BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Onikomikosis

2.1.1 Pendahuluan

Onikomikosis adalah infeksi kuku yang disebabkan jamur golongan

dermatofita, non dermatofita atau yeast, 80-90% onikomikosis disebabkan oleh

dermatofita.1-3

Penyakit ini jarang memberikan keluhan pada penderita, sehingga penderita

baru datang berobat apabila kukunya telah rusak dan mengganggu secara kosmetik.

Diagnosis kelainan kuku dermatofita dan non dermatofita kadang sukar dibedakan

dengan kelainan kuku yang disebabkan hal lain.1,14

2.1.2 Epidemiologi

Onikomikosis terdapat diseluruh dunia, angka kejadiannnya terus meningkat

yang merupakan 50 % dari seluruh penyakit kuku, dan 30% dari seluruh kasus jamur

superfisial.1

Prevalensi onikomikosis di Inggris 2,8 % pada laki-laki dan 2,6 % perempuan,

sedangkan di Amerika Serikat berkisar 2,2 2,5 %, sejumlah 43 % diantaranya tidak

melakukan pengobatan. Sebuah penelitian lain di Amerika Serikat mengungkapkan

bahwa total jumlah kunjungan 662.000 pasien penderita onikomikosis ke dokter

sebanyak 1,3 juta kali. Kejadian onikomikosis juga meningkat pada anak,

diperkirakan sekitar 20 % dari mikosis superfisial yang didiagnosis pada anak.9,13

Di Indonesia angka pasti kejadian penyakit ini belum pernah dilaporkan. Hasil

penelitian penderita onikomikosis di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah

Denpasar selama periode Januari 2006 hingga Desember 2008 berjumlah 12.574

Universitas Sumatera Utara

orang, diantaranya didapatkan penderita onikomikosis 67 orang (0,53%) dari jumlah

tersebut didapat penderita laki-laki 29 orang (43,28%) dan penderita perempuan

sebanyak 38 orang (56,72%).28

Di RSUP. H. Adam Malik Medan, berdasarkan data yang diperoleh dari rekam

medis selama periode Januari hingga Desember 2006 dari total 4418 pasien yang

berobat penderita onikomikosis sebanyak 33 orang dan periode Januari hingga

Desember 2009, dari total 3450 pasien yang berobat ke Poliklinik Ilmu Kesehatan

Kulit dan Kelamin, 32 diantaranya merupakan pasien dengan diagnosis

onikomikosis.(Data tidak dipublikasikan)

2.1.3 Anatomi kuku

Kuku terdiri dari lempeng kuku (nail plate), lipatan kuku lateral dan

proksimal, hiponikium, bantalan kuku (nail bed) dan matriks. Matriks dan bantalan

kuku membantu pembentukan lempeng kuku. Bagian ventral lempeng kuku dibentuk

oleh bantalan kuku, sedang sisanya berasal dari matriks. Lempeng kuku berwarna

translucent, melalui lempeng kuku merupakan struktur yang paling besar, melekat

kuat pada bantalan kuku dimana perlekatan ini kurang kuat kearah proksimal, terpisah

dari sudut postolateral. Seperempat bagian kuku ditutupi oleh lunula putih.27

Pada pemotongan longitudinal, lipatan kuku bagian proksimal terlihat berupa

lanjutan dari kulit sekitar dorsum dan phalangs terminal. Epidermis pada lipatan ini

berlanjut disekitar dasar kuku. Lipatan kuku bagian proksimal dan memiliki dua

permukaan epitel yaitu : bagian dorsal dan ventral. Pada persambungan keduanya

dijumpai kutikula yang berproyeksi kearah distal diatas permukaan kuku. Matriks

kuku dapat dibagi atas bagian dorsal yaitu bagian intermediate yang menutupi

lempeng kuku bagian proksimal sampai ujung distal dari lunula, dan bagian ventral.

Universitas Sumatera Utara

Pada daerah pemisahan antara lempeng kuku dan bantalan kuku, dapat dijumpai epitel

sohlenhorn. Pada keadaan normal struktur ini hanya berupa sisa.27

2.1.4 Fisiologi Kuku

Matriks merupakan pusat pertumbuhan kuku. Kuku tangan tumbuh lebih cepat

dari kuku kaki, yakni sepanjang 2-3 mm perbulan, sedangkan kuku kaki 1 mm

perbulan. Diperlukan waktu 100 sampai 180 hari (6 bulan) untuk mengganti satu kuku

