TEXT BOOK REVIEW

NYERI VISERAL

Dosen Pembimbing :dr. Muttaqien Pramudigdo, Sp.S

Disusun oleh :Rona Lintang Harini G4A014040

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANSMF. ILMU PENYAKIT SARAFRSUD. PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTOPURWOKERTO

2014LEMBAR PERSETUJUAN

TEXT BOOK REVIEW

NYERI VISERAL

Diajukan untuk memenuhi salah satu syaratujian kepaniteraan klinik SMF. Ilmu Penyakit SarafRSUD. Prof. dr. Margono SoekardjoPurwokerto

Disusun olehRona Lintang Harini G4A014040

Disetujui dan disahkanTanggal :..........................

Mengetahui,Pembimbing

dr. Muttaqien Pramudigdo, Sp.S

BAB IPENDAHULUAN

Nyeri memiliki fungsi penting dari sistem saraf dalam memberikan tubuh peringatan akan adanya cedera potensial atau aktual. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang dipengaruhi oleh faktor-faktor psikologis seperti pengalaman masa lalu, keyakinan tentang rasa sakit, rasa takut atau cemas. Nyeri merupakan alasan yang paling umum bagi pasien mengunjungi tempat pelayanan kesehatan (Reddi & Curran, 2013). Menurut International Association for the Study of Pain (IASP) nyeri didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan baik aktual maupun potensial (Arntz & Claassens, 2004). Berdasarkan patofisiologinya nyeri dapat dibagi menjadi nyeri nosiseptik dan nyeri neuropatik.Nyeri neuropatik adalah nyeri dengan impuls yang berasal dari adanya kerusakan atau disfungsi dari sistim saraf baik perifer atau pusat. Sedangkan nyeri nosiseptik adalah nyeri yang ditimbulkan oleh mediator nyeri. Nyeri nosiseptik dapat diklasifikasikan lagi menjadi nyeri viseral, bila berasal dari rangsangan pada organ viseral, atau nyeri somatik, bila berasal dari jaringan seperti kulit, otot, tulang atau sendi (Rowland & Pedley, 2010).Nyeri viseral adalah nyeri yang dihasilkan dari aktivasi nosiseptor organ pada rongga thorak, pelvis, dan abdomen. Biasanya dideskripsikan sebagai nyeri tumpul dan sukar dilokalisasi dan dapat menyebar ke tempat lain (Giamberardino, 2009).

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI NYERIMenurut International Association for the Study of Pain (IASP) nyeri didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan baik aktual maupun potensial (Arntz & Claassens, 2004). Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang dipengaruhi oleh faktor-faktor psikologis seperti pengalaman masa lalu, keyakinan tentang rasa sakit, rasa takut atau cemas (Reddi & Curran, 2013).B. ANATOMI DAN FISIOLOGIa. NosiseptorResepter nyeri disebut nosiseptor. Nosiseptor mencakup ujung saraf bebas, yang berespon terhadap stimulus, termasuk tekanan mekanis, deformasi, suhu yang ekstrem, dan berbagai zat kimia. Pada stimulus yang intens, reseptor lain seperti badan pacini dan badan meissner juga mengirim informasi yang dipersepsikan sebagai nyeri. Zat kimia yang menyebabkan atau memperparah nyeri adalah histamine, bradikinin, serotonin, beberapa prostaglandin, ion kalium, dan ion hydrogen. Masing-masing zat tersebut tertimbun di tempat cedera sel, hipoksia, atau kematian sel (Corwin, 2009) (Vadivelu, Urman, & Hines, 2011)b. NeuronUntuk bisa mencapai pusat sadar pada gyrus postcentralis (area brodmann 3,2,1) maka semua informasi sensorik harus melewati sedikitnya 3 neuron (Reddi & Curran, 2013):1. neuron orde pertama : terletak pada ganglion radix posterior (ganglion adalah sel saraf yg terletak diluar susunan saraf pusat) dimana dendrite dari selsaraf tersebut datang dari reseptor,sedangkan axon-nya pergi memasuki medulla spinalisuntuk bersinapsis pada neuron orde kedua.2. neuron orde kedua : pada cornu posterius medulla spinalis, axon-nya dapatmenyilang garis tengah ataulangsung dalam columna lateralis pada sisi yang sama,selanjutnya dari medulla spinalis naik ke atasuntuk bersinapsis pada neuron ordeketiga.3. neuron orde ketiga : pada thalamus, dimana axon-nya akan menuju pusat sensorik sadar pada gyruspostcentralis (area pusat sensorik-area brodmann 3,2,1Serabut-serabut afferent nosiseptor terdiri dari A delta fiber yaitu serabut saraf dengan selaput myelin yang tipis dan C fiber dengan serabut saraf tanpa myelin (Chapman, 2004).Fast pain dicetuskan oleh reseptor tipe mekanis atau thermal (yaitu serabut saraf A delta) sedangkan slow pain ( nyeri lambat) biasanya dicetuskan oleh serabut saraf C. Serabut saraf A delta mempunyai karakteristik menghantarkan nyeri dengan cepat serta bermielinasi dan serabut saraf C yang tidak bermielinasi, berukuran sangat kecil dan bersifat lambat dalam menghantarkan nyeri. Serabut A delta mengirim sensasi yang tajam, terlokalisasi, dan jelas dalam melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi intensitas nyeri. Serabut C menyampaikan impuls yang tidak terlokalisasi (bersifat difusi) visceral dan terus menerus (Chapman, 2004).

