113

NYERI SPINALA. Sanoesi Tambunan, Yoga IKasjmir

Nyeri merupakan salah satu gejala yangmembawa pasien dengan kelainan niuskulos-keletal rnencari pertolongan. Nyeri ni lebih ber-sifat subyektif sehingga menyulitkan untukmembuat suatu batasan. Namun demikiankaraktenstik nyefl seringkali membantu dalamhal mencari penyebab nyeri.

Nyeri spinal timbul akibat berbagalkeadaan yang mengenal tulang belakang sertaberbagai jaringan di sekitarnya yang berkaitanlangsung atau bahkan nyen pada daerah spinalyang merupakan nyeri alih dan tempat lain atauorgan lain yang lauh dan vertebra.

Di bawah ml di bahas nyeri leher dannyenpinggang bawah yang merupakan bagian dannyeri spinal yang banyak ditemukan dimasyarakat.

Nyeri Leher

PendahuluanWalaupun insidensi nyeri leher tidak

sebanyak keluhan nyeri pinggang bawah,namun penelusuran terhadap nyerl tersebutseringkali menyulitkan para kilnisi, Padaumumnya sebelum timbul nyeri teher pasienmengeluh kaku leher. Keluhan mi mulal me-nyerang pasien berusia 25 - 29 tahun denganpersentasi sebesar 25 - 30 %. Pada merekayang berusia di atas 45 tahun, prevalensinyameningkat sampai 50 %.

Penyebab terbanyak nyeri leher adalahartritis dan trauma, walaupun lebih tepatdikatakan adalah berbagai faktor mekanik yangmengganggu pergerakan. Gangguan per-

gerakan ni balk pada diskus, tigamen atausendi dapat memberikan sensasi nyeri, rasatidak enak di leher bahkan disabilitas.

Terdapat beberapa istilah yang di-gunakan pada nyeri leher mi dan berkaitan de-ngan proses penyebab yang mendasarinya. Diantaranya sindrom servikal (cervicalsyndrome)di mana nyeri leher disebabkan oleh iritasiradiks saraf dalarn foramen intervertebral,spondilosis yang dikaitkan dengan prosesdegeneratif yang berasal dan penyakit padadiskus.

Anatomi

Banyak jaringan yang merupakan sumbernyeni pada daerah leher. Umumnya nasa nyeniberasal dan jaringan lunak atau ligamen, radikssaraf, faset artikular, kapsul, otot serta dura.Nyeri dapat diakibatkan oleh iritasi, trauma, in.flamasi atau infeksi. Pada gambar 1 dapatdilihat berbagai jaringan di daerah leher yangdapat merupakan sumber nyeri.

Di samping itu penlu diperhatikan adanyanyerl alih dan berbagal janingan atau organ lainyang merupakan gambaran distribusi der-matomal yang dipersarall oleh saraf servikal.

Pemahaman anatomi berbagai jaringan dileher ml sangat membantu dalam menetapkanpenyebab nyani leher.

Evaluasi KIlnisNyerl LeherPada umurnnya tipe nyeri teher, lokasi,

frekuensi dan lamanya nyeri leher berkaitanerat dengan pergerakan atau posisi. Seringkali

114

Lig.!Oflgitudiflali

anterior

Korpus v.rtebra

Anulus fibrosus

Radiks serif

IJg.Iongiwdineleposterior

Lig. flavum

Lig.interspmnosum

Otot

Gambar I Anatomi Vertebra Servikal dan Lokasl Jaringan Sumber Nyorl.

tempat yang ditiinjukkan pasien adalah me-rupakan sumber nyeri atau cerrninan nyeri ahh.Anamnesis yang cerrnat untuk mengetahui me-kanisme timbulnya nyeri leher dapat diperolehdengan menanyakan pergerakan r~anayangmenimbulkan atau menambah rasa nyeni sertayang menghilangkan atau mengurangi rasanyeri pada leher.

Banyak keadaan atau posisi leher yangberkaitan dengan pekerjaan atau kebiasaanseseorang akan menimbulkan nyeri lehertanpadisadari oleh yang bersangkutan. Jenis peker-jaan sebaiknya ditanyakan karena banyakposisi leher tertentu pada jenis pekerjaan ter-tentu yang dapat memicu nyeri leher ml.

Di samping itu faktor emosi dapat men-dasari adanya perubahan posturtubuh maupunvertebra servikal serta mengakibatkan pulanyeri leher. Tekanan yang berlebihan atauberkepanjangan akan menimbulkan iskemiadan menyebabkan tension myositis, kontrakturmiostatik sebagai akibat proses adaptasi, yangmenirnbulkan rasa nyeri bila dilakukan tarikan,iritasi regangan rniofasial pada penosteum tern-pat insersi otot, serta kompresi diskusi yangmenetap.

Pada sindrom servikal, perlu dibedakanbeberapa penyakit atau keadaan yang dapatmenyebabkan nyeri pada leher, yaltu gang-guan lokal pada leher, lesi yang menyebabkan

nyeni leher dan bahu, nyeri leher yang disertaipenjalaran akibat lesi tertentu dan sebagainya.Pada tabel 1 diperlihatkan berbagal penyebabyang dapat menimbulkan nyeri leher.

Nyeri pada leher penlu dispesifikasisecara cermatseperti rnulatimbul (onset) nyeri,distribusi, kekerapan, apakah nyeri menetapatau hilang timbul, lama nyeri, kualitas nyeri,kaitan dengan gejala neurologis, lokasi nyeridan sebagainya. Pada gambar 2 di bawah mldiperlihatkan algoritma mekanisme penyebabdisabilitasdan nyeri leher.

Parestesia balk pada daerah muka, leheratau sampai ujung jan menunjukkan adanyagangguan pada radiks saraf servikal. Keluhanml dapat timbul unilateral maupun bilateral,seningkali berkaitan dengan pergerakan leher.

Tekananpada radiks saraf atau arteri ver-tebral, disfungsiautonom, spasmeototoksipitalserta osteoartritis akan memberikan keluhansakit kepala. Nye bersifat tumpul dan diper-berat pula oleh gerakan leher, batuk atautarikan otot.