tangan dan sekitar 12-18 bulan untuk satu kuku kaki. Kecepatan pertumbuhan kuku

menurun pada penderita penyakit pembuluh darah perifer dan pada usia lanjut.27

2.1.5 Etiologi dan Faktor Predisposisi

Onikomikosis dapat disebabkan oleh kelompok jamur dermatofita, non

dermatofita atau yeast. Dari kelompok dermatofita penyebab yang tersering adalah

Trichophyton rubrum sebanyak 70 % dan Trichophyton mentagrophytes sebanyak 20

%. Selain itu Trichophyton tonsurans, Epidermophyton fluccosum, Trichophyton

violaceum, Trichophyton verrucosum, Microsporum gypseum dan Trichophyton

soudanacea dapat menyebabkan pada onikomikosis namun golongan jamur tersebut

jarang ditemukan.17,19

Penyebab tersering dari kelompok yeast adalah Candida albicans yaitu

sebanyak 6 % dijumpai pada onikomikosis, sedangkan dari kelompok non dermatofita

penyebab yang tersering dijumpai adalah Claudiosporium, Alternaria, Aspergillus,

Fusarium dan Epiccocum.17,19

Penularan terjadi akibat kontak langsung dengan sumber penularan, iklim

yang panas dan lembab, kebiasaan memakai sepatu tertutup dan sempit, kurangnya

kebersihan, trauma berulang pada kuku, tinea pedis dan gangguan imunitas

Universitas Sumatera Utara

merupakan faktor penyebab terjadinya kelainan kuku akibat jamur.7,9 Kelainan kuku

dapat berawal sebagai tinea pedis atau langsung pada kuku. Pada penyebab Candida

dapat endogen dari traktus digestivus sebagai flora komensal selain sumber penularan

dari kandidosis pada organ lain.13,14

Tingginya prevalensi onikomikosis pada usia tua disebabkan oleh insufisiensi

sirkulasi perifer, diabetes, antibiotik jangka panjang, penurunan imunitas serta

berkurangnya kemampuan untuk menjaga kebersihan diri.5 Sedangkan rendahnya

prevalensi pada anak-anak dihubungkan dengan kurangnya paparan jamur,

pertumbuhan kuku yang lebih cepat, permukaan kuku yang lebih kecil.14,15

2.1.6. Gambaran klinis

Gambaran klinis onikomikosis :

1. Onikomikosis Subungual Distal Lateral

Merupakan bentuk onikomikosis yang paling sering dijumpai. Infeksi dari

distal dapat meluas kelateral kuku sehingga memberi gambaran Onikomikosis Distal

dan Lateral. Lempeng kuku bagian distal berwarna kuning atau putih. Terjadi

hiperkeratosis subungual, yang menyebabkan onikolisis (terlepasnya lempeng kuku

dari nail bed) dan terbentuknya ruang subungual berisi debris yang menjadi mycotic

reservoir bagi infeksi sekunder oleh bakteri. Penyebab tersering adalah T.

Mentagrophytes, T. Tonsurans dan E. Fluccosum.17,19

2. Onikomikosis Superfisial Putih

Gambaran klinis kedua yang paling banyak ditemukan sesudah onikomikosis

subungual distal lateral. Nama lainnya adalah Leukonikia Mikotika, mencakup sekitar

10 % dari seluruh kasus onikomikosis. Invasi jamur terjadi pada permukaan

superfisial lempeng kuku. Gambaran yang khas adalah white island berbatas tegas

Universitas Sumatera Utara

pada permukaan kuku, tumbuh secara radial, berkonfluensi, dapat menutupi seluruh

permukaan kuku. Pertumbuhan jamur menjalar melalui lapisan tanduk menuju nail

bed (bantalan kuku) dan hiponikium. Lambat laun kuku menjadi kasar, lunak dan

rapuh. Penyebab tersering adalah T. Mentagrophytes.17

3. Onikomikosis Subungual Proksimal

Merupakan gambaran klinis yang sering ditemukan pada pasien

imunokompromais, penderita penyakit vaskular perifer, dan paling jarang ditemukan

pada populasi imunokompeten. Didahului dengan invasi jamur pada lipat kuku

proksimal kemudian menuju distal dan matriks, sehingga pada akhirnya menginvasi

lempeng kuku dari arah bawah. Gambaran klinis berupa hiperkeratosis subungual,

onikolisis proksimal, leukonikia, dan akhirnya dapat mengakibatkan destruksi

lempeng kuku proksimal. Penyebab tersering adalah T. Rubrum. 17

4. Onikomikosis Distrofik Total

Jamur menginfeksi lempeng kuku sehingga mengalami kerusakan berat.

Infeksi dimulai dengan lateral atau distal onikomikosis dan kemudian menginvasi

seluruh kuku secara progresif. Kuku tampak berkerut dan hancur. Fragmen-fragmen

lempeng kuku masih tinggal akan merusak dan terlihat sebagai tungkul kayu pada

lipatan kuku bagian proksimal. Keluhan subjektif dirasakan sebagai nyeri ringan dan

yang lebih berat dapat terjadi infeksi sekunder.17

2.1.7. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan

laboratorium penunjang. Keluhan berupa gejala pada onikomikosis selalu hampir

tidak ada atau tidak dirasakan pasien kecuali kalau semua kukunya sudah terkena.

Secara umum penderita onikomikosis terutama yang disebabkan jamur dermatofita

mengeluh adanya perubahan kuku permukaan kuku yang warnanya sudah menjadi

Universitas Sumatera Utara

suram tidak berkilat lagi, rapuh disertai hiperkeratosis subungual tanpa adanya

keluhan gatal ataupun sakit.17,20

2.1.8. Pemeriksaan penunjang

Untuk menegakkan diagnosis onikomikosis, diperlukan pemeriksaan

penunjang yaitu pemeriksaan mikroskopi langsung, kultur jamur dan histopatologi.

