BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Depresi merupakan gangguan psikiatri yang banyak ditemukan, terjadi

pada sekitar 14 juta orang dewasa di Amerika Serikat setiap tahunnya. Prevalensi

depresi di Amerika Serikat diperkirakan sebesar 16 % pada orang dewasa (21%

wanita, 13% pria), atau lebih dari 32 juta orang. Gejala utama depresi yaitu afek

depresif, kehilangan minat dan kegembiraan serta berkurangnya energi yang

menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas.

Sedangkan Gejala lainnya berupa konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri

dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna,

dan pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau perbuatan

membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu dan nafsu makan terganggu.

Ppdgj. Gejala-gejala depresi adalah perasaan kesedihan yang berlebihan, putus

asa, dan keputusasaan, serta ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas seperti

biasa, perubahan pola tidur dan nafsu makan, kehilangan energi, dan pikiran untuk

bunuh diri1.

Semua antidepresi yang berguna di klinik secara langsung atau tidak

langsung memperkuat kerja neropinefrin, dopamin, dan atau serotonin otak.

Bersama dengan bukti lain, terjadi teori amina biogenik, yang menyatakan bahwa

depresi disebabkan defisiensi monoamin seperti norepinefrin dan serotonin pada

tempat-tempat penting dalam otak.

Antidepresan terbagi menjadi beberapa golongan, yaitu triciklic

antidepressants (TCA), selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI),

serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI), atypical antidepressants,

dan monoamine oksidase inhibitors (MAOI). Perbedaan jenis antidepresan

membedakan efektivitas, keamanan dan efek samping oleh karena itu pemilihan

antidepresan berdasarkan beberapa kriteria, antara lain, tolerabilitas, reaksi obat

sebelumnya, kondisi medis yang menyertai, interaksi obat dan faktor harga yang

sesuai dengan kemampuan pasien.

1

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Anti Depresan

Antidepresan terutama digunakan untuk mengobati depresi, gangguan

obsesif-kompulsif, gangguan ansietas menyeluruh, gangguan panik, gangguan

fobik dan pada kasus tertentu, enuresis nokturnal (antidepresn trisiklik) dan

bulimia nervosa (fluoxetine). Buku k vika

Penggolongan obat antidepresan yaitu sebagai berikut :

2

Pengaruh antidepressan pada neurotransmitter biogenik amin memiliki

mekanisme yang berbeda pada setiap golongan antidepressan. Terapi jangka

panjang dengan obat-obat tersebut telah membuktikan pengurangan reuptake

norepinephrine atau serotonin atau keduanya, penurunan jumlah reseptor beta

pascasinaptik, dan berkurangnya pembentukan cAMP. katzung

Gambar : skema diagram kemungkinan tempat kerja obat antidepressan

2.1.1 ANTIDEPRESI TRISIKLIK/POLISIKLIK

Anti depresan trisiklik merupakan anti depresan generasi pertama untuk

mengatasi pasien depresi. Belakangan ini kedudukan antidepresan trisiklik telah

digeser oleh anti depresan baru karena ditolerir dengan lebih baik dan faktor

keamanan. Pemberian antidepresan trisiklik secara oral diserap dengan baik dan

level puncak dalam plasma dicapai setelah 2-6 jam, namun reaksi klinik optimum

setelah 2-4 minggu pemberian.puskes

Antidepresan trisiklik dan polisiklik menghambat ambilan neropinefrin

dan serotonin ke neuron. Terapi jangka panjang menyebabkan perubahan dalam

reseptor-reseptor sistem saraf pusat tertentu. Obat penting dalam grup ini adalah

imipramin, amitriptilin, desipramin, suatu derivat demetilasi imipramin,

nortriplin, protriptilin dan doksepin. Amoksapin dan maprotilin disebut “generasi

kedua” untuk membedakannya dengan antidepresan trisilik yang lama. Obat

generasi kedua ini mempunyai kerja yang sama dengan imipramin, meskipun

memperlihatkan farmakokinetik yang sedikit berbeda. Semua antidepresan

trisiklik (TCA) memiliki efek terapi yang sama dan pilihan tergantung pada

3

toleransi efek samping dan lama kerja obat. Pasien yang tidak responsif dengan

salah satu TCA dapat diberikan pilihan obat lain dalam golongan ini.

