OBAT-OBATAN GLAUKOMA

Kebanyakan pengobatan glaukoma adalah pengobatan topikal. Secara umum, indikasi

tatalaksana glaukoma adalah ketika kerusakan lebih lanjut dapat terjadi. Keputusan obat-obatan

yang diambil tidak hanya tergantung dari tipe glaukoma, tetapi dilihat juga dari riwayat penyakit

pasien. Hal ini berhubungan dengan efek samping obat-obat yang akan digunakan. Untuk

meningkatkan efektifitas, pasien juga harus diedukasi tidak hanya mengenai penyakitnya tetapi

juga mengenai obat-obatan yang akan digunakan, bagaimana cara menggunakan obat tersebut

dan efek samping yang mungkin timbul. Efektifitas dari terapi tersebut juga harus dievaluasi dan

perubahan regimen obat juga bisa digunakan untuk meningkatkan efektifitas atau mengurangi

efek samping tambahan.

Beta-blockers

Farmakologi

Neuron-neuron adrenergic mensekresi noradenaline di akhir post ganglionik simpatis.

Reseptor adrenergic terbagi 4, yaitu :

1. Alfa-1

Reseptor alfa-1 terletak di arteriol-arteriol, otot dilator pupil dan otot Muller. Stimulasi

reseptor alfa-1 memberikan efek peningkatan tekanan darah, midriasis dan retraksi.

2. Alfa-2

Reseptor alfa-2 inhibitor terletak di dalam epitel siliaris. Stimulasi reseptor ini

mengakibatkan peningkatan pengeluaran cairan aqueous humor.

3. Beta-1

Reseptor beta-1 terletak di miokardium dan memberikan efek takikardia dan peningkatan

cardiac output.

4. Beta-2

Reseptor beta-2 terletak di dalam bronkus dan epitel siliaris. Stimulasi reseptor beta-2

menyebabkan bronkodilatasi dan peningkatan produksi aqueous humor.

Beta-blockers adalah obat-obat yang sifat kerjanya antagonis dengan efek katekolamin di

reseptor beta. Non-selektif beta blockers memiliki efek yang sama di reseptor beta-1 dan beta-2,

sedangkan untuk yang kardioselektif lebih banyak bekerja di reseptor beta-1. Keuntungannya

dari obat-obatan ini adalah efek bronkokonstriksi yang ditimbulkan dari blokade di reseptor beta-

2 dapat diminimalisir. Betaxolol adalah satu-satunya kardioselektif yang tersedia untuk

pengobatan galukoma.

Mekanisme Kerja

Beta-blockers mengurangi tekanan intra okular dengan menurunkan sekresi aqueous

humor, sehingga dapat digunakan di berbagai tipe glaukoma. Dasar mekanisme kerjanya sendiri

sampai sekarang masih belum jelas. Tetapi, pada 10 % kasus tekanan intra okular menurun

dengan penggunaan obat ini. Hal ini terjadi beberapa hari pada permulaan pengobatan (jangka

pendek) atau beberapa bulan (jangka panjang). Secara umum, tidak ada efek tambahan yang

ditemukan jika beta-bloker topikal digunakan pada pasien yang mengkonsumsi beta-bloker

sistemik. Selama tidur, aliran aqueous berkurang dibandingkan pada saat beraktifitas dan oleh

karena itu maka beta-bloker hanya memiliki efek yang sedikit. Ketika beta-bloker dikombinasi

dengan brimonidine atau inhibitor karbonik anhidrase topikal, didapatkan penurunan tekanan

intra okular sebesar 15 %. Ketika beta-bloker dikombinasikan dengan analog prostaglandin,

bahkan didapatkan penurunan sebesar 20 %.

Efek Samping

1. Lokal

Efek samping yang terjadi pada mata adalah alergi, erosi epitel kornea dan berkurangnya

sekresi aqueous.

2. Sistemik

Efek samping sistemik dapat terjadi pada minggu pertama penggunaan obat. Meskipun

tidak sering mengakibatkan efek yang serius.