TTabel 2.1 Perbedaan Serabut saraf A delta dan Serabut C (Chapman, 2004)

c. Jaras system saraf pusat untuk nyeriSetelah berada di medula spinalis, sebagian besar serabut bersinaps di neuron pada kornu dorsal dari segmen tempat serabut nyeri masuk. Akan tetapi, sebagian serabut berjalan ke atas atau ke bawah beberapa segmen di medulla spinalis sebelum bersinaps. Secara umum, ada dua cara bagaimana sensasi nosiseptif dapat mencapai susunan saraf pusat, yaitu melalui traktus neospinothalamic untuk nyeri cepat-spontan dan traktus paleospinothalamic untuk nyeri lambat (Corwin, 2009) (Kramer, 2010).Pada traktus neospinothalamik, nyeri secara cepat bertransmisi melalui serabutA- dan kemudian berujung pada kornu dorsalis di medulla spinalis dan kemudian bersinapsis dengan dendrit pada neospinothlamaik melalui bantuan suatu neurotransmitter. Akson dari neuron ini menuju ke otak dan menyebrang ke sisi lain melalui commisura alba anterior, naik keatas dengan columna anterolateral yang kontralateral. Serabut ini kemudian berakhir pada kompleks ventrobasal pada thalamus dan bersinapsis dengan dendrit pada korteks somatosensorik. Nyeri cepat-spontan ini dirasakan dalam waktu 1/10 detik dari suatu stimulus nyeri tajam, tusuk, dan gores (Corwin, 2009).Pada traktus paleospinothalamik, nyeri lambat dihantarkan oleh serabut C ke lamina II dan III dari cornu dorsalis yang dikenal dengan substantia gelatinosa. Impuls kemudian dibawa oleh serabut saraf yang berakhir pada lamina V, juga pada kornu dorsalis, bersinaps dengan neuron yang bergabung dengan serabut dari jalur cepat, menyebrangi sisi berlawanan via commisura alba anterior dan naik ke aras melalui jalur anterolateral. Neuron ini kemudian berakhir dalam batang otak, dengansepersepuluh serabut berhenti di thalamus dan yang lainnya pada medulla, pons, dan substantia grisea sentralis dari tectum mesencephalon (Corwin, 2009).Sebenarnya terdapat beragam jalur khusus hantaran sinyal dari kerusakan jaringan dibawa ke berbagai tujuan, dimana dapat memprovokasi proses kompleks. Transmisi nosiseptif sentripetal memicu berbagai jalur : spinoreticular, spinomesencephalic, spinolimbic, spinocervical, dan spinothalamic (Kramer, 2010).Traktus spinoreticular membawa jalur aferen dari somatosensorik dan viscerosensorik yang berakhir pada tempat yang berbeda pada batang otak. Traktus spinomesencephalik mengandung berbagai proyeksi yang berakhir pada tempat yang berbeda dalam nukleus diencephali. Traktus spinolimbik termasuk dari bagian spinohipotalamik yang mencapai kedua bagian lateral dan medial dari hypothalamus dan kemudian traktus spinoamygdala yang memanjang ke nukleus sentralis dari amygdala. Traktus spinoservikal, seperti spinothalamik membawa sinyal ke thalamus (Kramer, 2010).

