yaitu :

Perubahan dari ekspresi protein isoform dari reseptor progesteron(PR)PR-A,PR-B,PR-C

Perubahan pada ekspresi membran pengikat pada reseptor progesteron

Modifikasi posttranslasi pada reseptor progesteron

Perubahan pada aktivitas reseptor progesteron melalu perubahan dalam ekspresi ko-

aktivator yang mempengaruhi langsung pada fungsi reseptor

Inaktivasi lokal pada progesteron oleh enzim metabolik steroid atau sintesis antagonis

alami

2. Teori oksitosin.

Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu, timbul kontraksi otot-

otot rahim. Peningkatan kadar oksitosin diakibatkan oleh meningkatnya reseptor oksitosin

pada dinding miometrium saat kehamilan aterm. Peningkatan reseptor ini distimulasi oleh

peningkatan kadar estrogen.

3. Relaksin

Relaksin ini dimediasi oleh G protein coupled reseptor, RXFP1, yang fungsinya

merangsang pembentukan glikosaminoglikan dan proteoglikan dan mendegradasi kolagen

yang di induksi oleh Matrix Metalloprotease (MMP). Relaksin ini merangsang

pertumbuhan cervix, vagina, simphisis pubis dan payudara untuk laktasi

4. Keregangan otot-otot.

Apabila dinding kandung kencing dan lambung teregang karena isinya bertambah, timbul

kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, seiring dengan

14

majunya kehamilan, otot-otot rahim makin teregang dan rentan. Otot rahim mempunyai

kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah melewati batas tersebut terjadi

kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai.

5. Pengaruh janin

Hipofisis dan kelenjar adrenal janin rupanya memegang peranan. Plasenta menghasilkan

CRH pada saat kehamilan aterm yang merangsang Hipofisis mengeluarkan ACTH lalu

ACTH merangsang kalenjar adrenal janin menghasilkan steroid C19 yang kemudian akan

diubah menjadi estrogen terutama estriol di sinsitiotrofoblast. Selain itu, ACTH juga

merangsang pengeluaran DHEA-S (Dehidroepiendosteron) yang menyebabkan

peningkatan estrogen maternal. Kortisol atau steroid yang dihasilkan tidak memberikan

feed back negative pada hipofisis tetapi justru memberikan feedback positip yang

menyebabkan peningkatan CRH plasenta. Apabila kehamilan dengan janin anensefalus dan

hipoplasia adrenal biasanya kehamilan sering lebih lama dari biasanya.

6. Teori prostaglandin.

Prostaglandin dihasilkan oleh amnion kemudian diaktivasi oleh desidua saat kehamilan

aterm dan saat proses persalinan yang menyebabkan peningkatan kontraksi miometrium.

Peningkatan prostaglandin pada desidua disebabkan oleh meningkatnya reseptor PGF2α.

Hasil percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin E dan F yang diberikan secara

intravena, intra dan ekstraamnial menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur

kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi, baik

dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau

selama persalinan.

4.2 Faktor yang mempengaruhi proses persalinan

Proses persalinan dipengaruhi oleh POWER, PASSAGE, PASSENGER, PSYCHE: 2

Power, yang mendorong anak keluar, yaitu :

His

Tenaga mengejan/meneran

1. His

a. His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir kehamilan

sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan

atau his palsu. His ini sebenarnya, hanya merupakan peningkatan kontraksi Braxton Hicks,

15

sifatnya tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha, tetapi

tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his

persalinan. Lamanya kontraksi pendek, tidak bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan

sering berkurang. His pendahuluan tidak bertambah kuat seiring majunya waktu,

bertentangan dengan his persalinan yang makin lama makin kuat. Hal yang paling penting

adalah bahwa his pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada serviks.

b. His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim. Bertentangan dengan

sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan

oleh anoksia dari sel-sel otot sewaktu kontraksi, tekanan oleh serabut otot rahim yang

berkontraksi pada ganglion saraf di dalam serviks dan segmen bawah rahim, regangan

serviks, atau regangan dan tarikan pada peritoneum sewaktu kontraksi. His yang sempurna

bila terdapat (a) kontraksi yang simetris, (b) kontraksi paling kuat atau adanya dominasi di

fundus uteri, dan (c) sesudah itu terjadi relaksasi.

c. Kontraksi rahim bersifat autonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan, tetapi dapat juga

dipengaruhi oleh rangsangan dari luar, misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan. Seperti

kontraksi jantung, pada his juga terdapat pacemaker yang memulai kontraksi dan

mengontrol frekuensinya. Pacemaker ini terletak pada kedua pangkal tuba. Kontraksi

rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah sebagai berikut :

Lamanya kontraksi; berlangsung 47-75 detik

Kekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya tekanan intrauterin sampai 35 mmHg.

Interval antara dua kontraksi; pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10

menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.

Kontraksi uterus yang dominan di fundus

16

2. Tenaga mengejan/meneran

a. Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang mendorong anak

keluar terutama adalah kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian

tekanan intraabdominal. Tenaga mengejan hanya dapat berhasil jika pembukaan sudah

lengkap, dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim.

b. Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien yang lumpuh otot-

otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga mengejan juga melahirkan

plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.

Passage, adalah keadaan jalan lahir. Jalan lahir mempunyai kedudukan penting dalam

proses persalinan untuk mencapai kelahiran bayi. Dengan demikian evaluasi jalan lahir

merupakan salah satu faktor yang menentukan apakah persalinan dapat berlangsung

pervaginam atau sectio secaria.

Passenger, adalah janinnya sendiri. Sikap, letak, presentasi dan posisi janin di dalam

rahim memain peran penting dalam proses persalinan.

Psyche, adalah kejiwaan ibu. Pada proses melahirkan bayi, pengaruh-pengaruh psikis

bisa menghambat dan memperlambat proses kelahiran, atau bisa juga mempercepat

kelahiran. Maka fungsi biologis dari reproduksi itu amat dipengaruhi oleh kehidupan psikis

dan kehidupan emosional wanita yang bersangkutan.

4.3 Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan

Adapun perubahan yang terjadi pada uterus dan jalan lahir saat persalinan berlangsung

sebagai berikut :

1. Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan

a. Sejak kehamilan lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, yaitu segmen atas

rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah rahim yang terbentuk dari

isthmus uteri. Dalam persalinan, perbedaan antara segmen atas dan bawah rahim lebih jelas

lagi. Segmen atas memegang peranan aktif karena berkontraksi. Dindingnya bertambah

tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya, segmen bawah rahim memegang peranan

pasif dan makin menipis seiring dengan majunya persalinan karena diregang. Jadi, segmen

atas berkontraksi, menjadi tebal dan mendorong anak keluar sedangkan segmen bawah dan

17

serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi serta menjadi saluran yang tipis dan teregang

yang akan dilalui bayi.