Bradikardi dan hipotensi dapat terjadi akibat blokade beta-1. Nadi pasien harus

dipalpasi sebelum mengkonsumsi beta-bloker.

Bronkospasme dapat terinduksi oleh penggunaan blokade beta-2 dan berakibat

fatal pada asma atau penyakit paru obstruktif kronis.

Efek samping lainnya adalah gangguan tidur, halusinasi, kebingungan, depresi,

fatigue, sakit kepala, nausea, kelemahan, penurunan libido dan berkurangnya

kadar HDL.

3. Pengurangan absorpsi sistemik dapat diperoleh dengan cara :

Menutup mata selama 3 menit akan mengurangi absorpsi sistemik sebesar 50 %.

4. Kontraindikasi untuk beta-bloker adalah Congestive Heart Failure, blokade jantung

derajat 2 atau 3, bradikardi, asma dan penyakit obstruksi jalan napas. Beta-bloker tidak

boleh diminum sebelum tidur karena dapat mengakibatkan turunnya tekanan darah secara

mendadak ketika pasien sedang tidur, kemudian mengakibatkan berkurangnya perfusi

optic disc dan menyebabkan deteriorasi visual.

Sediaan

I. Timolol

Tersedia dalam 3 bentuk :

Timoptol 0,25 % dan 0,5 % (dua kali sehari)

Timoptol-LA 0,25 % dan 0,5 % (sekali sehari)

Nyogel 0,1 % (sekali sehari)

II. Betaxolol

Betoptic 0,5 % (dua kali sehari). Meskipun efek penurunan tekanan intraokular lebih

lemah daripada Timolol, tetapi efek pemeliharaan lapangan pandangnya lebih baik

daripada timolol. Betaxolol dapat meningkatkan aliran aqueous ke optic disc, hal ini

dimungkinkan oleh efek blokade channel calcium terhadap di mikrosirkulasi di optic

disc.

III. Levobunolol

Betagan 0,5 % dua kali sehari. Betagan mempunyai efek yang sama seperti timolol.

IV. Carteolol

Teoptic 1 % dan 2 % (dua kali sehari). Mempunyai efek yang sama dengan timolol dan

memperlihatkan aktifitas simpatomimetik intrinsik. Obat ini mempunyai kerja yang

selektif terhadap mata dibandingkan system kardiopulmoner sehingga efek bradikardinya

lebih kecil dibandingkan timolol.

V. Metipranolol

Metipranolol 0,1 % dan 0,3 % (dua kali sehari). Mempunyai efek yang sama dengan

Timolol tetapi terkadang menyebabkan uveitis granulomatosa anterior.

Alfa-2 Agonis

Alfa-2 agonis menurunkan tekanan intraokular dengan cara menurunkan sekresi aqueous

humor dan meningkatkan pengeluaran uveoskleral. Karena obat-obatan ini dapat melewati sawar

darah otak maka tidak boleh digunakan pada anak-anak.

1. Brimonidine

Alphagan 0,2 % (dua kali sehari) adalah agonis alfa-2 selektif yang mempunyai efek

neuroprotektif. Efektifitas obat ini kurang dibandingkan timolol, tetapi lebih baik dari

betaxolol. Efek samping lokalnya adalah konjungtivitis alergi yang munculnya terlambat,

sekitar setahun setelah pengobatan. Dilaporkan juga adanya efek smaping uveitis

anterior granulomatosis akut. Untuk efek samping sistemiknya antara lain xerostomia,

mengantuk, fatigue.

2. Apraclonidine

Iodipine 0,5 % dan 1 % digunakan setelah pembedahan laser di segmen anterior untuk

mengimbangi peningkatan tekanan intraokular yang bersifat akut. Obat ini tidak cocok

untuk penggunaan jangka panjang karena menimbulkan tachyphylaxis (hilangnya efek

terapetik) dan angka kejadian yang tinggi dari efek samping lokal.

Prostaglandin dan Prostamide

Obat-obat dalam kelompok ini mempunyai sifat mengatur penurunan tekanan intraokular di

malam hari.