Beberapa gejata lain yang perlu diper-hatikan adalah keluhan pseudoangina pektoris,kekaburan pandangan, tinitus, disfagia, sesaknafas, palpitasi serta nausea. Hal ml tergantungdan jenis kelainan pada tulang servikal ten-sebut.

faset

115

Tabel 1. Penyebab Sindrom Servikal

Gangguan lokal pada leherOsteoartritisArtriti5 reumatoidArtritis reumatoid juvenilisTendinitis sternokleidomastoideusStrain servikal posterior akutlnleksi fanngsLimfadenitis servikalOsteomielitisMeningitisSpondilitis arikIlosaPenyakit PagetTortikolisKeganasan (primerfmetastasis)Neuralgia oksipitalDISH (Diffuse Idiopathic SkeIeaIHyperostos~s)Demam reumatikGout

Lest yang merigaklbatkan nyerl teher/bahuGangguan posturalArtrltis reumatoidSindrom fibrositisTrauma muskuloligamentumOsteoartritisSpondilosis servikallsOsteoartritis intervertebralThoracic outlet syndromeTrauma pada saraf

Lest yang mengaktbatkan nyerl leherdisertel penjalaran nyerl

Spondilosis servikalisAntritis reumatoidOsteoartritisTumor medula spinallsSiridrom neurovaskular servikal

Fibrous reaction Jhambatan pemanjangan otot,

restriksi gerakan sendi, keterbatasanfungsi tendon, pemendekari fascia.

IL~50buhita5fung5ional klinis

Gambar 2. Mekanlsme 1lmbulnya Nyerl Leher serta Olsabliltas Leher

] Trauma fisis 1

[~ema 1

lnflamas~]

116

Untuk rnemudahkan penelusuran pe-nyebab nyeri leher mi dapat diperhatikan pern-bagian seperti di bawah mi, yaitu:1. Nyeri leherspesifik.

Sifat nyeri biasanya terus menerus dan ber-langsung lama yang disebabkan olehpenyakit tertentu seperti berbagai jenisartritis (osteoartnitis, gout, artritis reumatoid,spondiloartropati seronegatif), infeksi,keganasan, diabetes dan sebagainya.

2. Nyeri leher non-spesifik.Durasi nyeri biasanya lebih pendekdan in-termiten. Nyeri lebih banyak diakibatkanoleh proses gangguan biornekanik (spon-dilosis). Kelainan mi berkaitan dengan rudapaksa, postur salah dan penggunaan ben-lebih. Nyeri leher golongan ml dibagi lagimenjadi tiga, yaitu: nyeri diskogenik, nyerimielogenik dan nyeri neurogenik.Nyeri diskogenik biasanya tenasa tumpulatau linu dan datam. Nyeri alih dirasakan didaerah skapula medial, bahu atas/bela-kang, dan bagman posterior lengan bawahsampai siku. Nyeri bertambah dengan fleksiservikal ke depan.Nyeni mielogenik memberikan sensasiseperti bergelornbang dan merujuk kebawah spinal sampai ke ekstremitas.Nyeri neurogenik terasa lebih tajam, sepertitersengatatau terbakar. Penjalaran nyeni kearah lengan dalam daerah dermatom radikssaraf.

Pemeriksaan FisisMemperhatikan postur tubuh pasien saat

dilakukan anamnesis merupakan pemeniksaanfisis awal yang dapat mernbantu diagnosis.Biasanya postur tubuh tersebut men cerminkankeadaan sebenarnya keluhan nyeni leherpasien, mengingat adanya faktor emosi yang.tinggi dapat mengubah postur pasien saatpemeriksaan fisis sesungguhnya dilakukan.

Pemeniksaan lingkup sendi (range ofmo-tion) dilakukan balk secara aktif maupun pasifpada arah fleksi anterior atau ekstensi. Padatindakan pemeriksaan pasif; perhatikan keter-batasan yang merupakan cerminan gangguanjaningan lunak, ligamen, kapsul atau otot yangberada di sekitar diskus serta sendi posterior.Fleksi lateral dan rotasi terjadi secara ben-amaan. Bila terjadi keterbatasan gerak ke

arah lateral mi biasanya akan dikornpensasioleh gerak bahu yang mengikuti arah lleksilateral tersebut.

Adanya ketertibatan neurologis perluditetapkan seperti sensasi kesemutan padatangan yang menunjukkan adanya iritasi radiksservikalCe, C7, C8danrefiekssertakekuatanotot. Bmasanya gangguan neurologis yang ten-jadi bersifat lower motor neuron. Gambar 3menunjukkan distnibusi dermatorn yang diper-sarah oleh saratservikal.

Penetapan diagnostik nyeri lehen dapatlebih dipenrnudah apabila dilakukan serang-kaian pemeniksaan khusus terhadap vertebraservikalis, yaitu: 1. tes kompresi kepala; 2. tesdistraksi kepala; 3. tindakan valsava; 4. tesdisfagia; 5. tes oftalmologik; 6. tes Adson; 7. teskelemahan dan atrofi otot; 8. tes penekananbahu; 9. pemeriksaan refleks serta 10. pemerik-saan terhadap daerah sekitar leher.

Tes distraksi kepala akan menghilangkannyeni yang diakibatkan oleh kompresi terhadapradiks sarat Hal mi akan dapat diperlihatkanapabila kecurigaan iritasi radiks saraf lebihmemberikan gejala dengan tes kompresikepala, walaupun penyebab lain belum dapatdisingkirkan.

Pemerlksaan RadlologlsA. Foto Polos

Evaluasi klinis lebih rnenentukan diag-nosis penyebab nyeri leher, sedangkan garn-baran radiologis dapat memberikan bantuandata serta harus berhati-hati dalam mengambilkesimpulan. Fraktur atau dmslokasm vertebra ser-vikalis harus diketahui secara pasti karena sa-ngat menentukan penanganan yang akuratPemeriksaan dan sisi lateral dapat melihat dis-lokasi dengan mudah. Hasil ni diperkuat olehposisi oblik untuk melihat forarnen interver-tebral yang menyempit Untuk melihat adanyakernungkmnan kecunigaan dislokasi perlu dibuatposisi yang tepat dan sesedikit rnungkmnmelakukan manipulasi pada leher. Apabila dis-lokasi terjadi ke arah anterior lebih dan se-tengah tebal korpus, rnaka perlu diketahuiapakah telah terjadi kerusakan pada ligamenlongitudinal, interspinosus dan faset. Subluk-sasi dapat dilihat dengan menggunakan posisifteksi dan ekstensi penuh.

117

Mengingat keterbatasan gambaran diag-nostik hanya dengan satu posisi foto polos ver-tebra servikalis mi, maka dianjurkan peme-riksaan dan sudut antero-postenior, totoantlan-to-aksial dengan mulut terbuka, posisi lateral,dan oblik. Akibat keadaan mi seningkali didapat-kan ketidak cocokan hubungan antara gam-baran foto polos servikal dengan manifestasiklinisnya.

