Obat Anti Anemia Defisiensi

OBAT ANTIANEMIA DEFISIENSI

1 Pendahuluan

Anemia didefinisikan sebagai pengurangan volume sel darah merah atau

konsentrasi hemoglobin (Hb) dibawah nilai normal yang terjadi pada orang sehat Hal

ini menyebabkan pengurangan kapasitas dalam membawa oksigen2 Anemia bukan

merupakan suatu penyakit namun sebuah manifestasi dari berbagai penyakit dan

kondisi patologis11 (ria BAB iii)

Orang dengan anemia merasa badannya kurang enak dibandingkan orang

dengan tingkat Hb yang wajar Mereka merasa lebih sulit untuk bekerja Artinya mutu

hidupnya lebih rendah Tingkat Hb diukur sebagai bagian dari tes darah lengkap

(complete blood count CBC) Anemia didefinisikan oleh tingkat Hb apabila Hb di

bawah 65 menunjukkan anemia yang gawat Tingkat Hb yang normal adalah

sedikitnya 12 untuk perempuan dan 14 untuk laki-laki Secara keseluruhan

perempuan mempunyai tingkat Hb yang lebih rendah dibandingkan laki-laki Begitu

juga dengan orang yang sangat tua atau sangat muda

Gejala yang umumnya dialami oleh pasien anemia yaitu merasa lelah dan

lemah rasa sakit di dada letargi (mengantuk) palpitasi kaki dan tangan merasa

dingin sesak nafas setelah latihan olah raga ringan jantung akan berdetak kencang

hanya dengan latihan olah raga ringan dan merasa pusing mungkin bisa pingsan

Pada orang yang lebih tua gejala payah jantung angina pektoris kaludikasio

intermitten dan kebingungan dapat ada Gangguan penglihatan yang disebabkan

perdarahan retina dapat menjadi komplikasi anemia yang sangat berat khususnya

yang timbul cepat (rapid onset) (Web Anemia Harnarsquos World- kompilasi dengan I-

141Abt20Anemiapdf folder Anemia bahan)

Ada banyak hal berbeda yang menyebabkan anemia Dibawah ini beberapa

perbedaan anemia berdasarkan penyebabnya (I-141Abt20Anemiapdf folder

Anemia bahan)

a Anemia Defisiensi Besi (disebabkan tubuh kita kekurangan besi)

b Hemolytic anemia (lebih banyak sel darah merah mati dibanding yang dibuat)

c Pernicious anemia (tubuh kita kekurangan Vitamin B-12)

d Folic acid deficiency anemia (tubuh kita kekurangan Asam Folat)

e Sickle cell anemia or thalassemia (sel darah merah tidak normal)

f Anemia yang disebabkan karena terkena penyakit seperti kanker AIDS

Liver dan penyakit Kidney and Crohnrsquos

g Anemia disebabkan oleh obat yang diberikan

h Anemia disebabkan oleh karena menyentuh atau menghirup zat kimia

berbahaya

Tabel 11Penyebab anemia menurut umur16

1 Bayi dibawah umur 1 tahun - Persediaan besi yang kurang karena

berat badan lahir rendah atau lahir kembar

2 Anak berumur 1-2 tahun - Masukaan (intake) besi yang kurang

karena tidak mendapat makanan tambahan

(hanya minum susu)

- Kebutuhan meningkat karena infeksi

berulang atau menahun

- Malabsorbsi

- Kehilangan berlebihan karena perdarahan

antara lain karena infestasi parasit dan

divertikulum Meckeli

3 Anak berumur 2-5 tahun

-

- Masukan besi kurang karena jenis

makanan kurang mengandung Fe-heme






4 Anak berumur 5 tahun

sampai remaja



poliposis

5 Usia remaja ndash dewasa - Pada wanita antara lain karena menstruasi

berlebihan

2 Nutritional Anemia

Anemia yang disebabkan oleh defisiensi nutrien yang merupakan faktor eritropoesis

dalam pembentukan sel darah merah (nutritional Anemia pdf folder asam folat)

Dalam eritropoesis normal membutuhkan zat besi vitamin B12 dan asam folat

Defisiensi salah satu unsur tersebut menyebabkan anemia Aktifitas eritripoesis diatur

oleh eritropoetin yaitu suatu hormon yang terutama dilepaskan oleh ginjal Pada

gagal ginjal kronis sering terjadi anemia karena penurunan produksi eritropoetin

Tipe anemia gizi berdasarkan pemeriksaan hematogolik (nutritional Anemia

pdf folder asam folat)

a Anemia mikrositik hipokromik

disebabkan oleh defisiensi zat besi

b Anemia makrositik hiperkromik atau megaloblastik anemia

disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 dan asam folat

21 Anemia Defisiensi Besi

211 Patofisiologi

Zat besi (Fe) diperlukan untuk pembuatan heme dan hemoglobin (Hb)

Kekurangan Fe mengakibatkan kekurangan Hb Walaupun pembuatan eritrosit juga

menurun tiap eritrosit mengandung Hb lebih sedikit daripada biasa sehingga timbul

anemia hipokromik mikrositik3

212 Etiologi

Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi

gangguan absorpsi serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun

a Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun yang dapat berasal dari

Saluran Cerna akibat dari tukak peptik kanker lambung kanker kolon

divertikulosis hemoroid dan infeksi cacing tambang

Saluran genitalia wanita menorrhagia atau metrorhagia

Saluran kemih hematuria

Saluran napas hemoptoe

b Faktor nutrisi akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan atau

kualitas besi (bioavaibilitas) besi ndashyang tidak baik (makanan banyak serat

rendah vitamin C dan rendah daging)

c Kebutuhan besi meningkat seperti pada prematuritas anak dalam masa

pertumbuhan dan kehamilan

d Gangguan absorpsi besi gastrektomi tropical sprue atau kolitis kronik

213 Epidemiologi

Diperkirakan 30 penduduk dunia menderita anemia dan lebih dari 50

penderita ini adalah ADB da terutama mengenai bayi anak sekolah ibu hamil dan

menyusui Di Indonesia masih merupakan masalah gizi utama selain kekurangan

kalori protein vitamin A dan yodium Penelitian di Indonesia mendapatkan prevalensi

ADB pada anak balita sekitar 30 ndash 40 pada anak sekolah 25 ndash 35 sedangkan hasil

SKRT 1992 prevalensi ADB pada balita sebesar 555 ADB mempunyai dampak

yang merugikan bagi kesehatan anak berupa gangguan tumbuh kembang penurunan

daya tahan tubuh dan daya konsentrasi serta kemampuan belajar sehingga

menurunkan prestasi belajar di sekolah

214 Patogenesis

Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan zat besi sehingga cadangan zat

besi makin menurun Jika cadangan kosong maka keadaan ini disebut iron depleted

state Apabila kekurangan zat besi berlanjut terus maka penyediaan zat besi untuk

eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi

anemia secara klinis belum terjadi keadaan ini disebut iron deficient

erythropoiesisSelanjutnya timbul anemia hipokromik mikrositer sehingga disebut

iron deficiency anemia

215 Gejala Klinis

Anemia pada akhirnya menyebabkan kelelahan sesak nafas kurang tenaga

dan gejala lainnya Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi tidak dijumpai

pada anemia jenis lain seperti

a Atrofi papil lidah permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil

lidah menghilang

b Glositis iritasi lidah

c Keilosis bibir pecah-pecah

d Koilonikia kuku jari tangan pecah-pecah dan bentuknya seperti sendok

216 Penatalaksanaan

Mengatasi penyebab perdarahan kronik misalnya pada ankilostomiasis

diberikan antelmintik yang sesuai

a Pemberian preparat Fe Pemberian preparat besi (ferosulfat ferofumarat

feroglukonat) dosis 4-6 mg besi elementalkg BBhari dibagi dalam 3 dosis

diberikan di antara waktu makan Preparat besi ini diberikan sampai 2-3 bulan

setelah kadar hemoglobin normal

b Bedah Untuk penyebab yang memerlukan intervensi bedah seperti

perdarahan karena diverticulum Meckel

c Suportif Makanan gizi seimbang terutama yang megandung kadar besi tinggi

yang bersumber dari hewani (limfa hati daging) dan nabati (bayam kacang-

kacangan)

217 Terapi

Terapi kausal tergantung penyebabnyamisalnya pengobatan cacing tambang

pengobatan hemoroid pengobatan menoragia Terapi kausal harus dilakukan kalau

tidak maka anemia akan kambuh kembali

Terapi penyakit ini dapat dilakukan dalam beberapa metode yaitu

a Preparat Zat Besi Oral

Merupakan terapi yang disukai untuk kebanyakan pasien dengan anemia

defesiensi zat besi Karena yang diabsorpsi paling efisien adalah zat besi dalam

bentuk fero maka hanya garam-garam ferolah yang harus dipakai

Preparat yang tersedia yaitu

i Ferrous sulphat (sulfas ferosus) preparat pilihan pertama (murah dan

efektif)

ii Ferrous gluconate ferrous fumarat ferrous lactate dan ferrous

succinateharga lebih mahal tetepi efektivitas dan efek samping hampir sama

Pada pasien defisiensi besi sekitar 50-100 mg besi dapat disatukan menjadi

hemoglobin setiap hari Karena kira-kira 25 garam ferosus oral dapat diabsorbsi

100-200 mg besi seharusnya diberikan setiap hari untuk koreksi tercepat dari

defisiensi Bila hal ini menyebabkan keluhan saluran cerna yang tidak dapat

ditoleransi (mual nyeri epigastrium diare konstipasi) dapat diberikan dosis yang

lebih rendah Hal ini akan memperbaiki defisiensi besi lebih baik tetapi lebih lambat