A. Cara kerja

1. menghambat uptake neurotransmiter: TCA menghambat ambilan

norepinefrin dan serotonin neuron masuk ke terminal saraf prasinaptik. Dengan

menghambat jalan utama pengeluaran neurotransmiter, TCA akan

meningkatkan konsentrasi monoamin dalam celah sinaptik, menimbulkan efek

antidepresan. Teori ini dibantah karena beberapa pengamatan seperti potensi

TCA menghambat ambilan neurotransmiter sering tidak sesuai dengan efek

antidepresi yang dilihat di klinik. Selanjutnya, penghambatan ambilan

neurotransmiter terjadi segera setelah pemberian obat sedangkan efek

antidepresan TCA memerlukan beberapa waktu setelah pengobatan terus

menerus. Hal ini menunjukkan ambilan neurotransmiter yang menurun

hanyalah satu peristiwa awal yang tidak ada hubungan dengan efek

antidepresan. Diperkirakan bahwa densitas reseptor monoamin dalam otak

dapat berubah setelah 2-4 minggu penggunaan obat dan mungkin penting

dalam mulainya kerja obat.

2. Penghambatan reseptor: TCA juga menghambat reseptor serotonik, a-

adrenergik, histamin dan muskarinik.

4

Gambar : Mekanisme

kerja SSRI dan TCA

B. Kerja

TCA meningkatkan pikiran,

memperbaiki kewaspadaan mental,

meningkatkan aktivitas fisik dan

mengurangi angka kesakitan depresi

utama sampai 5O-70% pasien. Peningkatan perbaikan alam pikiran lambat,

memerlukan 2 minggu atau lebih. Obat-obat ini tidak menyebabkan stimulasi SSP

atau peningkatan pikiran pada orang normal. Toleransi terhadap sifat

antikolinergik TCA berkembang dalam waktu singkat. Beberapa toleransi

terhadap efek autonom TCA juga terjadi. Ketergantungan fisik dan psikologik

telah dilaporkan. Obat dapat digunakan untuk memperpanjang pengobatan depresi

tanpa kehilangan efektivitas.

C. Penggunaan dalam terapi

Antidepresan trisiklik efektif mengobati depresi mayor yang erat.

Beberapa gangguan panik juga responsif dengan TCA, lmipramin telah digunakan

untuk mengontrol “ngompol” (kencing ditempat tidur) anak-anak (lebih tua dari 6

tahun) karena obat menyebabkan kontraksi sfingter interna kandung kencing.

Pada waktu ini digunakan secara hati-hati karena terjadi aritmia jantung dan

masalah kardiovaskular lainnya yang berbahaya.

5

Indikasi TCA yaitu untuk depresi berat termasuk depresi psikotik

kombinasi dengan pemberian antipsikotik, depresi melankolik dan beberapa jenis

ansietas. Klomipramin banyak digunakan untuk gangguan obsesif kompulsif

penggunaan lainnya adalah untuk migren, sakit kepala, enuresis dan nyeri

kronik.puskes.

D. FARMAKOKINETIK

1. Absorbsi dan distribusi: TCA mudah diabsorbsi per oral dan karena

bersifat lipofilik, tersebar luas dan mudah masuk SSP. Pelarutan lipid ini juga

menyebabkan obat mempunyai waktu paruh panjang, misalnya 4-17 jam untuk

imipramin. Akibat berbagai variasi metabolisme first pass pada hati, TCA

mempunyai ketersediaan hayati yang rendah dan tidak tetap. Karena itu,

respons pasien digunakan untuk menetapkan dosis. Periode pengobatan awal

biasanya 4 - 8 minggu. Dosis dapat dikurangai perlahan kecuali bila terjadi

relaps.

2. Nasib: Obat-obat ini dimetabolisme oleh sistem mikrosomal hati dan

dikonjugasi dengan asam glukuronat. Akhirnya, TCA dikeluarkan sebagai

metabolit non-aktif melalui ginjal.

E. Efek samping

1. Efek antimuskarinik: Penghambatan reseptor asetilkolin menyebabkan

penglihatan kabur, xerostomi (mulut kering), retensi urine, konstipasi dan

memperberat glaukoma dan epilepsi.

2. Kardiovaskular: Peningkatan aktivitas katekolamin menyebabkan

stimulasi iantung berlebihan yang dapat membahayakan jika takar lajak dari

salah satu obat dimakan. Perlambatan konduksi atrioventrikular di antara

pasien tua yang depresi perlu mendapat Perhatian.