2. Sifat kontraksi otot rahim

a. Kontraksi otot rahim mempunyai dua sifat yang khas, yaitu :

Setelah kontraksi, otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi,

tetapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi. Kejadian

ini disebut retraksi. Dengan retraksi, rongga rahim mengecil dan anak berangsur di dorong

ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah his hilang. Akibatnya segmen atas

makin tebal seiring majunya persalinan, apalagi setelah bayi lahir.

Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri dan berangsur

berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim. Jika kontraksi di bagian

bawah sama kuatnya dengan kontraksi di bagian atas, tidak akan ada kemajuan dalam

persalinan. Karena pada permulaan persalinan serviks masih tertutup, isi rahim tentu tidak

dapat didorong ke dalam vagina. Jadi, pengecilan segmen atas harus diimbangi oleh

relaksasi segmen bawah rahim. Akibat hal tersebut, segmen atas makin lama semakin

mengecil, sedangkan segmen bawah semakin diregang dan makin tipis, isi rahim sedikit

demi sedikit terdorong ke luar dan pindah ke segmen bawah. Karena segmen atas makin

tebal dan segmen bawah makin tipis, batas antar segmen atas dan segmen bawah menjadi

jelas. Batas ini disebut “lingkaran retraksi fisiologis”. Jika segmen bawah sangat diregang,

lingkaran retraksi lebih jelas lagi dan naik mendekati pusat, lingkaran ini disebut

“lingkaran retraksi patologis” atau “lingkaran Bandl” yang merupakan tanda ancaman

robekan rahim dan muncul jika bagian depan tidak dapat maju, misalnya karena pangul

sempit.

3. Perubahan bentuk rahim

Pada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang, sedangkan ukuran

melintang maupun ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh perubahan bentuk ini ialah

sebagai berikut :

a. Karena ukuran melintang berkurang, lengkungan tulang punggung anak berkurang,

artinya tulang punggung menjadi lebih lurus. Dengan demikian, kutub atas anak tertekan

pada fundus, sedangkan kutub bawah ditekan ke dalam pintu atas panggul.

b. Karena rahim bertambah panjang, otot-otot memanjang diregang dan menarik segmen

bawah dan serviks.

18

Hal ini merupakan salah satu penyebab pembukaan serviks.

4. Faal ligamentum rotundum dalam persalinan

Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika uterus berkontraksi, otot-otot

ligamentum ini ikut berkontraksi sehingga menjadi lebih pendek. Pada tiap kontraksi,

fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah ke depan dan mendesak

dinding perut depan ke depan. Perubahan letak uterus sewaktu kontraksi kontraksi penting

karena dengan demikian sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan adanya

kontraksi ligamentum rotundum, fundus uteri tertambat. Akibatnya fundus tidak dapat naik

ke atas sewaktu kontraksi. Jika fundus uteri dapat naik ke atas sewaktu kontraksi, kontraksi

tersebut tidak dapat mendorong anak ke bawah.

5. Perubahan pada serviks

Agar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan serviks. Pembukaan serviks ini

biasanya didahului oleh pendataran serviks.

Pendataran serviks

Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis yang semula berupa sebuah

saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis.

Pendataran ini terjadi dari atas ke bawah.

Pembukaan serviks

Yang dimaksud dengan pembukaan serviks adalah pembesaran ostium eksternum menjadi

suatu lubang dengan diameter sekitar 10 cm yang data dilalui anak.

6. Perubahan pada vagina dan dasar panggul

Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul ditentukan oleh

bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar panggul diregang menjadi

saluran dengan dinding yang tipis. Sewaktu kepala sampai di vulva, lubang vulva

menghadap ke depan atas. Dari luar, peregangan oleh bagian oleh bagian depan tampak

pada perineum yang menonjol dan tipis, sedangkan anus menjadi terbuka.

4.4 KALA PERSALINAN

Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu 3 :

Kala I : Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10

cm, disebut kala pembukaan.

19

Kala II : Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah

kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir

Kala III : Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri

Kala IV : Satu jam setelah plasenta lahir lengkap

4.4.1 Kala I (Kala Pembukaan)

Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita tersebut

mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini

berasal dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau mendatar. Proses membukanya

serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase.

1. Fase Laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai

mencapai ukuran diameter 3 cm

2. Fase Aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni:

Fase kselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm

Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari

4cm, menjadi 9 cm

Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan

dari 9 cm menjadi lengkap.

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian,

akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.

Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula berupa sebuah

saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis.2

Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya berupa suatu lubang

dengan diameter beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui anak dengan

diameter sekitar 10 cm. Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen

bawah rahim, serviks dan vagina telah merupakan suatu saluran.2

Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida. Pada yang

pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar

dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan pada

multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan

eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I

20

selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I

berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam. 1

Gambar 3.16 Proses Pendataran serviks pada Multigravida dan Primigravida

Gambar 3.17 Pendataran dan dilatasi serviks sempurna pada Multigravida dan Primigravida

4.4.2 Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali.

Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan

tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan.

Ibu merasa pula : 2

1. Tekanan pada rektum

2. Hendak buang air besar

3. Perineum mulai menonjol dan melebar

4. Anus membuka

5. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada

waktu his.

Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput

di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar,

his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala II

berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam1.21

Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah presentasi

belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas panggul dengan

sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang lebih sering daripada ubun-ubun

kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan pergerakan anak dalam presentasi

belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri melintang.

Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah Engagement, Descens (penurunan kepala),

Fleksi, Rotasi interna (putaran paksi dalam), Ekstensi, Rotasi eksterna (putaran paksi luar),

dan Ekspulsi.

Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang berlangsung

pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement terjadi fleksi dan

penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin diselesaikan bila bagian

terbawah janin tidak turun secara bersamaan. Seiring dengan itu, kontraksi uterus

menghasilkan modifikasi penting pada sikap atau habitus janin, terutama setelah kepala

turun ke dalam panggul. 1,2,3,4

Gambar 3.1 Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan

1. Engagement

22

Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal kepala janin

pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut sebagai engagement.

Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan. Turunnya kepala dapat

dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul dan majunya kepala.