Berhasilnya terapi anemia defesiensi besi dengan preparat besi oral akan

mengakibatkan retikulositosis yang cepat dalam waktu kira-kira satu minggu

peningkatan kadar hemoglobin yang berarti dalam 2-4 minggu dan perbaikan anemia

yang sempurna dalam 1-3 bulan Terapi harus dilanjutkan selama 3-6 bulan untuk

mengisi kembali cadangan besi tubuh Kegagalan untuk berespon terhadap terapi besi

oral dapat disebabkan oleh kesalahan diagnosa (anemia karena penyebab lain bukan

karena defesiensi besi) kehilangan darah yang terus-menerus adanya keadaan lain

yang menekan pembentukan eritrosit atau kegagalan pasien untuk menelan atau

mengabsorpsi besi oral tersebut(harnarsquos world)

Masalah utama dengan preparat besi oral adalah preparat tersebut sering

menyebabkan rasa tidak nyaman pada saluran cerna Terapi oral dilanjutkan sampai

hemoglobin normal dan simpanan besi tubuh dibentuk dengan memberikan dosis besi

yang lebih rendah selama beberapa bulan Anak-anak sangat sensitif terhadap

toksisitas besi dan bahkan 1 gram sulfas ferosus dapat bersifat fatal Overdosis besi

diterapi dengan desferioksamin oral dan parenteral yang merupakan suatu kelasi besi

yang poten

b Besi parenteral

Hanya boleh dipakai untuk menterapi pasien yang terbukti menderita anemia

defesiensi besi yang tidak dapat mentolerir atau mengabsorpsi besi oral dan pasien

dengan kehilangan darah kronis ekstensif yang tidak dapat mempertahankan kadar

hemoglobin normal dengan besi oral saja Ini termasuk pasien dengan keadaan pasca

gastrektomi dan reseksi usus halus sebelumnya penyakit usus inflamantoris sindrom

malabsorpsi dan perdarahan berat kronis dari lesi yang tidak dapat direseksi seperti

yang terjadi pada teleangiektasia hemoragik herediter Dekstran besi (Imferon)

merupakan preparat yang sekarang tersedia untuk terapi parenteral anemia defesiensi

besi Ia merupakan suatu kompleks stabil dari fero hidroksida dan dekstran berberat

molekul rendah yang mengandung 50 mg besi elemental per ml larutan Obat ini

diberikan melalui suntikan intravena atau infus Reaksi yang berat dapat terjadi dan

obat untuk resusitasi dan anafilaksis harus tersedia Efek samping terapi besi

parenteral meliputi nyeri setempat dan warna cokelat pada tempat suntikan sakit

kepala pusing demam artralgia nausea vomitus nyeri punggung flushing

urtikaria bronkospasme dan jarang-jarang anfilaksis dan kematian Karena

kemungkinan reaksi hebat seperti itu test dose dan pemberian infus dekstran besi

selanjutnya harus dilakukan di bawah pengawasan medis yang terus menerus

(harnarsquos world)

218 Farmakokinetik

a Absorbsi dan transport besi

Normalnya besi di absorbsi dalam duodenum dan jejunum proksimal Dalam

keadaan normal 5-10 besi dari makanan diabsorbsi (sekitar 05-1 mghari) tetapi

dapat ditingkatkan bila simpanan besi rendah Besi harus dalam bentuk ferro untuk

dapat diabsorbsi dan absorbs terjadi melalui transport aktif Besi ditranspor dalam

plasma dengan terikat pada transferin yaitu suatu globulin β dan diangkut ke berbagai

jaringan terutama ke sumsum tulang dan depot Fe Jelas bahwa kapasitas pengikatan

total Fe dalam plasma sebanding dengan jumlah total transferin plasma tetapi jumlah

Fe dalam plasma tidak selalu menggambarkan kapasitas pengikatan total Fe ini

Selain transferin sel-sel retikulum dapat pula mengangut Fe yaitu untuk keperluan

eritropoesis Sel ini juga berfungsi sebagai dudang Fe

b Ekskresi

Ekskresi besi dari tubuh sangat sedikit bisa melalui urin tinja keringat sel

kulit yang terkelupas dan karena perdarahan (mens) sangat sedikit Sedangkan besi

yang dilepaskan pada pemecahan hemoglobin dari eritrosit yang sudah mati akan

masuk kembali ke dalam iron pool dan digunakan lagi untuk sintesa hemoglobin

Pengeluaran besi dari tubuh yang normal17

a Bayi 03 ndash 04 mghari

b Anak 4-12 tahun 04 ndash 1 mghari

c Laki-laki dewasa 1 ndash 15 mghari

d Wanita dewasa 1 ndash 25 mghari

e Wanita hamil 27 mghari

c Efek non terapi

Efek samping yang paling sering timbul berupa intoleransi terhadap sediaan oral dan

ini sangat tergantung dari jumlah Fe yang dapat larut dan diabsorbsi pada tiap

pemberian Gejala yang timbul dapat berupa mual dan nyeri lambung (+_ 7-20)

konstipasi (+- 10) diare (+- 5) dan kolik Gangguan ini biasanya ringan dan dapat

dikurangi dengan mengurangi dosis atau dengan pemberian sesudah makan walaupun

dengan cara ini absorpsi dapat berkurang Perlu diterangkan kemungkinan timbulnya

feses yang berwarna hitam kepada penderita

Pemberian Fe secara IM dapat menyebabkan reaksi lokal pada tempat suntikan

yaitu berupa rasa sakit warna coklat pada tempat suntikan peradangan lokal dengan

pembesaran kelenjar inguinal Peradangan lokal lebih sering terjadi pada pemakaian

IM dibandingkan IV Selain itu dapat pula terjadi reaksi sistemik yaitu 05-08

kasus Reaksi yang dapat terjadi 10 menit setelah suntikan adalah sakit kepala nyeri

otot dan sendi hemolisis takikardi flushing berkeringat mual muntah

bronkospasma hipotensi pusing dan kolaps sirkulasi Sedangkan reaksi yang sering

timbul dalam frac12-24 jam setelah suntikan misalnya sinkop demam menggigil rash

urtikaria nyeri dada perasaan sakit pada seluruh badan dan ensefalopatia Reaksi

sistemik ini lebih sering terjadi pada pemberian IV demikian pula syok atau henti

jantung

intoksikasi akut sangat jarang terjadi padaorang dewasa kebanyakan terjadi

pada anak akibat menelan terlalu banyak tablet FeSO4 yang mirip gula-gula

Intoksikasi akut ini dapat terjadi setelah menelan Fe sebanyak 1 g Kelainan utama

terdapat pada saluran cerna mulai dari iritasi korosi sampai terjadi nekrosis Gejala

yang timbul sering kali berupa mual muntah diare hematemesis serta feses berwarna

hitam karena pendarahan pada saluran cerna syok dan akhirnya kolap kardiovaskular

dengan bahaya kematian Efek korosi dapat menyebabkan efek stenosis piloris dan

terbentuknya jaringan perut berlebihan dikemudian hari gejala keracunan diatas dapat

timbul dalam waktu 30 menit atau setelah beberapa jam meminum obat Terapi yang

dapat dilakukan adalah sebagai berikut pertama-tama diusahakan agar penderita

muntahkemudian diberi susu atau telur yang mengikat Fe sebagai kompleks protein

Fe Bila obat diminum kurang dari 1 jam sebelumnya dapat dilakukan bilasan

lambung dengan menggunakan larutan bikarbonat 1 Akan tetapi bila masuknya

obat telah lebih dari 1 jam maka telah terjadi nikrosis sehingga bilasan lambung dapat

menyebabkan perforasi Selanjutnya keadaan syok dehidrasi dan asidosis harus

diatasi Selain itu deferoksamin yang merupakan zat pengkelat (chelating agent)

spesifik untuk besi efektif untuk mengatasi toksik sistemik maupun lokal

c Sediaan dan Posologi

Sediaan Fe hanya digunakan untuk pengobatan anemia defisiensi Fe

Penggunaan di luar indikasi ini cenderung mengakibatkan penyakit

penimbunan besi dan keracunan besi Anemia defisiensi Fe paling sering

disebabkan oleh kehilanga darah Selain itu dapat pula terjadi misalnya pada

wanita hamil (teruatama multipara) dan pada masa pertumbuhan karena

kebutuhan yang meningkat Banyak anemia yang mirip anemia difisiensi Fe

Sebagai pegangan untuk diagnostik dalam hal ini ialah bahwa pada anemia

defisiensi Fe dapat terlihat granula berwarna kuning emas di dalam sel-sel

retikuloensotelial sumsum tulang

Sediaan Oral

Besi untuk pemberian oral tersedia dalam bentuk berbagai garam fero dari sulfat

fumarat glukonat suksinat glutamat dan laktat Tidak ada perbedaan absorpsi pada

garam-garam Fe ini Jika ada mungkin disebabkan oleh perbedaan kelarutannya

dalam asam lambung Dalam bentuk garam sitrat tartrat karbonat pirofosfat

ternyata Fe sukar diabsorpsi demikian pula sebagai garam feri (Fe)

Sediaan yang banyak digunakan dan murah adalah hidrat sulfat ferosus( FeSO4 7

H2O) 300 mg yang mengandung 20 Fe Untuk anemia berat biasanya diberikan 3

kali 300mg sulfat ferosus sehari selama 6 bulan Dalam hal ini mula-mula absorpsi

berjumlah +- 45 mg sehari Dan setelah depot Fe dipenuhi menurun menjadi 5-10 mg

sehari Selama kausa anemia belum disingkirkan terapi harus diteruskan Pada mereka

yang intoleran terhadap dosis setinggi ini dosis harus dikurangi sampai jumlah yang

terterima atau bila perlu sediaan diganti dengan sediaan parenteral

Berbeda dengan fero sulfat fero fumarat tidak mudah mengalami oksidasi

pada udara lembab dosis efektifnya 600-800 mghari dalam dosis terbagi Fero

glukanat fero laktat fero karbonat dosis afaktifnya kira-kira sama dengan fero sulfat