3. Hipotensi ortostatik: TCA menghambat reseptor a-adrenergik sehingga

terjadi hipotensi ortostatik dan takikardia yang refleks. Pada praktik klinik,

masalah ini sangat penting terutama untuk orang tua.

6

4. Sedasi: Sedasi dapat menonjol,terutama selama beberapa minggu Pertama

Pengobatan.

5. Perhatian: Antidepresan trisiklik harus digunakan berhati-hati pada

pasien mania depresi, karena dapat menutupi tingkah maniak. Pemberian pada

pasien usia lanjut dan penderita kondisi medis lain khususnya penderita

jantung juga harus berhati-hati. Usia lanjut sangat sensitif terhadap efek

samping berkaitan dengan interaksi TCA dengan reseptor kolinergik dan alpha

adrenergik sehingga menyebabkan pasien jatuh dan patah tulang.Antidepresan

trisiklik mempunyai indeks terapi yang sempit sehingga berbahaya bila

mengalami overdosis;puskes dan juara. misalnya 5-6 kali dosis maksimal

harian imipramin dapat letal. Pasien depresi yang ingin bunuh diri harus

diberikan obat secara terbatas dan perlu dimonitor.

Gambar : beberapa efek samping TCA

7

F. Cara Pemberian

Pemberian TCA dimulai dengan dosis rendah yang ditingkatkan secara

bertahap setelah 7-10 hari tidak ada reaksi. Bila setelah 2 minggu masih tidak ada

reaksi, dosis boleh ditingkatkan lagi. Reaksi klinik mungkin terlambat dan dicapai

setelah 4 minggu pemberian. Pada usia lanjut dan pasien dengan gagal ginjal dan

hepar, berikan dalam dosis kecil dan titrasi yang lebih bertahap untuk

meminimalkan toksisitas. Penghentian obat secara mendadak dapat menyebabkan

fenomena rebound pada efek samping kolinergik, oleh karena itu turnka disis

secara bertahap sebanyak 25-50 mg setiap 3-7 hari. puskes

Tabel: Gambaran obat antidepresan trisiklik

Jenis obatDosis mg/hari Anti

kolinergikSedasi Hipotensi

ortostatik

Amitriptilin(laroxyl)

50-300 ++++ ++++ ++

Klomiparim(anafranil)

25-250 +++ +++ ++

Imipramin (tofranil) 30-300 ++ ++ +++Tetrasiklik maproptilin

(ladiomil) mianserin (tolvon)50-225 ++ ++ +

8

Tabel : Interaksi obat,puskes

Interaksi obat Efek interaksiAlkohol ↑ Kelemahan sikomotorikAntikolinergik TCA dapat ↑efek antikolinergikAntipsikotik tipikal CPZ atau haloperidol dapat ↑ level

TCATCA juga dapat ↑ level antipsikotik

Barbiturat ↓Level TCA, mungkin ↑ depresi padda ONS

Simetidin ↑Level TCA, ↑ efek antikolinergikKlonidin TCA mempunyai efek antagonis anti

hipertonis, dapat menyebabkan krisis hipotensi. Oleh karena itu hindari penggunaan bersamaan

Haloperidol ↓ Metabolisme, ↑ level TCA, ↑ dan efek samping TCA

Kontrasepsi oral ↓Metabolisme dan ↑ level TCA

Fenitoin TCA ↑level phenytoin, phenytoin dapat↓ level TCA

SSRI ↓Metabolisme TCA, ↑level TCA dan efeksamping

Amin Simpatomimetik

Dapat berpotensiasi menyebabkan aritmia, hipertensi dan takikardia bila digunakan bersama dengan TCA

Malllfenidat ↓Metabolisme TCA, ↑ level TCA

CPZ ↓Metabolisme TCA, ↑ level TCA, ↑efek samping antikolinergik, TCA juga ↑ level OPZ

9

Gambar : interaksi obat TCA dan MAO pada sistem saraf pusat

2.1.2 SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR

Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) merupakan grup kimia

antidepresan baru yang khas, hanya menghambat ambilan serotonin secara

spesifik. Berbeda dengan antidepresan trisiklik yang menghambat tanpa seleksi

ambilan-ambilan norepinefrin, serotonin, reseptor muskarinik, H,-histaminik dan

a,-adrenergik. Dibanding dengan antidepresan trisiklik, SSRI menyebabkan efek

antikolinergik lebih kecil dan kordiotoksisitas lebih rendah. Namun demikian,

inhibitor ambilan kembali serotonin yang baru harus digunakan secara seksama

sampai nanti setelah efek iangka panjang diketahui.

