obstruksi bilier

35
BAB 1 PENDAHULUAN Obstruksi biliaris merupakan suatu keadaan tersumbatnya saluran empedu sehingga empedu tidak dapat mengalir ke dalam usus untuk dikeluarkan untuk dikeluarkan (sebagai strekobilin) di dalam feses. Obstruksi bilier tersebut menyebabkan terjadinya penumpukan empedu sehingga menyebabkan icterus (obstruktif jaundice). 1 Bahaya akut dari obstruksi jaundice adalah terjadinya infeksi saluran empedu (kolangitis akut), terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran empedu dengan tekanan tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis supuratifa. Kematian terjadi akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ. Selain itu sebagai akibat obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang berlarut-larut pada akhirnya akan terjadi kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris. Obstruksi jaundice yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif maupun tindakan pembedahan mempumnyai prognosis yang jelek diantaranya akan timbul. 1,2 Gangguan pada saluran empedu mempengaruhi sebagian besar populasi di seluruh dunia, dan mayoritas kasus yang disebabkan cholelithiasis (batu empedu). Di Amerika Serikat, 20% dari orang yang lebih tua dari 65

description

Ikterus obstruktif

Transcript of obstruksi bilier

Page 1: obstruksi bilier

BAB 1

PENDAHULUAN

Obstruksi biliaris merupakan suatu keadaan tersumbatnya saluran empedu

sehingga empedu tidak dapat mengalir ke dalam usus untuk dikeluarkan untuk

dikeluarkan (sebagai strekobilin) di dalam feses. Obstruksi bilier tersebut

menyebabkan terjadinya penumpukan empedu sehingga menyebabkan icterus

(obstruktif jaundice).1

Bahaya akut dari obstruksi jaundice adalah terjadinya infeksi saluran

empedu (kolangitis akut), terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran

empedu dengan tekanan tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis

supuratifa. Kematian terjadi akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ.

Selain itu sebagai akibat obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang berlarut-

larut pada akhirnya akan terjadi kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris.

Obstruksi jaundice yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif maupun

tindakan pembedahan mempumnyai prognosis yang jelek diantaranya akan

timbul.1,2

Gangguan pada saluran empedu mempengaruhi sebagian besar populasi di

seluruh dunia, dan mayoritas kasus yang disebabkan cholelithiasis (batu empedu).

Di Amerika Serikat, 20% dari orang yang lebih tua dari 65 tahun memiliki batu

empedu dan 1 juta kasus baru didiagnosis batu empedu dilaporkan setiap tahun.1

Untuk lebih memahami gangguan ini, diskusi singkat dari struktur normal

dan fungsi pohon bilier diperlukan. Empedu adalah sekresi eksokrin hati dan

diproduksi terus menerus oleh hepatosit. Ini mengandung kolesterol dan limbah

produk, seperti bilirubin dan garam empedu, yang membantu dalam pencernaan

lemak. Setengah empedu yang dihasilkan berjalan langsung dari hati ke usus dua

belas jari melalui sistem saluran, akhirnya mengalir ke saluran empedu umum.

Sisanya 50% disimpan dalam kantong empedu. Dalam menanggapi makan,

empedu ini dilepaskan dari kantong empedu melalui duktus sistikus, yang

bergabung dengan saluran hepatik dari hati untuk membentuk saluran empedu

umum.1,2

Page 2: obstruksi bilier

Pada dasarnya penatalaksanaan pasien dengan ikterus obstruktif bertujuan

untuk menghilangkan penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu.

Tindakan tersebut dapat berupa tindakan pembedahan misalnya pengangkatan

batu atau reseksi tumor. Bila tindakan pembedahan tidak mungkin dilakukan

untuk menghilangkan penyebab sumbatan, dilakukan tindakan drainase yang

bertujuan agar empedu yang terhambat dapat dialirkan.1

Page 3: obstruksi bilier

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Obstruksi biliaris adalah sumbatan pada saluran yang mengalirkan cairan

empedu dari liver menuju kandung empedu atau dari kandung empedu menuju

usus kecil. Sumbatan ini bisa terjadi pada semua bagian sistem biliaris.1

2.2 Etiologi

Sumbatan aliran empedu bisa terjadi karena faktor mekanis atau faktor

metabolik di sel hepar. Penyebab metabolik pada hambatan aliran empedu sangat

komplek, dan patogenesisnya saat ini belum bisa dijelaskan dengan jelas.

Sedangkan faktor mekanis dibagi menjadi obstruksi intrahepatal dan

ekstrahepatal.1

Obstruksi intrahepatal terjadi pada hepatosit atau membrane kanalikuli

biliaris. Penyebabnya adalah penyakit hepatoseluler (viral hepatitis, drug-induced

hepatitis), Kolestasis karena obat, sirosis biliaris, dan penyakit hepar karena

alcohol. Penyakit hepatoseluler mempengaruhi metabolisme bilirubin (uptake,

konjugasi dan ekskresi).1

Etiologi obstruksi ekstra hepatal dapat berasal dari intra luminer, intra

mural dan ekstra luminer. Sumbatan intra luminer karena kelainan yang terletak

dalam lumen saluran empedu. Yang paling sering menyebabkan obstruksi adalah

batu empedu. Pada beberapa kepustakaan menyebutkan selain batu dapat juga

sumbatan akibat cacing ascaris. Sumbatan intra mural karena kelainan terletak

pada dinding saluran empedu seperti kista duktus koledokus, tumor Klatskin,

stenosis atau striktur koledokus atau striktur sfingter papilla vater.1,2

Sumbatan ekstra luminer karena kelainan terletak diluar saluran empedu

yang menekan saluran tersebut dari luar sehingga menimbulkan gangguan aliran

empedu. Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan hal ini antara lain

