Obgin Edit

42
1 BAB I PENDAHULUAN I.1. LATAR BELAKANG Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun kedalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. Tanda-tanda mulainya persalinan adalah Lightening yaitu terbenamnya kepala janin kedalam rongga panggul karena berkurangnya tempat didalam uterus dan sedikit melebatnya simfisis. Sering buang air kecil yang disebabkan oleh tekanan kepala janin pada kandung kemih. Kontraksi Brakton-Hicks pada saat uterus yang teregang dan mudah dirangsang yang dapat menimbulkan distenfensi dinding abdomen sehingga dinding abdomen menjadi lebih tipis dan kulit menjadi lebih pekat terhadap rangsangan. Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.

description

'

Transcript of Obgin Edit

26

BAB IPENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANGPersalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun kedalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir.Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.Tanda-tanda mulainya persalinan adalah Lightening yaitu terbenamnya kepala janin kedalam rongga panggul karena berkurangnya tempat didalam uterus dan sedikit melebatnya simfisis. Sering buang air kecil yang disebabkan oleh tekanan kepala janin pada kandung kemih. Kontraksi Brakton-Hicks pada saat uterus yang teregang dan mudah dirangsang yang dapat menimbulkan distenfensi dinding abdomen sehingga dinding abdomen menjadi lebih tipis dan kulit menjadi lebih pekat terhadap rangsangan.Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah di uterus. Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bias bercampur darah.

BAB IIPEMBAHASAN

II.1. Definisi PersalinanPersalinan ialah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput dari tubuh ibu.Persalinan spontan yaitu persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir.Persalinan buatan yaitu jika persalinan dibantu dengan alat dan/atau tenaga dari luar, misalnya ekstraksi dengan forseps, atau dilakukan operasi seksio sesarea.Persalinan anjuran yaitu pada umumnya persalinan terjadi jika bayi sudah cukup besar untuk hidup di luar. Kadang-kadang persalinan tidak dimulai dengan sendirinya, tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitosin atau prostaglandin.Menurut umur kehamilan dan berat badan bayi yang dilahirkan, dikenal beberapa istilah yaitu:a. Abortus :pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 gram.b. Partusimaturus : pengeluaran buah kehamilan antara 20 sampai 28 minggu atau bayi dengan berat badan antara 500 gram sampai 1000 gram.c. Partusprematurus : pengeluaran buah kehamilan antara 28 sampai 37 minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000 sampai 2500 gram.d. Partusimaturus atau partus aterme : pengeluaran buah kehamilan antara 37 sampai 42 mingguataubayidenganberatbadan 2500 gram ataulebih.e. Partu spostmaturus atau partus serotinus : pengeluaran buah kehamilan setelah kehamilan 42 minggu.

II.2. Teori PersalinanSebab-sebab dimulainya persalinan belum diketahui dengan jelas. Agaknya banyak faktor yang memegang peranan dan bekerja sama sehingga terjadi persalinan. Beberapa teori yang dikemukakan ialah sebagai berikut.1. Penurunan kadar progesteronProgesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meninggalkan keregangan otot rahim.Selama kehamilan, terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.2. Teori oksitosinPada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu, timbul kontraksi otot-otot rahim.3. Keregangan otot-ototApabila dinding kandung kencing dan lambung teregang karena isinya bertambah, timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim. Seiring dengan majunya kehamilan, otot-otot rahim makin teregang dan rentan.4. Pengaruh janinHipofisis dan kelenjar suprarenal janin juga mempunyai peranan. Hal ini tampak pada kehamilan dengan janin anesefalus dan hipoplasia adrenal sehingga kehamilan sering lebih lama dari biasa.5. Teori prostaglandinProstaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin E atau F yang diberikan secara intravena, intra dan ekstraamnial menimbulkan kontraksi myometrium pada saat umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi, baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.