C. Kerja

Gambar : mekanisme kerja SSRI

10

D. Penggunaan dalam terapi

SSRI sangat efektif digunakan untuk mengobati depresi dan beberapa

jenis gangguan cemas (misalnya gangguan obsesif komulsif, gangguan panik dan

sosial fobia). SSRI juga efektif diguakan pada komorbiditas depresi dengan

gangguan fisik, misalnya penyakit jantung. Kejang dan trauma kepala, stroke,

demensia, penyakit parkinson, asma, glaukoma dan kanker.puskes

E. FARMAKOKINETIK

G. Efek samping

SSRI yang ada di indonesia fluoxelin, paroxetin, fluvoxamin dan

sertralin. SSRI diserap baik dengan pemberian oral, level puncak dalam darah

setelah 6 jam. Penyerap di usus tidak di pengaruhi oleh makanan.puskes

SSRI secara selektif menghambat ambilan kembali serotonin dan dapat

menyebabkan efek samping saluran cerna dan penundaan orgasme; obat ini relatif

aman pada overdosis. Golongan antidepresan antagonis 5-HT2 (nefazodone),

SNRI (venlafaxine), NARI (reboxetine) dan NaSSA (mirtazapine) juga

menyebabkan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan

trisiklik, dan juga relatif aman pada overdosis.buku k vika

dizzines sementara, mengantuk, tremor, berkeringat, sakit kepala, mulut

kering, diare, mual, muntah, penurunan berat badan (sementara), di fungsikan

seksual. SSRI kadang-kadang juga memyebabkan efeksamping cemas dan

insomnia (fluoxetin), somnolen atau mengantuk berat (paroxetin), diare

(sertralin). Pada minggu pertama terapi dengan SSRI, sering menimbulkan gejala

cemas, gelisah, insomnis, dan gangguan pada pencernaan. Apabila tidak

dijelaskan kepada pasien bahwa gejala tersebut akan menghilang dengan

berlalunya waktu, pasien sering kali menghentikan obat. Pemberian

benzodiazepin sementara (misalnya alprazolam) dapat mengurangi lama dan

beratnya gejala.

SSRI lebih aman dibandingkan dengan antidepresan TCA bila terjadi

overdosis. Penghentian obat secara mendadak dapat menimbulkan gejala yang

bersifat sementara, misalnya lemas, anggota gerak kesemutan, dizziness dan lain-

11

lain. Fluoxetin dapat menyebabkan hipoglikemia oleh karen itu pada pasien yang

yang mendapat terapi insulin harus ada penyesuaian dosis.

Puskes

H. Cara Pemberian

Pemberian SSRI dimulai dengan dosis kecil yang ditingkatkan secara

bertahap 2-3 minggu. Reaksi optimal didapat setelah 4-6 minggu. Pada pasien

usia lanjut, disfungsi ginjal dan hepar, berikan dosis rendah.puskes dimulai degan

dosis tunggal 10 mg pada pagi hari. Reaksi klinis setelah beberapa minggu

pemberian. Dosis dapat ditingkatkan secara bertahap setelah 2 minggu pemerian

menjadi 20 mg, 40 mg dan dosis maksimal adalah 60 mg. Untuk bulimia nervosa

dosis awal 60mg/hari.

A. Fluoksetin

1. Efek: Fluoksetin merupakan contoh antidepresan yang selektif

menghambat ambilan serotonin. Fluoksetin sama manfaatnya dengan

antidepresan trisiklik dalam pengobatan depresi major. Obat ini bebas dari efek

12

samping antidepresan trisiklik, termasuk efek antikolinergik, hipotensi

ortosiatik dan peningkatan berat badan. Dokter umum yang banyak menulis

resep antidepresan lebih menyukai fluoksetin dibanding antidepresan trisiklik.

Dengan demikian, fluoksetin sekarang paling banyak diresepkan di AS sebagai

antidepresan.

2. Pengggunaan dalam terapi: lndikasi utama fluoksetin. Yang lebih unggul

daripada antidepresan trisiklik, adalah depresi. Digunakan pula untuk

mengobati bulimia nervosa dan gangguan obsesi kompulsif. Untuk berbagai

indikasi lain, termasuk anoreksia nervosa, gangguan panik, nyeri neuropati

diabetik dan sindrom Premenstrual.