Terdapat pula sediaan Fe lepas lambat dan salut enterik tetapi biovailabiltasnya

kurang baik

Sediaan parental

Penggunaan sediaan untuk suntikan IM dan IV hanya dibenarkan bila

pemberian oral tidak mungkin misalnya penderita bersifat intoleran terhadap sediaan

oral Atau pemberian oral tidak menimbulkan respon terapeutik

Iron dextran (imferon) mengandung 50 mg Fe setiap ml (5 larutan) untuk

penggunaan IM atau IV Respon terapeutik terhadap suntikan IM ini tidak lebih cepat

daripada pemberian oral Dosis total yang diperlukan dihitung berdasarkan beratnya

anemia yaitu 250mg Fe untuk setiap gram kekurangan Hb Pada hari pertama

suntikan 50 mg dilakukan dengan 100-250 mg setiap hari atau beberapa hari sekali

Penyuntikan dilakukan pada kuadran atas luar m gluteus dan secara dalam untuk

menghindari pewarnaan kulit

Untuk memperkecil reaksi toksi pada pemberian IV dosis permulaan tidak

boleh melebihi 25 mg dan diikuti dengan peningkatan bertahap untuk 2-3 hari sampai

tercapai dosis 100 mghari Obat harus diberikan perlahan-lahan yaitu dengan

menyuntikkan 20-50 mg menit

d Obat-obat lain

Riboflavin

Riboflavin (vitamin B12) dalam bentuk flavin mononukleotida (FMN)

dan flavin adenin dinukleotida (FAD) berfungsi sebagai koenzim dalam

metabolisme flavo-protein dalam pernapasan sel Sehubungan dengan anemia

ternyata riboflavin dapat memperbaiki anemia normokromik-normositik (pure

red cell aplasia) Anemia defisiensi riboflavin banyak terdapat pada malnutrisi

protein kalori di mana ternyata faktor defisiensi Fe dan penyakit infeksi

memegang peranan pula Dosis yang digunakan cukup 10 mg sehari per oral

atau IM

Piridoksin

Vitamin B6 ini mungkin berfungsi sebagai koenzim yang merangsang

pertumbuhan heme Defisiensi piridoksin akan menimbulkan anemia

mikrositik hipokromik Pada sebagian besar penderita akan terjadi anemia

normoblastik sideroakrestik dengan jumlah Fe non hemoglobin yang banyak

dalam prekursor eritrosit dan pada beberapa penderita terdapat anemia

megaloblastik Pada keadaan ini absorpsi Fe meningkat Fe binding protein

menjadi jenuh dan terjadi hiperteremia sedangkan daya regenerasi darah

menurun Akhirnya akan didapatkan gejala hemosiderosis

Kobal

Defisiensi kobal belum pernah dilaporkan pada manusia Kobal dapat

meningkatkan jumlah hematokrit hemoglobin dan eritrosit pada beberapa

penderita dengan anemia refakter seperti yang penderita talasemia infeksi

kronik atau penyakit ginjal tetapi mekanisme yang pasti tidak diketahui

Kobal merangsang pembentukan aritropoeitin yang berguna untuk

meningkatkan ambilan Fe oleh sumsum tulang tetapi ternyata pada penderita

anemia refrakter biasanya kadar eritrosit poietin sudah tinggi Penyelidikan

lain mendapatkan bahwa kobal menyebabkan hipoksia intrasel sehingga dapat

merangsang pembentukan eritrosit Sebaliknya kobal dosis besar justru

menekan pembentukan eritrosit

Kobal sering terdapat dalam campuran sediaan Fe karena ternyata kobal dapat

meningkatkan absorpsi Fe melalui usus Akan tetapi harus diingat bahwa

kobal dapat menimbulkan efek toksik berupa erupsi kulit struma angina

tinitus tuli payah jantung sianosis koma malaise anoreksia mual dan

muntah

Tembaga

Seperti telah diketahui kedua unsur ini terdapat dalam sitokrom oksidase

maka akan sankut-paut antara metabolisme tembaga (Cu) dan Fe Hinga

sekarang belum ada kenyataan yang menunjukkan pentingnya penambahan Cu

baik dalam makanan ataupun sebagai obat dan defisiensi Cu pada manusia

sangat jarang terjadi Pada hewan coba pengobatan anemia defisiensi Fe yang

disertai hipokupremia dengan sediaan Fe bersama atau tanpa Cu memberikan

hasil yang sama Sebaliknya pada anemia dengan defisiensi Cu yang sukar

dibedakan dari defisiensi FE) diperlukan kedua unsur tersebut karena pada

hewan dengan defisiensi Cu absorpsi Fe akan berkurang

219 Sumber Zat Besi dan Proses

Besi yang terkandung dalam makanan dapat berbentuk Fe-heme dan non-

heme Fe non-heme yang antara lain terdapat dalam beras bayam jagung gandum

kacang kedelai berada dalam bentuk senyawa ferry yang harus diubah dulu di dalam

lambung oleh HCL menjadi bentuk ferro yang siap diserap di dalam usus Fe-heme

lebih mudah diserap terdapat di dalam ikan hati daging sapi16

Fe non heme kemudian masuk ke usus halus dirubah menjadi ferro dengan

pengaruh alkali setelah itu ferro diabsorpsi sebagian disimpan sebagai senyawa

feritin dan sebagian lagi masuk ke peredaran darah berikatan dengan protein

(transferin) yang akan digunakan kembali untuk sintesa hemoglobin Sebagian dari

transferin yang tidak terpakai disimpan sebagai labile iron pool Penyerapan ferro

dipermudah dengan adanya fruktosa asam askorbat (vitaminC) asam klorida dan

asam amino Sedangkan akan terhambat dengan fosfat kalsium oksalat susu antasid

tanin (bahan dalam teh) Berikut bagan metabolisme besi 1617

Gambar 21 Bagan metabolisme besi17

Inti hem dibentuk oleh besi yang dalam kombinasi dengan rantai globin yang

sesuai akan membentuk protein hemoglobin Lebih dari 90 besi yang bukan

simpanan dalam tubuh berada dalam hemoglobin (sekitar 23 gram) Sebagian besi

(sekitar 1 gram) disimpan sebagai feritin dan hemosiderin dalam makrofag di limpa

hati dan sumsum tulang (at a glance)

22 Anemia Defisiensi Vitamin B12

Defisiensi sianokobalamin menimbulkan anemia megaloblastik yang disertai

gangguan neurologik bila tidak cepat diobati kelainan neurologik ini dapat membuat

penderita cacat seumur hidup Penggunaan asam folat pada anemia pernisiosa dapat

memperbaiki anemia sedangkan kelainan neurologik tidak dipengaruhi Jelas dengan

ini bahwa pada suatu anemia megaloblastik harus benar-benar dipastikan apakah

kelainan yang ada merupakan anamia pernisiosa atau bukan agar dapatdiberikan

terapi yang tepat

Sianokobalamin (Vitamin B12) merupakan satu-satuny kelompok senyawa

alam yang mengandung unsur Co dengan struktur yang mirip derivat porfirin alam

lain Molekulnya terdiri atas bagian-bagian cincin porfirin dengan satu atom Co basa

dimetilbenzimadosal ribosa dan asam fosfat Umumnya senyawa dalam kelompok ini

dinamakan kobalamin penambahan gugus CN pada kobalamin menghasilkan

sianokobalamin sedangkan penambahan gugus-OH menghasilkan zat yang

dinamakan hidroksokobalaminn

Sianokobalamin yang aktif dalam tubuh manusia adalah deoksiadenosil

kobalamin dan hidrokokobalamin yang terdapat dalam obat serta kobalamin lain

dalam makanan harus diubah menjadi bentuk aktif lain

Vitamin B12 bersama asam folat sangat penting untuk metabolisme intrasel

Pada rangkaian reaksi ini vitamin B12 terdapat sebagai koenzim B12 yang aktif yaitu

-deksiadenosilkobalamin dan metilkobalamin Yang pertama merupakan unsur

penting dalam reaksi enzimatik di mitokondria Sedangkan metilkobalamin

diperlukan sebagai donor metil pada pembentukan metionin dan derivatnya dari

homosistein Jumlah vitamin B12 yang tidak adekuat ternyata juga mempengaruhi

metabolisme intrasel dari asam folat merlalui interaksi yang kompleks Interaksi ini

merupakan rangkaian reaksi nti dalam sintesis purin dan pirimidin untuk

pembentukan DNA Inilah yang mendasari terjadinya anemia megaloblastik pada

defisisensi Vitamin B12

Kelainan neurologi pada defisiensi vitamin B12 diduga karena kerusakan pada

sarung mielin Namun Mekanisme yang pasti belum dapat dijelaskan Agaknya

pembentukan bagian lemak dari sarung mielin memerlukan isomerasi metilmalonat

menjadi suksinat yang menggunakan deoksiadensilkobalamin sebagai kofaktor

221 Patofisiologi

222 Etiologi

224 Patogenesis

225 Gejala Klinis

Defisiensi kobalamin ditandai dengan gangguan hematopoesis gangguan

neurologi karusakan sel epitel terutama epitel saluran cerna dan debilitas umum

Defisiensi ini dapat didiagnosis dengan mengukur kadar vitamin B12 dalam plasma

dan dengan uji fungsi lambung

Defisiensi vitamin B12 pada orang dewasa lebih sering disebabkan oleh

gangguan absorpsinya misalnya pada defisiensi vitamin B12 yang klasik yang

disebut anemia pernisiosa Addison Pada penyakit tersebut terjadi kegagalan sekresi

faktor intrinsik Castel (FIC) oleh sel perietal lambung yang berfungsi dalam absorpsi

vitamin B12 di ileum

Selain itu sekresi FIC juga dapat berkurang pada kerusakan mukosa lambung

oleh berbagai sebab Gangguan fungsi ataupun struktur pada ileum penyakit pankreas

dan adanya infestasi parasit dalam usus dapat pula menyebabkan difisiensi Vitamin

