PRESENTASI KASUS ONIKOMIKOSISLUKLUK PURBANINGRUM 20070310087

KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Usia

: An. Anggun Verawati : 4 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Bulu ds. Dadap Ayam, kec. Suruh, dt Semarang

No. CM

: 12-13-231828

Tanggal periksa : 12 November 2012

ANAMNESA (aloanamnesis) Keluhan Utama : Kuku tumbuh tidak rapi Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang bersama ibunya ke poli kulit dan kelamin RSUD salatiga dengan keluhan kuku tumbuh tidak rapi dan berwarna kusam kehitaman pada kuku jari tangan dan jari kaki sejak kecil. Kuku yang kusam dan hitam berada pada kuku ibu jari, telunjuk, tengah dan manis tangan kanan, kuku ibu jari dan telunjuk tangan kiri, ibu jari kaki kanan, ibu jari dan jari manis kaki kiri. Kuku terasa tebal dan susah untuk dipotong. Ibu pasien mengaku pasien mengeluh gatal. Pasien sudah pernah pengobatan di puskesmas akan tetapi belum mendapat perbaikan. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit keluarga : Riwayat serupa dengan pasien disangkal

PEMERIKSAAN FISIK Kesan umum :

Sadar, composmentis, kuku terlihat kusam dan tidak rapi Predileksi : Manus Dx Manus Sn Pedis Dx Pedis Sn

: kuku digiti I,II,III,IV: kuku digiti I dan II : kuku digiti I : kuku digiti I dan V

UKKkuku menjadi rusak dan rapuh serta suram warnannya, permukaan kuku menebal, dibawah kuku tampak detritus yang mengandung elemen-elemen jamur. Kuku yang rusak dimulai dari distal.

DIFERENTIAL DIAGNOSIS Onikomikosis subunguan distal Pada onikomikosis yang disebabkan dermatofita, yakni tinea unguium, gambaran tersering adalah distrofi dan debris pada kuku subungual distal kandida sering didahului oleh paronikia atau peradangan jaringan sekeliling kuku yang kronik akibat pekerjaan basah atau iritasi kronik

Psoriasis kuku nail pitting tanda onikolisis berupa tetesan minyak warna coklat kemerahan yang tidak ada pada onikomikosis keterlibatan jari pada kedua tangan Dapat membedakannya dari onikomikosis.

Liken planus area lunula lebih terangkat dibandingkan bagian distal.

PEMERIKSAAN PENUNJANGPada kasus ini belum dilakukan, disarankan untuk dilakukan pemeriksaan kerokan kuku dengan KOH 40 % untuk mempermudah lisis keratin sehingga bisa diketahui penyebabnya. Zat pewarna tambahan misalnya tinta Parker blue-black atau pewarnaan PAS akan mempermudah visualisasi jamur. Dapat pula dilakukan biakan untuk menemukan elemen jamur dengan media agar Sabouraud.

DIAGNOSISOnikomikosis

TERAPI (POLI) Formyco tablet (2 x tablet) siang dan malam Castellamins paint (2 kali / hari)

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMIKuku adalah bagian terminal lapisan tanduk yang menebal Bagian kuku terdiri dari : Matriks kuku : merupakan pembentuk jaringan kuku yang baru Dinding kuku (Nail Wall) : merupakan lipatan-lipatan kulit yang menutupi bagian pinggir dan atas Dasar kuku (Nail Bed) : merupakan bagian kulit yang ditutupi kuku Alur kuku (Nail Grove) : merupakan celah antar dinding dan dasar kuku Akar kuku (Nail Root) : merupakan bagian proksimal kuku Lempeng kuku (Nail Plate) : merupakan bagian tengah kuku yang dikelilingi dinding kuku Lunula : merupakan bagian lempeng kuku yang berwarna putih didekat akar kuku berbentuk bulan sabit, sering tertutup oleh kulit Eponikium (Kutikula) : merupakan dinding kuku bagian proksimal, kulit arinya menutupi bagian permukaan lempeng kuku Hiponikium : merupakan dasar kuku, kulit ari dibawahnya yang bebas (Free edge) menebal.