3. Farmakokinetik: Fluoksetin dalam terapi terdapat sebagai campuran R

dan enantiomer S yang lebih aktif' Kedua senyawa mengalami demetilasi

menjadi metabolit aktif,norfluoksetin. Fluoksetin dan norfluoksetin

dikeluarkan secara lambat dari tubuh dengan waktu paruh 1 sampai 10 hari

untuk senyawa asli dari 3-30 hari untuk metabolit aktif . Dosis terapi fluoksetin

diberikan oral dan konsentrasi plasma yang mantap tercapai setelah beberapa

minggu pengobatan Fluoksetin merupakan inhibitor kuat untuk isoenzim

sitokrom P-450 hati yang berfungsi untuk eliminasi obat antidepresan trisiklik,

obat neuroleptika dan beberapa obat antiaritmia dan antagonis B-adrenergik.

Sekitar 7% kulit putih tidak mempunyai enzim P-450 sehingga metabolisme

fluoksetin sangat lambat.

4. Efek samping: Efek samping yang sering diakibatkan fluoksetin

disimpulkan dalam. Efek-efek seperli hilang libido, ejakulasi terlambat dan

anorgasme barangkali sedikit dilaporkan sebagai efek samping yang sering

ditemukan dokter, dan tidak ditonjolkan dalam daftar standar efek samping.

Takar lajak fluoksetin tidak menyebabkan aritmia jantung tetapi dapat

menimbulkan kejang. Misalnya, laporan pasien yang minum overdosis

fluoksetin (sampai 1200 mg dibanding dengan 20 mg/hari sebagai dosis terapi)

kira-kira separuh di antaranya tidak memperlihatkan gejala.

13

Antidepresan lain yang mempengruhi ambilan serotonin adalah trazodon,

fluvoksamin, nefazodon, paroksetin, sertralin dan venlafaksin. Obat-obat SSRI ini

berbeda dengan fluoksetin dalam efek relatif pada ambilan serotonin dan

norepinefrin. Obat-obat ini tidak Iebih efektif dari fluoksetin tetapi bentuk efek

samping agak berbeda. Eliminasi obat antar pasien (termasuk fluoksetin)

bervariasi besar. Kegagalan dalam toleransi salah satu obat tidak perlu

menghalangi percobaan SSRI lain.

Fluvoxamine: dosis awal untuk gangguan obsesif-kompulsif adalah

50mg/hari. Dinaikkan secara bertahap 50mg/hari setiap 4-7 hari. Dosis maksimum

300mg/hari. Bila diperlukan dosis melebihi 100mg/harimaka dosis dibagi dalam 2

kali pemberian untuk mengurangi efek samping.

Proxetin: dosis awal untuk depresi adalah 20 mg dosis tunggal di pagi

hari. Bila reaksi kurang memadai setelah pemberiann 2-3 minggu dosis daat

dinaikkan 10mg/hari sampai dosis maksimum 50mg/hari. Dosis awal untuk

gangguan panik 10mg/hari, dosis tunggal di pagi hari d tingkatkan 10mg/hari

setiap minggu, dosis maksimal 40mg/hari. Dosis awal untuk gangguan obsesif

kompulsif, dosis tunggal 20mg di pagi hari, ditingkatkan setiap minggu 10mg/hari

sampai dosis maksimal 60 mg/hari. Dosis awal untuk gangguan fobia sosial

20mg/hari, dosis tunggal di pagi hari, di tingkatkan 10mg/hari minggu sampai

dosis maksimal 60mg/hari.

Sertralin: dosis awal 50mg/hari diberikan sebagai dosis tunggal di pagi

atau sore hari. Bila reaksi belum efektif setelah pemberian 1 minggu atau lebih,

dosis dapat dinaikkan secara bertahap sampai dosis maksimal 200mg. Pada pasien

usia lanjut atau gagal ginjal dan hepar mulai dengan dosis 25mg di pagi hari.