C. Pencitraan Aesonansi Magnetik (MagneticResonance imaging)Teknik mi banyak digunakan untuk me-

lihat adanya kelainan kongenital, siringomielia,neoplasma rnedula spinalis, siderosis multipeldan degenerasi diskus awal. Di samping itubermanfaat pula dalani pemeriksaan terhadapkelainan ekstramedular dan trauma.

B. Mielografi D. Elektrodiagnstik

Tindakan mi tidak membenikan hasil yangbegitu balk karena sempitnya kanalis spinalis.Dengan mielografi mi dapat dilihat kanal dura,ekstensi ke arah posterior dan diskus, penon-jolan tulang ke dalam kanalis spinalis, Sedang-kan diskografi yaitu dengan menyuntikan zatkontras ke dalam diskus hanya memberikangarnbaran tentang diskus itu sendiri sebagailokasi sumber nyeni.

Beberapa pemeniksaan ni membantugambaran klinis. Di antaranya pemeriksaanelektromiografi (EMG), kecepatan hantar saraf(nerve conduction velocity!NCV) dan somato-sensory evoked response (SER). Denganteknik mi dapat diperlihatkan adanya poli-neuropati difus, neuropati karena jepitan saraftokal, radikulopati, miopati atau gangguan padasambungan neuromuskular.

Gambar 3. Distrlbusi Dermatom Persarafan Servikal

c1~ Cl-.-

118

PenatalaksanaanDalam menghadapi pasien dengan nyeni

leher, perlu diperhatikan setain penyebabnyaadalah berat ringannya gejala, ada tidaknyaketerlibatan neurotogis, senta beratnya gam-baran radiologis.A. Pengobatan pada FaseAkut Nyeri

Obat penghilang nyeni atau relaksan ototdapat diberikan pada fase akut. Obat-obatan mibiasanya diberikan selama 7 - 10 han. Jenisobat-obatan yang banyak digunakan biasanyagolongan salisilat atau anti inflamasi nonsteroid. Bila keadaan nyeni dirasakan begituberat, kadang-kadang diperlukan analgetikgolongan narkotik seperti kodein, meperidinbahRanmartin. Anksiolitik dapat dibenikan padamereka yang mengalami ketegangan mental.Pada kondisi tertentu seperti nyeni yang di-akibatkan oleh tanikan otot, tindakan latihanningan yang dibenikan lebih awal dapat mem-percepat proses perbaikan. Kepala sebaiknyaditetakkan pada bantal servikal sedemikianrupa yaitu sedikit datam posisi fteksi sehinggaterasa nyaman oleh pasien dan tidak meng-akibatkan gerakan ke arah lateral. Istirahatmemang dipertukan pada fase akut nyeni,terutama pada spondilosis servikatis I kelom-pok nyeri leher non spesifik.

B. Tindakan Pengobatan Lanjutan1. Traksi

Tindakan mi dilakukan apabila istirahattidak dapat menghmlangkan nyeri atau padapasien dengan gejala yang berat dan mencer-minkan adanya kompresi radiks saraf. Traksidapat dilakukan secara terus menerus atau in-termiten.

2. Latihan

Berbagai modalitas dapat diberikan padapenanganan nyeri pada leher mi. Latihan di-mulai pada akhir minggu pertarna. Latihanmobitisasi leher ke arah anterior, latihan meng-angkat bahu atau penguatan otot banyak mem-bantu proses penyembuhan nyeri. Hindanigerakan ekstensi maupun fleksi. Pengurangan

nyeri yang dtakibatkan oleh spasme otot dapatditanggulangi dengan melakukan pijatan.

3. Cervical Collar

Pemakaian cervical collar lebih ditujukanuntuk proses imobilisasi serta menguranigikompresi pada radiks saraf, walaupun belumterdapat satu jenis collar yang benar-benardapat mencegah mobilisasi leher. Salah satujenis collar yang banyak digunakan adalahSOMI brace (sternal - occipital - mandibularimmobilizer). Collar digunakan selama satuminggu secara terus menerus siang maupunmalam dan penggunaannya diubah padaminggu kedua secara intermiten atau bita me-ngendarai kendaraan. Harus diingat bahwatujuan imobilisasi ml bersifat sementara danharus dihindari akibatnya yaitu di antaranyaberupa atrofi otot serta kontraktur. Jangkawaktu 1-2 minggu ml biasanya cukup untukmengatasi nyeri pada nyeri servikal nonspesifik. Apabila disertai dengan iritasi radikssaral, adakalanya diperlukan waktu sampai 2-3bulan.

4. OperasiTindakan mi lebih banyak ditujukan pada

keadaan yang disebabkan oleh kompresi ter-hadap radiks saraf atau pada penyakit medulaspinalis yang berkembanig lambat serta me-libatkan tungkai serta lengan. Pada penang-gulangan kompresi tentunya harus dibuktikandengan adanya keterlibatan neurologis sertatidak memberikan respon dengan terapimedikamentosa biasa.

5. Pencegahan Nyeni ServikalSeluruh pasien nyeni leher sebaiknya di-

benitahukan mengenai masalah yang diha-dapmnya serta memberikan gambaran peng-obatan maupun instruksi yang harus dilakukanseperti posisi saat duduk, mengendarai ken-daraan dan posisi leher yang berkaitan denganberbagai pekerjaan atau aktivitas sehari-hani.

Anjuran pertama yang diberikan apabmlatimbul kembali nyeni servikal adatah menghin-dan semua kegiatan yang dapat menirnbulkannasa nyeni. Di sampmng itu penguatan otot-ototservikal harus dilakukan selama minimal 3

bulan secara intensif hap han dan dilanjutkansecara intermiten untuk seumur hidup.

Latihan penguatan otot-otot servikaladalah sebagai benikut:1. Dengan kedua tapak tangan di belakang

kepala, lakukan dtrongan ke depan danotot-otot senvikal berusaha mempen-tahankan kedudukan kepala agan tidak ten-jadi fleksi, seiama 1 menit.

srah tekanan

tanganarah tekanantangan

~aDengan kedua tapak tangan di dahi,lakukan hal yang sama dengan cara 1, yaitutangan mendorong kepala ke belakangsementara itu otot-otot servikal berusahamempertahankankepalaagantidakmenga-lamE ekstensi. Lakukan tindakan mi selamaI menit.