Gambar 3.2 Pengukuran engagement

Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke dalam pintu atas

panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan. Tetapi pada

multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam

pintu atas panggul biasanya terjadi dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi

yang ringan.2

Sinklitisme

Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala, engagement

berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati pintu atas panggul. Kepala paling

sering masuk dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang

merupakan posisi yang paling sering kita temukan. Apabila diameter biparietal tersebut

sejajar dengan bidang panggul, kepala berada dalam sinklitisme.

Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian depan dan

belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak lurus terhadap pintu atas

panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak tercapai, kepala berada dalam

keadaan asinklitisme.

23

Gambar 3.3 Sinklitismus

Asinklitisme

Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke

depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi asinklitismus posterior yang menurut

Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior1.

Gambar 3.4 Asinklitismus anterior Gambar 3.5 Asinklitismus posterior

Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika derajat berat,

gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada panggul yang berukuran

normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari asinklitismus posterior ke anterior

mempermudah desensus dengan memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan

memanfaatkan daerah-daerah yang paling luas di rongga panggul4.

2. Descens (penurunan kepala)

Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara, engagement dapat

terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut mungkin belum terjadi sampai 24

dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita multipara, desensus biasanya mulai

bersamaan dengan engagement. Descens terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya4:

a. Tekanan cairan amnion

b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi

c. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen

d. Ekstensi dan pelurusan badan janin

3. Fleksi

Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau dasar panggul,

biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada janin dan diameter

suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitofrontal yang

lebih panjang.

Gambar 3.6 Proses Fleksi

25

Gambar 3.7 Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang, (C) Fleksi lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap

4. Rotasi Interna (Putaran Paksi Dalam)

Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan sedemikian

rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke bawah simfisis.

Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan

bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Putaran paksi dalam mutlak

diperlukan untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk

menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir, khususnya bentuk bidang tengah

dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu

bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III

kadang-kadang baru terjadi setelah kepala

sampai di dasar panggul.2

Gambar 3.8 Mekanisme persalinan pada posisi oksiput anterior kiri

26

Gambar 3.9 Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A). Asinklitismus posterior pada tepi panggul

diikuti fleksi lateral, menyebabkan (B) Asinklitismus anterior, (C) Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.

Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 2:

a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala

b. Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di sebelah depan

atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculus levator ani kiri dan kanan.

c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior

5. Ekstensi

Setelah putaran paksi dalam selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah ekstensi

atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah

panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk

melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan tertekan pada perineum dan

menembusnya. Pada kepala, bekerja dua kekuatan yang satu mendesaknya ke bawah, dan

yang satunya disebabkan oleh tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas.

Resultannya ialah kekuatan ke arah depan atas.2

Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju karena kekuatan

tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan subocciput sehingga pada pinggir

atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut, dan akhirnya

27

dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut

hipomoklion.2

Gambar 3.10 Permulaan ekstensi Gambar 3.11 Ekstensi kepala

6. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar) 2

Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kearah punggung anak untuk

menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini

disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi luar). Selanjutnya putaran

dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan

yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran

bahu menempatkan diri dalam diameter anteroposterior pintu bawah panggul.

Gambar 3.12 Rotasi eksterna

7. Ekspulsi 2

Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi hipomoklion

untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh

badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

28

Gambar 3.13 Kelahiran bahu depan

Gambar 3.14 Kelahiran bahu belakang

4.4.3 Kala III (Kala Pengeluaran plasenta)

Terdiri dari 2 fase, yaitu : (1) fase pelepasan plasenta, (2) fase pengeluaran plasenta.

Setelah anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His ini

dinamakan his pelepasan plasenta yang berfungsi melepaskan plasenta, sehingga terletak

pada segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba

sebagai tumor yang keras, segmen atas melebar karena mengandung plasenta, dan fundus

uteri teraba sedikit di bawah pusat. 1,2

Pada kala II persalinan, miometrium berkontraksi mengikuti penyusutan rongga uterus

setelah lahirnya bayi. Penyusutan ini menyebabkan berkurangnya ukuran rongga tempat

melekatnya plesenta. Karena tempat perlekatan ini semakin mengecil, sedangkan plasenta

tidak berubah, maka plasenta akan berlipat, menebal kemudian lepas dari dinding uterus.

Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.

Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap bundar sehingga perubahan

bentuk ini dapat dijadikan tanda pelepasan plasenta. Jika keadaan ini dibiarkan, setelah

29

plasenta lepas, fundus uteri naik, sedikit hingga setinggi pusat atau lebih, bagian tali pusat

diluar vulva menjadi lebih panjang.3

Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam segmen bawah rahim bagian

atas vagina sehingga mengangkat uterus yang berkontraksi. Seiring lepasnya plasenta,

dengan sendirinya bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih panjang. Lamanya kala

plasenta kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2-3 menit.

Tanda-tanda pelepasan plasenta mencakup beberapa atau semua hal-hal di bawah ini :

Perubahan bentuk dan tinggi fundus

Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat

penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta

terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan

fundus berada di atas pusat

Tali pusat memanjang

Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (Tanda Ahfeld)

Semburan darah mendadak dan singkat

Darah yang terkumpul di belakang plasenta membantu mendorong plasenta keluar dan

dibantu oleh gaya gravity. Apabila kumpulan darah dalam ruang di antara dinding uterus

dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur

keluar dari tepi plasenta yang terlepas. Perdarahan agak banyak (±250 cc)

4.4.4 Kala IV (Kala Pengawasan)

Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk

mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. Tujuh pokok

penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus harus baik, 2) tidak ada

perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban harus

sudah lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka di perineum harus

dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi, dan 7) resume keadaan

umum ibu.

30

BAB V

MANAJEMEN PERSALINAN

5.1 Manejemen Persalinan Kala I

Pemeriksana fisik umum yang belum dilakukan harus diselesaikan sesegera mungkin

setelah pasien masuk rawat inap. Yang paling baik, seorang dokter dapat membuat

kesimpulan tentang normalnya kehamilan tersebut apabila semua pemeriksaan, termasuk

tinjauan ulanh rekam medis dan laboratorium, sudah dilaksanakan. Sebuah rencana yang

rasional untuk memantau persalinan kemudian dapat ditegakkan berdasarkan kepentingan

janin dan ibunya. Pemantauan kesejahteraan janin selama persalinan, frekuensi, intensitas,

dan lamanya kontraksi uterus, serta respon denyut jantung janin terhadap kontraksi tersebut

harus diperhatikan benar. Aspek-aspek ini dapat dievaluasi dengan tepat dalam urutan yang

logis.