II.3. Fisiologi persalinanProses persalinan dapat terjadi dengan adanya perubahan hormone estrogen,progesterone, prostaglandin, uterus yang menjadi besar dan meregang, tekanan pada ganglion cervical dan penurunan fungsi plasenta. Selain hal tersebut, persalinan juga dipengaruhi oleh 3 faktor P, yaitu : Faktorfaktor yang berperan dalam persalinan.a. PowerBeberapa teknik dapat dilakukan untuk menilai aktivitas uterus. Aktivitas uterus ditandai oleh frekuensi amplitudo, serta durasi kontrakasi.Walaupun teknologi telah mengalami kemajuan yang pesat, namun definisi mengenai aktifitas uterus yang adekuat masih belum jelas. Secara klasik, 3-5 kontraksi yang terjadi selama 10 menit telah digunakan untuk mendefinisikan persalinan yang adekuat. Pola kontraksi ini telah diamati pada 95% ibu yang melahirkan spontan pada usia kandungan cukup bulan. Jika digunakan monitor tekanan intrauterin, maka 150-200 unit montevideo (kekuatan kontraksi dalam mmHg dikalikan dengan frekuensi per 10 menit) dianggap telah adekuat. Barometer akhir aktifitas uterus adalah kecepatan dilatasi uterus dan penurunan bagian presentasi janin.b. PassengerDua variabel utama yang mempengaruhi berlangsungnya persalinan yaitu sikap (derajat fleksi atau ekstensi kepala) serta ukuran janin. Ketika kepala terkecil (diameter suboksipitobregmatik 9,5 cm) akan masuk kepintu atas panggul.Letak, presentasi, posisi, dan stase janin dapat ditentukan pada pemeriksaan klinis. Letak menunjukan sumbu panjang janin relatif terhadap sumbu panjang uterus, dan dapat berupa letak longitudinal, transversal, atau oblik. Presentasi dapat berupa kepala atau sungsang, mengacu pada kutub janin kepala, lokasi nominasi biasanya oksiput (ubun-ubun kecil). Pada keadaan yang berada dipintu atas panggul. Posisi mengacu pada hubungan dari lokasi nominasi pada bagian janin yang menjadi presentasi terhadap lokasi nominasi pada panggul ibu, dan dapat dinilai paling akurat menggunakan pemeriksaan bimanual. Pada presentasi sungsang, lokasi nominasi adalah sakrum. Stase merupakan ketinggian bagian presentasi terhadap panggul ibu (terutama spina iskiadika) seperti yang telah dinilai pada pemeriksaan bimanual (halaman sebelah). Verteks dikatakan telah masuk ketika diameter yang paling lebar telah memasuki bagian dalam panggul.Berat janin dapat diperkirankan secara klinis atau dengan menggunakan USG. Jika dibandingkan dengan berat badan lahir absolut, maka kedua teknik tersebut memiliki tingkat kesalahan 15-20%.c. Passage (jalanlahir)Tulang panggul terdiri dari sakrum, ilium, iskium, dan pubis. Bentuk panggul dapat diklasifikasikan menjadi satu atau lebih empat kategori yang luas, yaitu ginekoid, android, serta platipeloid (halaman sebelah). Panggul ginekoid merupakan bentuk klasik panggul wanita.Pelvimetri klinis dapat digunakan untuk memperkirakan bentuk dan kecukupan tulang panggul, tetapi tidak terbukti dapat mengubah tata laksana klinis yang diberikanJaringan lunak panggul (otot dasar panggul dan servik) dapat menghasilkan resistensi pada persalinan. Pada kala dua, otot panggul dapat berperan penting dalam memfasilitasi rotasi serta turunnya kepala. Meskipun demikian resistens berlebihan dapat berperan dalam menghambat kemajuan proses persalinan.