Diagnosis laboratorium yang baik ditentukan oleh cara pengambilan bahan

pemeriksaan. Sebelum bahan diambil, kuku terlebih dahulu dibersihkan dengan

alkohol, untuk membunuh bakteri. Selanjutnya bahan dipotong menjadi fragmen-

fragmen kecil dan dibagi untuk pemeriksaan mikroskopis langsung, kultur dan

histopatologi.26,30

a. Mikroskopi langsung

Pemeriksaan mikroskopi langsung dengan Kalium hidroksida (KOH) adalah

murah dan mudah dilaksanakan, namun memiliki keterbatasan. Pemeriksaan ini hanya

berfungsi sebagai penyaring ada atau tidaknya infeksi, tetapi tidak dapat menentukan

spesies penyebabnya.26,24

Sebelum diperiksa dibawah mikroskop, spesimen dilunakkan dan dijernihkan

dalam larutan KOH 20-30% . Dimetil sulfoksida (DMSO) 40 % juga dapat dipakai

untuk melunakkan kuku. Larutan KOH diteteskan pada objek glass, kemudian

spesimen diletakkan diatasnya. Setelah ditutup dengan deck objek penutup,

dilewatkan diatas api Bunsen untuk mempercepat proses penghancuran keratin

sekaligus menghilangkan gelembung udara pada objek glass. Lalu diamati dibawah

mikroskop maka akan terlihat elemen-elemen jamur seperti hifa dan spora. Gambaran

jamur dapat diperjelas menggunakan tinta parker biru, Chlorazol black E. Tinta

parker paling sering digunakan karena mudah didapatkan. Spesimen diperiksa untuk

Universitas Sumatera Utara

identifikasi elemen-elemen jamur, yakni hifa atau arthospora jamur. Terdapatnya

sejumlah besar filamen dalam lempeng kuku, terutama bila berupa arthospora

memiliki arti diagnostik untuk dermatofita. Adanya pseudofilamen dan filamen

disertai ragi didalam nail bed memberi petunjuk onikomikosis oleh Candida sp.

Terdapatnya filamen-filamen tipis dan tebal, dengan bermacam-macam ukuran,

bentuk dan arah di dalam nail bed yang sama memberi kesan infeksi campuran

beberapa jamur patogen.25,26

b. Kultur

Kultur merupakan pemeriksaan jamur, meskipun hasil pemeriksaan

mikroskopis langsung negatif. Melalui kultur, spesies jamur patogen dapat

identifikasi. Kegagalan pertumbuhan jamur pada medium ditemukan bila pasien telah

mendapat terapi topikal atau sistemik. Kegagalan tumbuh ini juga lebih banyak pada

bahan kuku dibanding kulit karena kebanyakan bahan diambil dari distal kuku dimana

kebanyakan jamur sudah tua dan mati. Oleh karena itu dianjurkan untuk mengikut

sertakan bahan kulit atau potongan kuku untuk pembiakan jamur pada medium.

Spesimen yang dikumpulkan dicawan petri diambil dengan sengkelit yang telah

disterilkan diatas api Bunsen. Kemudian bahan kuku ditanam pada dua media, media I

: terdiri dari media yang mengandung antibiotik dan anti jamur

(Mycobitotic/mycocel), media II: yang tidak mengandung antibiotik dan anti jamur

PDA (Potato Dextrose Agar)/SDA (Sabourauds Dextrose Agar). Media

diinokulasikan dalam keadaan steril, lalu diinkubasi pada suhu 24- 28C selama 4-6

minggu. Koloni dermatofita akan tampak setelah 2 minggu, sedangkan non

dermatofita terlihat dalam seminggu, hasil negatif jika tidak tampak pertumbuhan

setelah 3-6 minggu.30

Universitas Sumatera Utara

c. Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi dilakukan jika hasil pemeriksaan mikroskopi

langsung dan kultur meragukan. Bila ditemukan hifa diagnosis banding dapat

disingkirkan. Dengan pemeriksaan histopatologi dapat ditentukan apakah jamur

tersebut invasif pada lempeng kuku atau daerah subungual disamping itu kedalaman

penetrasi jamur dapat dilihat.29

Bahan untuk pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh melalui lempeng kuku

yang banyak mengandung debris dan potongan kuku. Bahan pemeriksaan

histopatologi dapat langsung dimasukkan dalam parafin, atau terlebih dahulu dalam

larutan formalin 10 % semalaman agar jamur terfiksasi dengan baik. Kemudian blok

parafin dipotong tipis hingga ketebalan 4 -10 dengan menggunakan mikrotom dan

dilakukan pewarnaan PAS, dan dapat dilihat adanya hifa dan atau spora dengan

menggunakan mikroskop.29,30

Universitas Sumatera Utara