Frekuensi denyut jantung janin dapat diketahui dengan steteskop yang sesuai atau salah

satu di antara berbagai alat ultrasonic Doppler. Perubahan frekuensi denyut jantung janin

yang kemungkinan besar berbahaya bagi janin hampir selalu dapat ditemukan setelah

kontraksi uterus. Karena itu, jantung janin wajib diperiksa dengan askultasi segera setelah

terjadi kontraksi. Untuk menghindari kebingungan antara kerja jantung ibu dan janinnya,

denyut jantung ibu hendaknya dihitung pada saat menghitung frekuensi denyut jantung

janin. Bila tidak, takikardia ibu mungkin disalahartikan sebagai frekuensi denyut jantung

janin normal.Resiko, bahaya, atau gawat janin-yaitu hilangnya kesejahteraan janin-

dicugaiapabila frekuensi denyut jantung janin yang diukur segera setelah

kontraksiberulang kali berada di bawah 110 denyut per menit. Gawat janin sangatmungkin

terjadi apabila denyut jantung terdengar kurang dari 100 denyut permenit sekalipun ada

perbaikan hitung detak jantung menjadi 110 sampai 160denyut per menit sebelum

kontraksi berikutnya. Apabila setelah kontraksiditemukan deselerasi semacam ini,

persalinan tahap selanjutnya, jikadimungkinkan, paling baik dimonitor secara elektronik.

America Academy of Pediatrics dan America College of Obstetricians and

Gynecologists (1997) merekomendasikan bahwa selama persalainan kala I, bila tidak

ditemukan adanya kelainan, jantung janin harus diperikasa segerasetelah kontraksi

setidaknya setiap 30 menit, kemudian setiap 15 menit padapersalinan kala II. Jika

digunakan pemantauan elektronik kontinu, grafik dinilai sekurangnya setiap 30 menit

31

selama persalinan kala I dan setidaknyasetiap 15 menit selama persalinan kala II. Untuk

ibu hamil yang beresiko,auskultasi dilakukan setiap 15 menit selama persalinan kala I dan

setiap 5menit selama persalinan kala II. Pemantauan elektronik kontinu dapatdigunakan

dengan penilaian grafik setiap 15 menit selama persalinan kala II.

 5.1.1 Kontraksi Uterus

Dengan melakukan penekanan ringan oleh telapak tangan diatas uterus, pemeriksa dapat

menentukan waktu dimulainya kontraksi. Intensitas kontraksi diukur berdasarkan derajat

ketegangan yang dicapai uterus. Pada puncak kontraksi efektif, jari atau ibu jari tangan

tidak dapat menekan uterus. Selanjutnya, dicatat waktu ketika kontraksi tersebut

menghilang. Urutan ini diulangi untuk mengevaluasi frekuensi, durasi, dan intensitas

kontraksi uterus. Yang paling baik adalah mengukur kontraksi uterus dengan menyebut

derajat ketegangan atau resistensi terhadap indentasi.

PEMANTAUAN DAN PENATALAKSANAAN IBU DAN SELAMA PERSALINAN

5.1.2 Tanda vital ibu

Suhu, denyut nadi, tekanan darah ibu dievaluasi setidaknya setiap 4 jam. Jika selaput

ketuban telah pecah lama sebelum awitan persalinan, atau jika terjadi kenaikan suhu

ambang, suhu diperiksa tiap jam. Selain itu, bila terjadi pecah ketuban yang lama-lebih dari

18 jam, disarankan untuk memberikan antibiotik profilaksis terhadap infeksi steptokokus

grup B. ( American College of Obstetricians and Gynecologists,1996).

5.1.3 Pemeriksaan vagina selanjutnya

Pada persalinan kala I, perlunya pemeriksaan vagina selanjutnya untuk mengetahui

status serviks dan station serta posisi bagian terbawah akan sangat bervariasi. Bila selaput

ketuban pecah, pemeriksaan hendaknya diulangi secara cepat jika pada pemeriksaan

sebelumnya kepala janin belum cakap (engaged). Frekuensi denyut jantung janin harus

diperiksa segera dan pada kontrasi uterus berikutnya untuk mendeteksi kompresi tali pusat

yang tidak diketahui.

5.1.4 Asupan oral

Makanan harus ditunda pemberiannya selama proses persalainan aktif. Waktu

pengosongan lambung memanjang secara nyata saat proses persalinan berlangsung dan

diberikan obat analgesik. Sebagai akibatnya, makanan dan sebagian besar obat yang

dimakan tetap berada dilambung dan tidak diabsorpsi, melainkan dapat dimuntahkan dan

32

teraspirasi. Terdapat kecenderungan memberikan cairan dengan jumlah yang terbatas

untuk wanita in partu.

5.1.5 Cairan intravena

Meskipun telah menjadi kebiasaan di banyak rumah sakit untuk memasang sistem infus

intravena secara rutin pada awal persalinan, jarang ada ibu hamil normal yang benar-benar

memerlukannya, setidaknya sampai analgesia diberikan. Sistem infus intravena

menguntungkan selama masa nifas dini untuk memberikan oksitosin profilaksis dan

seringkali bersifat terapeutik ketika terjadi atonia uteri. Selain itu, persalinan yang lebih

lama, pemberian glukosa, natrium dan air untuk wanita yang sedang berpuasa dengan

kecepatan 60 sampai 120 ml per jam, efektif untuk mencegah dehidrasi dan asidosis.

Rekomendasi Pimpinan Persalinan Kala I dan II Normal padaWanita tanpa Faktor Risiko Anestetik, Medis atau Obstetris1.

1) Tanda vital ibu diperiksa sekurang-kurangnya setiap 4 jam.2) Pemeriksaan vagina periodik menggunakan pelumas larut-air dan steril hindari antiseptik povidon-iodin dan heksaklorofen. 3) Diizinkan untuk minim cairan jernih, kadang-kadang potongan es batu, sedikit demi sedikit dan memakai pelembab bibir. Hidrasi intravena diindikasikan bila persalinan memanjang.4) Si ibu harus mempunyai pilihan untuk dapat berjalan-jalan selama persalinan kala I.5) Pereda nyeri harus bergantung pada kebutuhan dan keinginan si ibu.

(Dari American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologists, 1997)

5.1.6 Posisi ibu selama persalinan

Ibu yang dalam proses bersalin tidak perlu berbaring di tempat tidur pada awal

persalinan. Sebuah kursi yang nyaman mungkin lebih bermanfaat secara psikologis. Di

tempat tidur, ibu hendaknya diperbolehkan mengambil posisi yang rasanya enak, paling

sering adalah berbaring miring. Ibu tidak harus ditahan pada posisi terlentang. Bloom dkk.