pankreatitis, tumor kaput pancreas, tumor vesika fellea atau metastasis tumor di

daerah ligamentum hepatoduodenale. Pada beberapa kepustakaan disebutkan

Page 4: obstruksi bilier

bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak oleh keganasan. Hatfield et al,

melaporkan bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak adalah 70% oleh

karsinoma kaput pankreas diikuti oleh 8% batu CBD (common bile duct) dan 2%

karsinoma kandung empedu sedangkan Little, juga melaporkan hal yang sama

dimana etiologi ikterus obstruksi 50% oleh keganasan, 17% oleh batu dan 11%

oleh trauma.1,2,3

2.3 Epidemiologi

Insiden obstruksi bilier yang terjadi di Amerika Serkat didapatkan sekitar

5 kasus per 1000 orang dan batu empedu merupakan penyebab paling umum

obstruksi bilier.1

Berdasarkan ras, orang Hispanik dan Eropa utara memiliki risiko lebih

tinggi batu empedu dibanding orang Asia dan Afrika. Sedangkan jika dilihat

berdasarkan jenis kelamin Perempuan lebih sering daripada laki-laki yang

menderita batu empedu dimana pada usia dekade 6 didapatkan 25% wanita

Amerika memiliki batu empedu dan 50% wanita berusia 75 tahun memiliki batu

empedu. Sedangkan hanya 20% pria berusia 75 tahun memiliki batu empedu.1,4

2.4 Anatomi Sistem Bilier

2.4.1 Kandung empedu

Kandung empedu bentuknya seperti kantong, organ berongga yang

panjangnya sekitar 10 cm, terletak dalam suatu fosa yang menegaskan batas

anatomi antara lobus hati kanan dan kiri. Bagian ekstrahepatik dari kandung

empedu ditutupi oleh peritoneum.2

Gambar 1. Anatomi kandung empedu.

Page 5: obstruksi bilier

Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, infundibulum, dan kolum.

Fundus bentuknya bulat, ujung buntu dari kandung empedu yang sedikit

memanjang di atas tepi hati. Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung

empedu. Kolum adalah bagian yang sempit dari kandung empedu yang terletak

antara korpus dan daerah duktus sistikus. Infundibulum, yang juga dikenal sebagai

kantong Hartmann, adalah bulbus divertikulum kecil yang terletak pada

permukaan inferior dari kandung empedu, yang secara klinis bermakna karena

proksimitasnya terhadap duodenum dan karena batu dapat terimpaksi ke

dalamnya. Duktus sistikus menghubungkan kandung empedu ke duktud

koledokus. Katup spiral dari Heister terletak di dalam duktus sistikus; mereka

terlibat dalam keluar masuknya empedu dari kandung empedu.1,2

Pasokan darah ke kandung empedu adalah melalui arteri kistika, secara

khas merupakan cabang dari arteri hepatika kanan, tetapi aal dari ateri kistika

bervariasi. Segitiga Calot dibentuk oleh arteri kistika, duktus koledokus, dan

duktus kistikus. Drainase vena dari kandung empedu bervariasi, biasanya ke

dalam cabang kanan dari vena porta. Aliran limfe masuk secaralangsung ke dalam

hati dan juga ke nodus-nodus di sepanjang permukaan vena potrta. Saraf muncul

dari aksis seliak dan terletak di sepanjang arteri hepatika. Sensasi nyeri

diperantarai oleh serat viseral, simpatis. Ransangan motoris untuk kontraksi

kandung empedu dibawa melalui cabang vagus dan ganglion seliaka.2,3

2.4.2 Duktus biliaris

Traktus biliaris mempunyai asalnya sendiri di dalam duktus biliaris

intrahepatik kecil. Duktus hepatika kanan dan kiri keluar dari hati dan bergabung

dengan hilum untuk membentuk duktus hepatikus komunis, umumnya anterior

terhadapa bifurkasio vena porta dan proksimal dekat dengan arteri hepatika kanan.

Bagian ekstrahepatik dari duktus kiri cenderung lebih panjang. Duktus hepatikus

komunis membangun batas kiri dari segitiga Calot dan berlanjut dengan duktus

koledokus. Pembagian terjadi pada tingkat duktus kistikus. Duktus koledokus

panjangnya sekitar 8 cm dan terletak antara ligamentum hepatoduodenalis, ke

kanan dari arteri hepatika dan anterior terhadap vena porta. Segmen distal dari

duktus koledokus terletak di dalam substansi pankreas. Duktus koledokus

Page 6: obstruksi bilier

mengosongkan isinya ke dalam duodenum atau ampula Vateri, orifisiumnya di

kelilingi oleh muskulus dari sfingter Oddi. Secara khas, ada saluran bersama dari

duktus pankreatikus dan duktus koledokus distal.2,3,4

Gambar 2. Anatomi duktus biliaris.

