*Diuretik dan AntidiuretikLilian B, dr., MKes.

*Pendahuluan Diuretik : obat yg menambah kecepatan diuresisDiuresis:- penambahan volume urin - pengeluaran zat-zat terlarut & airFungsi utama: memobilisasi cairan udem mengubah keseimbangan cairan sehingga volume cairan ekstraseluler kembali normal

*Fungsi Ginjal NormalNefron : Unit fungsional ginjal tersusun atas glomerulus, tubulus konvolutus proksimal (tub. Prok), ansa Henle (loop of Henle) desenden & asenden, tubulus distal & tubulus kolektivusFungsi:FiltrasiReabsorbsi 3. Sekresi

*

Filtrasi-16-20% plasma difiltrasi dan masuk ke kapsula bowman-Normal, filtrat bebas dari protein dan sel darah-Kandungan filtrat umumnya terdiri dari molekul kecil yg sama dgn plasma, termasuk: glukosa, asam amino, na-bikarbonat dan senyawa organik terlarut, dan elektolit Na, K dan Cl.Ginjal mengatur komposisi ion dan volume urin dgn reabsorbsi atau sekresi*

ReabsorbsiTubulus Proksimal:-Hampir semua glukosa, as amino, bikarbonat dan metabolit diabsorbsi-Hampir 2/3 Na diabsorbsi di sini, Cl dan air mengikuti utk keseimbangan osmolaritas-Merupakan tempat sistem sekresi as organik: as urat, antibiotik dan diuretik

*

Ansa HenleDescenden:-Osmolaritas meningkat, konsentrasi garam menjadi 3 kali lipatAscendens:-Impermiabel terhadap air, shg terjadi delusi cairan -25-30% garam direabsorbsi di siniTubulus distal-Juga impermiabel terhadap air-10 % garam direabsorbsi di sini*

Duktus koligen-Responsif terhadap Na-K exchange, reabsorbi Na dan sekresi K-Sistem ini diatur oleh aldosteron-ADH membantu reabsorbsi air*

*DiuretikDiuretik :1. Diuretik Kuat /Loop diuretics2. Golongan Benzotiazid 3. Diuretik Hemat Kalium 4. Penghambat Karbonik anhidrase 5. Diuretik osmotik

*Furosemid, torsemid, as etakrinat, bumetanidEfeknya sgt kuat dibandingkan diuretik lain.Tempat kerja ansa Henle ascenden bag tebal Loop diuretic hambat reabsorbsi elektrolit Na+/K+/2Cl

Diuretik Kuat (Loop Diuretic)

*Diuretik KuatEfek Lain: eksresi K+, Ca , dan Mg++ terapi simptomatik hiperkalsemiaKinetika: -Diberikan secara oral maupun parenteral-Masa kerja 1-4 jam-Terikat protein secara ekstensif shg tidak difiltrasi. Pengeluaran ke tubuli melalui sistim sekresi

*Diuretik Kuat (Efek samping)

Gangguan cairan & elektrolit hipotensi, hiponatremi, hipokalemia, hipokloroemia, hipokalsemia, hipomagnesemia)Ototoksisitas (tuli) perub komposisi cairan elektrolit endolimfe tuli (asam etakrinat > furosemid > bumetanid) Efek metabolik hiperglikemia, kolesterol LDL & trigliserida, HDL Reaksi alergi terkait struktur molekul mirip sulfonamid, alternatif : asam etakrinatHiperurisemia

*Diuretik Kuat (Interaksi obat)

AINS dan kortikosteroid efek DigitalisaritmiaIndometasin & probenesid penurunan klirens menghambat sekresi furosemid di tubulusObat nefrotoksik (aminoglikosida, sisplastin) risiko nefrotoksisitas >>Warfarin, klofibrat ikatan protein plasma bergeser

*Diuretik Kuat (Indikasi) Gagal jantung dengan bendungan sirkulasi Asites pada sirosis hepatisEdema karena gagal ginjalHiperkalsemiaUdem refrakter dikombinasi dg diuretik golongan lain.KI: gagal ginjal dengan anuria

*Gol yang paling banyak digunakan sbg diuretikTermasuk derivat sulfonamid dan dihubungkan dgn penghambat karbonik anhidraseContoh: Hidroklorotiazid (HCT), klorotiazid, hidroflumetazid, siklotiazid, klortalidon, kuinetazon, indapamidTempat kerja: tubulus distalHambat reabsorbsi Na+ & Cl- di tub distal ekskresi NA+, Cl- & air meningkat. Dibandingkan diuretik kuat laju ekskresi Na+ lebih rendah pd tiazid. Krn reabsorbsi Na+ di tubulus ini lebih kecil TIAZID (1)

* TIAZID (2)Efek : - diuretik - vasodilatasi arteriol Menghambat sekresi asam urat di tub ekskresi Ca++ sd 40% ok reabsorbsi Ca++ di tub distal tidak dihambat tiazid

* TIAZID (3) Farmakokinetik: -Obat efektif per oral-digunakan 1-3 minggu utk penurunan tekanan darah-Waktu paruhnya panjang (40 jam)

*

* TIAZID (4)Indikasi: Hipertensi, gagal jantung, edema kronik, nefrolitiasis krn hiperkasiuria idiopatik, diabetes insipidus idiopatikToksisitas: alkalosis metabolik, hipokalemik aritmia pd pasien + digitalis / antiaritmia lain ES: gangguan elektrolit, kelemahan, kelelahan, parestesi, rx alergi, M toleransi glukosa & M< efek obat hipolipidemik, hiperlipidemia, hiperurisemia