Gambar 2.1 Jaras Nyeri

Bagan 2.1 Jaras Nyeri (Corwin, 2009)

C. KLASIFIKASI NYERI1. Berdasarkan durasi nyeriNyeri dapat bersifat akut (yang berlangsung kurang dari 6 bulan) atau kronis (yang berlangsung lebih dari 6 bulan) (Corwin, 2009).2. Berdasarkan kecepatan sensasiNyeri cepat (fast pain) dirasakan selama kurang dari satu detik (biasanya jauh lebih singkat) setelah aplikasi stimulus nyeri (misalnya; menyentuh kompor panas). Nyeri cepat terlokalisasi dengan baik pada suatu tempat dan sering digambarkan sebagai tusukan atau tajam. Nyeri ini disalurkan ke medula spinalis oleh serabut A (Corwin, 2009).Nyeri lambat (slow pain) dirasakan selama satu detik atau lebih setelah aplikasi stimulus nyeri (misalnya; nyeri yang terus terasa setelah kepala terbentur). Nyeri lambat sering digambarkan sebagai nyeri tumpul, berdenyut, dan terbakar. Nyeri tipe ini disalurkan ke medulla spinalis oleh serabut C yang lambat (Corwin, 2009).3. Berdasarkan patofisiologiBerdasarkan patofisiologinya nyeri dapat dibagi menjadi nyeri nosiseptik dan nyeri neuropatik.Nyeri neuropatik adalah nyeri dengan impuls yang berasal dari adanya kerusakan atau disfungsi dari sistim saraf baik perifer atau pusat. Penyebabnya adalah trauma, radang, penyakit metabolik (diabetes mellitus, DM), infeksi (herpes zooster), tumor, toksin, dan penyakit neurologis primer. Dapat dikategorikan berdasarkan sumber atau letak terjadinya gangguan utama yaitu sentral dan perifer. Nyeri neuropatik dapat bersifat terus menerus atau episodik dan digambarkan dalam banyak gambaran seperti rasa terbakar, tertusuk, shooting, seperti kejutan listrik, pukulan, remasan, spasme atau dingin (Rizaldi, 2012).Sedangkan nyeri nosiseptik adalah nyeri yang ditimbulkan oleh mediator nyeri. Nyeri nosiseptik dibagi menjadi nyeri viseral dan somatik. Nyeri viseral terjadi akibat stimulasi nosiseptor yang berada di rongga thoraks, abdomen dan pelvis. Nyeri somatik terbagi menjadi nyeri somatik dalam dan nyeri kutaneus. Nyeri somatik dalam berasal dari tulang, tendon, saraf, dan pembuluh darah, sedang nyeri kutaneus berasal dari kulit dan jaringan bawah kulit (Moeliono, 2008).

