17

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Sistem Peredaran Darah Manusia

Peredaran darah manusia merupakan peredaran darah tertutup karena darah yang dialirkan dari dan ke seluruh tubuh melalui pembuluh darah dan darah mengalir melewati jantung sebanyak dua kali sehingga disebut sebagai peredaran darah ganda. Darah terdiri daripada beberapa jenis korpuskula yang membentuk 45% bagian dari darah, sedangkan bagian 55% yang lain berupa cairan kekuningan yang membentuk medium cairan darah yang disebut plasma darah. Korpuskula darah terdiri dari:

1) Sel darah merah atau eritrosit (sekitar 99%).

Eritrosit tidak mempunyai nukleus sel ataupun organela, dan tidak dianggap sebagai sel dari segi biologi. Eritrosit mengandung hemoglobin dan mengedarkan oksigen. Sel darah merah juga berperan dalam penentuan golongan darah.

2) Keping-keping darah atau trombosit (0,6 - 1,0%)

Trombosit bertanggung jawab dalam proses pembekuan darah.

3) Sel darah putih atau leukosit (0,2%)

Leukosit bertanggung jawab terhadap sistem imun tubuh dan bertugas untuk memusnahkan benda-benda yang dianggap asing dan berbahaya oleh tubuh, misal virus atau bakteri. Leukosit bersifat amuboid atau tidak memiliki bentuk yang tetap. Orang yang kelebihan leukosit menderita penyakit leukimia, sedangkan orang yang kekurangan leukosit menderita penyakit leukopenia.5Seperti telah disebutkan sebelumnya bahwa fungsi terpenting sel darah merah adalah transpor O2 dan CO2 antara paru-paru dan jaringan. Suatu protein eritrosit, yaitu hemoglobin, memainkan peranan penting pada kedua proses tersebut. Terjadinya gangguan pada proses pembentukan sel darah merah dapat menyebabkan terjadinya anemia dan polisitemia.2.2. Pengertian AnemiaSecara ilmiah anemia adalah suatu keadaan dimana jumlah sel darah merah atau jumlah Hemoglobin (protein pembawa oksigen) dalam sel darah merah berada di bawah normal (kadar Hb1-2 bulan. Anemia dari kegagakan ginjal Meski penyebab anemia penyakit kronik masih belum jelas, etiologinya bisa melibatkan penghalangan pelepasan besi dari sel retikuloendotelial sumsum tulang, yang bisa dimediasi oleh sitokin yang menginhibit produksi atau aksi dari eritropoetin atau yang menginhibit produksi RBC.1,2,3,4 2.1 Pengertian PolisitemiaPolisitemia adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan jumlah sel darah merah akibat pembentukan sel darah merah yang berlebihan oleh sumsum tulang. Polisitemia adalah suatu kondisi yang jarang terjadi di mana tubuh terlalu banyak memproduksi sel darah merah. Ada dua jenis utama polisitemiayaitu polisitemia vera dan polisitemia sekunder. Penyebab, gejala, dan perawatan dari dua kondisi yang berbeda-beda. Polisitemia Vera lebih serius dan dapat mengakibatkan komplikasi kritis lebih dari polisitemia sekunder. Sel darah tubuh diproduksi di sumsum tulang ditemukan di beberapa tulang, seperti tulang paha.

Biasanya produksi sel darah diatur oleh tubuh sehingga jumlah sel darah baru dibuat untuk menggantikan sel-sel darah yang lama karena mereka mati. Dalam polisitemia, proses ini tidak normal karena berbagai penyebab dan menghasilkan terlalu banyak sel darah merah dan kadang-kadang sel-sel darah lainnya. Hal ini menyebabkan penebalan darah.

2.1 Gejala PolisitemiaGejala-gejala polisitemia bervariasi tergantung dari penyebabnya dan adanya komplikasi. Gejala polisitemia vera dapat mencakup pusing, sakit kepala, kemerahan pada wajah, kesulitan bernafas, kelelahan, gatal, limpa membesar, kelesuan, dan gangguan visual. Gejala sekunder polisitemia meliputi kelesuan, hipertensi, dan sakit kepala.