Farmakologi

1. Latanoprost dan Travoprost

Adalah analog alfa-2 yang bekerja sebagai agonis reseptor FP prostanoid selektif.

Keduanya menambah pengeluaran aqueous humor melalui jalur uveoskleral.

2. Bimatoprost

Adalah analog prostamide sintetis yang strukturnya mirip prostaglandin. Obat ini

menimbulkan afinitas dari yang tinggi sampai rendah untuk FP reseptor dan

meningkatkan aliran aqueous humor melalui jalur uveoskleral dan trabekular.

3. Unoprostone isopropyl

Adalah obat analog prostaglandin F2-alfa yang tidak mempunyai afinitas terhadap

reseptor prostaglandin. Obat ini menimbulkan kenaikan pengeluaran aliran aqueous

humor melalui jalinan trabekular.

Sediaan

1. Latanoprost

Sediaan : Xalatan 0,005 %. Digunakan sekali sehari (sore hari). Efek penurunan tekanan

intraokular lebih baik dibandingkan timolol, meskipun pada beberapa pasien tidak

beresepon. Latanoprost membuat tekanan intraokular berkurang ketika dikombinasi

dengan timolol. Tetapi obat ini tidak memiliki reaksi jika dikombinasi dengan pilokarpin.

2. Travoprost

Sediaan : Travatan 0,004 %. Digunakan sekali sehari. Memiliki efek yang sama dengan

latanoprost, kecuali pada ras kulit hitam dimana obat ini lebih efektif dibandingkan yang

lain. Konjungtiva hiperemis terjadi pada lebih dari 50 % pasien, tetapi gejalanya

cenderung reda seiiring dengan waktu.

3. Bimatoprost

Sediaan : Lumigan 0,03 %. Digunakan sekali sehari. Efeknya sama dengan Latanoprost,

tetapi lebih banyak menyebabkan konjungtiva hiperemis. Selain itu menimbulkan sedikit

sakit kepala dan berkurangnya hiperpigmentasi iris.

4. Unoprostone isopropyl

Sediaan : Rescula 0,15 %. Digunakan dua kali sehari. Obat ini tidak seefektif latanoprost

dalam menurunkan tekanan intraokular dan mungkin tidak cocok untuk pengobatan

monoterapi.

Efek Samping

1. Okular

Konjungtiva hiperemis dan sensasi benda asing adalah yang paling sering.

Hiperpigmentasi iris yang irreversibel, terjadi pada 11 – 23 % setelah 6 bulan

penggunaan. Hiperpigmentasi disebabkan oleh peningkatan jumlah granula

berpigmen dibawah stroma superficial daripada peningkatan jumlah melanosit.

Hiperpigmentasi kulit periorbital (tidak sering)

Oedema macular cystoids dapat terjadi pada mata yang tidak mempunyai faktor

risiko oedem macular cystoids seperti ruptur kapsular dan hilang vitreous pada

saat operasi katarak.

Uveitis anterior sangat jarang terjadi dan biasanya responsive terhadap

pengobatan steroid. Obat ini harus digunakan secara hati-hati pada pasien uveitis

glaukoma.

Peningkatan keparahan dan kekambuhan dari keratitis herpetic juga jarang

ditemukan.

2. Sistemik

Efek samping sistemik meliputi sakit kepala, migraine, bercak-bercak pada kulit dan

gejala ringan traktus respiratorius bagian atas. Obat ini tidak boleh digunakan pada

wanita hamil karena percobaan pada hewan menunjukkan adanya efek teratogenik.

Carbonic Anhydrase Inhibitors Topikal

Carbonic anhydrase inhibitors (CAIs) adalah senyawa kimia yang berhubungan dengan

sulfonamid. Obat ini menurunkan tekanan intraokular dengan cara menghambat sekresi aqueous.

1. Dorzolamide

Sediaan : Trusopt 2 %. Digunakan 3 kali sehari sebagai monoterapi atau 2 kali sehari

sebagai adjuvan yang efektifitasnya sama dengan betaxolol tapi kurang bila dibandingkan

dengan timolol. Efek sampingnya adalah blefarokonjungtivitis alergi dan rasa pahit yang

bersifat sementara. Obat ini harus digunakan secara berhati-hati pada pasien dengan

disfungsi endotel kornea karena bisa memicu terjadinya kerusakan.