II.4. Proses Fisiologis dan Biokimiawi yang Meregulasi Proses PersalinanTerdiri dari beberapa proses seperti:1. Perubahan anatomis dan fisiologis miometriumPertama, terjadi pemendekan otot polos miometrium yang ditandai dengan kontraksi satu atau kumpulan beberapa otot miometrium. Kedua, tekanan (force) dapat digunakan oleh otot polos dalam beberapa jalur berbeda dengan tenaga kontraksi yang dihasilkan oleh otot skeletal/lurik yang selalu berada dalam jalur aksis serat-serat otot. Ketika, proses pengaturan otot polos berbeda dengan otot skeletal, dimana pada miometrium filamen tipis dan tebal ditemukan dalam posisi memanjang dengan rangkaian otot yang tersebar. Keadaan tersebut dapat memfasilitasi proses pemendekan otot secara maksimal dan meningkatkan kapasitas otot polos miometrium secara keseluruhan. Keempat, adanya keuntungan dari adanya jalur tenaga multidireksi pada uterus (perbedaan antara tekanan fundus dan segmen bawah rahim) sehingga mempermudah tekanan ekspulsi fetus dan mengetahui keadaan presentasi fetus.

2.Regulasi kontraksi dan relaksasi miometriumRegulasi kontraksi dan relaksasi miometrium dapat dibedakan menjadi dua mekanisme yaitu akut dan kronik. Pada keadaan akut, terjadi interaksi antara aktin dan miosin sehingga penting dalam memproduksi kontraksi otot. Miosin terdiri dari rantai bercabang banyak dan rantai berat yang tersusun dari miofilamen tebal. Interaksi antara aktin dan miosin menimbulkan aktivasi dari adenosin trifosfatase, adenosin trifosfate hidrolisis dan tenaga paksa (force) dan menjadi efektif bila terjadi fosforilasi oleh enzim fosforilase dari miosin rantai cabang ringan. Reaksi fosforilasi dikatalisasi oleh enzim myosin light chain kinase, yang diaktifkan oleh kalsium. Kalsium akan mengikat calmodulin, sebuah protein calcium binding-regulatory, dengan demikian akan terjadi pengikatan ke komponen miosin light chain kinase. Beberapa agen fisik/mekanis berperan dalam otot polos miometrium dapat meningkatkan peningkatan konsetrasi kalsium intrasel sehingga meinduksi terjadinya kontraksi. Peningkatan kalsium intrasel biasanya bersifat transient tetapi kontraksi dapat diperpanjang dengan penghambatan aktivitas miosin fosfatase oleh Rho kinase. Agen-agen fisik/mekanik yang dapat meningkatkan kadar cAMP intrasel atau cGMP akan mendukung terjadinya relaksasi uterus karena cAMP dan cGMP diduga mempunyai peranan dalam menurunkan kadar kalsium intrasel, meskipun mekanisme pastinya belum diketahui.Regulasi kontraksi dan relaksasi pada miometrium juga dipengaruhi adanya gap junction pada sel-sel miometrium. Dengan adanya gap junction maka molekul signal yang diterima diantara sel dapat disalurkan sehingga komunikasi antar sel terjadi dan terjadilah proses kontraksi dan relaksasi. Selain iitu, sel miometrium juga memiliki sistem pengaturan yang tidak hanya bergantung pada reseptor hormon estrogen dan progesteron tetapi juga memiliki berbagai jenis sel yang memiliki kemampuan untuk meregulasi kontraktibilitas sel.3. Sistem regulasi yang membuat uterus dalam keadaan tenang Sel otot polos miometrium merupakan organ yang dapat berkontraksi. Sulit dibayangkan bagaimana sebuah uterus dapat membesar sehingga dapat mengakomodasikan janin seberat 3,500 gram, 1 liter cairan amnion, 800 gram plasenta dan membran plasenta tanpa terjadi erupsi. Keadaan miometrium yang tenang pada fase 0 persalinan dapat berhasil karena dipengaruhi oleh faktor-faktor multipel dan proses biomolekular. Pada fase 0 terjadi beberapa proses fisiologis yang melibatkan beberapa sistem biomolekular, neural, endokrin, parakrin dan autokrin. Fase 0 dapat meregulasi uterus dalam keadaan tenang karena disebabkan beberapa faktor yaitu: 1) Aktivitas dari hormon progesteron melalui reseptor intrasel2) Reseptor sel miometrium yang meningkatkan cAMP3) Pengaturan cGMP4) Sistem lain yang mencakup modifikasi channel ion sel miometriumPada beberapa spesies, hormon progesteron dan esterogen berperan dalam fase 0 persalinan, dimana progesteron menghambat dan estrogen menginduksi persalinan. Kadar estrogen dan progesteron plasma pada wanita hamil sangat banyak. Aktivitas progesteron penting dalam mempertahankan kehamilan.Berdasarkan penelitian dikatakan bahwa peningkatan progesteron dapat meningkatkan uterus dalam keadaan relaksasi melalui efek langsung maupun tidak langsung yang menurunkan ekspresi dari protein kontraksi. Progesteron dapat menghambat ekspresi dari protein gap junctioal, connexin 43 pada beberapa penelitian pada binatang tikus. Estrogen dapat menginduksi pembentukan gap junction miometrium pada beberapa binatang sehingga meningkatkan sintesis connexin 43.Beberapa reseptor heptahelical dapat menginduksi relaksasi miometrium. Beberapa reseptor heptahelical yang berperan dalam relaksasi miometrium berkaitan dengan G-as yang me-mediasi aktivasi enzim adenil siklase dan meningkatkan kadar cAMP yang dapat ditemukan pada miometrium. Yang termasuk reseptor heptahelical yaitu:

a. Beta-adrenoreseptor.Pada beberapa penelitian pengaruh signal cAMP menyebabkan relaksasi miometrium. Dan reseptor beta-adrenergik memiliki prototipe yang serupa dengan cAMP. Beta adrenergik memediasi G-as sehingga mengstimulasi peningkatakan adenilil siklase sehingga kadar cAMP meningkat dan terjadi relaksasi miometrium.b. Luteinizing hormone (LH) danChrorionic gonadotropin (hCG)Kadar reseptor LH-hCG dalam miometrium pada wanita hamil lebih besar dibandingkan pada saat persalinan. hCG berperan aktif dalam mengaktivasi s yang menyebabkan penurunanadenilil siklase melalui reseptor G- frekuensi dan tekanan kontraksi dan menurunkan jumlah gap junction sel miometrium. Maka dengan kata lain, kadar hCG plasma yang tinggi pada wanita hamil menyebabkan mekanisme uterus dalam keadaan tenang.c. Hormon relaksinHormon relaksin dalam pasma darah wanita hamil diduga disekresikan oleh corpus luteum. Kadar relaksin plasma tertinggi yaitu pada minggu ke8-12 kehamilan dengak kadar tertinggi sekitar 1ng/mL dan kadarnya menurun hingga ambang bawah hormon dan menetap hingga persalinan. Reseptor membran plasma homron relaksin mempengaruhi aktivasi enzim adenilil siklase dan mendukung terjadinya relaksasi miometrium namun juga berefek pada perlunakan servik.d. Corticotropin-releasing hormone (CRH)CRH memiliki reseptor multipel dan afinitasnya meningkat pada akhir kehamilan. Kadar CRH plasma meningkat pada akhir minggu ke6-8 kehamilaan normal. Beberapa penelitian mengemukakan pendapat bahwa pada CRH dikaitkan dengan inisiasi terjadinya persalinan. Reseptor CRH dapat memberikan sinyal melalui cAMP atau kalsium, sehingga CRH dapat menyebabkan relaksasi atau kontraksi miometrium tergantung pada reseptor yang muncul. Oleh karena itu, CRH memiliki potensi sebagai uterorelaksan pada fase 0 dan uterotonika pada fase 1 dan 2 persalinan.