(1998) melakukan percobaan acak untuk berjalan selama persalinan pada 1000 wanita

dengan kehamilan risiko rendah. Mereka menemukan bahwa berjalan tidak mempercepat

atau mengganggu persalinan aktif dan tidak berbahaya.

5.1.7 Analgesia

Analgesi paling sering mulai diberikan berdasarkan rasa nyeri pada wanita yang

bersangkutan. Jenis analgesia, jumlahnya, dan frekuensi pemberian hendaknya didasarkan

33

pada kebutuhan untuk menghilangkan nyeri di satu pihak, dan kemungkinan melahirkan

bayi yang sakit di lain pihak. Penetapan waktu, metoda pemberian, dan ukuran dosis awal

serta lanjutan obat-obat analgesik yang bekerja secara sistemik sangat didasarkan pada

interval waktu yang diharapkan sampai pelahiran. Oleh karenanya, pemeriksaan vagina

berulang sebelum memberikan analgetik lebih banyak sering kali dapat diterima. Dengan

munculnya gelaja-gejala khas persalinan kala dua, yaitu dorongan untuk mengejan, status

serviks dan bagian terbawah janin harus dievaluasi kembali.

5.1.8 Amniotomi

Bila selaput ketuban masih utuh, ada dorongan yang besar, bahkan pada persalinan

normal sekalipun, untuk melakukan amniotomi. Manfaat yang diperkirakan adalah

persalinan bertambah cepat, deteksi dini kasus pencemaran mekonium pada cairan amnion,

dan kesempatan untuk memasang elektroda ke janin serta memasukkan pressure catheter

ke dalam rongga uterus. Jika amniotomi dilakukan, harus diupayakan menggunakan teknik

aseptik. Yang penting, kepala janin harus tetap berada di serviks dan tidak dikeluarkan dari

panggul selama prosedur; karena tindakan seperti itu akan menyebabkan prolaps tali pusat.

5.1.9 Fungsi kandung kemih

Distensi kandung kemih harus dihindarkan karena dapat mengakibatkan persalinan

macet dan selanjutnya menimbulkan hipotonia serta infeksi kandung kemih. Setiap

melakukan pemeriksaan abdomen, daerah suprapubik hendaknya diinspeksi dan dipalpasi

untuk mendeteksi pengisian kandung kemih. Jika kandung kemih dengan mudah dapat

dilihat dan dipalpasi di atas simfisis, wanita tersebut dianjurkan untuk berkemih. Sewaktu-

waktu ibu diperbolehkan untuk berjalan dengan bantuan ke toilet dan berhasil berkemih,

sekalipun ibu tidak dapat berkemih di tempat tidur. Jika kandung kemih terdistensi dan

tidak dapat berkemih, diindikasikan kateterisasi intermiten.

5.2 Managemen Persalinan Kala II

Kala II mulai bila pembukaan serviks lengkap. Umumnya, pada akhir kala I atau

permulaan kala II dengan kepala janin sudah masuk dalam ruang panggul, ketuban pecah

sendiri. Bila ketuban belum pecah spontan, ketuban harus dipecahkan (amniotomi).

Kadang-kadang pada permulaan kala II ini, wanita tersebut ingin muntah disertai rasa ingin

mengedan kuat. His akan timbul lebih sering dan merupakan tenaga pendorong janin.

Disamping his, wanita tersebut harus dipimpin meneran (untuk membuat kontraksi dinding

34

abdomen dan diafragma menekan uterus) pada waktu his. Di luar his denyut jantung janin

harus sering diawasi.

Ada 2 cara mengedan :

1) Wanita tersebut dalam letak berbaring merangkul kedua pahanya sampai batas siku.

Kepala sedikit diangkat, sehingga dagu mendekati dada dan dia dapat melihat perutnya.

2) Sikap seperti di atas, tetapi badan dalam posisi miring ke kanan atau kiri tergantung

pada letak punggung anak. Hanya satu kaki dirangkul, yakni kaki yang berada di atas.

Posisi yang menggulung ini memang fisiologis. Posisi ini baik dilakukan bila putaran paksi

dalam belum sempurna.

Dokter atau penolong persalinan berdiri pada sisi kanan wanita tersebut. Bila kepala

janin telah sampai pada dasar panggung, vulva mulai membuka. Rambut kepala janin

mulai tampak. Perineum dan anus tampak mulai meregang. Perineum mulai lebih tinggi,

sedangkan anus mulai membuka. Anus pada mulanya bulat berubah berbentuk "D" dan

tampak dinding depan rektum. Perineum ditahan dengan tangan kanan sebaiknya dengan

kassa steril, bila tidak ditahan akan robek (Ruptura perinei).

Dianjurkan untuk melakukan episiotomi (insisi pada perineum dengan gunting) pada

primigravida dan pada perineum kaku. Episiotomi dilakukan pada saat perineum tipis dan

kepala tidak masuk kembali ke dalam vagina. Ketika kepala janin akan mengadakan

defleksi dengan suboksiput di bawah simfisis sebagai hipomoklion, sebaiknya tangan kiri

menahan bagian belakang kepala dengan maksud agar gerakan defleksi tidak terlalu cepat.

Dengan demikian, ruptura perinei dapat dihindarkan. Untuk mengawasi rupture perineum

ini posisi miring (Sims position) lebih menguntungkan dibandingkan posisi biasa. Akan

tetapi, bila perineum jelas telah tipis dan menunjukkan akan timbul ruptura perinei, maka

sebaiknya dilakukan epistotomi.

Dikenal 3 jenis episiotomi :

1) Epistotomi mediana (pada garis tengah, baik dilakukan pada multipara)

2) Epistotomi mediolateralis (pada garis tengah dan diperluas ke lateral saat mendekati

anus, baik dilakukan pada primipara)

3) Epistotomi lateralis (langsung miring terhadap sumbu perineum, dapat memberikan

pembukaan yang terbesar, kadang dilakukan pada keadaan direncanakan ekstraksi forceps

atau ekstraksi vakum)

35

Keuntungan epistotomi mediana ialah tidak menimbulkan perdarahan banyak dan

penjahitan kembali lebih mudah, sehingga sembuh per primum dan hampir tidak berbekas.

Bahayanya ialah dapat menimbulkan rupture perinei totalis (robekan perineum tembus

sampai m.sfingter ani, bahkan kadang sampai mukosa rektum). Perawatan ruptura perinei

totalis harus dikerjakan serapi-rapinya, agar jangan sampai gagal dan timbul inkontinensia

alvi. Untuk menghindarkan robekan perineum dapat dilakukan perasat Ritgen, yaitu bila

perinuem meregang dan menipis, tangan kiri menahan dan menekan bagian belakang

kepala janin ke arah anus. Tangan kanan pada perineum, dengan ujung-ujung jari tangan

kanan tersebut melalui kulit perineum dicoba menggait dagu janin dan ditekan ke arah

simfisis dengan hati-hati. Dengan demikian, kepala janin dilahirkan perlahan-lahan ke luar.