2. Brinzolamide

Sediaan : Azopt 1 %. Digunakan 2 kali atau 3 kali sehari. Obat ini sama dengan

dorzolamide, tetapi dengan efek samping alergi lokal yang lebih rendah.

Miotics

Miotics adalah obat-obat parasimpatomimetik yang bekerja dengan cara menstimulasi

reseptor muskarinik di sphincter pupil dan corpus ciliaris.

1. Pada Primary Open Angle Glaucoma (POAG) miotics mengurangi tekanan

intraokular dengan kontraksi otot siliaris, yang meningkatkan kapasitas dari pengeluaran

aqueous melalui jalinan trabekular.

2. Pada Primary Angle Closure Glaucoma (PACG) kontraksi dari sphincter pupil yang

menyebabkan miosis akan membuat iris perifer menjauh dari trabekula, sehingga

membuka sudut pada mata. Hal ini sering diperlukan untuk mengurangi tekanan

intraokular dengan pengobatan sistemik sebelum digunakan miotics.

Efek samping okular meliputi miosis, rasa sakit di alis, eksaserbasi dari katarak, defek lapang

pandang menjadi lebih tebal dan luas.

Sediaan :

1. Pilocarpine

Mempunyai efektifitas yang sama dengan beta-bloker. Pilocarpine tersedia dalam

bentuk :

Pilocarpine tetes 1 %, 2 %, 3 %, 4 % digunakan 4 kali sehari. Ketika obat ini

dikombinasi dengan beta-bloker dua kali sehari, maka akan menimbulkan efek

yang adekuat.

Pilocarpine gel (Pilogel) mengandung pilocarpine yang diserap dalam gel.

Digunakan sekali sehari menjelang tidur. Kerugian penggunaan obat ini adalah

perkembangan penyakit kornea supersial difus pada 20 % pengguna, meskipun

jarang mempengaruhi penglihatan.

2. Carbachol

Carbachol 3 % yang digunakan 3 kali sehari adalah alternatif yang baik dibandingkan

pilocarpine pada kasus-kasus yang resisten.

Sediaan kombinasi

Sediaan kombinasi memiliki efek menurunkan tekanan intraokular yang sama dengan

obat lainnya. obat-obatan ini antara lain :

1. Cosopt (timolol + dorzolamide) dua kali sehari

2. Xalacom (timolol + latanoprost) sekali sehari

3. TimPilo (timolol + pilocarpine) dua kali sehari

4. Combigan (timolol + brimonidine) dua kali sehari

5. Duotrav (timolol + travoprost) sekali sehari

6. Ganfort (timolol + bimatoprost) sekali sehari

Carbonic Anhydrase Inhibitors Sistemik

Sediaan :

1. Acetazolamide tersedia dalam bentuk :

Tablet 250 mg. Dosis 250 – 1000 mg dalam dosis terbagi. Onset kerjanya dalam 1

jam, masa puncak akan tercapai dalam waktu 4 jam,dan durasi lebih dari 12 jam.

Capsul 250 mg. Dosis 250 – 500 mg sehari dalam durasi 24 jam.

Bubuk 500 mg vial untuk injeksi. Onset kerjanya cepat, dengan masa puncak 30

menit dan durasi sampai 4 jam. Sediaan ini adalah satu-satunya obat yang tersedia

untuk injeksi dan berguna untuk glaukoma akut sudut tertutup.

2. Dichlorphenamide

Tablet 50 mg. dosis obatnya 50 – 100 mg (2 – 3 kali sehari). Onset kerja dalam 1 jam,

dengan masa puncak 3 jam dan durasinya sampai 12 jam.

3. Methazolamide

Tablet 50 mg. Dosis 50 – 100 mg (2 – 3 kali sehari). Onset kerjanya dalam 3 jam, dengan

puncak kerja dalam 6 jam dan durasi 10 – 18 jam. Obat ini berguna untuk alternatif

acetazolamide dengan durasi yang lebih lama.