Tabel Gambaran obat anti depresan SSRI

Jenis obat Dosis mg/hari

Antikolinergik Sedasi Hipotensi

Ortostatik paroxetin 20-50 0/+ 0/+ 0Fluoxatin 20-60 0 0/+ 0Sertralin 50-200 0 0/+ 0

Fluvoxamin 50-300 0 0/+ 0

14

2.1.3 MONOAMIN OKSIDASE INHIBITORS (MAOI)

Monoamin oksidase (MAO) adalah suatu enzim mitokondria yang

ditemukan dalam jaringan saraf dan jaringan lain, seperti usus dan hati. Dalam

neuron, MAO berfungsi sebagai "katup penyelamat", memberikan deaminasi

okidatif dan meng-nonaktifkan setiap molekul neurotransmiter (norepinefrin,

dopamin, dan serotonin) yang berlebihan dan bocor keluar vesikel sinaptik ketika

neuron istirahat. inhibitor MAO dapat meng-nonaktifkan enzim secara ireversibel

atau reversibel, sehingga molekul neurotransmiter tidak mengalami degradasi dan

karenanya keduanya menumpuk dalam neuron presinaptik dan masuk ke ruang

sinaptik. Hal ini menyebabkan aktivasi reseptor norepine dan serotonin, dan

menyebabkan aktivasi antidepresi obat, Tiga inhibitor MAO yang ada untuk

pengobatan depresi sekarang:, isokarboksazid, dan tranilsipromin; tidak ada satu

obat-pun sebagai prototip. Penggunaan inhibitor MAO sekarang terbatas karena

pembatasan diet yang dibutuhkan pasien pengguna inhibitor MAO.

MAOI secara ireversibel menghambat degradasi metabolik monoamine

dengan berikatan secara ireversibel dengan MAO tipe A dan B, sehingga dapat

menyebabkan krisis hipertensi yang dapat mematikan (cheese reaction) akibat

penghambatan metabolisme perifer amin penekan: makanan yang kaya akan

tiramin, amin simpatomimetik yang bekerja tidak langsung, L-dopa dan pethidine

harus dihindari pada pasien yang menggunakan MAOI. MAOI dapat mematikan

pada overdosis.buku k vika

A. Cara kerja

Sebagian besar inhibitor MAO, seperti isokarboksazid membentuk

senyawa kompleks yang stabil dengan enzim, menyebabkan inaktivasi yang

ireversibel. Ini mengakibatkan peningkatan depot norepinefrin, serotonin dan

dopamin dalam neuron dan difusi selanjutnya sebagai neurotransmiter yang

berlebih ke dalam ruang sinaptik. Obat ini menghambat bukan hanya MAO dalam

obat, tetapi oksidase yang mengkatalisis deaminasi oksidatif obat dan substansi

15

yang mungkin toksik seperti tiramin yang ditemukan pada makanan terlentu.

Karena itu, inhibitor MAO banyak berinteraksi dengan obat ataupun obat-

makanan.

Gambar : mekanisme kerja MAO inhibitor

B. Kerja

Meskipun MAO dihambat setelah beberapa hari pengobatan, kerja anti

depresan MAO inhibitor seperti TCA terlambat beberapa minggu. Fenelzin dan

tranilsipromin mempunyai efek stimulan ringan seperti amfetamin.

C. Pengguna dalam terapi

MAOI digunakan untuk pasien depresi yang tidak responsif atau alergi

dengan antidepresan trisiklik atau yang menderita ansietas hebat. Pasien dengan

aktivitas psikomotor lemah dapat memperoleh keuntungan dari sifat stimulasi MAOI ini.

Obat ini juga digunakan dalam pengobatan fobia. Demikian pula subkategori depresi

yang disebut depresi atipikal. Depresi atipikal ditandai dengan pikiran yang labil,

menolak kebenaran dan ganguan nafsu makan.

obatINHIBISI AMBILAN AFNITAS RESEPTORNorepinefrin serotin Muskarinik Histaminergik Adrenergik

ImipramidAntidepresan trisiklik

++ +++ ++ + +

Penyekat ambilan kem-Bali serotonin selektif

0 ++++ 0 0 0

16

D. Farmakokinetik

Obat-obat ini mudah diabsorsi pada pemberian oral tetapi efek

antidepresan memerlukan 2-4 minggu pengobatan. Regenerasi enzim jika

dinonaktifkan secara ireversibel, berbeda tapi biasanya terjadi beberapa minggu

setelah penghentian pengobatan. Dengan demikian jika merubah obat

antidepresan, mesti disediakan waktu minimum 2 minggu setelah penghentian

terapi MAOI. Obat ini dimetabolisme dan diekskresikan dengan cepat dalam urin

E. Efek samping

Efek samping yang hebat dan sering tidak diramalkan membatasi

penggunaan MAOI. Misalnya, tiramin, terdapat dalam makanan tertentu, seperti

keju tua, hati ayam, bir dan anggur merah biasanya diinaktifkan oleh MAO dalam

usus. Orang-orang yang menerima MAOI tidak dapat menguraikan tiramin yang

diperoleh dalam makanan ini. Tiramin menyebabkan lepasnya katekolamin dalam

jumlah besar, yang tersimpan di ujung terminal syaraf, sehingga terjadi sakit

kepala, takikardia, mual, hipertensi, aritmia jantung dan stroke. Karena itu, pasien