4. Pada posisi satu tangan kanan di dahi dantangan kin di belakang kepala, dilakukanputaran kepaia ke anah kanan, sedangkanotot-otot servikal mempertahankan posisikepala tetap menghadap ke depan. Laku-kan hal yang sama untuk gerakan ke arah

itch tekanan tangan otot

Diagnosis BandingBanyak penyakit atau kondisi patoiogis

yang terdapat di luar vertebra servikalis mem-benikan manifestasi nyeni pada leher. Di bawahni dijeiaskan berbagai penyakit serta prosespatologik yang menimbuikan nasanyeni.

1. Neck Sprain/Strain

a Pada posisi tangan kahan di pelipis knan,lakukan dorongan ke arah kin dan otot-ototservikal melawan gaya dorongan tersebutselama 1 menit, agar tidak tenjadi fleksilateral. Hal yang samadikenjakan pada sisikin.

Kelamnan mi pada umumnyadidasani olehadanya ruda paksapada jaringan sekitan leher.Kadangkala tendapat juga fakton psikofisiologis.2. Anterior Scaiene Syndrome

Biasanya nyeni tumpul dan Siam dirasa-kan oleh pasien terutama pada daerah tanganatau jan-jan, disertai perasaan mati nasa.

arch0101

arch lekanantangan

kin.

arch tekanan tangan

r~r

r arch lehman

tahanan

120

Pemeniksaan yang paling baik dilakukan untukmenentukan adanya kelamnan mi adalah de-ngan tes Adson. Pada kelainan mi yang di-sebabkan oieh adanya initasi nadikssaraf, makaperbaikan fleksibilitas senta postur sangatdiperlukan. Tindakan mi ditujukan untuk me-ngunangi iondosis servikal yang berlebihan danmembuka fonamen posterior.

3. RadikuiopatiKeiainan mi banyak dijumpai akibat ada-

nya pnoses degenenatif sepenti osteoartnitisatau berbagai keadaan yang mengakibatkanterjadinya kompresi radiks sanaf.

4. Sindrorn Skapulokostaiinitasi nadiks sanaf diskogenik servikai

dapat membenikan sensasi nyeni pada daerahinterskapuia. Biasanya nyeni ditimbulkan akibatpostun tententu yang benkaitan dengan peker-jaan atau tekanan emosionai. Tidak dijumpaiadanya manifestasi neunoiogis. Pengobatandapat dilakukan dengan pembenian obat antiradang non steroid atau steroid, injeksi anes-tetik lokal dan latihan postun.

5. Fibromiositis

7. Keganasan

Fibrous dyspiasia yang didasani kelainangenetik, metastatis atau tumor pnmer pada ver-tebra servikal menupakan penyebab lain,waiaupun janang, yang penlu dipertimbangkansebagai penyebab nyeni ieher di sampingadanya gejala lain pnoses patoiogik tersebut.

8. lnfeksi atau InfiamasiProses mnfeksi seperti osteomielitis pada

vertebra servikal, disiokasi Cl -C2 atau Cl-Ok-sipital akibat pnoses inflamasi maupun Enfeksimerupakan kondisi lain penyebab nyeni ieher.

9. Lain-lainThoracic outlet syndrome yang diakibat-

kan oleh kelainan vaskular atau neurgen,double crush syndrome pada nadikuiopati ser-vikal maupun penjepitan radiks perifen, smndromesofagus yang berkaitan dengan osteoartnitis,ruda paksa maupun artnitis reumatoid sertagangguan mental dapat membenikan manifes-tasi nyeni leher, yang menyulitkan penetapandiagnosis penyebab nyeni leher tersebut.

Nyeri Pinggang Bawah

Penyakit mi ditandal oleh nyeri otot,spasrne, kekakuan dan nodui. Banyak istiiahyang dipakai untuk penyakitmi sepenti fibrositis,myofasciitis, interstitial myofasciitis, tensionmiositis, dan psychogenic rheumatism. Kelain-an ni berkaitan dengan adanya nuda paksaatau sekunder akibat denenvasi terhadap ototyang benkaitan.

6. Kelamnan Metabolik

Beberapa keiainan metabolik sepentigangguan metabolisme kalsium pada os-teoporosis, deposisi knistal asam urat padagout, deposit kaisium yang dijumpai pada kal-sifikasi ligamen flavum, sindrom anteni vertebralyang diakibatkan oleh aterosklerosis di sam-ping akibat lain sepenti osteoartritis, traumaatau antnitis reumatoid, merupakan beberapakeadaan yang perlu diperhatikan sebagai pe-nyebab nyeni lehen pada smndrom servikal.

PendahuiuanNyeni pinggang bawah atau low backpain

merupakan salah satu keluhan yang palingbanyak dijumpai pada pasien neumatik.Keluhan mi yang benkisar antana 65-80 persendan populasi merupakan sepentiga keluhanneumatik. Di Poiikiinik Sub Bagian ReumatologiBagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI I RSUPNCipto Mangunkusumo dalam kurun waktu1991-1994, nyenipinggang merupakan keluhanyang menempati unutan ketiga di bawah os-teoartnitis dan reumatism ekstra artikular. Untukdaerah rural sekali pun keiuhan pada pinggangrnenempati urutan kedua setelah nyeni padasendi penifer. Masalah mi mengakibatkan dis-abihtas pada mereka yang berusia muda, sertabendampak lain yang merugikan sepertibanyaknya cuti sakit, hilangnya jam kerja sertabesannya biaya pemeliharaan kesehatan yangharus dikeluankan.

121

Penyebab keluhan nyeri pinggang ml se-ngat beragam dan memerlukan suatu pen-dekatan yang sistematik dalam upaya mencaripenyebab utamanya. Faktor nsiko potensialuntuk terjadinya nyeri pinggang bawah adalahmerokok, muttiparitas, mengendarai kendaraanbermotor dan mengangkat bebani beratberulang-ulang. Demikian pula dalam penata-laksanaan keluhan nyen pinggang tersebutmemerlukan seni tersendiri.

AnatomiTidak semua bagman segmen vertebra

lumbalis dapat merupakan jaringan penyebabsumber nyeri pinggang bawah. Di samping itukinetika pergerakan segmen vertebra lumbalistersebut perlu diperhatikan dengan seksamaagardapatdmcegah gerakan yangmenimbulkanatau mengurangi nyeri. Sumber nysri dapatberasal dan persoalan pada kulit, otot, tulangbelakang, organ visera, ataupun kebiasaan(habmt) seseorang dalam posisi tertentu sertaaktivitas rutin datam pekerjaan. Pada gambardi bawah mi dapat dilihat lokasi jaringansebagai sumber nyeri pinggang bawah.