B12

226 Penatalaksanaan

Kebutuhan vitamin B12 bagi orang sehat kira-kira 1 ug sehari yaitu sesuai

dengan jumlah yang dieksresi oleh tubuh Setiap hari tubuh akan mengeluarkan 3-7

ug sehari ke dalam saluran empedu sebagian besar yang akan diabsorpsi melalui usus

dan hanya 1 ug ang tidak direarbsorpsi Jadi jumlah tersebut cukup untuk

mempertahankan jumlah vitamin B12 dalam gudang Pada defisiensi vitamin B12

tanpa komplikasi respon hematologik minimal sudah didapat dengan 1 ug sehari

Tetapi anemia pernisiosa di mana faktor intrinsik Castle berkurang atau tidak ada

kebutuhan ini akan meningkat sebab apa yang dikeluarkan melalui saluran empedi

tidak dapat direarbsorpsi

Sumber Vitamin B12

Sumer asli satu-satunya untuk vitamin B12adalah mikroorganisme Bakteri

dalam kolon manusia juga membentuk vitamin B12 tetapi tidak berguna untuk

memenuhi kebutuhan manusia adalah makanan hewani sebab tumbuh-tumbuhan

tidak mengandung vitamin B12 Berbeda dengan manusia usus halus hewan

mengandung mikroorganisme yang menyebabkan hewan dapat memperoleh vitamin

B12 dari flora ususnya sendiri

Vitamin B12 dalam makanan manusia juga terikat pada protein tetapi akan

dibebaskan pada proses proteolisis Jenia makanan yang kaya akan vitamin B12

adalah jeroan (hati ginjal jantung) dan kerang Kuning telur susu kering bebas lemak

dan makanan yang berasal dari laut (ikan sardin kepiting) mengandung vitamin B12

dalam jumlah sedang

227

228 Farmakokinetik

- Absorbsi

Sianokobalamin diabsorpsi baik dan cepat setelah pemberian IM dan SK Kadar

dalam plasma mencapau puncak dalam waktu 1 jam setelah suntikan IM

Hidroksokobalamain dan koenzim B12 lebih lambat diabsorpsi agaknya karena

ikatannya lebih kuat dengan protein Absorpsi peroral berlangsung lambat di

ileum kadar puncak dicapai 8-12 jam setelah pemberian 3 mcg Absorpsi ini

berlangsung dengan dua mekanisme yaitu dengan perantara faktor intrinsik Castle

(FIC) dan absorpsi secara langsung

Absorpsi dengan perantara faktor intrinsik Castle (FIC)

Sangat penting dan sebagian besar anemia megaloblastik disebabkan oleh

gangguna mekanisme ini Setelah dibebaskan dari ikatan protein vitamin B12 dari

makanan akan membentuk kompleks B12-FIC FIC hanya mampu mengikat

sejumlah 15-3 mcg vitamin B12 Kompleks ini masuk ke ileum dan disini

melekat pada reseptor khusus di sel mukosa ileum untuk diabsorpsi Untuk

perakatan ini diperlukan ion kalsium (ion magnesium dapat juga membantu) dan

suasana pH sekitar 6 Absorpsi berlangsug dengan mekanisme pinositosis oleh sel

mukosa ileum FIC yang dihasilkan oleh sel parietal lambung merupakan suatu

glikoprotein dengan berat molekul 60000 Bila sekresi FIC bertambah misalnya

akibat obat-obat kolinergik histamin dan mungkin juga beberapa hormon seperti

ACTH kortikosteroid dan hormon tiroid maka absorpsi vitamin B12 juga akan

meningkat Karena untuk diabsorpsi vitamin B12 harus dibebaskan lebih dahulu

dari protein maka jumlah yang diabsorpsi juga tergantung dari ikatannya dengan

makananjenis makanan

Faktor intrinsik konsntrat (Eksogen) yang diberikan bersama vitamin B12 hanya

berguna untuk penderita yang kurang mensekresi FIC dan penderita menolak

untuk disuntik Kebanyakan penderita akan menjadi fefrakter setelah pengobatan

lebih dari satu tahun diduga karena terbentuknya antibodi terhadap faktor

intrinsik konsentrat di usus Yang juga dapat mengurangi absorpsi vitamin B12

ialah pengkelat kalsium dan sorbitol dosis besar (mungkin menyebabkan diare)

Absorpsi secara langsung tidak begitu penting karena baru terjadi pada kadar

vitamin B12 yang tinggi dan berlangsung secara difusi jadi merupakan suatu

mass action effect

Transport Setelah diabsorpsi hampir semua vitamin B12 dalam darah terikat

dengan protein plasma Sebagian besar terikat pada beta-globulin (transkobalamin

II) sisanya terikat pada alfa-glikoprotein (transkobalamin I) dan inter-alfa-

glikoprotein (transkobalamin III) Vitamin B12 yang terikat pada transkobalamin

II akan diangkut ke berbagai jaringan terutama hati merupakan gudang utama

penyimpan vitamin B12 (50-90) Kadar normal vitamin B12 dalam plasma

adalah 200-900 pgml dengan simpanan sebanyak 1-10 mg dalam hepar

- Nasib dan Ekskresi

Baik sianokobalamin maupun hidroksokobalamin dalam jaringan dan darah

terikatoleh protein Seperti halnya koenzim B12 ikatan dengan

hidroksokobalamin lebih kuat sehingga sukar diekskresi melalui urin Di dalam

hati kedua kobalamin tersebut akan diubah menjadi koenzim B12 Pengurangan

jumlah kobalamin dalam tubuh disebabkan oleh ekskresi melalui saluran empedu

sebanyak 3-7 mcg sehari harus direabsorpsi dengan perantara FIC Ekskresi

bersama urin hanya terjadi pada bentuk yang tidak terikat protein Delapan puluh

sampai 95 vitamin B12 akan diretensi dalam tubuh bila diberikan dalam dosis

sampai 50 mcg dengan dosis yang lebih besar jumlah yang diekskresi akan lebih

banyak Jadi bila kapasitas ikatan protein dari hati jaringan dan darah telah jenuh

vitamin B12 bebas akan dikeluarkan bersama urin sehingga tidak ada gunanya

memberikan b12 dalam jumlah yang terlalu besar Vitamin B12 dapat menembus

sawar urin dan masuk ke dalam sirkulasi bayi

- Sediaan dan Posologi

Vitamin B12 diindikasi untuk penderita defisiensi vitamin B12 misalnya

anemia pernisiosa Pada penderita tanpa komplikasi perbaikan subyektif dan obyektif

cepat diperoleh Karena kausa tidak dihilangkan (kekurangan FIC tidak diperbaiki)

penderita memerlukan terapi seumur hidup Pada penderita anemia pernisiosa yang

berat selain gejala anemia mungkin terdapat trombositopenia dan leukopenia berat

kerusakan neurologik yang menyolok kerusakan hati berat atau komplikasi bentuk

lain Walaupun diagnosis pasti belum ditegakkan sebaiknya langsung disuntikkan

100mcg sianokobalamin dan asam folat 1-5 mg secara IM Selanjutnya 100 mcg

sianokobalamin IM dan 1-2 mg asam folat per oral diberikan selama 1-2 minggu

Tindakan ini dilakukan untk menghindari kerusakan neurologik yang lebih berat

Vitamin B12 tersedia dalam bentuk tablet untuk pemberia oral dan larutan

untuk suntikan Penggunaan sediaan oral pada pengobatan anemia pernisiosa keurang

bermanfaat dan biasanya terapi oral lebih mahal daripada terapi parental Sediaan

antianemia yang terdiri dari campuran Fe vitamin B12 asam folat kobal Cu ekstrak

hati dan sebagainya selain mahal juga akan mengaburkan etiologi anemia yang

sebenarnya Meskipun sediaan oral dapat bermanfaat sebagai suplemen diit namun

kecil manfaatnya untuk penderita yang kekurangan faktor intrinsik atau penderita

dengan gangguan ileum karena absorpsi secara difusi tidak dapat diandalkan sebagai

terapi efektif Maka cara pemberian yang terbaik adalah secara IM atau SK yang

disuntikkan dalam

Dienal tiga jenis suntikan vitamin B12 yaitu

1 Larutan sianokobalamin yang berkeuatan 10-1000 mcgml

2 Larutan ekstrak hati dalam air

3 Suntikan depot vitamin B12

Suntikan larutan sianokobalamin jarang sekali menyebabkan reaksi alergi dan iritasi

di tempat suntikan Kalau terjadi reaksi alergi biasanya karena sediaannya tidak

murni Manfaat larutan ekstrak hati terhadap anemia pernisiosa disebabka oleh

vitamin B12 yang terkandung di dalamnya Penggunaan suntikan ekstrak hati ini

dapat menimbulkan reaksi alergi lokal maupun umum dan dari yang ringan sampai

berat Reaksi ini disebabkan oleh alergen yang bersifat spesies spesifik dan bukan

organ spesifik Tidak ada hipersensitivitas silang antara larutan ekstrak hati dengan

sianokobalamin Tujuan penggunaan suntikan depot vitamin B12 adalah untuk

mengurangi frekuensi suntikan Namun manfaat penggunaan sediaan ini masih dalam

penelitian

Selain sediaan-sediaan diatas terdapat pula suntikan hidroksokobalamin 100 mcg

yang meberikan efek lebih lama daripada sianokobalamin sehingga interval

penyuntikan dapat diperpanjang Akan tetapi pada penyuntikan sediaan ini dapat

terbentuk antibodi terhadap transkobalamin II yang mengikatnya

Dosis sianokobalamin untuk penderita anemia pernisiosa tergantung dari berat

anemianya ada tidaknya komplikasi dan respons terhadap pengobatan Secara garis

besar cara penggunaannya dibagi atas terapi awal yang intensif dan terapi penunjang

