Diuretik dan AntidiuretikLilian B, dr., MKes.

Pendahuluan Diuretik : obat yg menambah kecepatan pembentukan urinDiuresis:- penambahan volume urin - pengeluaran zat-zat terlarut & airFungsi utama: memobilisasi cairan udem mengubah keseimbangan cairan sehingga volume cairan ekstraseluler kembali normal

Fungsi Ginjal NormalNefron : Unit fungsional ginjal tersusun atas glomerulus, tubulus konvolutus proksimal (tub. Prok), ansa Henle (loop of Henle) desenden & asenden, tubulus distal & tubulus kolektivusReabsorbsi : perpindahan cairan dr lumen tubulus ke darahSekresi : perpindahan cairan dari darah ke lumen tubulus

DiuretikDiuretik :1. Diuretik Kuat /Loop diuretics2. Golongan Benzotiazid 3. Diuretik Hemat Kalium 4. Penghambat Karbonik anhidrase 5. Diuretik osmotik

Furosemid, torsemid, as etakrinat, bumetanidEfeknya sgt kuat dibandingkan diuretik lain.Tempat kerja ansa Henle ascenden bag tebal Loop diuretic hambat reabsorbsi elektrolit Na+/K+/2Cl Furosemid (as.4-kloro-N-furfuril-5-sulfamoil antranilat) derivat sulfonamidMerupakan obat standar gagal jantung dan udema paru

Diuretik Kuat (Loop Diuretic)

Diuretik KuatEfek Lain: M eksresi K+, Ca , dan Mg++ terapi simptomatik hiperkalsemia

Diuretik Kuat (Farmakokinetika)

Diuretik kuat alkalosis metabolik :~ M ekskresi asam & amonia~Mobilisasi cairan udem yang terlalu cepat penyusutan vol CES Diabsorbsi dg baik, bioavaibilitas oral furosemid 65%, bumetanid 100%, terikat kuat protein plasma, eliminasi oleh sekresi renal. Masa kerja torsemid > furosemid. Respon diuretik sgt cepat stlh pemberian IV T tergantung fungsi ginjal

Diuretik Kuat (Efek samping)

Gangguan cairan & elektrolit hipotensi, hiponatremi, hipokalemia, hipokloroemia, hipokalsemia, hipomagnesemia)Ototoksisitas (tuli) perub komposisi cairan elektrolit endolimfe tuli (asam etakrinat > furosemid > bumetanid) Efek metabolik hiperglikemia, kolesterol LDL & trigliserida, HDL Reaksi alergi terkait struktur molekul mirip sulfonamid, alternatif : asam etakrinatNefritis interstisialis alergik

Diuretik Kuat (Interaksi obat) AINS dan kortikosteroid efek DigitalisaritmiaIndometasin & probenesid penurunan klirens menghambat sekresi furosemid di tubulusObat nefrotoksik (aminoglikosida, sisplastin) risiko nefrotoksisitas >>Warfarin, klofibrat ikatan protein plasma bergeser

Diuretik Kuat (Indikasi) Gagal jantung dengan bendungan sirkulasi Asites pada sirosis hepatisEdema karena gagal ginjalHiperkalsemUdem refrakter dikombinasi dg diuretik golongan lain.KI: gagal ginjal dengan anuria

Farmakodinamik Termasuk derivat sulfonamidHidroklorotiazid (HCT), klorotiazid, hidroflumetazid, siklotiazid, klortalidon, kuinetazon, indapamidHambat reabsorbsi Na+ & Cl- di tub distal ekskresi NA+, Cl- & air meningkat. Dibandingkan diuretik lainnya laju ekskresi Na+ lebih rendah pd tiazid, krn 90% Na+ direabsorbsi dulu sebelum mencapai tempat kerja tiazid

TIAZID (1)

TIAZID (2)Efek langsung vasodilatasi arteriol hipertensiM reabsorsi asam urat di tubulus proksimal & mghambat eskresi asam urat di tub distalM ekskresi Ca++ sd 40% ok reabsorbsi Ca++ di tub distal tidak dihambat tiazidGangguan komposisi cairan ekstraseluler lebih ringan dibandingkan diuretik kuat

TIAZID (3) Farmakokinetik: Absorbsi peroral, metabolisme berbeda-bedaKlorotiazid

TIAZID (4)Indikasi: Hipertensi, gagal jantung, edema kronik, nefrolitiasis krn hiperkasiuria idiopatik, diabetes insipidus idiopatikToksisitas: alkalosis metabolik, hipokalemik aritmia pd pasien + digitalis / antiaritmia lain ES: gangguan elektrolit, kelemahan, kelelahan, parestesi, rx alergi, M toleransi glukosa & M< efek obat hipolipidemik, hiperlipidemia, hiperurisemia

Antagonis aldosteron (spironolakton, eplerenon), amilorid, triamteren Fmkdinamik: Aldosteron M reabsorbsi Na+ & Cl- di tubuli distal & ekskresi K+ Keadaan yg dpt sekresi aldosteron: pembedahan, trauma fisik, rasa takut, Na+