Evaluasl KIlnis pada Paslen Nyerl PlnggangBawah

Nyeri pinggang bawah merupakan ke-luhan yang berkaitan erat dengan usia. Biasa-

Lig.longiwdinaleposterior

Lig.int.rspinolum

P.rmukaan

Otot

riyanyeri mi mutal dirasakan pada merek~padausia dekade ke dua dan insiden tinggi dijurnpaipada dekade kelirna, Keluhan nyari ml jugsberkaitan erat dengan aktivmtas mengangkatbeban berat, sehingga nlwayat pekerjaan sa-ngat diperlukan dalam penelusuran penyebabserta penanggulangan keluhan ml.

Keluhan nyeri dapat beragam dan di-kiasifikasi sebagai nyeri yang bersifat Pokal,radikular, menjalar (referred pain) atau spas-modik. Nyeri tokal berasat dan proses patologikyang merangsang ujung saraf sensorik, umum-nya menetap, narnun dapat puPa intermiten,nyeri dipengaruhi perubahan posisi, bersifatnyeri tajarn atau tumpul. Biasanya dapat dijum~-pal spasme paravertebral.

Nyeri alih atau menjalar dan pelvis atauvisera umumnya mengenai dermatom tertentu,bersitat tumpul dan terasa lebih dalam. Nyenalih yang berasal dan spinal lebih dirasakan didaerah sakroiliak, gluteus atau tungkai atassebelah belakang dan daerah nyeri alih ter-sebut berasal dan jaringan mesodermal yangsamadalam perkembangan embrloniknya.

Nyeri radikular berkaitan erat dengan dis-tnibusi radiks saraf spinal (spinal nerve root),dan keluhan mi lebih berat dirasakan padaposisi yang mengakibatkan tankan sepertimembungkuk; serta berkurang dengan is-tirahat. Salah satu penyebab yang perlu diper-hatikan adatah tumor pada korda spmnalis yangditandai oleh tidak berkurangnya nyeri dengan

Lig.Iongituthnaleanterior

Anutus fibrosus

Korpus vertebra

Radiks saraf

Lig. ftavum

Gambar 3. Anatomi Vertebra LumbaiPs dun Lokasi Jarlngan Sumbsr PiyarI

sendi

1 ~

istirahat atau lebih memburuk terutama padamalam han. Karakteristik lain yang dapat di-temukan adalah perubahan neurologis sepertiparestesia dan baal serta dapat disertai olehkelemahan motorik.

Diperlukan suatu analmsis hubungan an-tara faktor mekanik dengan nyeri pinggangbawah. Faktor mekanik mi mencerminkanpatotisiologi sumber nyeri. Nyeni pinggangbawah akibat herniasi diskus cenderung mem-buruk pada posisi postural yang lama. Polanyeri lain yang diakibatkanoleh stenosisspinaldegeneratif adalah nyeni yang bersifat klaudi-kasio neurogenik yang dirasakan pada ping-gang atau tungkai saat berjalan atau posisitegak.

Pemahaman terhadap ragam jaringanyang dapat merupakan sumber nyeri pinggangbawah akan mempermudah pendekatanpenanggulangan nyeni. Antara lain perlu di-ketahui bahwa ligamen longitudinal posterioratau anterior, anulus fibrosus, ligamen inter-spinosum, ligamen flavum, foramen interver-tebral dalam di mana berjalan radiks saraf,dapat merupakan sumber nyeri yang memer-lukan pendekatan diagnosis maupun pena-nganan yang seksama.

Pads tabel 1 diperlihatkan karaktenstikdan nyeri pinggang bawah dikaitkan denganberbagai sumber nyeni.

Beberapa penyakit lain perlu diperhatikandalam menegakkan diagnosis penyebab nyeri

pinggarig bawah mi, yaitu : stenosis spinal danjepitan radiks saraf lumbal, penyakit inliamasisistemik pada pinggang bawah, infeksi, spon-dilosis, spondilolistesis, serta sumber nyenipinggang lain yang bukan berasat dan vertebralumbalis.

Pada stenosis spmnalis perlu diperhatikanapakah kelainan tersebut memang idiopatik Ikongenital atau sekunder akibat prosesdegeneratif, spondilosis atau spondilolistesis,latnogenik pasca lanninektomi / kemonuk.leolisis, atau akibat ruda paksa, penyakit Pagetdan fluorosis.

Pada tabel 2 dipenlihatkan berbagaipenyebab nyeri pinggang bawah ditinjau dansegi neumatologi.

Mengingat banyaknya tumpang tindihde-ngan manifestasi dan berbagai disiplin ilmulamnnya seperti neurologi, bedah ortopedi dansebagamnya, maka diperlukan suatu pen-dekatan yang seyogyanya dilakukan secaraholistik.

Pemeriksaan Fisis pada Nyerl PinggangBawah

Pasien diperiksa dalam keadaan tidakberpakaian. Dilakukan pemeriksaan terhadaptulang belakang saat pasien berdiri untukmelihat lordosis lumbal, kiposis torakal, kiposisdan tilt dan skoliosis skiatik, fleksi ekstremitasbawah untuk mengurangi nyeni akibat tekananpada radiks saraf, spasme muskular dan skin

label 1. Karakterlstlk NyerI Plnggang Bawah Berdasarkan Berbagal Sumber NyorlSumber Nyeri Distribusi Silat Nyeri Faktor yang Memperberat Perubahan -.

NeurologisNyeri Spinal Sklerotomal

LokalTajamTumpul

Pergerakan Tidaic ada

Nyeri Diskus Skierotomal Dalam, aching Peningkatan tekanan intradiskus seperti membungkukduduk, manuvervalsava.

Tidak ada

Nyeri radiks saraf Radikular ParestesiaBaaI

Rogangan akar saraf Ada

Multiple lumbar Radikular Pota klaudikasho Ekstensi lumbal Adaspinalstenosis Skierotomal spinal BerjalanNyeri aIlh visera Dermatornal Dalam, aching Berkaitan dengan organ

yang terkenaTidak ada

123

nevi pada daerah tulang belakang. Cara ber-jalan dan pergerakan dipeniksa termasuk toeand heel gait, untuk menentukan adakah ke-temahanmuskular.