229 Terapi

Sebelum pengobatan dimulai dapat dilakukan percobaan terapi untuk

memastikan diagnosis anemia pernisiosa Untuk ini hanya dibutuhkan dosis 1-

10 mcg sehari yang diberikan selama 10 hari Jumlah sekecil ini akan

menimbulkan respons hematologik berupa reaksi retikulosit pada anemia

pernisiosa tanpa komplikasi Percobaan terapi ini tidak dianjurkan pada

penderita anemaa megaloblastik berat dengan gangguan neurologi sebab

pangobatan harus segera dimulai demikian pula pada penderita usia lanjut

yang lebih rentan terhadap hipoksia jaringan akibat anemia

Pada terapi awal diberikan dosis 100 mcg sehari parental selama 5-10 hari

Dengan terapi ini respons hematologik baik sekali tetapi respons dapat kurang

memuaskan bisa terdapat keadaan yang menghambat hematopoesis misalnya

infeksi uremia atau penggunaan kloramfenikol Respons yang buruk dengan

dosis 100mcghari selama 10 hari mungkin juga disebabkan oleh salah

diagnosis atau potensi obat yang kurang Progresi kerusakan neurologi pada

anemia pernisiosa dapat dihentikan dengan sempurna sedangkan perbaikan

yang nyata dari kerusakan yang telah terjadi hanya dapat diperoleh bila terapi

dimulai sedini mungkin

Terapi penunjang dilakukan dengan memberikan dosis penunjang 100-200

mcg sebulan sekali sampai diperolah remisi yang lengkap yaitu jumlah

eritrosit dalam darah +- 45 jutamm3 dan morfologi hematologik berada

dalam batas-batas normal Kemudian 100 mcg sebulan sekali cukup untuk

mempertahankan remisi Pemberian dosis penunjang setiap bulan ini penting

sebab retensi vitamin B12 terbatas walaupun diberikan dosis sampai 1000

mcg

229 Sumber Asam Folat

Vitamin B12 dan asam folat esensial untuk beberapa reaksi yang penting

untuk sintesis DNA normal Defisiensi salah satu vitamin tersebut menyebabkan

gangguan produksi dan maturasi abnormal dari sel-sel precursor eritroid (anemia

megaloblastik) Selain anemia defisiensi vitamin B12 menyebabkan degenerasi

sistem saraf pusat (degenerasi kombinasi subakut) yang bisa menyebabkan gejala

psikiatrik atau fisik Anemia disebabkan oleh blok sintesis H4 folat dan degenerasi

saraf disebabkan oleh akumulasi metilmalonil-KoA

Defisiensi vitamin B12 terjadi bila terdapat malabsorbsi karena kekurangan

faktor intrinsik (anemia pernisiosa) setelah gastrektomi (tidak ada faktor intrinsik)

atau pada berbagai penyakit usus dimana terdapat gangguan absorbs Pemberian

vitamin oral hanya sedikit bermanfaat karena penyakit ini hampir selalu disebabkan

oleh malabsorbsi Terapi penggantian (replacement therapy) biasanya berlangsung

seumur hidup dan mencakup suntikan vitamin B12 Hidroksokobalamin merupakan

bentuk pilihan untuk terapi karena dipertahankan dalam tubuh lebih lama daripada

sianokobalamin (sianikobalamin lebih sedikit terikat pada protein plasma dan lebih

cepat diekskresikan dalam urin)

Vitamin B12

Pada anemia megaloblastik defek yang mendasari adalah gangguan sintesis

DNA Pembelahan sel berkurang tetapi sintesis RNA dan protein terus berlangsung

Hali ini menyebabkan sel darah merah menjadi besar dan rapuh (makrositik) Atom

kobalt pada bagian tengah molekul vitamin B12 secara kovalen mengikat ligan yang

berbeda-beda membentuk berbagai kobalamin Metilkobalamin dan

deoksiadenosilkobalamin adalah bentuk aktif dari vitamin dan kobalamin lain harus

diubah menjadi bentuk aktif ini

Vitamin B12 (faktor ekstrinsik) diabsorbsi hanya bila membentuk kompleks

dengan faktor intrinsic suatu glikoprotein yang disekresi oleh sel parietal mukosa

lambung Absorbsi terjadi pada ileum distal oleh suatu proses transpor yang sangat

spesifik dan kemudian vitamin ditranspor dalam keadaan terikat dengan

transkobalamin II (suatu glikoprotein plasma) Anemia pernisiosa disebabkan oleh

defisiensi faktor intrinsic akibat autoantibody baik terhadap faktor itu sendiri ataupun

terhadap sel parietal lambung (gastritis atrofik)

Metilmalonil-KoA mutase

Enzim ini membutuhkan deoksiadenosilkobalamin untuk mengubah

metilmalonil-KoA menjadi suksinik-KoA Dalam keadaan tidak adanya vitamin B 12

reaksi ini tidak dapat terjadi dan terjadi akumulasi metilmalonil-KoA Hal ini

menyebabkan terjadinya sintesis asam lemak abnormal yang akan bergabung dalam

membrane neuron dan bisa menyebabkan defek neurologis yang tampak pada

defisiensi vitamin B12

Foods that have a lot of vitamin B-12 in them are

bull Meat

bull Dairy foods such as milk butter yogurt cheese ice-cream

Anemia Pernisiosa dan Pengobatannya

Anemia pernisiosa adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan vitamin B12 Pada

anemia ini sel darah merah yang diproduksi lebih besar dari biasanya Akibatnya sel

darah tersebut sulit untuk keluar dari di sum-sum tulang belakang

Vitamin B12 merupakan salah satu anggota kelompok vitamin B Vitamin ini banyak

ditemukan pada daging ikan telur susu dan produk susu lainnya

Kekurangan vitamin ini dapat terjadi akibat

Kurang asupan vitamin B12 dari makanan misalnya pada penganut vegetarian orang

tua atau pecandu alkohol

Kurangnya intrinsik faktor yaitu protein yang membantu penyerapan vitamin B12 di

lambung Faktor ini merupakan penyebab tersering anemia pernisiosa

Gangguan di usus seperti penyakit Crohn dan infeksi usus

Prinsip pengobatan anemia pernisiosa adalah untuk mencukupi kebutuhan vitamin

B12 yang kurang dalam tubuh

Sedangkan tujuan pengobatan adalah

Untuk menyembuhkan anemia melalui pemberian vitamin B12

Untuk mencegah timbulnya komplikasi seperti kerusakan jantung atau saraf

Mengobati penyakit dasarnya jika anemia pernisiosa disebabkan oleh penyakit

tertentu

Setelah pemberian suntikan atau tablet vitamin B12 gejala akan membaik dalam

beberapa hari

Suntikan pada awalnya dapat diberikan setiap hari atau setiap minggu kemudian

sekali sebulan Suntikan dapat juga dikombinasikan dengan tablet

Jika anemia pernisiosa disebabkan oleh infeksi usus biasanya penderita akan diberi

antibiotik Jika ada gangguan di usus halus mungkin dibutuhkan pembedahan Tetapi

jika anemianya terjadi akibat kurang makan makanan bervitamin B12 maka pola

makan harus diperbaiki

23 Anemia Defisiensi Asam Folat

Anemia Karena Kekurangan Asam Folat adalah suatu anemia megaloblastik yang

disebabkan kekurangan asam folat Asam folat (asam pteroilmonoglutamat PmGA)

terdiri atas bagian-bagian pteridin asam para aminobanzoat dan asam glutamat Dari

penelitian terbukti bahwa yang memiliki arti biologik adalah gugus PABA dan gugus

asam glutamat PmGA bersama-sama dengan konjungat yang mengandung lebih dari

satu asam glutamat membentuk suatu kelompok zat yang dikenal sebagai folat Folat

terdapat hampir setiap jenis makanan dengan kadar tertinggi dalam hati ragi dan

daun hijau yang segar Folat mudah rusak dengan pengolahan (pemasakan) makanan

231 Patofisiologi

Keadaan di mana jumlah eritrosit yang beredar atau konsentrasi hemoglobinnya

mengalami penurunan Akibatnya ada penurunan transportasi oksigen dari paru ke

jaringan perifer

PmGA merupakan prekusor inaktif dari beberapa koenzim yang berfungsi pada

transfer unit karbon tunggal (single carbon unit) Mula-mula folat reduktase

mereduksi PmGA menjadi THFA (asam tetrahidrat) THFA yang ternbentuk

bertindak sebagai akseptor sebagai unit karbon tunggal dan selanjutnya memindahkan

unit ini kepada za-zat yang memerlukan Berbagai reaksi penting yang menggunakan

unit karbon tunggal adalah

1 Sintesis purin melalui pembentukan asam inosinat

2 Sintesis nukleotida pirimidin melalui metilasi asam deoksiuridilat menjadi

asam timidilat

3 Interkonversi beberapa asam amino misalnya antara serin dengan glisin

histidin dengan asam glutamat hemosistein dengan metionin (yang terakhir ini

memerlukan pula vitamin B12)