2.5 Fisiologi dan Metabolisme Bilirubin

2.5.1 Absorpsi kandung empedu

Fungsi primer dari kandung empedu adalah memekatkan empedu dengan

absorpsi air dan natrium. Kandung empedu mampu memekatkan zat terlarut yang

kedap, yang terkandung dalam empedu hepatik sampai 5-10 kali dan mengurangi

volumenya 80%-90%. Meskipun secara primer merupakan suatu organ

pengarbsorpsi, terjadi sekresi mukus selama keadaan patologis seperti misalnya

pembentukan batu empedu dan kadang-kadang dengan obstruksi duktus

kistikus.1,2,5

2.5.2 Aktivitas motoris kandung empedu dan traktus biliaris

Pendidikan tradisional mengajarkan bahwa empedu disimpan dalam

kandung empedu selama periode interdigestif dan diantarkan ke duodenum setelah

rangsangan makanan. Informasi yang lebih baru menunjukkan bahwa aliran

empedu terjadi dalam bentuk yang kontinu, dengan pengosongan kandung

empedu terjadi secara konstan. Faktor-faktor yang bertanggung jawab untuk

pengisian kandung empedu dan pengosongannya adalah hormonal, neural, dan

mekanikal. Memakan makanan akan menimbulkan pelepasan hormon duodenum,

Page 7: obstruksi bilier

yaitu kolesistokinin (CCK), yang merupakan stimulus utama bagi pengosongan

kandung empedu; lemak merupakan stimulus yamg lebih kuat. Reseptor CCK

telah dikenal terletak dalam otot polos dari dinding kandung empedu.

Pengosongan maksimum terjadi dalam waktu 90-120 menit setelah konsumsi

makanan. Motilin, sekretin, histamin, dan prostaglandin semuanya terlihat

mempunyai pengaruh yang berbeda pada proses kontraksi. Faktor neural yang

predominan dalam menagtur aktivitas motoris kandung empedu adalah stimulasi

kolinergik yang menimbulkan kontraksi kandung empedu. Pengisisan kandung

empedu terjadi saat tekanan dalam duktus biliaris (berkaitan dengan aliran dan

tekanan sfingter) lebih besar daripada tekanan di dalam kandung empedu.

Sejumlah peptida usus, telah terlibat sebagai faktor endogen yang dapat

mempengaruhi proses ini.2,4,5

2.5.3 Aktivitas motoris traktus biliaris dan sfingter Oddi

Aliran empedu ke dalam duodenum tergantung pada koordinasi kontraksi

kandung empedu dan relaksasi sfingter Oddi. Makanan merangsang

dilepaskannya CCK, sehingga mengurangi fase aktivitas dari sfingter Oddi yang

berkontraksi, menginduksi relaksasi, oleh karena itu memungkinkan masuknya

empedu ke dalam duodenum.2,5

2.5.4 Pembentukan empedu

Empedu secara primer terdiri dari air, lemak organik, dan elektrolit, yang

normalnya disekresi oleh hepatosit. Komposisi elektrolit dari empedu sebanding

dengan cairan ekstraseluler. Kandungan protein relatif rendah. Zat terlarut organik

yang predominan adalah garam empedu, kolesterol dan fosfolipid. Asam empedu

primer, asam xenodeoksikolat dan asam kolat, disintesis dalam hati dari

kolesterol. Konjugasi dengan taurin atau glisis terjadi di dalam hati. Kebanyakan

kolesterol yang ditemukan dalam empedu disintesis de novo dalam hati. Asam

empedu merupakan pengatur endogen penting untuk metabolisme kolesterol.

Pemberian asam empedu menghambat sintesis kolesterol hepatik tetapi

meningkatkan absorpsi kolesterol. Lesitin merupakan lenih dari 90% fosfolipid

dalam empedu manusia.2,3,4,5

Page 8: obstruksi bilier

2.5.5 Sirkulasi enterohepatik dari asam empedu

Lebih dari 80% asam empedu terkonjugasi secara aktif diabsorpsi dalam

ileum terminalis. Akhirnya, kurang lebih separuh dari semua asam empedu yang

diabsorpsi dalam usus dibawa kembali melalui sirkulasi porta ke hati. Sistem ini

memungkinkan kumpulan garam empedu yang relatif sedikit untuk bersikulasi

ulang 6-12 kali perhari dengan hanya sedikit yang hilang selama tiap perjalanan.

Hanya sekitar 5% dari asam empedu yang diekskresikan dalam feses.5

2.6 Patogenesis

Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. Kadar normal bilirubin

dalam serum berkisar antara 0,3 – 1,0 mg/dl dan dipertahankan dalam batasan ini

oleh keseimbangan antara produksi bilirubin dengan penyerapan oleh hepar,

konyugasi dan ekskresi empedu. Bila kadar bilirubin sudah mencapai 2 – 2,5

mg/dl maka sudah telihat warna kuning pada sklera dan mukosa sedangkan bila

sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak berwarna kuning.2,4,5,7

Ikterus obstruksi terjadi bila :

1. Terjadinya gangguan ekskresi bilirubin dari sel-sel parenkim hepar ke

sinusoid. Hal ini disebut ikterus obstruksi intra hepatal. Biasanya tidak

disertai dengan dilatasi saluran empedu. Obstruksi ini bukan merupakan

kasus bedah.

2. Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal. Hal ini disebut

sebagai ikterus obstruksi ekstra hepatal. Oleh karena adanya sumbatan

maka akan terjadi dilatasi pada saluran empedu. Karena adanya

obstruksi pada saluran empedu maka terjadi refluks bilirubin direk

(bilirubin terkonyugasi atau bilirubi II) dari saluran empedu ke dalam

darah sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan kadar bilirubin

direk dalam darah.

Bilirubin direk larut dalam air, tidak toksik dan hanya terikat lemah pada

albumin. Oleh karena kelarutan dan ikatan yang lemah pada albumin maka

bilirubin direk dapat diekskresikan melalui ginjal ke dalam urine yang

menyebabkan warna urine gelap seperti teh pekat. Urobilin feses berkurang

Page 9: obstruksi bilier

sehingga feses berwarna pucat seperti dempul (akholis). Karena terjadi

peningkatan kadar garam-garam empedu maka kulit terasa gatal-gatal

(pruritus).2,4,6

2.6.1 Klasifikasi2,3,4

Menurut Benjamin IS 1988, klasifikasi ikterus obstruksi terbagi atas 4 tipe

yaitu :

1. Tipe I : Obstruksi komplit.

Obstruksi ini memberikan gambaran ikterus. Biasanya terjadi karena

tumor kaput pancreas, ligasi duktus biliaris komunis, kolangiokarsinoma,

tumor parenkim hati primer atau sekunder.

2. Tipe II : Obstruksi intermiten.

Obstruksi ini memberikan gejala-gejala dan perubahan biokimia yang khas

serta dapat disertai atau tidak dengan serangan ikterus secara klinik.

Obstruksi dapat disebabkan oleh karena koledokolitiasis, tumor

periampularis, divertikel duodeni, papiloma duktus biliaris, kista

koledokus, penyakit hati polikistik, parasit intra bilier, hemobilia.

3. Tipe III : Obstruksi inkomplit kronis.

Dapat disertai atau tidak dengan gejala-gejala klasik atau perubahan

biokimia yang pada akhirnya menyebabkan terjadinya perobahan patologi

pada duktus bilier atau hepar. Obstruksi ini dapat disebabkan oleh karena

striktur duktus biliaris komunis (kongenital, traumatik, kolangitis

sklerosing atau post radiotherapy ), stenosis anastomosis bilio-enterik,

stenosis sfingter Oddi, pankreatitis kronis, fibrosis kistik, diskinesia.

4. Tipe IV : Obstruksi segmental.

Obstruksi ini terjadi bila satu atau lebih segmen anatomis cabang biliaris

mengalami obstruksi. Obstruksi segmentalini dapat berbentuk obstruksi

komplit, obstruksi intermiten atau obstruksi inkomplit kronis. Dapat

disebabkan oleh trauma (termasuk iatrogenik), hepatodokolitiasis,

kolangitis sklerosing, kolangiokarsinoma.

Page 10: obstruksi bilier

2.7 Gambaran Klinis1,2,8,9

2.7.1 Anamnesis

Mata, badan menjadi kuning, kencing berwarna pekat seperti air teh, badan

terasa gatal (pruritus), disertai atau tanpa kenaikan suhu badan, disertai atau tanpa

kolik diperut kanan atas. Kadang-kadang feses berwarna keputih-putihan seperti

dempul. Tergantung kausa ikterus obstruksi yaitu :

a. Bila kausa oleh karena batu.

Penderita mengalami kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab yang jelas.

Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang. Penderita

tampak gelisah dan kemudian ada ikterus disertai pruritus. Riwayat ikterus

biasanya berulang. Riwayat mual ada, perut kembung, gangguan nafsu

makan disertai diare. Warna feses seperti dempul dan urine pekat seperti

air teh.

b. Bila kausa oleh karena tumor.

Gejalanya antara lain : penderita mengalami ikterus secara tiba-tiba, tidak

ada keluhan sebelumnya, Biasa penderita berusia diatas 40 tahun.

Terjadinpenurunan berat badan, kaheksia berat, anoreksia dan anemis

memberi kesan adanya proses keganasan.

2.7.2 Pemeriksaan fisik

Ikterus pada sklera atau kulit, , terdapat bekas garukan di badan, febris /

afebril. Bila obstruksi karena batu, penderita tampak gelisah, nyeri tekan perut

kanan atas, kadang-kadang disertai defans muscular dan “Murphy Sign” positif,

hepatomegali disertai / tanpa disertai terabanya kandung empedu. Bila ikterus

obstruksi karena tumor maka tidak ada rasa nyeri tekan. Ditemukan “Courvoisier

sign” positif , splenomegali, “occult blood” (biasanya ditemukan pada karsinoma

ampula dan karsinoma pankreas).

2.7.3 Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan rutin

1. Darah

Perlu diperhatikan jumlah leukosit, bila ada leukositosis berarti ada

Infeksi.

Page 11: obstruksi bilier

2. Urine

Urobilin positif satu, bilirubin positif dua.

3. Feses

Berwarna seperti dempul (acholis)

b. Tes faal hati

Serum bilirubin meninggi terutama bilirubin direk (terkonyugasi).

Alkali fosfatase meningkat 2 – 3 kali diatas nilai normal. Serum

transaminase ( SGOT, SGPT), Gamma GT sedikit meninggi. Kadar

kolesterol meninggi.

2.7.4 Pemeriksaan usg

Pemeriksaan USG perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi.