Kemampuan membungkuk dapat diukursecara kasan dengan perkiraan fleksi atau jarakujung jan ke lantai. Lateralbendingyang asime-trik menunjukkan kemungkinan adanya jepitanpada radiks saraf. Hiperekstensi untuk me-nyingkinkan nyeri akibat inflamasi facet joints.Tulang belakang dipalpasi untuk menentukanadanya nyen tekan, step off dan spondilolis-

tesis, delek spina bifida. Perkusi dilakukanuntuk menimbulkan nyeri lokat atau nyeniskiatik dan pada daerah kostovertebra untukmenyingkirkan nyeri yang berasal dan ginjal.

Pemeriksaan terhadap kelainan neuno-logis dipenlukan bila didapatkan adanyakeluhan yangmencerminkan iritasi radiks saraflumbal. Pada herniasi diskus biasanya yangbanyak terlibat adalah L5-S1 dan L4-L5. Padatabel 3 di bawah ni tercantum pemeniksaanlokasi nyeni berdasankan adanya keterlibatanradiks saraf pada herniasi diskus.

TabeJ 2. Penyebab Nyorl Plnggang Bawah Ditlnjau dan Segi ReumatologlDaerah pinggang bawah osteoartritls- osteoporosis- spondilitis ankilosa- ketegangan (strain) lumbosakral- spndilolistesis- hernia nukleus pulposus- fibrositis- skoliosis- sikaplubuh (postur) yang jelek- bursitis- tumor (primer/metastasis)lnfeksi vertebra

- nyen alih (referred pain)Oaerah punggung atas- librositis

- bursitis- polimialgia reumatika- metastasis- mieloma multipel- skoliosis- traktur vertebra

Daerah sakrolllaka- ketegangan sakroiliaka- ostoitis kondensa iloum- spondllltis ankilosa- artritis psoriatika- sindrom Reiter- lipomata sakral- nyerl alih- epifistis vertebra

label 3. LokasI Nyenl Aki bat Initasi Radiks Sinai Spinal pudaHerniasi Diskus

Radiks saraf Nyeri dan disestesia Kalemahan otot dan atrofi Penurunan reflaks

L4 Tungkai atas (posterolateral)Tungkai bawah (anteromedial)

Quadriceps Knee jerkL5 Tungkai atas (posterior)

Tungkal bawah (anterolateral)Kaki sisi medial dan ibu jan

Tibialis anteriorExtensor hallucis longusAtrofi kompartemen anteriortungkai bawah

Tidak adaAnkle jerk

SI Tungkai atas (posterior)Tungkai bawah (posterior)

Gastrosoleus Ankle/em

. Kaki (posterolateral)Jan sisl lateral

S2.S4 Gluteus dan perineumTungkai atas (posterior)

Gluteus maksimusHamstring

Ankle jerkAbsent p/antarresponses

Tungkai bawah (posterior)Kaki (plantaf)

GastrosoleusFoot intrinsicdan fleksorlongus, sfinkter anal dankandung kemlh

I ~P

Dalam posisi terlentang dilakukan pa-meniksaan panjang tungkai, melihat adanyaatrofi otot. Ketidaksamaan panjang tungkaidapat merupakan salah satu sebab timbulnyanyeni pinggang dan keadaan mi dapat diatasidengan meninggikan alas sepatu. Lasequeatau straight leg raising (SLR)dilakukan dalamkeadaari lutut ekstensi sampal pasien merasanyeni dan otot hamstring meregang. Apabilanyeni tidak terjadi pada daerah pinggang danbersifat radikular, hal mi menunjukkan adanyahemiasi diskus. Tes mi bernilai diagnostikapabila radiks yang terkena lebih distal yaitusetinggi L5 dan Si. Untuk mengenalm kelainanradiks yang lebih tinggi dan L5 dilakukan tesEly. Pasien dalam posisi teiungkup, lutut diflek-sikan dan dilakukan hiperekstensi panggul.Iritasi setinggi L3 dan L4 akanmembatasi gerakhiperekstensi tersebut. Sendi sakroiliaka di-penksa dengan tes Fabere atau Patrick. Di-lakukan fleksi, abduksi, rotasi eksternal danekstensi panggul.

Evaluasi psikologis diperlukan bilamanadijumpal kelainan pada faktor kepribadian danmenyangkut kesulitari datam upaya peng-obatan. Salah satu cara penhlaian emosmonalpasien dilakukan dengan MMPI (The Min-nesota Muftiphasic Personality Inventory). De-ngan metoda ml mudah diketahui besarnyaskala histeria maupun hipokondna pada pa-sian. Memang sangat sulit menentukan apakahgangguan psikologis atau emosional terjadiakibat proses nyeri itu sendiri atau sebaliknya.

Pemerlksaan LaboratortumTidak dijumpai satu pemenksaan labora-

torium yang dapat digunakan sebagal penya-ring penyebab keluhan nyeni pinggang bawah.Tes laboratonium hanya dipakai sebagai datatambahan terhadap berbagai penyakit kausalyang memang memiliki kanaktenistik nhlailaboratonik tertentu.

Pemerlksaan RadlologisA. Foto Polos

Standard pemeriksaan untuk nyeni ping-gang bawah adalah foto posisi anteroposterior,lateral dan coned-down lateral view. Data tam-

Degenerasi diskus awal tampak apabila ten-dapat pengurangan tinggi celah diskus di sisianterior dan pergeseran intervertebra antero-posteriorpada posisi lateral tleksi dan ekstensi.Keadaan lebih lanjut akan tampak berupakolaps celah diskus, skierosis serta pemben-tukan osteofit. Akan tetapi kelainan lain sepertiadanya osteofit yang dijumpai pada os-teoartnitis Jumbat dapat pula dijumpai padabeberapa penyakit tulang betakang sepertisindrom Reiter, spondilitis ankilosa atau artritispsoriatik serta adanya kelainan pada diskustidak mencerminkan sebagai sumber nyeripinggang bawah. Kelainan seperti skoliosis,lordosis lumbal yangmeningkat mempengaruhikeluhan nyeri tersebut di samping diskrepansipanjang tungkai yang lebih dan 4,5 cm.

Foto polos ml tidak dapat dipakal sebagaipegangan diagnosis pada nyeni pinggangbawah non spesifik balk pada fase akut nyerimaupun kronik. Tidak puladapatdipergunakanuntuk memperkinakan kemungkinan timbulnyanyeni pada masa yang akan datang.