DEFINISI

Onikomikosis adalah infeksi jamur pada lempeng kuku, yang dapat disebabkan oleh dermatofita, kandida, dan jamur lain.

EPIDEMIOLOGI

Insiden onikomikosis telah dilaporkan 2-13% di multicenter North America. Sebuah survei di Kanada menunjukkan prevalensi 6,5% onikomikosis. Onikomikosis mempengaruhi setengah dari semua gangguan kuku, dan onikomikosis adalah penyakit kuku yang paling umum pada orang dewasa. Insiden onikomikosis semakin meningkat, karena faktor-faktor seperti diabetes, imunosupresi, dan peningkatan umur Penelitian menunjukkan bahwa orang dewasa adalah 30 kali lebih mungkin untuk memiliki onikomikosis daripada anak-anak.

ETIOLOGI

Dermatophita Dermatofita adalah jamur yang paling sering menyebabkan onikomikosis di negara negara barat beriklim. Dermatofita terbagi dalam 3 genus, yaitu Microsporon, Epidermophyton dan Trichophyton. Trichophyton rubrum menyebabkan sekitar 70% kasus dan Trichophyton mentagrophytes 20% dari semua kasus Non dermatophita Fusarium spesies, Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus spesies) menjadi lebih umum di seluruh dunia, jumlahnya hingga 15% dari kasus di beberapa negara.

Candida Onikomikosis akibat Candida jarang Moulds aspergillus

Penurunan imunitasTrauma kuku berulang kaos kaki dan sepatu tertutup terus menerus

kelembapan

Faktor predisposisi

Obat imunosupresan dan antibiotik jangkan panjang

JENIS ONIKOMIKOSISOnikomikosis superfisial Onikomikosis Onikomikosis Onikomikosis putih (OSPT) subungual subungual kandida atau proksimal distal (OSD) (OK) (OSP) Leukonikia Trikofita

ONIKOMIKOSIS SUBUNGUAL DISTAL (OSD) bentuk yang paling umum dari tinea unguium, biasanya disebabkan oleh Trichophyton rubrum. Jamur menyerang dasar kuku di bawah lempeng kuku melalui hiponikium dan bergerak ke arah proksimal. menunjukkan hiperkeratosis subungual dan onikolisis, yang biasanya berwarna kuningputih.

Onikomikosis superfisial putih (OSPT)/ Leukonikia Trikofita Disebabkan oleh invasi jamur ke lapisan superfisial lempeng kuku yang membentuk "pulau-pulau putih" di lempeng. Terjadi bila jamur menginvasi langsung lapisan superfisial lempeng kuku. Kuku menjadi kasar dan runtuh dengan mudah. Jumlahnya hanya 10 % dari kasus onikomikosis. Penyebab tersering adalah T. mentagrophytes.

Onikomikosis subungual proksimal (OSP) Infeksi dimulai dari lipatan kuku proksimal melalui kutikula dan masuk ke kuku yang baru terbentuk, selanjutnya bergerak ke arah distal. Muncul daerah leukonikia di lempeng kuku proksimal yang bergerak distal dengan pertumbuhan kuku.

Ini adalah bentuk umum tinea unguium pada orang sehat tapi ditemukan lebih banyak pada pasien immunocompromised.

Onikomikosis kandida (OK) Dapat terjadi pada pasien immunocompromised, dan pada orang dengan kandidiasis mukokutan kronis.

PENEGAKKAN DIAGNOSIS Penyebab pasti ditentukan dengan dengan pemeriksaan kerokan kuku dengan KOH 40 % untuk mempermudah lisis keratin. Positif jika ditemukan spora, hifa ataupun miselium. Zat pewarna tambahan misalnya tinta Parker blue-black atau pewarnaan PAS akan mempermudah visualisasi jamur. Dapat pula dilakukan biakan untuk menemukan elemen jamur dengan media agar Sabouraud.