*Mek kerja: hambat reabsorbsi Na, sekresi K dan H di duktus koligenDigunakan bila aldosteron berlebihanTu/ digunakan sbg kombinasi antihipertensiContoh: Antagonis aldosteron (spironolakton, eplerenon), amilorid, triamteren Diuretik Hemat Kalium (1)

*Diuretik Hemat Kalium (2)Spironolakton steroid sintetik bekerja sbg antagonis kompetitif aldosteron. Indikasi:-Diuretik-Gagal jantung-Hiperaldosteronisme sekunderEfek Samping:HiperkalemiaGinekomastia

*Diuretik Hemat Kalium (3)Triemteren dan amilorid-Kerjanya tdk tergantung aldosteron-efektif utk hiperaldosteronisme primer-Tidak ada ES ginekomastia

*Penghambat Karbonik Anhidrase (1)Asetazolamid, metazolamid (sulfonamid, sianida & azida ) menghambat enz. KASuatu sulfonamidMek Kerja:hambat enzim KA di tubulus proksimalPenggunaan lebih sering utk indikasi selain diuretikEnzim KA CO2 + H2O H2 CO3 Mekanisme kerja: CO2 + H2O H2 CO3 Pertukaran H dan Na terhambat, HCO3 di lumen bertambah diekskresikan ke urin asidosis metabolik

*Penghambat Karbonik Anhidrase (2)Efek diuretik kecilIndikasi:-Glaukoma-Epilepsi

Kinetika: diberikan secara oral once a day

ES: Asidosis metabolik

*Diuretik Osmotik (1)Manitol, isosorbid, urea, gliserinDiuretik osmotik M tekanan osmotik dlm cairan tubulus jumlah air & elektrolit yg diekskresi >>Efek diuresis >> Diuretik osmotik dosis >>Manitol paling sering digunakan tdk dimetabolisme, difiltrasi oleh glomerulus, tanpa reabsorb atau sekresi tubular

*Diuretik Osmotik (2)Indikasi:Profilaksis gagal ginjal akut krn syok hipovolemik yg telah dikoreksi, akibat reaksi transfusi / sebab lain yg menimbulkan nekrosis tubuli krn obat lain yg kerjanya mempengaruhi fungsi tubuli tdk efektif untuk kasus tersebut2. Menurunkan tekanan intraokuler3. M tekanan & volume cairan serebrospinal pd edema serebri

*Diuretik Osmotik (3)ES: nyeri kepala, mual, muntah, reaksi hipersensitif (urea > iritatif trombosis / nyeri), gliserin dimetabolisme dlm tubuh hiperglikemia, glukosuriaManitol didistribusi ke extrasel lar manitol hipertonis >> M osmolaritas cairan extrasel shg cairan >> berbahaya bagi penderita payah jantung

*

Indikasi Diuretik Sec umum(1)

Gagal JantungPenggunaan diuretik penting utk mengurangi akumulasi edem, khususnya yg ada di paru

*Indikasi Diuretik (2)Penyakit Ginjal

Loop diuretik sering mrpk terbaik dlm tx edem yg berhub dg gagal ginjalTiazid biasanya tdk efektif jk GFR di bwh 30ml/minacetazolamid & diuretik hemat K+ hrs dihindari krn kecenderungan mereka mengeksaserbasi asidosis & hiperkalemia

*Indikasi Diuretik (3)Sirosis hepatisPasien sirosis sering resisten thd diuretik kuat, ttp sgt responsif thd spironolakton. Kombinasi antara loop diuretik & spironolakton dpt berguna pd bbrp pasien

*Indikasi Diuretik (4)Hipertensi~ Tiazid mpy efek diuretik & vasodilator ringan berguna utk tx hipertensi esensial~ Diuretik meningkatkan efikasi byk obat, khususnya ACE Inhibitor & vasodilatorNefrolitiasis2/3 batu ginjal Ca fosfat / Ca oksalat.Pasien batu ginjal >> hiperkalsiuria th/ tiazid reabs Ca di tub distal konsentrasi Ca urin

*Indikasi Diuretik (5) Diabetes insipidusTiazid dpt mengurangi poliuria dan polidipsi pd pasien yg tdk responsif thd ADH.Diet

*Efek Samping

*Anti Diuretik (1)Hormon Vasopresin, desmopresin; Sekresi diatur oleh :1. Konsep osmoreseptor (nucleus hipotalamus): dehidrasi osmolalitas plasma + + sekresi ADH ++2. Konsep reseptor volume (atrium kiri & vena pulmonalis) volume darah stimulus sekresi ADH3. Stress emosional / fisik, obat : nikotin, klofibrat, siklofosfamid, karbamazepin, diuretik.Alkohol, fenitoin menghambat sekresi vasopresinADH

*Anti Diuretik Hormon (2)Efek ADH di luar GinjalKV: vasokonstriksi sirkulasi kulit, sal cerna, koroner

*Anti Diuretik Hormon (3)Farmakokinetika : pemberian ADH secara oral tidak efektif inaktivasi oleh tripsinLarutan ADH diberikan : IV, IM / SK, bubuk intranasal / semprotanDesmopresin diberikan secara intranasal, bertahan lama dalam sirkulasiSediaan kerja panjang (vasopresin tanat dlm minyak) efek 48-96 jam setelah IMT 17-35 krn inaktivasi oleh peptidase dalam berbagai jaringan

*Anti Diuretik Hormon (4)Indikasi : diabetes insipidus tipe sentral, perdarahan varises esofagus, koagulopatiSediaan: Injeksi vasopresin aqueous & pemberian intranasal: (pitresin) suntikan 20 U/mlVasopresin tanat 5Unit/mlLipresin (lisin-vasopresin) semprot hidung 50Unit/mlDesmopresin asetat 0,1mg/ml

*Terima Kasih

*****************************