2.2 Penyebab PolisitemiaBerikut ini adalah daftar penyebab atau kondisi yang menyebabkan polisitemia meliputi:

1) Terpapar Karbon monoksida kronis

2) Dehidrasi

3) Ibu merokok

4) Kegagalan

5) Pernafasan

6) Bayi dari ibu diabetes

7) Tumor ginjal

8) polycythemia Akut myelofibrosis

9) Bawaan polisitemia

10) Methmoglobin reduktase kekurangan

11) Paru arteriovenosa fistula polisitemia

12) Adenokarsinoma ginjal

13) Feokromositoma

14) Penyakit ginjal kronis

15) Burns

16) Penyakit jantung bawaan

17) Stress

18) Polisitemia vera rubra

19) Penyakit Cushing

20) Syok

21) Diare

22) Muntah

23) Merokok

24) Penyakit paru kronis

25) Tumor Hati

26) Brain tumor

27) Tumor rahim

28) Penyakit paru-paru

29) Sindrom Cushing

30) Adrenal adenoma

31) Pseudopolycythaemia

32) Arterio-paru vena malformasi

33) Penyakit paru obstruktif kronik

2.3 PatofisiologiTerdapat 3 jenis polisitemia yaitu relatif (apparent), primer, dan sekunder.

1) Polisitemia relatif berhubungan dengan hipertensi, obesitas, dan stres. Dikatakan relatif karena terjadi penurunan volume plasma namun massa sel darah merah tidak mengalami perubahan.

2) Polisitemia primer disebabkan oleh proliferasi berlebihan pada sel benih hematopoietik tanpa perlu rangsangan dari eritropoietin atau hanya dengan kadar eritropoietin rendah. Dalam keadaan normal, proses proliferasi terjadi karena rangsangan eritropoietin yang kuat.

3) Polisitemia sekunder, dimana proliferasi eritrosit disertai peningkatan kadar eritropoietin. Peningkatan massa sel darah merah lama kelamaan akan mencapai keadaan hemostasis dan kadar eritropoietin kembali normal. Contoh polisitemia ini adalah hipoksia.

Mekanisme terjadinya polisitemia vera (PV) disebabkan oleh kelainan sifat sel tunas (stem cells) pada sumsum tulang. Selain terdapat sel batang normal pada sumsum tulang terdapat pula sel batang abnormal yang dapat mengganggu atau menurunkan pertumbuhan dan pematangan sel normal. Bagaimana perubahan sel tunas normal jadi abnormal masih belum diketahui.

Progenitor sel darah penderita menunjukkan respon yang abnormal terhadap faktor pertumbuhan. Hasil produksi eritrosit tidak dipengaruhi oleh jumlah eritropoetin. Kelainan-kelainan tersebut dapat terjadi karena adanya perubahan DNA yang dikenal dengan mutasi.Mutasi ini terjadi di gen JAK2 (Janus kinase-2) yang memproduksi protein penting yang berperan dalam produksidarah.

Pada keadaan normal, kelangsungan proses eritropoiesis dimulai dengan ikatan antara ligan eritropoietin (Epo) dengan reseptornya (Epo-R). Setelah terjadi ikatan, terjadi fosforilasi pada protein JAK. Protein JAK yang teraktivasi dan terfosforilasi, kemudian memfosforilasi domain reseptor di sitoplasma. Akibatnya, terjadi aktivasi signal transducers and activators of transcription (STAT). Molekul STAT masuk ke inti sel (nucleus), lalu mengikat secara spesifik sekuens regulasi sehingga terjadi aktivasi atau inhibisi proses trasnkripsi dari hematopoietic growth factor. Pada penderita PV, terjadi mutasi pada JAK2 yaitu pada posisi 617 dimana terjadi pergantian valin menjadi fenilalanin (V617F), dikenal dengan nama JAK2V617F. Hal ini menyebabkan aksi autoinhibitor JH2 tertekan sehingga proses aktivasi JAK2 berlangsung tak terkontrol. Oleh karena itu, proses eritropoiesis dapat berlangsung tanpa atau hanya sedikit hematopoetic growth factor.

Terjadi peningkatan produksi semua macam sel, termasuk sel darah merah, sel darah putih, dan platelet. Volume dan viskositas darah meningkat. Penderita cenderung mengalami thrombosis dan pendarahan dan menyebabkan gangguan mekanisme homeostatis yang disebabkan oleh peningkatan sel darah merah dan tingginya jumlah platelet.