Kebutuhan Folat

Kebutuhan tubuh akan folat rata-rata 50 mcg sehari dalam bentuk PmGA

tetapi jumlah ini dipengaruhi ole kecepatan metabolisme dan laju malih sel (cell turn

over) setiap harinya Jadi peningkatan metabolisme akibat penyakit infeksi anemia

hemolitik dan adanya tumor ganas akan meningkatkan folat

232 Etiologi

Kekurangan asam folat terjadi pada

a Kekurangan asam folat lebih sering terjadi dunia Barat dibandingkan dengan

kekurangan vitamin B12 karena disana orang tidak cukup memakan sayuran

berdaun yang mentah

b Penderita penyakit usus halus tertentu terutama penyakit Crohn dan sprue

karena terjadi gangguan penyerapan asam folat

c Obat anti-kejang tertentu dan pil KB karena mengurangi penyerapan asam

folat

d Wanita hamil dan wanita menyusui serta penderita penyakit ginjal yang

menjalani hemodialisa karena kebutuhan akan asam folat meningkat

e Peminum alkohol karena alkohol mempengaruhi penyerapan dan

metabolisme asam folat

233 Epidemiologi

One of the most common vitamin deficiencies in the USndash Associated with excessive alcohol intakebull Affecting 5 of US populationndash Associated with pregnancybull 20 are folate-deficientndash Occurs with decreased intake malabsorptionsyndromes and with increased demand (hemolyticanemia or exfoliative dermatitis)

234 Patogenesis

235 Gejala Klinis

Tampak lesu mudah lelah kurang darah cepat mengantuk nafas pendek peradangan

pada lidah mual hilangnya nafsu makan sakit kepala pingsan pucat dan agak

kekuningan

Orang yang mengalami kekurangan asam folat akan menderita anemia Bayi tetapi

bukan orang dewasa bisa memiliki kelainan neurologis Kekurangan asam folat pada

wanita hamil bisa menyebabkan terjadinya cacat tulang belakang (korda spinalis) dan

kelainan bentuk lainnya pada janin

236 Penatalaksanaan

Diberikan tablet asam folat 1 kalihari

Penderita yang mengalami gangguan penyerapan asam folat harus mengkonsumsi

tablet asam folat sepanjang hidupnya

Individuals with folic acid deficiency usually benefit from oralfolic acid supplementationbull Additional benefits can be obtained through dietarysupplementationndash Lightly cooked greensndash Citrus foods

237 Farmakokinetik

Pada pemberian oral absorpsi folat baik sekaliterutama di 13 bagian proksimal usus

halus Dengan dosis oral yang kecil absorpsi memerlukan energi sedangkan pada

kadar tinggi absorpsi dapat berlangsung secara difusi Walaupun terdapat gangguan

pada usus halus absorpsi folat biasanya masih mencukupi kebutuhan terutama

sebagai PmGA

Ada tidaknya transport protein belum dapat dipastikan tetapi yang jelas 23

dari asam folat yang terdapat dalam plasma darah terikat pada protein yang tidak

difiltrasi di ginjal atau di tempat lain Pada orang dengan diet normal jumlah yang

diekskresi hanya sedikit sekali dan akan meningkat bisa diberikan folat dalam jumlah

besar

238 Sediaan dan Posologi

Folat tersedia sebagai asam folat dalam bentuk tablet 01044510 atau 20 mg dan

dalam larutan injeksi asam folat 5 mgml selain itu asam folat terdapat dalam

berbagai sediaan multivitamin atau digabung dengan antianemia lainnya Asam folat

injeksi biasanya hanya digunakan sebagai antidotum pada intosikasi antifolat

(antikanker)

Penggunaan folat yang rasional adalah pada pencegahan dan pengobatan defisiensi

folat Harus diingat bahwa penggunaan secara membabi buta dapat merugikan

penderita sebab folat dapat memperbaiki kelainan darah pada anemia pernisiosa

tanpa memperbaiki kelainan neurologik sehingga dapat berakibat cacat seumur hidup

Dosis yang digunakan tergantung dari beratnya anemia dan komplikasi yang ada

Umunya folat diberikan per oral tetapi bila keadaan fisik memungkinkan folat

diberikan secara IM atau SK

Untuk tujuan diagnostik digunakan dosis 01 mg per oral selama 10 hari yang hanya

menimbulkan respons hematologik pada penderita defisiensi folat Hal ini

membedakannya dengan defisiensi vitamin B12 yang baru memberikan respons

hematologik dengan dosis 02 mg perhari atau lebih

Terapi awal pada defisiensi folat tanpa komplikasi dimulai denan 05-1 mg sehari

secara oral selama 10 hari Dengan adanya komplikasi di mana kebutuhan folat

meningkat disertai pula dengan supresi hematopoesis dosis perlu lebih besar Setelah

perbaikan cukup memuaskan terapi dilanjutkan dengan dosis penunjang yang

biasanya berkisar antara 01-05 mg sehari

Efek toksik pada pengguna folat untuk manusia hingga sekarang belum pernah

dilaporkan terjadi Sedangkan pada tikus dosis tinggi dapat menyebabkan

pengendapan kristal asam folat dalam tubuli ginjal Dosis 15 mg pada manusia masih

belum menimbulka efek toksik Ada laporan yang menyatakan bahwa asam folat

dapat menurunkan efek antiepilepsi fenobarbital fenitoin dan primidon sehingga

meningkatkan frekuensi serangan tetapi pernyataan ini disangkal oleh peneliti lain

237 Terapi

Kalau si ibu menderita anemia megaloblastik berarti ia harus mengkonsumsi asam

folat yang cukup Lakukan diet makanan yang kaya asam folat agar konsumsi zat

tersebut terpenuhi selain dibantu dengan tablet asam folat itu sendiri Minimal 1-5

miligram per harirdquo

Menambah asupan makanan yang banyak mengandung asam folat

Untuk mencegah kekurangan asam folat pada kehamilan maka wanita hamil

dianjurkan untuk mengkonsumsi tablet asam folat

Eritropoietin

Defisiensi asam folat menyebabkan anemia megaloblastik yang membutuhkan asam

folat oral

238 Farmakokinetik

Simpanan folat tubuh relatif rendah (5-20 mg) dan arena kebutuhan hariannya tinggi

defisiensi asam folat dan anemia megaloblastik dapat terjadi dengan cepat (1-6 bulan)

bila asupan asam folat dihentikan Asam folat sendiri diabsorbsi sempurna dengan

jejunum proksimal tetapi folat dari makanan terutama berbentuk poliglutamat 5-CH3-

H4 folat Seluruh folat kecuali satu dari residu glutamate dihidrolisis sebelum absorbsi

monoglutamat 5-CH3-H4 folat Tidak seperti defisiensi vitamin B12 defisiensi asam

folat seringkali disebabkan oleh asupan folat dari makanan yang tidak adekuat

Beberapa obat (misalnya fenitoin kontrasepsi oral isoniazid) dapat menyebabkan

defisiensi asam folat dengan menurunkan absorbsinya

Asam folat dan vitamin B12 tidak memiliki efek toksik yang diketahui Akan

tetapi penting untuk tidak memberikan asam folat saja pada defisiensi vitamin B12

karena meskipun anemia bisa membaik tetapi degenerasi neurologis tetap berlanjut

dan bisa menjadi ireversibel


Asam folat adalah vitamin yang terdapat pada sayuran mentah buah segar dan

daging tetapi proses memasak biasanya dapat merusak vitamin ini

Karena tubuh hanya menyimpan asam folat dalam jumlah kecil maka suatu

makanan yang sedikit mengandung asam folat akan menyebabkan kekurangan

asam folat dalam waktu beberapa bulan

Foods that have a lot of folic acid in them are

bull Fresh fruits and vegetables such as avocados beets cantaloupe

oranges and orange juice

bull Dark green leafy vegetables such as romaine lettuce spinach and broccoli

bull Meat

bull Beans and nuts


bull Breads and cereals that are whole wheat whole grain or have added folic acid

Beberapa sumber asam folat antara lain

sayuran hijau daun seperti bayam silver beet brokoli

Buah apokat pisang jeruk berry

Telur

Ragi (vegemite)

Makanan yang diperkaya asam folat (nasi pasta kedelai cereal)