Yang perlu diperhatikan adalah :

a. Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung

empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2 – 3 X 6 cm,

dengan ketebalan sekitar 3 mm.

b. Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm. Bila diameter

saluran empedu lebih dari 5 mm berarti ada dilatasi. Bila ditemukan

dilatasi duktus koledokus dan saluran empedu intra hepatal disertai

pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus obstrusi ekstra

hepatal bagian distal. Sedangkan bila hanya ditemukan pelebaran

saluran empedu intra hepatal saja tanpa disertai pembesaran kandung

empedu menunjukan ikterus obstruksi ekstra hepatal bagian proksimal

artinya kelainan tersebut di bagian proksimal duktus sistikus.

c. Ada tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas

tinggi disertai bayangan akustik (acustic shadow), dan ikut bergerak

pada perubahan posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu. Pada

tumor akan terlihat massa padat pada ujung saluran empedu dengan

densitas rendah dan heterogen.

d. Bila tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu berarti

menunjukan adanya ikterus obstruksi intra hepatal.

Page 12: obstruksi bilier

Gambar 3. USG dari duktus koledokus atau common bile duct (CBD) yang mengalami

dilatasi

2.7.5 Pemeriksaan CT – SCAN

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intra

hepatic yang disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan duktus koledokus akibat

kolelitiasis atau tumor pankreas.

Gambar 4. Gambaran CT Scan Ca Pankreas

2.7.6 PTC (Percutaneus Transhepatic Cholangiography)

Tujuan pemeriksaan PTC ini untuk melihat saluran bilier serta untuk

menentukan letak penyebab sumbatan. Dengan pemeriksaan ini dapat diperoleh

gambaran saluran empedu di proksimal sumbatan.vBila kolestasis karena batu

akan memperlihatkan pelebaran pada duktus koledokus dengan di dalamnya

tampak batu radiolusen. Bila kolestasis karena tumor akan tampak pelebaran

saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran intra hepatal dan dibagian

distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor.

2.7.7 Duodenography hipotonik (Dh )

Pada pemeriksaan ini dapat terlihat pendesakan duodenum ke medial oleh

karena pembesaran duodenum. Atau bila terlihat pembesaran papilla Vater yang

Page 13: obstruksi bilier

ireguler atau dinding medial duodenum yang ireguler (gambaran gigi gergaji /

duri mawar) menunjukan keganasan pada ampula Vater atau kaput pancreas

sebagai penyebab ikterus obstruksi.

2.7.8 Pemeriksaan endoskopi

Endoskopi saluran makan bagian atas (gastrointestinal endoskopi) untuk

melihat :

a. Ada tidaknya kelainan di ampula Vateri, misalnya :

Karsinoma di ampula Vater akan tampak membesar ireguler.

Batu akan tampak edema di ampula Vater.

Tanda pendesakan di antrum, bulbus duodeni dinding posterior

didapatkan pada tumor pankreas. Sebaiknya pemeriksaan endoskopi

dilanjutkan dengan pemeriksaan ERCP.

2.7.9 ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography )

Pemeriksaan ERCP dilakukan untuk menentukan penyebab dan letak

sumbatan antara lain :

a. Koledokolitiasis, akan terlihat defek pengisian (filling defect) dengan

batas tegas pada duktus koledokus disertai dilatasi saluran empedu.

b. Striktur atau stenosis dapat disebabkan oleh kelainan di luar saluran

empedu (ekstra duktal) yang menekan misalnya oleh kelainan jinak atau

ganas. Striktur atau stenosis umumnya disebabkan oleh fibrosis akibat

peradangan lama , infeksi kronis, iritasi oleh parasit, iritasi oleh batu

maupun trauma operasi. Contoh yang ekstrim pada kolangitis oriental

atau kolangitis piogenik rekuren dimana pada saluran-saluran empedu

intra hepatic dan ekstra hepatic ada bagian-bagian yang striktur dan ada

bagian-bagian yang dilatasi atau ekstasia akibat obstruksi kronis disertai

timbulnya batu, batu empedu akibat kolestasis dan infeksi bakteri.

Striktur akibat keganasan saluran empedu seperti adenokarsinoma dan

kolangio-karsinoma bersifat progresif sampai menimbulkan obstruksi

total. Kelainan jinak ekstra duktal akan terlihat gambaran kompresi

duktus koledokus yang berbentuk simetris. Tumor ganas akan

mengadakan kompresi pada duktus koledokus yang berbentuk ireguler.

Page 14: obstruksi bilier

c. Tumor ganas intra duktal akan terlihat penyumbatan lengkap berbentuk

ireguler dan dan menyebabkan pelebaran saluran empedu bagian

proksimal. Gambaran semacam ini akan tampak lebih jelas pada PTC,

sedangkan pada ERCP akan tampak penyempitan saluran empedu

sebelah distal tumor.

d. Tumor kaput pankreas akan terlihat pelebaran saluran pankreas . Pada

daerah obstruksi tampak dinding yang ireguler. Pada ikterus obstruksi

ekstra hepatal dimana dari hasil ERCP sudah dapat memastikan

penyebab obstruksi dimana bila :

o Penyebabnya adalah batu (koledokolitiasis) sebaiknya dilakukan

papilotomi untuk mengeluarkan batunya.

o Penyebabya adalah tumor, perlu dilakukan tindakan

pembedahan. Bila pada pemeriksaan USG tidak ditemukan

dilatasi saluran empedu dan hasil pemeriksaan ERCP tidak

menunjang kelainan ekstra hepatal maka ini merupakan ikterus

obstruksi intra hepatal. Diagnosis ikerus obstruksi beserta

penyebabnya dapat ditegakan berdasarkan anamnesis, gambaran

klinis, pemeriksaan fisis, laboratorium dan pemeriksaan

penunjang diagnostik invasive maupun non invasive.