Setelah kepala lahir diperhatikan apakah tali pusat melilit leher janin. Lilitan dapat

dilonggarkan dan bila sukar dapat dilepaskan dengan menjepit tali pusat dengan 2 cunam

Kocher, kemudian dipotong diantaranya dengan gunting yang tumpul ujungnya.

5.2.1 Kelahiran spontan

Pada waktu kepala meregangkan vulva dan perineum pada saat kontraksi sehingga

cukup untuk membuka introitus vagina menjadi berdiameter sekitar 5 cm, perlu memasang

duk steril dengan satu tangan untuk melindungi introitus dari anus dan kemudian menekan

ke depan pada dagu janin melalui perineum tepat di depan coccygis, sementara tangan

lainnya memberikan tekanan di atas pada occiput. Kepala dilahirkan secara berlahan

dengan basis occiput berputar di tepi bawah symphisis pubis sebagai titik tumpu,

sementara bregma (fontanela anterior), dahi dan wajah berturut-turut terlihat di perineum.

Setelah kepala lahir, kepala mengadakan putaran paksi luar ke arah letak punggung janin.

Usaha selanjutnya melahirkan bahu janin. Mula-mula lahirkan bahu depan, dengan kedua

telapak tangan pada samping kiri dan kanan kepala janin. Kepala janin ditarik perlahan

kearah anus sehingga lahir bahu depan, tarikan tidak boleh terlalu keras dan kasar oleh

karena dapat menimbulkan robekan pada muskulus sternokleidomastoidues. Kemudian,

kepala janin diangkat kearah simfisis untuk melahirkan bahu belakang. Setelah kedua bahu

janin dapat dilahirkan, maka usaha selanjutnya ialah melahirkan badan janin, trokanter

anterior dan disusul trokanter posterior. Dengan kedua tangan di bawah ketiak janin dan

sebagaian di atas dipunggung atas berturut-turut dilahirkan badan janin, trokanter anterior

dan trokanter posterior. Setelah janin lahir, bayi sehat dan normal akan segera menarik

napas dan langsung menangis keras. Kemudian bayi diletakkan dengan kepala kebawah

36

kira-kira membentuk sudut 30 derajat dengan bidang datar. Lendir pada jalan napas segera

dibersihkan atau diisap dengan pengisap lendir. Tali pusat dipotong 5-10 cm dari

umbilikus diantara 2 cunam Kocher. Bila kemungkinan akan melakukan exchange

transfusion pada bayi, maka pemotongan tali pusat diperpanjang sampai antara 10-15cm.

Ujung tali pusat bagian bayi didesinfeksi dan diikat kuat. Hal ini harus diperhatikan benar

karena bila ikatan kurang kuat, ikatan dapat terlepas dan perdarahan dari tali pusat masih

dapat terjadi yang membahayakan bayi tersebut. Kemudian diperhatikan kandung kencing

ibu. Bila penuh, dilakukan pengosongan kandung kencing, sedapat-dapatnya wanita

bersangkutan disuruh kencing sendiri. Kandung kencing yang penuh dapat menimbulkan

atonia uteri dan mengganggu pelepasan plasenta yang berarti menimbulkan perdarahan

postpartum. (Winkjosastro, 2006)

5.2.2 Janin terlilit tali pusat

Tali pusat yang melilit janin bisa memicu kematian. Tetapi ternyata lilitan tali pusat

tidaklah terlalu membahayakan. Lilitan tali pusat menjadi bahaya ketika memasuki proses

persalinan dan terjadi kontraksi rahim (mulas) dan kepala janin mulai turun memasuki

saluran persalinan. Lilitan tali pusat menjadi semakin erat dan menyebabkan penekanan

atau kompresi pada pembuluh-pembuluh darah tali pusat. Akibatnya, suplai darah yang

mengandung oksigen dan zat makanan ke bayi akan berkurang, mengakibatkan bayi

menjadi sesak atau hipoksia.

5.2.3 Sebab Janin terlilit tali pusat

Pada usia kehamilan sebelum 8 bulan umumnya kepala janin belum memasuki bagian

atas panggul. Pada saat itu ukuran bayi relatif masih kecil dan jumlah air ketuban banyak

sehingga memungkinkan bayi terlilit tali pusat. Pada kehamilan kembar dan air ketuban

berlebihan atau polihidramnion, kemungkinan bayi terlilit tali pusat meningkat. Tali pusat

yang panjang dapatmenyebabkan bayi terlilit. Panjang tali pusat bayi rata-rata 50 sampai

60 cm. Namun tiap bayi mempunyai panjang tali pusat berbeda-beda. Dikatakan panjang

jika melebihi 100 cm dan dikatakan pendek jika panjangnya kurang dari 30 cm.

5.2.4 Penyebab bayi meninggal karena tali pusat

Puntiran tali pusat secara berulang-ulang ke satu arah. Biasanya terjadi pada trimester

pertama atau kedua. Ini mengakibatkan arus darah dari ibu ke janin melalui tali pusat

tersumbat total. Karena dalam usia kehamilan tersebut umumnya bayi masih bergerak

dengan bebas. Lilitan tali pusat pada bayi terlalu erat sampai dua atau tiga lilitan. Hal

37

tersebut menyebabkan kompresi tali pusat sehingga janin mengalami kekurangan oksigen.

Penanganan, dengan memberikan oksigen pada ibu dalam posisi miring. Namun, bila

persalinan masih akan berlangsung lama dan detak jantung janin semakin lambat

(bradikardia), persalinan harus segera diakhiri dengan tindakan operasi caesar. Melalui

pemeriksaan teratur dengan bantuan USG untukk melihat apakah ada gambaran tali pusat

di sekitar leher. Namun, tidak dapat dipastikan sepenuhnya bahwa tali pusat tersebut

melilit leher janin atau tidak. Apalagi untuk menilai erat atau tidaknya lilitan. Namun,

dengan USG berwarna (collor dopper) atau USG 3 dimensi, akan dapat lebih memastikan

tali pusat tersebut melilit atau tidak di leher janin, serta menilai erat tidaknya lilitan

tersebut.