Diferential DiagnosisONIKOMIKOSIS distrofi dan debris pada kuku subungual distaL ataupun proksimal

Psoriasis kuku nail pitting dan tanda onikolisis berupa tetesan minyak warna coklat kemerahan yang tidak ada pada onikomikosis keterlibatan jari pada kedua tangan Dapat membedakannya dari onikomikosis.

Liken planus area lunula lebih terangkat dibandingkan bagian distal.

PENATALAKSANAANTERAPI TOPIKAL krim dan solusio sulit untuk penetrasi ke dalam kuku, sehingga tidak efektif untuk pengobatan onikomikosis. Obat topikal formulasi khusus dapat meningkatkan penetrasi obat ke dalam kuku, yaitu : Bifonazol-urea : kombinasi derivat azol, yaitu bifonazol 1 % dengan urea 40 % dalam bentuk salep. Urea untuk melisiskan kuku yang rusak sehingga penetrasi obat jamur meningkat. Namun dapat terjadi iritasi kulit di sekitar kuku oleh karena urea. Amorolfine : merupakan derivat morfolin yang bersifat fungisidal. Digunakan dalam bentuk cat kuku konsentrasi 5 %. Ciclopiroxolamin 8 %: suatu derivat piridon dengan spectrum anti jamur luas, juga digunakan dalam bentuk cat kuku. salep whitfield Kompres asam salisilat 5%, asam benzoat 10%, dan resorsinol 5% dalam siritus

Terapi bedah Terapi Sistemik bedah scalpel Tindakan bedah dapat dipertimbangkan bila kelainan hanya 1-2 kuku, bila ada kontraindikasi terhadap obat sistemik, dan pada keadaan pathogen resisten terhadap obat. kombinasi obat antijamur topical atau sistemik. Sebagai alternative lain adalah pengangkatan (avulsi) kuku dengan bedah kimia menggunakan formulasi urea 20-40%.

Itrakonazol 200 mg/hari selama 3-4 bulan, atau 400 mg per hari selama seminggu tiap bulan selama 3-4 bulan, baik untuk penyebab dermatofita maupun kandida.Griseofulvin; dosis anak 15-20 mg.kg BB/hari. Dosis dewasa 500-1000 mg selama 24 minggu

PROGNOSIS Meskipun diterapi dengan obat dosis optimal, 1 di antara 5 kasus onikomikosis ternyata tidak memberi respon baik. Penyebab kegagalan diduga adalah diagnosis yang tidak akurat, salah identifikasi penyebab, adanya penyakit yang lain. Pada beberapa kasus, karakteristik kuku tertentu, yaitu pertumbuhan lambat serta sangat tebal juga merupakan penyulit, selain faktor predisposisi terutama keadaan immunocompromised.

Berdasarkan anamnesis keluhan kuku tangan dan kaki suram dan tumbuh tidak rapi sejak usia masih kecil, muncul secara tiba-tiba dan berwal dari ujung kuku dan menyebar kea rah pangkal. Pada pasien ini belum ditemukan faktor pencetus yang jelas. Riwayat trauma disangkal, hanya saja pasien sering bermain air. Tidak didapatkan keluhan yang sama di keluarga. Onikomikosis jarang terjadi pada anakanak. Penyakit ini biasanya menyerang orang dewasa. Berdasarkan angka kejadiannya orang dewasa lebih banyak terkena 30 kali lebih sering dari pada anak-anak.

Pada pemeriksaan fisik terlihat kuku rusak dan rapuh serta suram warnanya, permukaan kuku menebal, dibawah kuku tampak detritus yang mengandung elemen-elemen jamur. Kerusakan kuku diawali dari bagian distal. Pada sebagian kuku ditemukan kerusakan kuku bagian distal dan beberapa diantaranya juga terdapat keseluruhan kuku yang suram dan menghitam. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien diduga mengalami onikomikosis subungual distal dimana jenis ini merupakan jenis tersering dari onikomikosis yang ditandai hyperkeratosis subungual dan onikolisis, selain warna kuku kekuningan atau suram, bentuk ini umumnya disebabkan oleh tricophyton rubrum atau tricophyton mentagrophytes. Jamur menyerang bantalan kuku dibawah lempeng kuku melalui hiponikium dan bergerak kearah proksimal.

Untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan kerokan kuku dengan KOH 40% untuk mempermudah lisis keratin. Positif jika ditemukan spora, hifa ataupun misellium. Zat pewarna tambahan misalnya tinta parker blue-black atau pewarnaan PAS akan mempermudah visualisasi jamur. Dapat pula dilakukan biakan untuk menemulan elemen jamur dengan media agar sabouraud.

Terapi

Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah formyco 200 mg 2 kali tablet dan Castellanis paint. Formyco merupakan preparat ketokonazol yang berfungsi sebagai anti jamur. Sedangkan Castellanis paint atau carbol fuchsin paint memiliki aktifitas anti jamur dan anti bakterial. Castellanis paint mengandung fuchsin, boric acid, phenol, resorcinol, acetone, alcohol dan air.

Kandungan dan manfaat castellanis paint Fuchsin sebagai anesthesia local, bactericidal (gram positif) dan fungisidal. Fuchsin juga dilaporkan bekerja untuk menstimulasi granulasi dan epitelisasi. Boric acid ditujukan sebagai antiseptic. Phenol dengan konsentrasi rendah dapat menghambat akhiran saraf, selain itu juga dapat sebagai antipruritus. Resorchinol merupakan komponen yang penting dari castellanis paint dimana sebagai antipruritus, keratolitik, antimitotik dan anti aczematous.

Sedangkan acetone sebagai komponen pendingin dan pembersih.

EdukasiEdukasi pada pasien harus diberikan baik cara penggunaan obat maupun faktor-faktor yang sekiranya dapat mencetuskan atau menyebabkan keluhan kambuh. Edukasi pasien pada kasus ini adalah untuk selalu menjaga kebersihan diri dengan tujuan untuk membatasi kemungkinan kambuh, kuku harus tetap pendek, tangan harus dikeringkan setelah mandi. Perlu dijelaskan juga bahwa proses penyembuhan penyakit yang diderita anaknya membutuhkan waktu yang lama sehingga orang tua pasien harus tlaten mengikuti petunjuk dokter dengan meminumkan obat formyco 2 kali tablet per hari dan mengecat kuku dengan castellanis paint 2 kali sehari.

KESIMPULANPada pasien ini dapat didiagnosis onikomikosis subungual distal dimana onikomikosis merupakan suatu istilah yang merujuk pada semua kelompok infeksi jamur yang mengenai kuku, baik itu merupakan infeksi primer ataupun infeksi sekunder yang mengenai kuku yang sudah terinfeksi ataupun mengalami trauma sebelumnya. Onikomikosis subungual distal merukana salah satu jenis onikomikosis tersering dimana kerusakan diawali dari bagian distal kuku menyebar menuju kearah proksimal. Penatalaksanaan kasus ini adalah menghilangkan faktor predisposisi yang memudahkan terjadinya penyakit, Terapi dengan obat anti-jamur yang sesuai dengan penyebab dan keadaan patologi kuku dan selalu menjaga kebersihan diri dengan tujuan untuk membatasi kemungkinan kambuh.

DAFTAR PUSTAKA1. 2. 3. 4. Siregar. 2005. Tinea Unguium (Onikomikosis) dalam atlas berwarna saripati Penyakit Kulit Ed 2, Hal 2829. EGC. Jakarta Budimulja Unandar. 2005. Mikosis dalamIlmu Penyakit Kulit dan Kelamin Ed 4, hal 93-94. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta Antonella Tosti. Onychomycosis. eMedicine Journal. http://emedicine.medscape.com/article/1105828. Manish K. 2003. Castellanis Paint. Indian Journal of Deramtology, Venereology and Leprology. Diakses dari http://www.accessmylibrary.com/article-1G1115696699/castellani-paint-dispensing-pearl.html