D. NYERI VISERAL1. DEFINISINyeri viseral adalah nyeri yang dirasakan ketika organ internal rusak atau terluka dan merupakan bentuk paling umum dari nyeri. Visera mengacu pada wilayah internal tubuh yang tertutup di dalam rongga. Nyeri viseral adalah nyeri yang dihasilkan dari aktivasi nosiseptor organ pada rongga thorak, pelvis, dan abdomen. Biasanya dideskripsikan sebagai nyeri tumpul dan sukar dilokalisasi dan dapat menyebar ke tempat lain. Nyeri viseral disebabkan oleh masalah dengan organ internal, seperti perut, ginjal, kandung empedu, kandung kemih, dan usus (Giamberardino, 2009).2. ETIOLOGI (Slolane, 2004)a. Iskemia jaringan viseralIskemia dapat menyebabkan nyeri karena terbentuknya produk akhir metabolik yang asam atau produk akhir yang dihasilkanolehjaringandegeneratifsepertibradikin,enzim proteolitik atau bahan lain yang merangsang ujung serabut nyeri.b. Stimulus bahan kimiaBahan yang merusak yang keluar dari traktus gastrointestinal dapat masuk ke dalam peritoneum, contohnya asam proteolitik getah lambung sering kali dapat keluar dari lambung yang robek, getah ini kemudian akan menyebabkan tercernanya peritoneum visceral contohnya pada ulkus, dan selanjutnya akan merangsang daerah serabut nyeri yang sangat luas (ulkus gaster,ulkus duodenum menyebabkan perforasi). Nyeri yang disebabkan oleh stimulus ini biasanya sangat hebat.c. Spasme organ viseralSpasme usus ureter setiap organ perutatau organ visera yang berlobang akan menimbulkan rasanyeri yang ditimbulkan ujung serabut nyeri secara mekanis atau mungkin disebabkan olehberkurangnya aliran darah ke otot yang dibarengi dengan naiknyakebutuhan nutrisi otot sewaktu proses metabolisme. Jadi akan timbul iskemia. (Guyton, 2011) Nyeri ini disebabkan oleh viscus spastikkontraksi otot polos secara involunter dicetuskan dalambentuk kram, dengan rasa nyeri yang hebat yang tiba-tiba menghilang (Sudoyo, 2006).d. Peregangan organ viseralHal ini disebabkan oleh jaringan itu sendiri yang terlalu teregang. Keadaan yang mengembangberlebihan dapat juga mengempiskan pembuluh-pembuluh darah yang mengelilingi organ visera / yang melaluidindingorgan visera, sehingga memacu timbulnya rasa nyeri.3. MEKANISME NYERI VISERALAda empat proses yang terjadi pada perjalanan nyeri nosiseptik yaitu transduksi, transmisi, modulasi, dan perseps (Shafaq & Antony, 2012) :a. Transduksi Proses transduksi dimulai dari adanya stimulus noksius termal, mekanik atau kimia menyebabkan kerusakan jaringan. Pada nyeri viseral stimuli termal dan mekanis dengan intensitas tinggi secara umum tidak akan berpengaruh, sedangkan distensi, inflamasi, atau iskemi dan kontraksi otot polosviseral membangkitkan persepsi nyeri. Persepsi nyeri menyebabkan pelepasan mediator kimia, seperti prostaglandin, bradikinin, serotonin, substansi P, dan histamin. Mediator-mediator ini kemudian mengaktifkan nosiseptor viseral. Rangsang nyeri diterima oleh ujung-ujung nosiseptor viseral dan di ubah menjadi impuls listrik. Serabut yang berperan dalam nyeri viseral adalah serabut tipe C.b. TransmisiPotensial aksi dari tempat cedera bergerak dari sepanjang serabut saraf afferen ke nosiseptor di medulla spinalis. Aferen-aferen viseral memproyeksikan ke korda spinalis sekitar kurang dari 10% dari semua input aferen spinal. Pelepasan substansi P dan neurotransmitter lainnya membawa potensial aksi melewati celah ke kornu dorsalis pada medulla spinalis, kemudian naik sebagai traktus spinotalamikus ke thalamus dan otak tengah. Proses yang terjadi setelah potensial aksi melewati talamus yaitu serabut saraf mengirim pesan nosisepsi ke korteks somatosensori, lobus parietal, lobus frontal, dan sistem limbik setelah melewati talamus, dimana proses nosiseptif ketiga terjadi.c. Modulasi adalah proses modifikasi terhadap rangsang. Modifikasi ini dapat berupa augmentasi (peningkatan) ataupun inhibisi (penghambatan). Modulasi merupakan hasil dari aktivasi otaktengah. Beberapa neuron dari daerah tersebut memiliki berbagai neurotransmiter, yaitu endorfin, enkephalins, serotonin (5-HT), dan dinorfin, turun ke daerah-daerah dalam sistem saraf pusat yang lebih rendah. Neuron ini merangsang pelepasan neurotransmiter tambahan, yang pada akhirnya memicu pelepasan opioid endogen dan menghambat transmisi impuls nyeri di kornu dorsal.d. Persepsi adalah proses terakhir saat stimulasi tersebut sudah mencapai korteks sehingga mencapai tingkat kesadaran, selanjutnya diterjemahkan dan ditindaklanjuti berupa tanggapan terhadap nyeri tersebut.