Efek Samping Sistemik

Carbonic anhydrase inhibitors sistemik dapat digunakan untuk pengobatan jangka

pendek, sebagian pada pasien glaukoma akut. Karena efek samping jangka panjangnya, obat ini

harus digunakan secara berhati-hati pada pasien dengan risiko kehilangan penglihatan.

1. Parestesi

2. Malaise

3. Gangguan traktus gastrointerstinal

4. Batu ginjal (jarang)

5. Sindrom Steven Johnson

Diuretik Osmotik

Prinsip Fisiologi

Tekanan osmotik tergantung dari jumlah dibandingkan ukuran partikel padat dalam

larutan. Obat ini menurunkan tekanan intraokular dengan cara membuat gradient osmotik antara

darah dan vitreous sehingga cairan dapat ditarik keluar dari vitreous. Agak dapat efektif obat

diuretik osmotik tidak boleh menembus barier darah-aqueous.

Penggunaan :

Pada glaukoma sudut tertutup akut

Sebelum operasi ketika tekanan intraokular sangat tinggi

Efek samping

Volume overload

Dapat terjadi akibat dari peningkatan volume ekstra seluler. Obat diuretic osmotic harus

digunakan secara berhati-hati pada pasien dengan gangguan jantung dan ginjal.

Retensio urin

Dapat terjadi pada pasien pria lansia yang menggunakan obat intravena. Kateterisasi

mungkin diperlukan pada pasien dengan pembesaran prostat.

Bermacam-macam efek samping meliputi sakit kepala, sakit punggung, nausea dan

kebingungan

Sediaan :

1. Glycerol

Adalah obat oral dengan rasa manis yang bisa ditambahkan dengan jus lemon untuk

menghindari nausea. Dosisnya 1 gram / kgBB atau 2 ml / kgBB. Masa puncak akan

dicapai dalam waktu 1 jam, dengan durasi 3 jam. Meskipun Glycerol dimetabolisme

menjadi glukosa, tapi obat ini boleh diberikan pada pasien diabetes mellitus terkontrol.

2. Isosorbide

Adalah obat dengan rasa mint. Dimetabolisme secara lambat, dan boleh diberikan pada

pasien tanpa penggunaan insulin. Dosisnya sama dengan Glycerol.

3. Mannitol

Adalah obat diuretik osmotik intravena yang sering digunakan secara umum. Dosisnya 1

gram / kgBB atau 5 ml / kgBB. Masa puncak akan dicapai dalam waktu 30 menit, dengan

durasi selama 6 jam.

PENGOBATAN LASER

Argon Laser Trabeculoplasty

Argon laser trabeculoplasty (ALT) melibatkan aplikasi pembakaran yang berlainan pada jalinan

trabekular. Cara ini memperbesar pengeluaran aqueous dan menurunkan tekanan intraokular.

ALT digunakan pada glaukoma sudut terbuka, biasanya sebagai tambahan pengobatan medis.

Prosedur ini dipercaya menyebabkan peningkatan pengeluaran aqueous melalui mekanisme :

a) Penyempitan jalinan trabekular secara mekanis dan pembukaan dari ruang-ruang yang

berdekatan dan tidak terobati

b) Memicu pembelahan sel dan migrasi migrasi makrofag untuk membersihkan debris di

jalinan trabekular.

Teknik

a) Satu tetes apraclonidine 1 % atau brimonidine 0,2 % digunakan untuk mencegah

peningkatan tekanan intraokular pasca penggunaan laser.

b) Dua tetes anestesi topikal digunakan

c) Sebuah goniolens dimasukkan denan posisi jam 12 untuk melihat sudut inferior (biasanya

sudut bagian termudah untuk dilihat)

d) Identifikasi spur sklera, garis scwalbe dan gambaran tiga dimensi permukaan kaca dari

jalinan trabekular.