B. MielografiTindakan mi ditujukan apabila tendapat

kemungkinan tindak lanjutoperatif saja karenabanyak efeksampingakibat pemberian kontrasseperti sakit kepala, demam, mual, meningis-mus, nyeni punggung, gangguan mlksm, pares-tesia, ileus dan araknoiditis akut maupun kro-nik. Akibat teknik tindakan dapat timbul hema-torn epidural, retensi kontras, emboli paru,pembentukan kista epidermoid. Keuntunganteknik mi adalah mudah mengetahui lokasisumbatan serta jepitan pada radiks.

C. Sidik Tulang (Bone Scan)Pemenksaan dengan cara in! dapat di-

pakai untuk mendeteksi adanya proses irifeksi,keganasan, dan ankilosing spondilitis awal. Disamping itu defek pada bagian interartikularyang tidak tampak dengan foto polos dapatdipenlihatkan oleh teknik pemeriksaan ml.

D. Computed Tomography

Teknik mi banyak digunakan sebagai aJ-ternatif tindakan mielografi, namun tidak Se-bahan dapat diperoleh rnelalui posisi fotooblik.

12$

bagai tindikan penapisi (screifling).Hernlitdiskus dapat dideteksi lebih dan 95%. Meng-ingat mahalnya tindakan tensebut, maka teknikmi dipakai apabila dicunigai adanya kelainananatomik.E. Pencitnaan Resonansi Magnetlk (Magnetid

Resonance Imaging)Dengan teknik mi dapat diperlihatkan

kelainan pada janingan lunak. Konpus vertebra,diskus serta kanalis spinalis dengan rnudahdapatdilihattanpamenggunakan kontras.Sen-sitivitas dan spesifisitasyang tinggi ditunjukkandalam mendeteksi osteomielitis.

PenatalaksanaanPenanggulangan nyeni pinggang bawah

bentujuan untuk mengatasi nasa nyeri, me-ngembalikan fungsi pengerakan dan mobilitas,mengunangi residual impairment, pencegahankekambuhan serta pencegahan tirnbulnya nyenmknonik. Penlu dipenhatikan walaupun yang ter-baik adalah mernbenikan pengobatan sesuaidengan penyebab nyeri, tetapi sangat sulitmenentukannya pada fase akut nyeni atau bah-kan pada nyeni knonik sekalipun.

A. Penanggulangan Nyeni AkutNyeni dapat diatasi dengan pernbenian

obat-obatan, istinahat dan rnodalitas. Pen-jelasan singkat penatalaksanaan penlu dibeni-kan dan hindari penggunaan istilah yang tidakbanyak dimengenti oleh awarn atau dapatmenimbulkan nasa takut seperti kata nyeniskiatik, artnitjs, spasme, penyakit diskogenikdan sebagainya.

Pembenian obat anti nadang non steroid(OAINS) dipenlukan untuk jangka waktu pendekdisertai dengan penjelasan kemungkinan eteksamping dan intenaksi obat. Tidak dianjurkanpenggunaan muscle relaxant karena memilikiefek depnesan. Pada tahap awal, apabiladidapati pasien dengan depresi premonbid atautimbui depnesi akibat nasa nyeni, pembenian antidepresan dianjurkan.

Istirahat secana urnum atau lokal banyakmembenikan manfaat Tinah baring pada alasyang kenas dimaksudkan untuk mencegahmelengkungnya tulang punggung. Pada

episOde akUt mi diperlukan 3 - 5 han tirahbaring, kecuati pada keadaan skoliosis disertainyeni nadikutar hebat atau henniasi diskus akutyang mernenlukan istmnahat lebih ama lagi sam-pal 5 minggu. Posisi tidur disesuaikan terhadaprasa nyarnan yangdirasakan pasien. Bebenapapasien merasa lebmh enak pada posisi tenten-tang dengan ekstensi penuh, beberapa denganposisi serni-Fowler atau bahkan dalarn curled-up fetal position. tstirahat pada nyeni pinggangbawah mi tidak hanya diantikan tidun, tetapipenlu dijelaskan lebih ninci paaa pasien antaralain posisi istirahat tidak dengan duduk tegaklurus, mengubah posisi tidun miring ke arahbenlawanan dikerjakan dengan panggut dantutut dalarn fleksi, pinggang hanus dalam posisisedikit fleksi pada keseluruhan pergerakan ten-sebut, tidak membuat tordosis berlebihanselama bendiri dan menjaga berat tubuh beradadi tengah kedua kaki.

Latihan mulai dibenikan pada harm ketiga -keempat, dengan membenikan fleksi ningan.Dilanjutkan dengan pembenian modalitas lain-nya. Modalitas yang dibenikansangat beragarn.Bila disertai suatu protective spasm pemberiankornpnes es atau semprotan etil klonida, fluoni-metan dapat membantu mengatasi nyeri.Latihan dengan nnembenikan tanikan ~stretch-ing) dapat dilakukan rnelalui bebenapacaraan-tara lain dengan latihan posisi knee-chest danfleksi lateral. Traksi dianjurkan bila terdapatherniasi diskus lumbal. Tankan mm lebih dituju-kan untuk nnengurangi lordosis dan rnenjauh-kan facet jointserta membuka foramen.

Nyeni tidak selalu dapat diatasi dengancana-cana di atas. Tenkadang diperlukan tin-dakan injeksi anestetik atau anti inflamasisteroid pada tempat-tempat tententu seperti in-jeksi pada faset, sekitar radiks sara!, epidunal,intradunal. Ketrampilan sangat menentukandalam tindakan penyuntikan tersebut karenasangat bengantung dan lokasi jaringan sebagaisumber nyeni.

B. Pencegahan KekambuhanSetelah fase akut tenatasi dipenlukan tin-

dak lanjut benupa penbaikan fleksibilitas dankekuatan otot, perbaikan postun tubuh, ke-bmasaan kenja dan aktivitas sehani-hani (ac-tivities of daily living/AOL), perubahan sertamodifikasi aspek psikososial.

126

1. Petatihan Peregangari (low back stretchingexercise)Tarikan dimulai dengan latihan dalamcurled-up fetal position, kemudian dilanjut-kan dengart latihan fleksi lateral, gravitonlcstretch exercise, latihan yoga, pelvic tiltingexercise, erect flat backexercise, hamstringstretching exercise, heel-cord stretchingdan exercise for stretching hip flexor.