Sesungguhnya hati mengandung banyak asam folat terutama setengah

matangmentah Namun hati yang dimasak setengah matangmentah dan dairy produk

lainnya yang tidak dipasteurisasi adalah sumber utama spora bakteri Lysteria

monocytogenesys penyebab utama penyakit listeriosis Oleh karena itu sangat tidak

dianjurkan konsumsi asam folat dari hati dan unpasteurised dairy product

Besarnya kebutuhan asam folat untuk ibu hamil berkisar 400 mcg Konsumsi asam

folat aman hingga 1000 mcg Efek samping kelebihan asam folat antara lain nausea

menurunnya nafsu makan flatulenkembung kentut serta alergi ringan

Hipoksia atau kehilangan darah menyebabkan peningkatan sintesis

hemoglobin dan pelepasan eritrosit Perubahan-perubahan ini diperantarai oleh suatu

peningkatan eritropoeitin dalam sirkulasi (suatu glikoprotein berisi 166 residu asam

amino) Eritropoitin terikat pada reseptor di precursor sel eritroid dalam sumsum

tulang dan meningkatkan transkripsi enzim yang terlibat dalam sintesis hem

Eritropoietin manusia rekombinan tersedia sebagai epoetin alfa dan epoetin beta dua

bentuk yang tidak dapat dibedakan secara klinis Darbepoetin alfa merupakan turunan

epoetin alfa yang terglikosilasi dank arena memiliki waktu paruh yang lebih panjang

dapat diberikan lebih jarang daripada epoetin alfa Kedua obat tersebut diberikan

secara suntikan intravena atau subcutan untuk memperbaiki anemia pada penyakit

gagal ginjal kronis yang terutama disebabkan oleh defisinesi hormone Epoetin juga

digunakan untuk mengobati anemia yang disebabkan oleh obat-obat antikanker yang

mengandung platinum

Kenyataannya hampir semua ibu hamil akan mengalami anemia karena volume darah

saat hamil meningkat rata-rata 40-50 persen dibandingkan saat normal Akibatnya

jumlah zat besi dan asam folat yang dibutuhkan untuk memproduksi sel darah merah

akan meningkat pula secara bertahap Pada kasus anemia ringan memang tidak

menimbulkan dampak apa-apa pada janin

Tapi ketika sel-sel darah merah yang membawa oksigen semakin berkurang maka

janin pun akan terkena pula Anemia akut ini bisa mengakibatkan janin mengalami

fetal neural tube defect (gangguan tulang belakang) dengan tidak terbentuknya

sebagian tulang belakang janin Akibatnya bayi bisa mengalami kecacatan Kecuali

itu anemia ini juga bisa mengakibatkan janin terkena BBLR (berat badan lahir

rendah) ldquoHal tersebut bisa terjadi karena pada kasus anemia butir-butir darahnya

tidak ada sehingga aliran oksigen pada janin terganggurdquo jelas Fajar

Bukan tidak mungkin pula terjadi solutio plasentae (lepasnya plasenta dari rahim)

yang mengakibatkan janin bisa meninggal abortus spontan (keguguran) atau lahir

prematur Selain itu bisa juga mengakibatkan kontraksi kurang bagus kesulitan

dalam persalinan infeksi dan uterus sulit berkontraksi

TERAPI

Cara memperbaikinya menurut Fajar sangat mudah ldquoKalau si ibu menderita anemia

megaloblastik berarti ia harus mengkonsumsi asam folat yang cukup Lakukan diet

makanan yang kaya asam folat agar konsumsi zat tersebut terpenuhi selain dibantu

dengan tablet asam folat itu sendiri Minimal 1-5 miligram per harirdquo

Asam folat banyak terdapat dalam organ tubuh hewan semacam hati Juga dalam

sayuran hijau seperti bayam asparagus brokoli serta buah-buahan ldquoNah ini bedanya

dengan vitamin B-12 Vitamnin B-12 banyak terdapat dalam produk hewan tapi tidak

ada dalam nabatirdquo

Tapi lanjutnya sangat sulit jika hanya mengandalkan dari makanan yang dikonsumsi

sementara kebutuhan asam folat cukup tinggi ldquoMau tak mau harus dibantu dengan

tablet asam folatrdquo Tak heran jika asam folat selalu diberikan di awal kehamilan

Tujuannya untuk mencegah sejak dini

Apalagi ujar Ali Khomsan asam folat sangat rentan terhadap pemanasan yang tinggi

ldquoUntuk mengoptimalkan asam folat sebaiknya jangan memasak sayuran terlalu

matang Bisa saja dengan cara menumis Baik juga jika dilakukan dengan cara dilalap

Hanya hati-hati jika memakan lalapan sayuran mentah Cuci dengan bersih sehingga

telur-telur cacing yang biasa ikut menempel di daun sayuran bisa hilang Lain dengan

buah-buahan yang bisa dimakan tanpa dimasakrdquo

Untuk olahan hewan semacam daging atau hati memang susah kalau tidak dimasak

matang Tapi setidaknya olahan hewan kualitasnya biasanya lebih tinggi sehingga

daya serapnya juga lebih baik

Asam folat adalah nama lain dari vitamin B9 merupakan vitamin yang larut air

Vitamin yang larut air bila dikonsumsi berlebih akan dikeluarkan bersama urin tidak

diakumulasi di dalam tubuh

Menurut WHO asam folat dikategorikan klas A artinya aman dikonsumi oleh ibu

hamil malahan wajib dikonsumsi oleh wanita yang ingin hamil dan ibu hamil selama

trimester pertama

Asam folat diperlukan untuk pembentukan sel darah merah dan putih mencegah

anemia dan terjadinya neural tube defects (NTDs) seperti anensefali (tidak

terbentuknya batok kepala) dan spina bifida (penonjolan kea rah luar tubuh sumsum

dan tulang belakang mengakibatkan kelumpuhan) Selain itu kekurangan asam folat

akan menimbulkan terjadinya gangguan di ginjal dan juga hepar janin munculnya

Down syndrome serta gangguan di saluran kemih




NTDs merupakan salah satu gangguan yang sering muncul pada ibu hamil Gangguan

ini dapat dikenali dengan mudah bila ibu sering memeriksakan kehamilan selama

hamilantenatal care pemeriksaan USG dan darah Pemeriksaan darah khususnya

melihat tingginya kadar Alfafeto-protein (AFP)Mulai umur kehamilan 16-18 minggu

sudah terdeteksi dengan jelas munculnya AFP Jika kadar AFP masih dalam batas

normal ibu hamil tidak perlu khawatir Kadar AFP akan mencapai puncaknya pada

minggu ke 30-32 kehamilan Ibu hamil yang mengalami morning sickness secara

berlebihanhiperemesis gravidarum memiliki resiko defisiensi asam folat

Menurut laporan WHO 23 kasus NTDs bisa diselamatkan dengan konsumsi 400-600

mcg asam folat

Listeriosis muncul pada ibu hamil dalam bentuk abortus infeksi janin gangguan

pernafasan bayi dan meningitisradang selaput otak

Pemberian suplemen asam folat diharuskan selama kehamilan trimester pertama

Selain itu masukan makanan yang diperkaya dengan asam folat sangat dianjurkan

FREQUENT SIGNS AND SYMPTOMS1048708 Fatigue and weakness1048708 Red sore tongue1048708 Mouth ulcers1048708 Pale skin gums eyes and nailbeds1048708 Shortness of breath1048708 Irritability1048708 Nausea vomiting and diarrhea (rare)1048708 Numbness and tingling of fingers and toes

CAUSES1048708 Complication of pregnancy A womans body needs eight times more folic acid than usual duringpregnancy1048708 Not enough intake or absorption of foods with a high folic acid content These include meatpoultry fish cheese milk eggs green vegetables and yeast1048708 Excess alcohol use1048708 Overcooking foods which destroys folic acid1048708 Deficiency of vitamin B12 or vitamin C

RISK INCREASES WITH1048708 Adults over 601048708 Pregnancy1048708 Recent surgery1048708 Illness such as tropical sprue psoriasis acne rosacea eczema or dermatitis herpetiformis1048708 Fad diets or general poor nutrition1048708 Chronic illness1048708 Surgical removal of a portion of the stomach1048708 Smoking which decreases vitamin C absorption Vitamin C is needed for folic acid absorption1048708 Use of certain drugs such as oral contraceptives anticonvulsants methotrexate triamterene orsulfasalazine

PREVENTIVE MEASURES1048708 Dont drink alcohol1048708 Have regular medical checkups during pregnancy Take prenatal vitamin supplements if they areprescribed1048708 Eat well Include fresh vegetables meat and other animal proteins Avoid fad diets DontInformation From Your Health Care Provider of 3fileDofficeAnemia_folic-a_enhtml 8242007overcook food

1048708 Dont smoke Smoking increases vitamin requirements

EXPECTED OUTCOMESUsually curable in three weeks with an adequate folic acid intakePOSSIBLE COMPLICATIONS1048708 Infertility1048708 Increased risk of infections1048708 Congestive heart failure (severe cases only)1048708 Can increase the risk of conceiving a child with a neural tube defect

DIAGNOSIS amp TREATMENTGENERAL MEASURES1048708 Your health care provider may do a physical exam Medical tests may include blood studies aSchilling test to measure vitamin B12 levels and a trial of taking vitamin B121048708 Treatment consists of folic acid supplements and treating any underlying causes1048708 If you smoke find a way to quit1048708 If you take oral contraceptives consider using another form of contraception

MEDICATIONS1048708 Folic acid supplements will be prescribed1048708 Iron supplements to take orally will be prescribed

ACTIVITYAnemia does cause fatigue Schedule regular rest periods until you are able to resumenormal activityDIETNo special diet Eat foods daily that are high in folic acid The liver can store folic acidfor a limited time only Foods include asparagus spears beef liver broccoli spearscollards (cooked) mushrooms oatmeal peanut butter red beans and

wheat germ

e Sickle cell anemia or thalassemia (sel darah merah tidak normal)

f Anemia yang disebabkan karena terkena penyakit seperti kanker AIDS

Liver dan penyakit Kidney and Crohnrsquos

g Anemia disebabkan oleh obat yang diberikan

h Anemia disebabkan oleh karena menyentuh atau menghirup zat kimia

berbahaya

Tabel 11Penyebab anemia menurut umur16

1 Bayi dibawah umur 1 tahun - Persediaan besi yang kurang karena

berat badan lahir rendah atau lahir kembar

2 Anak berumur 1-2 tahun - Masukaan (intake) besi yang kurang

karena tidak mendapat makanan tambahan

(hanya minum susu)



- Malabsorbsi




3 Anak berumur 2-5 tahun

-

- Masukan besi kurang karena jenis

makanan kurang mengandung Fe-heme






4 Anak berumur 5 tahun

sampai remaja



poliposis

5 Usia remaja ndash dewasa - Pada wanita antara lain karena menstruasi

berlebihan















211 Patofisiologi





212 Etiologi















213 Epidemiologi










214 Patogenesis








215 Gejala Klinis





lidah menghilang




216 Penatalaksanaan











kacangan)