harus di beritahu menghindarkan makanan yang mengandung tiramin. Fentolamin

atau prazosin berguna dalam pengobatan hiperensi akibat tiramin. [catatan:

Pengobatan dengan MAOI dapat berbahaya terutama pasien depresi dengan

tendensi bunuh diri. Ada kemungkinan pasien tersebut menggunakan makanan

yang mengandung tiramin secara sengaja]. Efek samping lain dalam pengobatan

MAOI termasuk mengantuk, hipotensi ortostatik, penglihatan kabur, mulut kering,

disuria dan konatipasi. MAOI dan SSRI jangan diberikan bersamaan karena

bahaya “sindrom serotinin” yang dapat mematikan. Kedua obat memerlukan

periode pencucian 6 minggu sebelum memberikan obat lain.

17

2.1.4 SELECTIVE NOREPINEPHRIN AND SEROTONIN REUPTAKE

INHIBITOR (SNRI)

Salah satu contoh obat golongan SNRI adalah venlafaxine yang

menyebabkan penghambtan sentral selektif terhadap ambilan kembali

noradrenalin dan serotoni. Venlafaxien memiliki efek samping yang sama dengan

SSRI, yang tersering adalah mual, sakit kepala, insomnia, somnolen, mulut

kering, pusing, konstipasi, astenia, berkeringat dan gugup. Kebaynyakan efek

samping ini terkait dosis dan sebagian besar menurun intensitas dan frekuensinya

seiring waktu. Pada dosis yang lebih tinggi dapat terjadi hipertensi.

Overdosis mengakibatkan perubahan EKG (seperti pemanjangan interval

QT, pemanjangan QRS) takikardi sinus, takikardi ventrikel, bradikardia dan

kejang.

Buku k vika

2.1.5 ATYPICAL ANTIDEPRESSANT

Salah satu contoh atypical antidpressant yaitu bupropion, memiliki

struktur kimia mirip amfetamin, obat ini diduga bekerja pada efek dopaminergik.

Efek samping utama berupa perangsangan sentral agitasi, ansietas dan

insomnia pada 2% pasien. Efek samping lain yang dapat terjadi ialah mulut

kering, migrain, mual, muntah, konstipasi dan tremor. Bupropion tidak

memperlihatkan efek antikolinergik dan tidak mengahambat MAO.

Dosis awal dewas 100mg 2 kali sehari, tergantung respons kliniknya,

dapat ditingkatkan hinggga 300mg/hari. Diberika dalam dosis 100mg/kali. Efek

terlihat setelah 4 minggu atau lebih. Dosis dapat dinaikkan hingga 450mg/hari

diberikan dalam dosis terbagi.

Famklg UI

18

2.2 Pemilihan Obat

Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek

klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder

(efek samping).

Nama obat Antikolinergik SedasiHipotensi orthostatik

Keterangan

AmitriptylineImipramineClomipramineTrazodoneMaprotilineMianserinAmoxapineTianeptineMeclobemideSertralineParoxetineFluvoxaminefluoxetine

+ + ++ + ++ ++++++ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -

+ + ++ ++ ++ + ++ ++ +++ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -

+ + ++ ++++++ ++ / -++ / -+ / -+ / -+ / -

+++ = berat++ = sedang+ = ringan+/- = tidak ada/ minimal sekali= non spesifik serotonin

= spesifik serotonin

Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada banyak faktor,

toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuain efek samping terhadap

kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi), interaksi obat dan

faktor harga.

Sebaiknya dalam pemilihan sediaan antidepressan perlu dilakukan

evaluasi psikiatrik pasien secara menyeluruh dan pemeriksaan kondisi medis

pasien secara menyeluruh.frmklg

Mengingat profil efek samping, untuk penggunaan pada sindrom depresi

ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan umum

kesehatan umum, pemilihan obat anti depresi sebaiknya mengikuti urutan (step

care).