2.7.10 Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)

Metode ini tergolong baru, bersifat noninvasif untuk mengetahui gambaran

dari sistem duktus bilier dan pankreas. Pemeriksaan ini terutama digunakan pada

pasien yang memiliki kontraindikasi untuk dilakukan ERCP.

Page 15: obstruksi bilier

Gambar 5. Gambaran MRCP.

2.8 Penatalaksanaan

Pada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus obstruksi bertujuan untuk

menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. Bila

penyebabnya adalah batu, dilakukan tindakan pengangkatan batu dengan cara

operasi laparotomi atau papilotomi dengan endoskopi / laparoskopi.

2.8.1. Medis1,2

Tujuan utama dari pengobatan adalah mencari penyakit yang

menyebabkan obstruksi bilier dan mengobatinya. Jangan dilakukan tindakan bila

diagnosis belum jelas, karena itu dibutuhkan pemeriksaan yang lengkap untuk

mengetahui sistem bilier pada pasien ikterus.

1. Pada kasus batu empedu dimana pasien menolak operasi dan pembedahan

menyebabkan resiko yang besar bagi pasien, untuk menghancurkan batu

non kalsifikasi bisa dicoba dengan pemberian garam empedu per oral

selama 2 tahun.

Ursodeoxycholic acid (10 mg/kg/d) dapat menurunkan sekresi

kolesterol. Hal ini akan menurukan kandungan kolesterol dalam

empedu. Pada 30-40% pasien, dapat menghancurkan batu kolesterol

secara bertahap. Namun, batu bias terbentuk kembali 5 tahun

kemudian bila obat dihentikan (50%)

Extracorporeal shock-wave lithotripsy bias digunakan sebagai terapi

tambahan pengobatan oral. Dengan meningkatkan rasio surface-to-

Page 16: obstruksi bilier

volume pada batu, dapat meningkatkan penghancuran batu terutama

batu ukuran kecil. Kontraindikasi pengobatan ini bila terjadi

komplikasi dari batu empedu (cholecystitis, choledocholelithiasis,

pankreatitis), kehamilan, dan koagulopati atau pengobatan

antikoagulan (Resiko hematoma). Angka kekambuhan letotripsi

mencapai 70%, belum disetujui FDA, dan terbatas hanya dilakukan

untuk penelitian

2. Bile acid–binding resins, cholestyramine (4 g) atau colestipol (5 g),

dilarutkan dalam air atau jus 3 kali sehari mungkin bisa diminum untuk

mengobati pruritus karena obstruksi bilier. Defisiensi vitamin A, D, E dan

K bisa terjadi bila terdapat keluhan steatorrhea, dan bisa diperberat dengan

penggunaan obat ini

3. Antihistamin dapat digunakan untuk pengobatan pruritus, terutama malam

hari karena juga terdapat efek sedative. Opioid endogen diduga dapat

meningkatkan gejala pruritus, pemberian naloxone dan nalmefene

meningkatkan gejala pruritus pada beberapa pasien.

4. Rifampin diketahui dapat digunakan sebagai terapi tambahan pengobatan

kolestasis. Dengan mengurangi flora normal usus, dapat memperlambat

konversi bilirubin primer menjadi sekunder dan mengurangi jumlah serum

bilirubin, kadar ALP, dan pruritus pada pasien tertentu.

2.8.2 Pembedahan terhadap batu1,2,3,4

Setiap penderita dengan kolestasis ekstra hepatal merupakan indikasi

pembedahan. Sewaktu melakukan pembedahan sebaiknya dibuat kolangiografi

intra operatif pada saat awal pembedahan untuk lebih memastikan letak batu.

Lebih baik lagi bila sebelum operasi telah dilakukan pemeriksaan ERCP.

Pembedahan terhadap batu sebagai penyebab obstruksi, yang dapat dilakukan

antara lain :

a. Kolesistektomi

Adalah mengangkat kandung empedu beserta seluruh batu. Bila

ditemukan dilatasi duktus koledokus lebih dari 5 mm dilakukan

eksplorasi duktus koledokus. Eksplorasi ke saluran empedu dapat

Page 17: obstruksi bilier

menggunakan “probe”, forseps batu atau “skoop”, selain itu kalau

memungkinkan dibantu dengan alat endoskop saluran empedu yang

rigid atau fleksibel. Semua batu dibuang sebersih mungkin. Kalau ada

rongga abses dibuka dan dibersihkan. Usaha selanjutnya ialah

mencegah batu rekuren dengan menghilangkan sumber pembentuk batu

antara lain dengan cara diet rendah kolesterol menghindari penggunaan

obat-obatan yang meningkatkan kolesterol, mencegah infeksi saluran

empedu.

b. Sfingterotomi / papilotomi

Bila letak batu sudah pasti hanya dalam duktus koledokus, dapat

dilakukan sfingterotomi / papilotomi untuk mengeluarkan batunya.

Cara ini dapat digunakan setelah ERCP kemudian dilanjutkan dengan

papilotomi. Tindakan ini digolongkan sebagai “Surgical Endoscopy

Treatment “ (SET).