Gambar 2.2. Penjalaran nyeri nosiseptik (Dewoto, 2006)

Dibandingkan dengan serabut-serabut somatik, nosiseptor-nosiseptor viseral lebih sedikit jumlahnya, terdistribusi lebih luas, secara seimbang mengaktifkan sejumlah besar neuron-neuron spinal, dan tidak sama terorganisir dengan baik secara somatotropik. Aferen-aferen viseral berakhir terutamanya pada lamina V dan agak kurang pada lamina I. Kedua lamina ini mewakili konvergensi sentral antara input somatik dan viseral, sebuah ciri penting untuk fisiologi referred pain/nyeri alih yang berhubungan dengan cedera viseral. Sensasi nyeri yang berasal dari organ dalam sering dipersepsikan sebagai nyeri yang berasal dari bagian tubuh yang lebih supersifial/permukaan, biasanya daerah-daerah yang dipersarafi oleh saraf spinal yang sama; lokasi nyeri di bagian superfisial atau bagian dalam yang berjauhan dengan sumber patologi yang sebenarnya biasa disebut sebagaireferred pain(nyeri alih). Infark miokard akut dan pankreatitis akut merupakan salah satu contoh dari nyeri viscera.Nyeri alih (reffered pain) digambarkan sebagai nyeri yang terasa jauh dari organ terlibat. Nyeri timbul ketika terdapat penyatuan neuron afferent visceral dengan neuron afferent parietal dari regio anatomi yang berbeda padasecond-orderneurons di medulla spinalis dan pada segmen spinal yang sama.Cabang-cabang serabut nyeri visceral bersinaps dengan neuron kedua dalam medulla spinalis dimana neuron ini akan menerima serabut nyeri yang berasal dari kulit. Ketika serabut nyeri viseral terangsang, maka sinyal nyeri yang berasal dari vicera akan selanjutnya akan dijalarkan melalui beberapa neuron yang sama yang juga menjalarkan sinyal nyeri yang berasal dari kulit, dan akibatnya orang itu akan merasakan sensasi yang benar-benar berasal dari daerahkulit (Shafaq & Antony, 2012).Bila nyeri viseral dialihkan kepermukaan tubuh, biasanya nyeri itu akan dilokalisasikan sesuai segmen dermatom dari mana organ visera itu berasal pada waktu embrio, dan tidak memperhatikan dimana organ itu sekarang berada. Misalnya, semasa embrio lambung kira-kira berasal dari segmen torakal ketujuh sampai kesembilan. Karena itu nyeri lambung dialihkan ke epigastrium anterior diatas umbilikus, yaitu daerah permukaan tubuh yang diinervasi oleh segmen torasika ke tujuh sampai kesembilan. (Shafaq & Antony, 2012) (Reddi & Curran, 2013)Mekanisme nyeri alih dapat dijelaskan sebagai berikut, cabang-cabang serabut nyeri visceral bersinaps dengan neuron kedua dalam medulla spinalis dimana neuron ini akan menerima serabut nyeri yang berasal dari kulit. Ketika serabut nyeri viseral terangsang, maka sinyal nyeri yang berasal dari vicera akan selanjutnya akan dijalarkan melalui beberapa neuron yang sama yang juga menjalarkan sinyal nyeri yang berasal dari kulit, dan akibatnya orang itu akan merasakan sensasi yang benar-benar berasal dari daerah kulit (Dewoto, 2006).

Gambar 2.3 Mekanisme nyeri alih (Reddi & Curran, 2013)