217 Terapi











efektif)
























yang poten

b Besi parenteral


















(harnarsquos world)

218 Farmakokinetik












b Ekskresi











c Efek non terapi


















jantung




























Sediaan Oral

















kurang baik

Sediaan parental















d Obat-obat lain

Riboflavin








atau IM

Piridoksin









Kobal















muntah

Tembaga





































terapi yang tepat

























221 Patofisiologi

222 Etiologi

224 Patogenesis

225 Gejala Klinis













B12

226 Penatalaksanaan










Sumber Vitamin B12











dalam jumlah sedang

227

228 Farmakokinetik

- Absorbsi































mass action effect










































disuntikkan dalam














penelitian








229 Terapi
























mcg


















Vitamin B12























bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat








PREVENTIVE MEASURES1048708 Dont drink alcohol1048708 Have regular medical checkups during pregnancy Take prenatal vitamin supplements if they areprescribed1048708 Eat well Include fresh vegetables meat and other animal proteins Avoid fad diets DontInformation From Your Health Care ProviderPage 1 of 3fileDofficeAnemia_folic-a_enhtml 8242007overcook food






wheat germ

berlebihan















211 Patofisiologi





212 Etiologi















213 Epidemiologi










214 Patogenesis








215 Gejala Klinis





lidah menghilang




216 Penatalaksanaan











kacangan)

217 Terapi











efektif)
























yang poten

b Besi parenteral


















(harnarsquos world)

218 Farmakokinetik












b Ekskresi











c Efek non terapi


















jantung




























Sediaan Oral

















kurang baik

Sediaan parental















d Obat-obat lain

Riboflavin








atau IM

Piridoksin









Kobal















muntah

Tembaga





































terapi yang tepat

























221 Patofisiologi

222 Etiologi

224 Patogenesis

225 Gejala Klinis













B12

226 Penatalaksanaan










Sumber Vitamin B12











dalam jumlah sedang

227

228 Farmakokinetik

- Absorbsi































mass action effect










































disuntikkan dalam














penelitian








229 Terapi
























mcg


















Vitamin B12























bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ







213 Epidemiologi










214 Patogenesis








215 Gejala Klinis





lidah menghilang




216 Penatalaksanaan











kacangan)

217 Terapi











efektif)
























yang poten

b Besi parenteral


















(harnarsquos world)

218 Farmakokinetik












b Ekskresi











c Efek non terapi


















jantung




























Sediaan Oral

















kurang baik

Sediaan parental















d Obat-obat lain

Riboflavin








atau IM

Piridoksin









Kobal















muntah

Tembaga





































terapi yang tepat

























221 Patofisiologi

222 Etiologi

224 Patogenesis

225 Gejala Klinis













B12

226 Penatalaksanaan










Sumber Vitamin B12











dalam jumlah sedang

227

228 Farmakokinetik

- Absorbsi































mass action effect










































disuntikkan dalam














penelitian








229 Terapi
























mcg


















Vitamin B12























bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ


216 Penatalaksanaan











kacangan)

217 Terapi











efektif)
























yang poten

b Besi parenteral


















(harnarsquos world)

218 Farmakokinetik












b Ekskresi











c Efek non terapi


















jantung




























Sediaan Oral

















kurang baik

Sediaan parental















d Obat-obat lain

Riboflavin








atau IM

Piridoksin









Kobal















muntah

Tembaga





































terapi yang tepat

























221 Patofisiologi

222 Etiologi

224 Patogenesis

225 Gejala Klinis













B12

226 Penatalaksanaan










Sumber Vitamin B12











dalam jumlah sedang

227

228 Farmakokinetik

- Absorbsi































mass action effect










































disuntikkan dalam














penelitian








229 Terapi
























mcg


















Vitamin B12























bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ


















yang poten

b Besi parenteral


















(harnarsquos world)

218 Farmakokinetik












b Ekskresi











c Efek non terapi


















jantung




























Sediaan Oral

















kurang baik

Sediaan parental















d Obat-obat lain

Riboflavin








atau IM

Piridoksin









Kobal















muntah

Tembaga





































terapi yang tepat

























221 Patofisiologi

222 Etiologi

224 Patogenesis

225 Gejala Klinis













B12

226 Penatalaksanaan










Sumber Vitamin B12











dalam jumlah sedang

227

228 Farmakokinetik

- Absorbsi































mass action effect










































disuntikkan dalam














penelitian








229 Terapi
























mcg


















Vitamin B12























bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ





(harnarsquos world)

218 Farmakokinetik












b Ekskresi











c Efek non terapi


















jantung




























Sediaan Oral

















kurang baik

Sediaan parental















d Obat-obat lain

Riboflavin








atau IM

Piridoksin









Kobal















muntah

Tembaga





































terapi yang tepat

























221 Patofisiologi

222 Etiologi

224 Patogenesis

225 Gejala Klinis













B12

226 Penatalaksanaan










Sumber Vitamin B12











dalam jumlah sedang

227

228 Farmakokinetik

- Absorbsi































mass action effect










































disuntikkan dalam














penelitian








229 Terapi
























mcg


















Vitamin B12























bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ
















jantung




























Sediaan Oral

















kurang baik

Sediaan parental















d Obat-obat lain

Riboflavin








atau IM

Piridoksin









Kobal















muntah

Tembaga





































terapi yang tepat

























221 Patofisiologi

222 Etiologi

224 Patogenesis

225 Gejala Klinis













B12

226 Penatalaksanaan










Sumber Vitamin B12











dalam jumlah sedang

227

228 Farmakokinetik

- Absorbsi































mass action effect










































disuntikkan dalam














penelitian








229 Terapi
























mcg


















Vitamin B12























bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ













Sediaan Oral

















kurang baik

Sediaan parental















d Obat-obat lain

Riboflavin








atau IM

Piridoksin









Kobal















muntah

Tembaga





































terapi yang tepat

























221 Patofisiologi

222 Etiologi

224 Patogenesis

225 Gejala Klinis













B12

226 Penatalaksanaan










Sumber Vitamin B12











dalam jumlah sedang

227

228 Farmakokinetik

- Absorbsi































mass action effect










































disuntikkan dalam














penelitian








229 Terapi
























mcg


















Vitamin B12























bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ


kurang baik

Sediaan parental















d Obat-obat lain

Riboflavin








atau IM

Piridoksin









Kobal















muntah

Tembaga





































terapi yang tepat

























221 Patofisiologi

222 Etiologi

224 Patogenesis

225 Gejala Klinis













B12

226 Penatalaksanaan










Sumber Vitamin B12











dalam jumlah sedang

227

228 Farmakokinetik

- Absorbsi































mass action effect










































disuntikkan dalam














penelitian








229 Terapi
























mcg


















Vitamin B12























bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ

Piridoksin









Kobal















muntah

Tembaga





































terapi yang tepat

























221 Patofisiologi

222 Etiologi

224 Patogenesis

225 Gejala Klinis













B12

226 Penatalaksanaan










Sumber Vitamin B12











dalam jumlah sedang

227

228 Farmakokinetik

- Absorbsi































mass action effect










































disuntikkan dalam














penelitian








229 Terapi
























mcg


















Vitamin B12























bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ

































terapi yang tepat

























221 Patofisiologi

222 Etiologi

224 Patogenesis

225 Gejala Klinis













B12

226 Penatalaksanaan










Sumber Vitamin B12











dalam jumlah sedang

227

228 Farmakokinetik

- Absorbsi































mass action effect










































disuntikkan dalam














penelitian








229 Terapi
























mcg


















Vitamin B12























bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ










221 Patofisiologi

222 Etiologi

224 Patogenesis

225 Gejala Klinis













B12

226 Penatalaksanaan










Sumber Vitamin B12











dalam jumlah sedang

227

228 Farmakokinetik

- Absorbsi































mass action effect










































disuntikkan dalam














penelitian








229 Terapi
























mcg


















Vitamin B12























bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ




B12

226 Penatalaksanaan










Sumber Vitamin B12











dalam jumlah sedang

227

228 Farmakokinetik

- Absorbsi































mass action effect










































disuntikkan dalam














penelitian








229 Terapi
























mcg


















Vitamin B12























bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ

228 Farmakokinetik

- Absorbsi































mass action effect










































disuntikkan dalam














penelitian








229 Terapi
























mcg


















Vitamin B12























bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ



mass action effect










































disuntikkan dalam














penelitian








229 Terapi
























mcg


















Vitamin B12























bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ















disuntikkan dalam














penelitian








229 Terapi
























mcg


















Vitamin B12























bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ








229 Terapi
























mcg


















Vitamin B12























bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ


mcg


















Vitamin B12























bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ
















bull Meat




















tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ










tertentu


beberapa hari
















231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ





231 Patofisiologi



jaringan perifer









asam timidilat




Kebutuhan Folat





232 Etiologi




berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ



berdaun yang mentah




folat





233 Epidemiologi


234 Patogenesis

235 Gejala Klinis



kekuningan





236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ

236 Penatalaksanaan





237 Farmakokinetik





sebagai PmGA





besar






(antikanker)























237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ





















237 Terapi








Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ




Eritropoietin


folat oral

238 Farmakokinetik
























bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ


bull Meat

bull Beans and nuts






Telur

Ragi (vegemite)






















mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ


mengandung platinum

















TERAPI



























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ























trimester pertama



















mcg asam folat














wheat germ



















mcg asam folat














wheat germ










wheat germ

Obat Anti Anemia Defisiensi

Documents

Transcript of Obat Anti Anemia Defisiensi