2.8.3 Pembedahan terhadap striktur / stenosis2,4,6,7

Striktur atau stenosis dapat terjadi dimana saja dalam sistem saluran

empedu, apakah itu intra hepatik atau ekstra hepatik. Tindakan yang dilakukan

yaitu :

a. Mengoreksi striktur atau stenosis dengan cara dilatasi atau

sfingterotomi.

b. Dapat juga dilakukan tindakan dilatasi secara endoskopi (Endoscopic

Treatment) setelah dilakukan ERCP.

c. Bila cara-cara di atas tidak dapat dilaksanakan maka dapat dilakukan

tindakan untuk memperbaiki drainase misalnya dengan melakukan

operasi rekonstruksi atau operasi bilio-digestif (by-pass).

2.8.4 Pembedahan terhadap tumor 1,2,3,4,8,9

Bila tumor sebagai penyebab obstruksi maka perlu dievaluasi lebih dahulu

apakah tumor tersebut dapat atau tidak dapat direseksi. Bila tindakan bedah tidak

dapat menghilangkan penyebab obstruksi karena tumor tersebut maka dilakukan

tindakan drainase untuk mengalihkan aliran empedu tersebut.

Ada 2 macam tindakan drainase yaitu :1,2,3,7,8

Page 18: obstruksi bilier

1. Drainase ke luar tubuh (drainase eksterna)

Drainase eksterna dilakukan dengan mengalihkan aliran empedu ke luar

tubuh misalnya dengan pemasangan pipa naso bilier atau pipa T pada

duktus koledokus atau kolesistostomi.

2. Drainase interna (pintasan bilio-digestif).

Drainase interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan bilio-

digestif antara lain hepatiko-jejunostomi, koledoko-duodenostomi atau

kolesisto-jejunostomi. Drainase interna pertama kali dilaporkan oleh

Pareiras et al dan Burchart pada tahun 1978, dan presentase munculnya

kembali ikterus obstruksi setelah dilakukan pintasan adalah 0 – 15 %

tergantung dari tehnik operasi yang digunakan.

2.9 Komplikasi1,2

Komplikasi kolestasis tergantung durasi dan intensitas jaundice Obstruksi

bilier berat menyebabkan kerusakan sel setelah kira-kira 1 bulan dan jika tidak

segera diobati, bisa menyebabkan sirosis bilier sekunder.

Kolangitis akut merupakan komplikasi tersering bila terjadi sumbatan pada

CBD. Empedu normalnya steril, jika terdapat obstruksi, menyebabkan stasis dan

meningkatkan pertumbuhan kuman dalam empedu. Peningkatan tekanan CBD

dapat menyebabkan refluk empedu dan bakteremia, yang dapat menyebabkan

syok septik dan kematian. Untuk alasan ini, pengobatan medis antibiotika segera

dilakukan, disamping dilakukan tindakan untuk mengatasi obstruksi bilier.

Pasien dengan obstruksi bilier yang akan operasi traktus biliaris akan

mengalami gagal ginjal akut karena garam empedu bersifat nefrotoksis,

endotoksin, dan mediator inflamasi.

Kolik bilier yang terjadi lagi setelah kolesistektomu perlu dievaluasi lagi

untuk kemungkinan batu CBD.

Malabsorbsi lemak dengan steatorrhea terjadi karena garam empedu tidak

bisa mencapai usus, sehingga menyebabkan defisiensi vitamin A, D, E dan K. Hal

ini dapat menyebabkan kelainan pembekuan darah (pemanjangan PT).

Page 19: obstruksi bilier

Ikterus yang terjadi karena peningkatan kadar bilirubin darah akan

menyebabkan pruritus. Persisten kolestasi menyebabkan deposit kolesterol di kulit

(cutaneous xanthomatosis), tulang dan syaraf tepi

2.10 Prognosis

1. Bila tumor tersebut dapat direseksi perlu dilakukan reseksi kuratif. Hasil

reseksi perlu dilakukan pemeriksaan PA.

2. Bila tumor tersebut tidak dapat direseksi maka perlu dilakukan

pembedahan paliatif saja yaitu terutama untuk memperbaiki drainase

saluran empedu misalnya dengan anastomosis bilo-digestif atau operasi

“by-pass”.

Bahaya yang akut adalah terjadinya infeksi saluran empedu (kolangitis

akut), terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran empedu dengan tekanan

tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis supuratifa. Kematian terjadi

akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ. Selain itu sebagai akibat

obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang berlarut-larut pada akhirnya akan

terjadi kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris.

Ikterus obstruksi yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif

maupun tindakan pembedahan mempumnyai prognosis yang jelek diantaranya

akan timbul sirosis biliaris. Bila penyebabnya adalah tumor ganas mempunyai

prognosis jelek. Penyebab meningkatnya morbiditas dan mortalitas adalah :

a. Sepsis khususnya kolangitis yang menghancurkan parenkim hati.

b. “Hepatic failure” akibat obstruksi kronis saluran empedu.

c. “Renal failure”.

d. Perdarahan gastro intestinal.