2. Korset/bracingPenggunaan korset dibenikan padamerekayang baru sembuh dan fase akut nyeri ataubilamana kekerapan kambuh yang tinggi.Tujuan penggunaan korset adalah me-ngurangi spasme yang dilakukan sebagaltindakan bidal pada tulang belakang, mem-perbaiki postur dan mengunangi gerakanvertebra lumbal.

Diagnosis Banding1. Penyakit Inflamasi Sistemik pada Tulang

BelakangPenyakit inflamasi sistemik seperti artnitls

reumatoid senlngkali menyebabkan kelainanpada vertebra tumbaims. Setain itu proses in-flamasi lain akibat spondiloaniropati sepertispondititis ankilosa, dan spondilosis hiperos.totik memberikan keluhan nyeri pinggangbawah pula.

2. InfeksiOsteornielitis piogenik dengan penye-

baran hematogen kuman golongan stafilokokatau basil gram negatif, seringkali rnemilikipredileksi pada kolumna vertebralis. Di sam-ping itu nyeri dapat berasat dan infeksi padacelah diskus. Keadaan mi Jebih sering setelahtindakan ekslsi pada diskus dan lebih me-rupakan infeksi iatrogenlk. lnfeksi lain yangmernberikan gambaran nyeri pinggang bawahdi antaranya adalah blastomikosis, kripto-kokosis, aktinomikosis, koksidioldornikosis,tuberkulosis, spondilitis sifilitik dan kistahidatid.

3. Spondilolisis I spondllollstesisSpondiloli~tesisdapat disebabkan oleh

proses degeneratif pada diskus dan biasanyadisertai puladengan stenosisspinalis lokal atau

akibat ruda paksa. Kebanyakan akibat rudepaksa mi menyebabkan fraktur pada bagianposterior vertebra sepenti pedikel atau faset.Suatu proses patologik lain yang mengakibat-kan spondilolistesis dapat ditemukan padapaslen dengan penyakit tutang atau mengenaitulang belakang sepenti osteopetrosis, artro-griposis, penyakit Paget, sithis, aniropati neuro-genik, spondilitis tubenkulosa, giant cell tumoratau metastasis tumor. Spondilollstesis yangdiakibatkan pnoses-proses patologik tersebutbiasanya mengenai segmen proksimal dantulang vertebra lumbalis.

4. Sebab Lain Nyeni Pinggang BawahSebagalmana talah disebutkan dalam

pendahuluan maupun pemeriksaan fisis, ber-bagal penyakit lain yang tidak bersangkutandengan tulang belakang dapat memberikansensash nyeri pada daerah tensebut. Memangsangat janang keluhan penyaklt non tulangbelakang ml yang hanya memberikan gam-baran nasa nyerl pada pinggang bawah semata,tetapi biasanya disertal gejala lain sesual de-ngan penyakit yang mendasarinya. Organvisera intra-abdominal, retropenitoneal maupunpelvis membenikan sensasi nyeri ahih der-matomal, tidak memburuk dengan aktivitas dartnyeri tidak berkurang dengan Istirahat. Be-berapa penyakil di antaranya adalah ulkus pep-tmk, gastritis, tumorpada duodenum, gaster ataupankreas, dan perdarahan retropenitoneal.Pada wanita, tumor pada uterus atau vesikaurinaria membenikan rasa nyeni pinggangnamun lebih ke anah saknal. Demikian pulanysri akibat haid dan malposisi uterus..

Daftar PustakaI Levine DB, Leipzig JM. The painful back. In:

McCarty DJ, Koopman WJ. eds. Arthntis and Al-lied Condition. l2ed Philadelphia : Lea & Febiger,1993:1583-1600.

2. Cailliet R. Low Back Pain. Philadelphia: EA DavisCompany. 1987.

3. Hardin JG, Halla JT. Cervi~Ispine syndrome. InMcCarty DJ, Koopman WJ. ads. Arthritis and

Allied Condition. i2ed. Philadelphia Lea &Febiger, 1993: 1563-71.

4. Hoppenfeld S. Physical Examination of The Spineand Extremities. Norwalk Connecticut: AppletonCentury Crotts. 1976 :105-131, 237-63.

127

5. CaillIet R. Neck and Arm Pain. Philadelphia: EADavis Company. 1978.

6. Frymoyer JW, Booth RE, Rothman RH. Os-teoarthritis syndromes of the lumbar spine. In:Moskowitz RW, Howell DS, Mankin HJ. ads. Os-teoarthritis Diagnosis and Medical/SurgicalManagement. Philadelphia : WB Saunders Co,1992 : 683-736.

7. Flart FO, Clarke AK. Clinical Problems InRheumatology. SIngapore: Kin Keong PrintingCo. 1993:1-5, 51-60.

8. Hicks ,.JE, Gerber LH. Rehabilitation in themanagement of patients with osteoarthnitis. In:Moskowitz RW, Howell DS, Mankin NJ. eds. Os-teoarthritis, Diagnosis and Medical/SurgicalManagement. Philadelphia : WB Saunders Co.1992: 440-41.

9. Schumacher HR, Klippel JH, Koopman WJ.Primer on the Rheumatic Diseases, 9ed. AtlantaGA: Athritis Foundation. 1993: 269-72.

10. Nakano KK. Neck pain. In Kelley, Harris, Ruddy,Sledge, eds. Textbook of Rheumatology, 4th ed.Philadelphea: W6 Saunders Co. 1993: 26-748.

1~.Phull PS. Management of cervical spine. In:Delisa JA. ed. Rehabilitation Medicine, Principlesand Practice. Philadelphia: JB Lippincott. 1988:749-64.

14. Adnan M. Low Back Pain Dipandang dan SegiReumatologis. Dalam. Lumbantobing SM, Tjok-ronegoro A, Judania A, eds. Nyeni PinggangBawah (Low Back Pain). Jakarta : FakultasKedokteran Universitas Indonesia. 1983 : 51-65.

15. Padang C. Low back pain, Dalam: KumpulanNaskah WHO-CPCORD-IRA, Post GraduateCourse, Jakarta 1994: 13-20.

16. Mlsbach J. Aspek Neurologi pada Nyeri PinggangBawah. Dalam : Kurnpulan Makalah SimposiurnTerobosan Baru di Bidang Rheumatology, Jakar-ta: Indonesian Rheumatic Centre, IkatanRheumatologi Indonesia, WHO-COPCORD.1995.

17. Nasution AR. Peranan dan PerkembanganReumatologi Dalam Penanggulangan PenyakitMuskuloskeletal di Indonesia. Jakarta : FakultasKedokteran Universitas Indonesia. 1995: 4-5.