Diuretik Hemat Kalium (2)Spironolakton steroid sintetik bekerja sbg antagonis kompetitif aldosteron. Inaktivasi terutama di liver, onset lambat & butuh beberapa hari utk mencapai efek terapeutik penuhEplerenon afinitas thdp reseptor minerakortikoid, androgen & progesteron

Diuretik Hemat Kalium (3)Efek toksik utama : Hiperkalemia, sering bila obat diberikan bersama asupan K >>ES Spironolakton : Ginekomastia, efek samping mirip androgen, gangguan sal cernaIndikasi: hipertensi, edema yg refrakter ( dikombinasi dg diuretik lain), gagal jantung kronik (cegah remodeling), hipertensi hiperaldoteronisme primer, kondisi yg menyertai hiperaldoteronisme sekunder

Diuretik Hemat Kalium (4)Triamteren & Amilorid tidak menghambat reseptor aldosteron langsung menghambat reabsorbsi Na+ & Cl- melalui kanal Na di membran apikal tub kolektivus, Sekresi K+ berpasangan dengan reabsorbsi Na+ diuretik hemat KAmilorid &Triamteren per oral diserap 50%, efek diuresis terlihat dalam 6 jam, berakhir setelah 24 jamES: hiperkalemia !!, triamteren: mual, muntah, kejang kaki, pusing, azotemia ringan & reversibelIndikasi; edemaKI : Spironolakton, ACE inhibitor, suplemen Kalium

Penghambat Karbonik Anhidrase (1)Asetazolamid, diklorofenamid, metazolamid (sulfonamid, sianida & azida ) menghambat enz. KAHambatannya nonkompetitif efek dpt bersifat sistemik/lokal pada organ tempat enzim beradaEnzim KA CO2 + H2O H2 CO3 Mekanisme kerja: Asetazolamid menghambat CO2 + H2O H2 CO3 di sel tub distal pembentukan HCO3- & H+ . HCO3- dlm lumen yg tdk digabung H+ diekskresikan ke urin

Penghambat Karbonik Anhidrase (2)Enzim KA terdapat di sel korteks renalis, pankreas, mata, mukosa lambung, eritrosit & SSP

Ginjal: Urin alkalis ekskresi HCO3- , Na+ & K+ >> Cairan plasma: kadar HCO3- , Na+ & K+ dlm cairan ekstraseluler KA & bikarbonat asetozolamid: tekanan intra okular glaukomaSSP: asidosis mengurangi serangan epilepsi

Farmakokinetik: absorbsi oral baik, pH urin dlm 30 mnt, kadar max 2 jam, ekskresi sempurna melalui ginjal setelah 24 jam Indikasi : Glaukoma, alkalinisasi urin, alkalosis metabolik, ajuvan epilepsi, paralisis periodik ES dosis tinggi: parestesia, mengantuk; reaksi alergi: demam, reaksi kulit, asidosis metabolik hiperkloremik, batu ginjal, boros K+KI: kehamilan, sirosis hepatis alkalinisasi urin M ekskresi NH4+ ensefalopati hepatik

Penghambat Karbonik Anhidrase (3)

Diuretik Osmotik (1)Manitol, isosorbid, urea, gliserinDiuretik osmotik M tekanan osmotik dlm cairan tubulus jumlah air & elektrolit yg diekskresi >>Efek diuresis >> Diuretik osmotik dosis >>Manitol paling sering digunakan tdk dimetabolisme, difiltrasi oleh glomerulus, tanpa reabsorb atau sekresi tubular

Diuretik Osmotik (2)Bermanfaat u pasien oliguria akut krn syok hipovolemik yg telah dikoreksi, akibat reaksi transfusi / sebab lain yg menimbulkan nekrosis tubuli krn obat lain yg kerjanya mempengaruhi fungsi tubuli tdk efektif untuk kasus tersebutManitol digunakan:~Profilaksis gagal ginjal akut (dpt timbul pd operasi jantung, luka traumatik berat, tindakan operatif)~ M tekanan & volume cairan intraokuler / serobrospinal glaukoma, edema serebri

Diuretik Osmotik (3)~ Pengobatan sindrom disekuilibrum pd hemodialisis; dialisis penarikan cairan & elektrolit >> osmolaritas CES iritatif trombosis / nyeri), gliserin dimetabolisme dlm tubuh hiperglikemia, glukosuriaManitol didistribusi ke extrasel lar manitol hipertonis >> M osmolaritas cairan extrasel shg cairan >> berbahaya bagi penderita payah jantung

Kombinasi Diuretik Loop diuretik & Tiazid sering menghasilkan diuresis >>, karena respon diuretik aditif Diuretik hemat kalium & Loop diuretik/Tiazid~ ES loop diuretik/tiazid hipokalemia ~ Atasi: diet rendah garam (membatasi garam yg sampai ke tub kolektivus), suplemen KCl~ Bila tdk berhasil: diuretik hemat K dpt menurunkan ekskresi K scr bermakna. ~ Hati2: pemberian diuretik hemat K pd pasien insuf ginjal dpt sebabkan hiperkalemia berbahaya !!