Thrombosis dapat terjadi di pembuluh darah yang dapat menyebabkan stroke, pembuluh vena, arteri retinal atau sindrom Budd-Chiari. Fungsi platelet penderita PV menjadi tidak normal sehingga dapat menyebabkan terjadinya pendarahan. Peningkatan pergantian sel dapat menyebabkan terbentuknya hiperurisemia, peningkatan resiko pirai dan batu ginjal.

2.4 KomplikasiWaktu tidak diobati, polisitemia vera dapat mengakibatkan komplikasi seperti pembekuan darah, perdarahan, leukemia myelogenous akut, ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal, serangan jantung dan stroke.

2.5 Pemeriksaan Penunjang1) Pemeriksaan Fisik, yaitu ada tidaknya pembesaran limpa dan penampilan kulit (eritema).

2) Pemeriksaan Darah

Jumlah sel darah ditentukan oleh complete blood cell count (CBC), sebuah tes standar untuk mengukur konsentrasi eritrosit, leukosit dan trombosit dalam darah. PV ditandai dengan adanya peningkatan hematokrit, jumlah sel darah putih (terutama neutrofil), dan jumlah platelet.

Pemeriksaan darah lainnya, yaitu adanya peningkatan kadar serum B12, peningkatan kadar asam urat dalam serum, saturasi oksigen pada arteri, dan pengukuran kadar eritropoietin (EPO) dalam darah.

3) Pemeriksaan Sumsum tulang

Meliputi pemeriksaan histopatologi dan nalisis kromosom sel-sel sumsum tulang (untuk mengetahui kelainan sifat sel tunas (stem cells) pada sumsum tulang akibat mutasi dari gen Janus kinase-2/JAK2).

2.6 Penatalaksanaan PolisitemiaTerapi-terapi yang sudah ada saat ini belum dapat menyembuhkan pasien. Yang dapat dilakukan hanya mengurangi gejala dan memperpanjang harapan hidup pasien.

Tujuan terapi yaitu:1) Menurunkan jumlah dan memperlambat pembentukan sel darah merah (eritrosit).

2) Mencegah kejadian trombotik misalnya trombosis arteri-vena, serebrovaskular, trombosis vena dalam, infark miokard, oklusi arteri perifer, dan infark pulmonal.

3) Mengurangi rasa gatal dan eritromelalgia ekstremitas distal.Prinsip terapi yaitu :1) Menurunkan viskositas darah sampai ke tingkat normal kasus (individual) dan mengendalikan eritropoesis dengan flebotomi.

2) Menghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik/ polisitemia yang belum terkendali.

3) Menghindari pengobatan berlebihan (overtreatment)

4) Menghindari obat yang mutagenik, teragenik dan berefek sterilisasi pada pasien usia muda.

5) Mengontrol panmielosis dengan fosfor radioaktif dosis tertentu atau kemoterapi sitostatik pada pasien di atas 40 tahun bila didapatkan:

(1) Trombositosis persisten di atas 800.00/mL, terutama jika disertai gejala trombosis

(2) Leukositosis progresif

(3) Splenomegali yang simtomatik atau menimbulkan sitopenia problematik

(4) Gejala sistemis yang tidak terkendali seperti pruritus yang sukar dikendalikan, penurunan berat badan atau hiperurikosuria yang sulit diatasi.

2.1 Manifestasi Kelainan Hematologi pada Rongga MulutAnemia defisiensi zat besi diperkirakan 8% terjadi pada wanita usia subur, sedangkan anemia pernisiosa lebih sering terjadi pada lansia dengan kelainan pencernaan kususnya penyerapan vitamin B12. Manifestasi intraoral dari anemia paling menonjol pada lidah. Dorsum lidah pada awalnya tampak pucat dengan papila-papila filiformis yang rata. Atrofi yang berlanjut dari papila berakibat permukaan lidah tampak licin, kering dan mengkilat (disebut bald tongue). Pada tahap akhir lidah tampak seperti daging merah dan terdapat apthae oral. Manifestasi oral yang lain dari anemia mencakup keilitis angularis, ulserasi apthosa dan erosi mukosa.