5.2.5 Tanda-tanda bayi terlilit tali pusat

Pada bayi dengan usia kehamilan lebih dari 34 minggu, namun bagian terendah janin

(kepala atau bokong) belum memasuki bagian atas rongga panggul. Pada janin letak

sungsang atau lintang yang menetap meskipun telah dilakukan usaha untuk memutar janin

(Versi luar/ knee chest position) perlu dicurigai pula adanya lilitan tali pusat. Tanda

penurunan detak jantung janin dibawah normal, terutama pada saat kontraksi rahim.

5.2.6 Pelahiran Bahu

Setelah lahir, kepala jatuh ke posterior, sehingga wajah hampir menempel ke anus.

Oksiput segera memutar kearah salah satu paha ibunya sehingga kepala mengambil posisi

melintang. Gerakan-gerakan restitusi selanjutnya (rotasi eksterna) menunjukkan bahwa

diameter biakromion (diameter transversal dada) telah memutar menyesuaikan dengan

diameter antero-posterior panggul. Paling sering, bahu terlihat di vulva tepat setelah rotasi

eksternal dan lahir spontan. Kadangkala, terjadi pelambatan dan tampaknya perlu

dianjurkan ekstraksi segera. Pada keadaan itu, sisi kepala dipegang dengan kedua tangan

dan lakukan traksi kearah bawah secara perlahan, dilakukan sampai bahu anterior terlihat

dibawah arkus pubis. Beberapa praktisi lebih memilih melahirkan bahu anterior sebelum

menghisap nasofaring atau memeriksa tali pusat untuk menghindari distosia bahu. Lalu,

dengan gerakan keatas bahu posterior dilahirkan. Sisa badan hampir selalu mengikuti bahu

tanpa kesulitan, tetapi pada kasus persalinan yang berkepanjangan, pelahiran badan dapat

dipercepat dengan tarikan sedang pada kepala dan tekanan sedang pada fundus uteri.

Mengaitkan jari-jari di aksila hendaknya dihindari, karena akan mencederai saraf

ekstremitas superior sehingga menimbulkan paralisis sementara atau mungkin permanen.

38

Selanjutnya, traksi hendaknya hanya dikerjakan searah sumbu panjang bayi karena kalau

ditarik miring dapat menyebabkan tertekuknya leher dan peregangan belebihan pleksus

brakialis.

5.2.4 Membersihkan nasofaring

Membersihkan nasofaring dilakukan untuk meminimalkan kemungkinan aspirasi debris

cairan amnion dan darah yang mungkin terjadi setelah dada lahir dan bayi menarik nafas,

wajah cepat-cepat diusap dan lubang hidung serta mulut bayi diaspirasi.

5.2.5 Teknik Intubasi

Kepala janin dalam posisi menghadap ke atas. Laringoskop dimasukkan ke dalam sisi

dalam mulut, kemudian diarahkan ke posterior ke arah orofaring kemudian laringoskop

digerakkan secara perlahan ke dalam ruangan di antara dasar lidah dan epiglottis. Elevasi

perlahan ujung laringoskop akan mengangkat ujung epiglotis serta memajankan glottis dan

pita suara. Pipa endotrakeal dimasukkan melalui sisi kanan mulut dan dimasukkan melalui

pita suara sampai bahu pipa mencapai glotis. Ukuran pipa endotrakeal harus sesuai dengan

janin. Langkah yang diambil untuk memastikan pipa berada dalam trakea dan bukan di

esofagus adalah dengan mendengarkan bunyi napas atau suara gurgling jika udara

dimasukkan ke dalam lambung. Setiap benda asing yang menghalangi pipa endotrakea

harus segera disingkirkan dengan cara pengisapan. Mekonium, darah, mucus dan debris

tertentu pada cairan amnion atau pada jalan lahir mungkin telah dihisap in-utero atau saat

melalui jalan lahir.

5.2.6 Pemotongan Tali Pusat

Tali pusat dipotong di antara dua klem seperti yang dipasang 4 atau 5 cm dari abdomen

janin dan kemudian satu klem tali pusat dipasang 2 atau 3 cm dari abdomen janin.

Sebaiknya dalam memilih klem, gunakan klem plastik yang aman, efisien, mudah

disterilkan dan tidak terlalu mahal.

5.2.7 Saat yang tepat mengklem tali pusat

Jika setelah lahir, bayi ditempatkan setinggi introitus vagina atau dibawahnya selama 3

menit dan sirkulasi fetoplasenta tidak segera disumbat dengan klem tali pusat, sekitar 80

ml darah dapat berpindah dari plasenta ke janin. Satu keuntungan dari transfusi plasenta

tersebut adalah fakta bahwa hemoglobin pada 80 ml darah plasenta yang berpindah ke bayi

tersebut, memberikan 50 mg besi sebagai simpanan bayi dan tentu saja mengurangi

frekuensi anemia gizi besi pada masa bayi. Pada percepatan perusakan eritrosit, seperti

39

yang terjadi pada alloimunisasi ibu, bilirubin yang terbentuk dari eritrosit tambahan

tersebut ikut memperberat bahaya hiperbilirubinemi. Meskipun secara teori risiko beban

sirkulasi yang berlebihan akibat hipervolemia berat mengkhawatirkan, terutama pada bayi

prematur dan pertumbuhan terhambat, tambahan darah plasenta ke dalam sirkulasi bayi

tersebut biasanya tidak menimbulkan kesulitan. Oleh karena itu mengklem tali pusat

setelah pembersihan saluran nafas bayi pertama kali selesai biasanya memerlukan waktu

30 detik. Bayi tidak dinaikkan di atas introitus pada persalinan pervaginam, juga tidak

terlalu tinggi di atas dinding abdomen ibu pada seksio sesarea.

5.3 Managemen Persalinan Kala III

PersalinanPartus kala III disebut kala uri. Kelalaian dalam memimpin kala III dapat

mengakibatkan kematian karena perdarahan. Kala uri dimulai sejak bayi lahir lengkap

sampai plasenta lahir lengkap. Ada 2 tingkat pada kelahiran plasenta, yaitu :

1. Melepasnya plasenta dari implantasinya pada dinding uterus

2. Pengeluaran plasenta dari dalam kavum uteri (Winkjosastro, 2006)

Seperti telah dikemukakan, setelah janin lahir, uterus masih mengadakan kontraksi yang

mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri. Akibatnya plasenta akan lepas dari

tempat implantasinya. Pelepasan ini dapat dimulai dari tengah (sentral menurut Schultze)

atau dari pinggir plasenta (marginal menurut Mahews-Duncan) atau serempak dari tengah

dan dari pinggir plasenta. Cara yang pertama ditandai oleh makin panjang keluarnya tali

pusat dari vagina (tanda ini dikemukakan oleh Ahlfeld) tanpa adanya perdarahan per

vaginam, sedangkan cara yang kedua ditandai adanya perdarahan dari vagina apabila

plasenta mulai terlepas. Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml, bila lebih maka hal

ini patologis.