Page 20: obstruksi bilier

BAB 3

KESIMPULAN

Obstruksi biliaris merupakan suatu keadaan tersumbatnya saluran empedu

sehingga empedu tidak dapat mengalir ke dalam usus untuk dikeluarkan (sebagai

strekobilin) di dalam feses. Etiologi obstruksi ekstra hepatal dapat berasal dari

intra luminer, intra mural dan ekstra luminer di mana kondisi yang paling sering

menyebabkan obstruksi adalah batu empedu.

Insiden obstruksi bilier yang terjadi di Amerika Serkat didapatkan sekitar

5 kasus per 1000 orang dan batu empedu merupakan penyebab paling umum

obstruksi bilier. Ras dan jenis kelamin mempunyai peran dalam insidensi

obstruksi bilier.

Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. Kadar normal bilirubin

dalam serum berkisar antara 0,3 – 1,0 mg/dl. Bila kadar bilirubin sudah mencapai

2 – 2,5 mg/dl maka sudah telihat warna kuning pada sklera dan mukosa

sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak berwarna kuning.

Menurut Benjamin IS 1988, klasifikasi ikterus obstruksi terbagi atas 4 tipe yaitu

obstruksi komplit, obstruksi komplit, obstruksi inkomplit kronis, obstruksi

segmenta.

Penegakan diagnosis dapat dilakukan melalui anamnesis untuk

menanyakan sejak kapan timbul warna kuning pada mata atau seluruh badan,

adanya kencing seperti teh, badan gatal-gatal dan disertai atau tanpa nyeri perut

kanan atas. Pada pemeriksaan fisik terutana didapatkan adanya ikterus pada sklera

atau kulit, kadang disertai defans muscular dan murphy sign positif, hepatomegali

yang disertai atau tanpa disertai terabanya kandung empedu. Pemeriksaan

laboratorium dilakukan pemriksaan rutin berupa darah lengkap, urine dan feses,

sellain itu dilakukan juga pemeriksaan faal hati. Sedangkan untuk pemriksaan

penunjang yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis

diantaranya USG, CT Scan, PTC, Duodenography hipotonik, endoskopi, ERCP

dan MRCP

Page 21: obstruksi bilier

Pada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus obstruksi bertujuan untuk

menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. Bila

penyebabnya adalah batu, dilakukan tindakan pengangkatan batu dengan cara

operasi laparotomi atau papilotomi dengan endoskopi / laparoskopi. Bila tumor

sebagai penyebab obstruksi maka perlu dievaluasi lebih dahulu apakah tumor

tersebut dapat atau tidak dapat direseksi. Bila tindakan bedah tidak dapat

menghilangkan penyebab obstruksi karena tumor tersebut maka dilakukan

tindakan drainase untuk mengalihkan aliran empedu tersebut.

Bahaya yang akut adalah terjadinya infeksi saluran empedu (kolangitis

akut), terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran empedu dengan tekanan

tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis supuratifa. Kematian terjadi

akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ. Selain itu sebagai akibat

obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang berlarut-larut pada akhirnya akan

terjadi kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris. Bila penyebabnya adalah tumor

ganas mempunyai prognosis jelek. Penyebab meningkatnya morbiditas dan

mortalitas adalah :

a. Sepsis khususnya kolangitis yang menghancurkan parenkim hati.

b. “Hepatic failure” akibat obstruksi kronis saluran empedu.

c. “Renal failure”.

d. Perdarahan gastro intestinal.

Page 22: obstruksi bilier

DAFTAR PUSTAKA

1. Bonheur, J.L. Biliary Obstruction. Medscape. 2015 March. Available

from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/187001.html. Accessed

September 15, 2015

2. Pham, T. H; Hunter, J. G. Gallbladder and the Extrahepatic Biliary System

in Schwartz's Principles of Surgery 10th ed. United State of America: Mc

Graw-Hill’s. 2010. p. 1309-1341

3. Jackson, P. G; Evans, S. R. T. Billiary System in Sabiston Textbook

Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practical 18th ed.

Philadelphia: Saunders Elsevier. 2008. p. 1547-1588

4. Doherty, G. M. Billiary Tract in Current Surgical Diagnosis & Treatment

13thed. United State of America: Mc Graw-Hill’s. 2010. p. 544-571

5. Guyton, A. C; Hall, J. E. The Liver as an Organ In Guyton and Hall

Textbook of Medical Physiology. 12thed. Philadelphia: Saunders Elsevier.

2010. p. 837-842

6. Sudoyo, A. W.; Amirudin, R.; Alwi, I. Fisiologi dan Biokimiawi Hati

dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI. Jakarta: Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2014. h. 456-486

7. Sjamsuhidajat, R.; Karnadihardja, W.; Syukur, A. Saluran Empedu dan

Hati dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 2008. h. 560-593

8. Podolsky D.K, Issel B.K, Penyakit Kandung Empedu dan Duktus Biliaris,

Harrison dalam Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4, Edisi 18.

Jakarta: EGC. 2011. p. 2520-2628

9. Iqbal, J.; Khan, Z.; Afridi F. G.; Alam, A. W. J.; Alam, M.; Zarin, M.;

Wazir, M. A. Causes of Obstructive Jaundice in Pakistan Journal of

Surgery Volume 24. 2008. p. 12-14

10. Magalhaes, S.; Ferreira I.; Ramos A. B.; Reis F.; Ribeiro, M.; Porto;

Famalicao, V. N; Esmoriz. The Role of Cholangiography with T-tube in

the Liver Transplantation in European Journal of Radiology Volume 28.

2012. p. 78-102