e) Tujuan penyinaran berfokus pada jalinan trabekula yang berpigmen dan tidak memiliki

pigmen untuk memastikan bahwa bintik nya bulat dan memiliki tepi yang jelas. Bintik

yang oval dengan tepi yang tidak jelas menandakan bahwa penyinaran tegak lurus

terhadap permukaan trabekula.

f) Pengaturan laser inisial : 50 µm spot size, durasi 0,1 detik dan power 700 mW.

g) Ketika laser ditembakkan : reaksi ideal adalah gambaran gelembung udara atau warna

pucat yang berlangsung sementara pada objek.

h) Jika reaksinya tidak adekuat, power-nya ditingkatkan menjadi 200 mW. Pada jalinan

berpigmen yang berat, power 400 mW dapat mencukupi, dimana pada jalinan trabekular

yang tidak berpigmen mungkin dibutuhkan power di atas 1200 mW (rata-rata 900 mW).

i) 25 kali tembakan dilakukan pada Argon Laser Trabeculoplasty

j) Gunakan 1 % iopidine atau brimonidine 0,2 % pasca tindakan.

k) Resepkan Fluorometholone topikal 4 kali sehari untuk digunakan selama seminggu

Follow Up

Selama 4 sampai 6 minggu pengobatan harus dievaluasi. Jika tekanan intraokular

berkurang secara signifikan selama 6 minggu, penghentian obat bisa dilakukan, walaupun

penghentian obat secara total jarang dilakukan. Tujuan utama dari ALT adalah untuk

memperoleh tekanan intraokular yang aman, dimana pengobatan untuk mengurangi tekanan

intraokular adalah pilihan kedua. Jika tekanan intraokular tetap tinggi dan hanya 180º teratasi,

maka 180 º sisanya juga harus diobati.

Komplikasi

1. Sinekia anterior perifer

Sinekia anterior perifer bisa berkembang jika penyinaran letaknya terlalu posterior dan

atau energinya terlalu tinggi.

2. Perdarahan

Perdarahan dapat timbul bila pembuluh darah, atau iris perifer atau corpus ciliaris terkena

penyinaran. Perdarahan dapat dihentikan dengan penekanan dengan goniolens.

3. Peningkatan tekanan intraokular akut

Dapat terjadi bila jika tidak dilakukan profilaksis dengan apraclonidine atau brimonidine.

4. Uveitis anterior

Kadang terjadi tetapi derajatnya ringan, sementara dan tidak berbahaya.

SELECTIVE LASER TRABECULOPLASTY

Selective laser trabeculoplasty (SLT) adalah prosedur yang relative baru digunakan. SLT

lebih aman daripada ALT karena tidak ada efek panas dan kerusakan terhadap pada jaringan lain.

Sedangkan untuk efektifitasnya sama dengan ALT

Laser Iridotomy

Indikasi :

Glaukoma sudut tertutup primer akut, intermiten dan kronik

Sudut tertutup sekunder dengan blok pupil

Komplikasi

Perdarahan

Terjadi pada 50 % kasus. Perdarahan biasanya sedikit dan berhenti setelah beberapa

detik. Perdarahan yang menetap dapat dihentikan dengan menekan kontak lens pada

kornea.

Peningkatan tekanan intraokular

Peningkatan tekanan intraokular dalam satu jam pengobatan banyak terjadi. Tetapi hal

tersebut hanya bersifat ringan dan sementara karena efek berbahayanya sudah dihindari

pada pre-treatment dengan apraclonidine atau brimonidine.

Iritis

Iritis sering terjadi dan biasanya bersifat ringan. Iritis yang berat terbentuk dari sinekia

posterior, yang selalu diakibatkan oleh pengobatan yang terlalu banyak atau terapi post

laser steroid yang tidak adekuat.

TRABECULECTOMY

Trabeculectomy menurunkan tekanan intraookular dengan cara membuat fistula, yang

menerima aliran aqueous dari camera oculi anterior menuju ruang sub-tenon. Fistula tersebut

dilindungi oleh sklera superficial. Prosedur ini biasanya digunakan bila pengobatan lain gagal

mengatur tekanan intraokular.