Indikasi Diuretik (1)Gagal JantungPenggunaan diuretik penting utk mengurangi akumulasi edem, khususnya yg ada di paruToksisitas: alkalosis metabolik, hipokalemia (dpt menyebbkan aritmia jantung & me toksisitas digitalis)

Indikasi Diuretik (2)Penyakit Ginjal

Loop diuretik sering mrpk terbaik dlm tx edem yg berhub dg gagal ginjalTiazid biasanya tdk efektif jk GFR di bwh 30ml/minacetazolamid & diuretik hemat K+ hrs dihindari krn kecenderungan mereka mengeksaserbasi asidosis & hiperkalemia

Indikasi Diuretik (2)Sirosis hepatisPasien sirosis sering resisten thd diuretik kuat, ttp sgt responsif thd spironolakton. Kombinasi antara loop diuretik & spironolakton dpt berguna pd bbrp pasien

Indikasi Diuretik (3)Hipertensi~ Tiazid mpy efek diuretik & vasodilator ringan berguna utk tx hipertensi esensial~ Diuretik meningkatkan efikasi byk obat, khususnya ACE Inhibitor & vasodilatorNefrolitiasis2/3 batu ginjal Ca fosfat / Ca oksalat.Pasien batu ginjal >> hiperkalsiuria th/ tiazid reabs Ca di tub distal konsentrasi Ca urin

Indikasi Diuretik (4) Diabetes insipidusTiazid dpt mengurangi poliuria dan polidipsi pd pasien yg tdk responsif thd ADH.Diet

Anti Diuretik (1)Hormon Vasopresin, desmopresin; Sekresi diatur oleh :1. Konsep osmoreseptor (nucleus hipotalamus): dehidrasi osmolalitas plasma + + sekresi ADH ++2. Konsep reseptor volume (atrium kiri & vena pulmonalis) volume darah stimulus sekresi ADH3. Stress emosional / fisik, obat : nikotin, klofibrat, siklofosfamid, karbamazepin, diuretik.Alkohol, fenitoin menghambat sekresi vasopresinADH

Anti Diuretik Hormon (2)Efek seluler ADH interaksi reseptor V1 & V2Reseptor V1 di otot polos vaskuler, sal cerna, hepatosist, trombosit,& beberapa sel ginjal (sel mesangial glomerulus, vasa rekta & sel interstisial medula ginjal) mengatur filtrasi glomerulus aliran darah di medulla & sintesis prostaglandinReseptor V2 di sel diktus koligentes & sel ansa Henle asendens mempunyi afinitas besar terhadap ADH aktivitas enz adenilat siklase akumulasi siklik AMP dalam ke2 sel terbukanya akuaporin di permukaan sel epitel tubulus terbukanya akuaporin di permuakaan luminal epitel duktus koligentes membran luminal permeabel terhadap air

Anti Diuretik Hormon (3)Efek ADH di luar GinjalKV: vasokonstriksi sirkulasi kulit, sal cerna, koroner

Anti Diuretik Hormon (4)Farmakokinetika : pemberian ADH secara oral tidak efektif inaktivasi oleh tripsinLarutan ADH diberikan : IV, IM / SK, bubuk intranasal / semprotanDesmopresin diberikan secara intranasal, bertahan lama dalam sirkulasiSediaan kerja panjang (vasopresin tanat dlm minyak) efek 48-96 jam setelah IMT 17-35 krn inaktivasi oleh peptidase dalam berbagai jaringan

Anti Diuretik Hormon (5)ES: Suntikan ADH dosis besar vasokonstriksi, TD , peristaltik usus meningkat (mual & kolik usus), spasme uterus, serangan angina pektoris, keracunan airObat yang dpt memodifikasi efek ADH Klorpromazin, parasetamol, indometasin mensensitisasi ginjal terhadap ADHLitium : menghambat efek ADH poliuria diabetes insipidus nefrogenikDemeklosiklin mengganggu kemampuan ginjal memekatkan urin polidipsi & poliuria

Anti Diuretik Hormon (6)Indikasi : diabetes insipidus tipe sentral, perdarahan varises esofagus, koagulopatiSediaan: Injeksi vasopresin aqueous & pemberian intranasal: (pitresin) suntikan 20 U/mlVasopresin tanat 5Unit/mlLipresin (lisin-vasopresin) semprot hidung 50Unit/mlDesmopresin asetat 0,1mg/ml

TiazidUtk terapi diabetes insipidus yg resisten thd ADH (nefrogen)Mekanisme antidiuretiknya blm diketahui scr lengkap : Efek natriuretik deplesi Na reabs NaCl di tub prox shg volume filtrat yg mengalir ke tubuli distal menurun pembentukan air & poliuria berkurangEfek antidiuretiknya sejajar dengan efek natriuresis dosis hampir samaAsupan NaCl dibatasi efek antidiuretiknya

Antagonis ADHDemeklosiklin (antimikroba gol tetrasiklin) & Garam LitiumIndikasi: Syndrome of Inappropiate ADH Secretion (SIADH), peningkatan ADH krn sebab lainToksisitas: Diabetes Insipidus Nerfrogenik, gagal ginjal dll

Terima Kasih