Segera setelah bayi lahir, tinggi fundus uteri dan konsistensinya hendaknya dipastikan.

Selama uterus tetap kencang dan tidak ada perdarahan yang luar biasa, menunggu dengan

waspada sampai plasenta terlepas biasa dilakukan. Jangan dilakukan masase, tangan hanya

diletakkan di atas fundus, untuk memastikan bahwa organ tersebut tidak menjadi atonik

dan terisi darah dibelakang plasenta yang terlepas.

40

5.3.1 Tanda-tanda pelepasan plasenta

Karena usaha-usaha untuk mengeluarkan plasenta sebelum terlepas sia-sia saja dan

mungkin berbahaya, yang paling penting adalah mengenali tanda-tanda pelepasan plasenta

sebagai berikut:

1. Uterus menjadi globular, dan biasanya lebih kencang. Tanda ini terlihat paling awal.

2. Sering ada pancaran darah mendadak

3. Uterus naik di abomen karena plasenta yang telah terlepas, berjalan turun masuk ke

segmen bawah uterus dan vagina, serta massanya mendorong uterus ke atas.

4. Tali pusat keluar lebih panjang dari vagina, yang menunjukkan bahwa plasenta telah

turun.

Tanda-tanda ini kadang-kadang terlihat dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir dan

biasanya dalam 5 menit. Kalau plasenta sudah lepas, dokter harus memastikan bahwa

uterus tetap berkontraksi kuat. Ibu boleh diminta untuk mengejan dan tekanan

intraabdominal yang ditimbulkan mungkin cukup untuk mendorong plasenta. Kalau upaya

ini gagal atau kalau pengeluaran spontan tidak mungkin karena anestesi, dan setelah

memastikan bahwa uterus berkontraksi kuat, tekan fundus uteri dengan tangan untuk

mendorong plasenta yang sudah terlepas ke dalam vagina.

5.3.2 Kelahiran plasenta

Pengeluaran plasenta jangan dipaksakan sebelum pelepasan plasenta karena ditakutkan

menyebabkan inversio uteri. Pada saat uterus ditekan, tali pusat tetap tegang. Uterus

diangkat ke arah atas dengan tangan diatas abdomen. Manuver ini diulangi beberapa kali

sampai plasenta mencapai introitus. Saat plasenta melewati introitus, penekanan pada

uterus dihentikan. Plasenta kemudian secara perlahan dikeluarkan dari introitus. Traksi

pada tali pusat tidak dibenarkan untuk menarik plasenta keluar dari uterus. Membran yang

melekat dilepaskan dari perlekatannya untuk mencegah terjadi robek atau tertahan di jalan

lahir. Apabila membran mulai robek, pegang robekan tersebut dengan klem dan tarik

perlahan. Permukaan maternal plasenta harus diperiksa dengan hati-hati untuk memastikan

bahwa tidak ada bagian plasenta yang tertinggal di uterus.

5.4 Managemen Persalinan Kala IV

Plasenta, selaput ketuban, dan tali pusat hendaknya diperiksa kelengkapannya dan

kelainan–kelainan yang ada. Satu jam segera setelah kelahiran plasenta adalah masa kritis

41

dan disebut oleh beberapa ahli obstetri sebagai persalinan “kala empat”. Hal ini

dimasudkan agar dokter, bidan, atau penolong persalinan masih mendampingi wanita

selesainya bersalin, sekurang–kurangnya 1 jam postpartum. Dengan cara ini diharapkan

kecelakaan–kecelakaan karena perdarahan postpartum dapat dikurangi atau dihindarkan.

Sebelum meninggalkan wanita postpartum, harus diperhatikan 7 pokok penting:

1. Kontraksi uterus harus baik

2. Tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan–perdarahan dalam alat genitalia

lainnya

3. Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap

4. Kandung kencing harus kosong

5. Luka–luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma

6. Bayi dalam keadaan baik

7. Ibu dalam keadaan baik.

Nadi dan tekanan darah normal, tidak ada pengaduan sakit kepala atau enek. Adanya

frekuensi nadi yang menurun dengan volume yang baik adalah suatu gejala baik. Sekalipun

diberikan oksitosin, perdarahan postpartum akibat atonia uterus paling mungkin terjadi

pada saat ini (satu jam setelah plasenta lahir lengkap). Uterus harus sering diperiksa selama

masa ini. Demikian pula, daerah perineum harus sering diperiksa untuk mendeteksi

perdarahan yang banyak. American Academy of Pediatric dan American College of

Obsetricians and Gynecologist (1997) merekomendasikan untuk mencatat tekanan darah

dan denyut nadi segera setelah melahirkan dan setiap 15 menit selama satu jam pertama

setelah melahirkan.

42

BAB IV

KESIMPULAN

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah

cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain,

dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini di mulai dengan adanya

kontraksi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan pada serviks secara progresif

dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.

Selama proses persalinan, janin melakukan serangkaian gerakan untuk melewati

panggul, yaitu:

a.     Turunnya kepala

b.     Fleksi

c.      Putaran paksi dalam

d.      Ekstensi Putaran

e.      Putaran paksi luar

f.      Ekspulsi

Gerakan-gerakan tersebut menyebabkan janin dapat mengatasi rintangan jalan lahir

dengan baik sehingga dapat terjadi persalinan pervaginam secara spontan. Dalam

melakukan pencegahan banyaknya angka kematian ibu ataupun anak saat proses

persalinan, perlu dilakukan asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV sebagai berikut :

Kala I, tahap pembukaan (partus mulai) ditandai dengan lendir bercampur darah, karena

serviks mulai membuka dan mendatar.

Kala II, pada kala pengeluaran janin, rasa mulas terkoordinir, kuat, cepat dan lebih

lama, kira-kira 2-3 menit sekali.

Kala III, pada kala ini terjadi pengeluaran plasenta setelah pengeluaran janin.

Kala IV, tahap ini digunakan untuk melakukan pengawasan terhadap bahaya

perdarahan. Pengawasan ini dilakukan selama kurang lebih dua jam pasca melahirkan.

43

DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. 2008. 296-314.

2. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2.

Jakarta : EGC. 2004.127-144

3. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi Jakarta:

EGC, 1998. 94

4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 21. Vol 1. Jakarta :

EGC. 2006. 318-335.

5. Definisi Persalinan. Author : Universitas Sumatera Utara. Available at :

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/19884/4/Chapter%20II.pdf. Accessed on

2011.

44