Step 1 : golongan SSRI (sertaline, ect)

Step 2 : golongan trisiklik (Amitriptyline, etc)

Step 3 : golongan tetrasiklik (maprotiline, etc)

golongan “atypical” (trazodone)

golongan MAOI (moclobemide)

19

Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya

sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada

berbagai kondisi medik), spectrum efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat

minimal, serta “lethal dose” yang tinggi (>6000 mg) sehingga relatif aman.

Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang

cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua, golongan

trisiklik, yang spektrum anti depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif

lebih berat.

Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spectrum

anti depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan

trisiklik, yang teringan adalah golongan MAOI.

Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI

membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk “washout period” guna

mencegah timbulnya “serotonin malignant syndrome”.

2.3 Pemberian Dosis

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:

onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu

efek sekunder (efek samping) : sekitar 12-24 jam

waktu paruh : 12-48 jam (pemberian 1-2 kali perhari).

Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu:

a) Initiating Dosage (dosis anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama

minggu I. Misalnya amytriptylin 25 mg/hari pada hari I dan II, 50 mg/hari pada

hari III dan IV, 100 mg/hari pada hari V dan VI.

b) Titrating Dosage (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis

efektif kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari

selama 7 sampai 15 hari (miggu II), kemudian minggu III 200 mg/hari dan

minggu IV 300 mg/hari.

20

c) Stabilizing Dosage (dosis stabil), dosis optimal dipertahankan selama 2-3

bulan. Misalnya amytriptylin 300 mg/hari (dosis optimal) kemudian diturunkan

sampai dosis pemeliharaan.

d) Maintining Dosage (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan. Biasanya

dosis pemeliharaan ½ dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari.

e) Tappering Dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan. Kebalikan dari

initiating dosage. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari à 100 mg/hari selama 1

minggu, 100 mg/hari à 75 mg/hari selama 1 minggu, 75 mg/hari à 50 mg/hari

selama 1 minggu, 50 mg/hari à 25 mg/hari selama 1 minggu.

Dengan demikian obat anti depresan dapat diberhentikan total. Kalau

kemudian sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan

seterusnya. Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari

(single dose one hour before sleep), untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik.

Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan.

Pemberian obat anti depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karena

“addiction potential”-nya sangat minimal.

2.4 Kegagalan terapi

Kegagalan terapi pada umumnya disebabkan:

Kepatuhan pasien menggunakan obat (compliance), yang dapat hilang oleh

karena adanya efek samping, perlu diberikan edukasi dan informasi

Pengaturan dosis obat belum adekuat

Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis minimal

Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh presepsi pasien yang tendensi

negative, sehingga penilaian menjadi “bias”.

BAB III

21

KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan

DAFTAR PUSTAKA

22

1. Richard F, Michelle C, and Luigi C. Antidepressants; in

Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. Harvey AR and Champe PC. 4th

Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2009. p. 142-50.

2. Kaplan, Harold I, Benjamin J. Sadock dan Jack A. Grebb.

Gangguan Delusional. Dalam: synopsis psikiatri. Jilid satu. Jakarta: Binapura

Aksara; 2010. hal. 833-53.

3. Gunawan SG, Setabudy R, Nafrialdi, dan Elysabeth. Farmakologi

dan terapi. Edisi ke-lima. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI.

2007. hal. 171-7

4. Departemen Kesehatan Ditjen Bina Pelayanan Medik Direktorat

Bina Pelayanan kesehatan Jiwa. Buku pedoman pelayana kesehatan jiwa di

fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Jakarta: Departemen Kesehatan Ditjen Bina

Pelayanan Medik Direktorat Bina Pelayanan kesehatan Jiwa.2006. hal. 59-64.

5. Elvira SdD dan Hadisukanto G. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan

Penerbit FKUI. 2010. hal. 356-60.

6. Puri BK, Laking PJ, dan Treasaden IH. Buku ajar psikiatri. Edisi

ke-dua. Jakarta: EGC. 2011. hal. 37

7. Maslim R. Panduan praktis penggunaan klinis obat psikotropik.

Jakarta. 2007. Hal.22-8.

8. Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa. Jakarta: Nuh jaya.

2003. hal.64.

9. Hollister LE. Obat antidepresan. Dalam: Farmakologi dasar dan

klinik. Katzung BG. Edisi ke-enam.1998. Jakarta: EGC. hal. 467-77.

23