PENANGANANSeperti yang kita ketahui bahwa nyeri klinis umumnya terdiri atas nyeri inflamasi dan nyeri neuropatik. Keduanya menunjukkan simtom yang sama tetapi berbeda dalam strategi pengobatan yang disebabkan perbedaan dalam patofisiologi (Giamberardino, 2009).Nyeri viseral timbul akibat stimulasi reseptor nyeri yang berasal dari organ dalam .Stimulus nyeri berkaitan dengan inflamasi jaringan, deformasi mekanik, injuri yang sedang berlangsung atau destruksi. Oleh karena itu penting untuk mencari dan mengobati jaringan yang rusak atau yang mengalami inflamasi sebagai penyebab nyeri. Akan tetapi, sementara mencari penyebab nyeri, tidak ada pendapat yang melarang pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri (Moeliono, 2008).Nyeri viseral ini sendiri dapat berupa akut maupun kronik. Beberapa literatur mengemukakan bahwa nyeri nosisepsi yang akut itu berupa kerusakan soft tissue, atau inflamasi. Hal ini lebih mudah ditangani, yaitu dapat dengan menghilangkan penyebab nyeri itu sendiri misalnya yaitu dengan pemberian opioid misalnya morfin, sedangkan pada non-opioid dapat berupa aspirin yang mekanisme kerjanya menginhibisi sintesis prostaglandin dan AINS, parasetamol. Selain itu dapat juga diberikan analgesia regional baik secara sederhana yaitu dengan blok saraf dan anestesi lokal, maupun dengan teknologi tinggi berupa epidural infussion dan anastetik opioid lokal (Chapman, 2004).Untuk nyeri kronik, penanganannya berupa terapi farmaka, blok transmisi saraf, dan alternatif (Giamberardino, 2009).a. Terapi farmakaterdiri dariTerapi analgesik seperti NSAID/ Paracetamol-opiodTerapi analgesik ajuvan, seperti antidepresan, antikonvulsanb. Terapi blok transmisiIrreversibel, yaitu operasi dan destruksi saraf.Reversibel, yaitu injeksi anestesi lokalc. Terapi alternatifStimulatorAkupunturHipnosisPsikologi Metode non farmakologik untuk mengendalikan nyeri dapat dibagi menjadi dua kelompok : terapi dan modalitas fisik serta strategi kognitif-perilaku. Terapi fisik untuk meredakan nyeri mencakup beragam bentuk stimulasi kulit (pijat, stimulasi saraf dengan listrik transkutis, akupungtur,, aplikasi panas atau dingin, olahraga). Sedangkan, startegi kognitif-prilaku bermanfaat dalam mengubah persepsi pasien terhadap nyeri, dan member pasien perasaan yang lebih mampu untuk mengendalikan nyeri. Strategi ini mencakup relaksasi, penciptaan khayalan (imagery), hypnosis, dan biofeedback (Giamberardino, 2009).

BAB IIIKESIMPULAN

1. Nyeri viseral adalah nyeri yang dirasakan ketika organ internal rusak atau terluka dan merupakan bentuk paling umum dari nyeri. Nyeri viseral disebabkan oleh aktivasi reseptor nyeri di dada, perut atau daerah panggul. 2. Nyeri viseral bersifat tumpul dan tidak terlokalikasi dan biasanya digambarkan sebagai rasa tertekan, rasa seperti diremas, dan difus. 3. Nyeri viseral dapat disebabkan oleh iskemia jaringan viseral, stimulus kimia atau bahan yang rusak, spasme organ viseral, peregangan berlebihanpada organ viseral.4. Ada empat proses yang terjadi pada perjalanan nyeri viseral yaitu transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.

DAFTAR PUSTAKA

Arntz, A., & Claassens, L. (2004). The Meaning Of Pain Influences its Experienced Intensity. International Association for the Study of Pain. , 20-25.Chapman, C. (2004). Psychological Aspects of Pain : A Consciousness Studies Perspective. THE NEUROLOGICAL BASIS OF PAIN , 156-159.Corwin, E. J. (2009). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: EGC.Dewoto, H. R. (2006). Nyeri Pada Sistem Muskuloskeletal. Jakarta: Bina Cipta.Giamberardino, M. A. (2009). Visceral Pain: Clinical, Pathophysiological and Therapeutic Aspects. USA: Oxford University Press.Kramer, J. (2010). Neurobiology of Visceral Pain. International Association forThe Study of Pain , 1-2.Moeliono, M. A. (2008, November 1). Phsical Modalities in the Management of Pain. Simposium Nyeri , pp. 1-5.Reddi, D., & Curran, N. (2013). An Introduction to Pain Pathways and Mecanisms. London: University College London Hospital.Rizaldi, P. (2012). Diagnosis Nyeri Neuropatik dalam Kehidupan Sehari-hari. Yogyakarta: SMF Saraf, RS Bethesda.Rowland, L. P., & Pedley, T. A. (2010). Merrit's Neurology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.Shafaq, S., & Antony, D. H. (2012). Visceral Pain, The Ins and Outs, The Ups and Downs. Europe PMC Author Manuscripts , 17-26.Slolane, E. (2004). Anatomi Dan Fisiologi Untuk Pemula. Jakarta: EGC.Vadivelu, N., Urman, R. D., & Hines, R. L. (2011). Essential of Pain Management. New York: Spinger.

8