e. ProstaglandinProstanoid berinteraksi dengan delapan tipe reseptor heptahelical, dan beberapa dari reseptor tersebut diekspresikan dalam miometrium. Meskipun prostaglandin kebanyakan digunakan sebagai uterotonika, prostanoid dapat berperan sebagai relaksan otot. Prostaglandin diproduksi oleh membrana asam arakidonat yang biasanya dilepaskan oleh aktivitas enzim fosfolipase A2 atau C pada membrana fosfolipid. Asam arakidonat dapat berperan dalam substrat tipe 1 &2 yang dikenal dengan siklooksigenase 1& 2. PGHS-1&2.

4. Sistem regulasi yang membuat kontraksi uterusAdanya perubahan morfologi dan fungsi miometrium dan serviks dapat mempersiapkan uterus dalam menghadapi persalinan pada fase 1 persalinan. Proses ini ditandai dengan perkembangan sensitivitas uterotonika, peningkatan komunikasi selular melalui gap junction dan adanya perubahan kapasitas sel miometrium untuk meregulasi konsentrasi kalsium dalam sitoplasma.Yang dapat membuat kontraksi uterus:a. ReseptorantagonisprogesteronKetika antiprogestin RU 486 atau mifepristone diberikan pada wanita pada akhir fase siklus ovarium, maka akan terjadi menstruasi dini. Hal ini penting diperhatikan bahwa antiprogestin dapat digunakan untuk menginduksi terjadinya aborsi pada kehamilan minggu-minggu awal. Meskipun antogonis reseptor progesteron memiliki efek yang kurang efektif pada induksi aborsi pada wanita hamil tua namun RU 486 tetap efektif dalam perlunakkan serviks dan peningkatan sensitvitas miometrium terhadap uterotonika. Penurunan progesteron yang beredar dalam darah -hidroksisteroid dehidrogenase yang menginduksidapat menghambat enzim 3 persalinan.b. ReseptoroksitosinEfektifitas oksitosin pada kontraksi uterus pada kehamilan dini dan akhir persalinan masih kontroversi. Progesteron dan estradiol diduga dapat mengatur ekspresi reseptor dari oksitosin. Terapi estradiol pada miometrium dapat meningkatkan reseptor oksitosin miometrium. Dan untuk menghambat kontraksi akibat pemberian estradiol dapat diberikan progesteron karena progesteron dapat meningkatkan degradasi reseptor oksitosin. Peningkatan reseptor oksitosin diatur secara langsung maupun tidak langsung oleh reseptor estradiol. Pemberian estradiol pada beberapa sepesies dapat meningkatkan reseptor oksitosin.

II.5. Kala PersalinanKala I (pembukaan)Dimulai dengan oncet persalinan dan berakhir dengan dilatasi lengkap serviks (10cm). Kala I ini merupakan tahap yang paling lama, ratarata 812 jam untuk primigravida atau 68 jam untuk multipara. In partu (partusmulai) ditandaidengankeluarnyalendirbercampurdarah (bloody show), lender ini berasal dari lender kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar, sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pempuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka.Kala pembukaan dibagimenjadi 2 fase yaitu:1. Fase laten dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8 jam2. Fase aktif, berlangsung selama 6 jam fase ini dibagi menjadi 3 subfase:a. Periode akselerasi berlangsung 2 jam pembukaan menjadi 4 cmb. Periode dilatasi maksimal selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cmc. Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap

Fase-fase yang dikemukakan diatas dijumpai pada primigravida bedanya dengan multigravida adalah:a. Primigravida1. Serviks mendatar (effacement) dulu baru dilatasi2. Berlangsung 13-14 jam

b. Multigravida 1. Mendatar dan membuka bisa bersamaan 2. Berlangsung 6-7 jam

Kala II (Kala Pengeluaran Janin)Dimulai ketika serviks sudah berdilatasi penuh dan berakhir dengan kelahiran lengkap bayi.Normalnya kala 2 berlangsung