Skenario 2

Nyeri punggung

Tujuan Pembelajaran

1. Anatomi vertebrae & SST2. Definisi, etiologi, epidemiologi & patofisiologi

HNP3. WD & DD HNP Lumbal4. Penatalaksanaan HNP Lumbal5. Kompikasi & Prognosis HNP Lumbal

PERBEDAAN VERTEBRAE ANTARA CERVICAL, THORAKAL, LUMBAL

MEDULLA SPINALIS POTONGAN MELINTANG

Medulla spinalis

• Mempertahankan susunan segmental• Dilindungi oleh ketiga lapis meninges• Dari foramen magnum sampai tepi bawah V.L1

(dewasa) / V.L3 (neonatus)• Bersinambungan dengan medulla oblongata• Di dalam cavum subarachnoidale. Cavum ini

berakhir sampai V. S2• 31 pasang N. spinalis keluar dari medulla spinalis

Komponen fungsional serabut N. spinalis

• Somatik aferen umum (SAU)• Viseral aferen umum (VAU)• Somatik eferen umum (SEU)• Viseral eferen umum (VEU)

Struktur dan Komponen N. spinalis

Struktur N. Spinalis( Saraf Tepi )

• Radix dorsalis• Ganglion radix dorsale• Radix ventralis• Rami N. spinalis: ramus dorsalis, ramus

ventralis, ramus communicans albus, ramus communicans griseus

• Cauda equina: radices Nn. lumbosacrales yang turun dalam cavum subarachnoidale

N. spinalis

• Campuran sensoris dan motoris• Ramus ventralis primer N. spinalis, kecuali T2-

T12, membentuk plexus• Plexus cervicalis: C1-C4• Plexus brachialis: C5 (C4) -T1(T2)• Plexus lumbalis:L1 –L4 ) plexus• Plexus sacralis: L4-S4 ) lumbosacralis

• Tersusun dari 33 vertebra :– 7 vertebra cervical– 12 vertebra thorakal– 5 vertebra lumbal– 5 vertebra sacral– 4 vertebra coccygis

Fungsi vertebrae

• Menyangga berat kepala dan batang tubuh• Memungkinkan pergerakan kepala dan batang

tubuh• Melindungi medulla spinalis• Memungkinkan keluarnya neuro spinalis dan

columna vertebralis• Tempat perlekatan otot

• Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

• 1. Anulus fibrosus• 2. Nucleus Pulposus

Definisi

• HNP adalah keadaan dimana sebagian atau seluruh dari nukleus pulposus mengalami penonjolan kedalam kanalis spinalis (Awad JN. 2006)

• HNP adalah nyeri yang disebabkan oleh proses patologik di kolumna vertebralis pada diskus intervertebralis (Harsono, 1996)

Epidemiologi

• HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun.

INSIDENS• - Hernia Iumbo Sakral lebih dari 90 %• - Hernia Sercikal 5-10 % .

Etiologi

• Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :

• 1. Riwayat trauma• 2. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban

berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama.• 3 Sering membungkuk.• 4 Posisi tubuh saat berjalan.• 5 Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).• 6 Struktur tulang belakang.• 7 Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

Etiologi

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :• 1. Umur : makin bertambah umur risiko makin

tinggi• 2. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari

wanita• 3. Riwayat cedera punggung atau HNP

sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah :1. Pekerjaan dan aktivitas2. Olahraga yang tidak teratur3. Merokok4. Berat badan berlebihan5. Batuk lama dan berulang.

• Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan

Manifestasi klinik

• Ischialgia• Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.• Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan

hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).• Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi

gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual• Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat

benda berat, membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal.

• Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

Patofisiologi

Penatalaksanaan

• TERAPIa. Terapi Konservatif meliputi:1. Tirah baring2. Medikamentosa :

- Analgetik standar- NSAID - Analgesic kuat - Kortikosteroid oral

3. Terapi fisik4. Traksi pelvis5. Diatermi/kompres panas/dingin6. Korset lumbal7. Latihan8. Latihan kelenturan9. Latihan penguatan

b. Terapi OperatifTindakan operatif pada HNP harus berdasarkan

alasan yang kuat yaitu berupa:• · Defisit neurologik memburuk.• · Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).• · Paresis otot tungkai bawah.• · Terapi Konservatif gagal

1. Disektomi2. Laminektomi 3. Laminotomi4. Disektomi dengan peleburan

Berdasar lokasi herniasi penatalaksanaan dapat dibedakan menjadi :

a. Hernia Lumbosacralis

b.Hernia Servicalis

Komplikasi

• KOMPLIKASI1) Kelemahan dan atrofi otot2) Trauma serabut syaraf dan jaringan lain3) Kehilangan kontrol otot sphinter4) Paralis / ketidakmampuan pergerakan5) Perdarahan6) Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan

diskus spinal

Prognosis

• Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan yang praktis dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik dapat menyebabkan atrofi otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit.

Edukasi

• Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa orang.

Kesimpulan • Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah

suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan.

• HNP dapat dibedakan menjadi 3 macam, yaitu hernia lumbosacralis, hernia thoracalis, dan hernia cervicalis. Masing-masing hernia tersebut memiliki gejala yang berbeda-beda, tergantung dari radix syaraf yang lesi. Namun, gejala yang paling sering adalah ischialgia, nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar, berdenyut, dan menjalar sampai bawah lutut.

• Untuk penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan neurologik, dan pemeriksaan penunjang. Adapun beberapa pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan adalah pemeriksaan radiologi, MRI, CT Scan, mielogram, elektromiografi

ANAMNESIS,PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

ANAMNESIS

Dalam anamnesis perlu diketahui:• Identitas pasien • keluhan utama : nyeri pinggang • Kualitas/ kuantitas : Lama dan frekuensi nyeri,

lokasi nyeri dan penyebaran nyeri.• Kronologis

• Faktor yang memperberat/memperinganPada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.

• Tinjauan umum :• Tinjauan system : nyeri tungkai kanan, nyeri saat

mengedan • RPD : LBP kronik, trauma• RPK : tidak ada• RKS : pekerjaan, kebiasaan (merokok) , pola

makan• Edukasi : kurangi mengangkat beban berat,

kurangi merokok

PEMERIKSAAN FISIK

• Inspeksi :Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

• Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

• Ekstensi ke belakang (back extension) • Fleksi ke depan (forward flexion)• Lokasi dari HNP

• Palpasi :• Adanya nyeri (tenderness) pada kulit.• Refleks yang menurun atau menghilang secara

simetris

• Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

• Mechanical sign’s• Stright leg raising :• Naffziger’s test

• Tanda-tanda perangsangan meningeal :Tanda LasequeTanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign)

• Tes Bragard• Tes Sicard• Tes valsava• Refleks motorik• Refleks sensorik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium:Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

• Pemeriksaan Radiologis radiografy• Foto polos kepala • CT scan

• MRI• MRI sangat berguna bila:

1. vertebra dan level neurologis belum jelas2. kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak3. untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi4. kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

• Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI• Pungsi lumbal

Diagnosa Banding

• 1. Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.

• 2. Arthiritis• 3. Anomali colum spinal• 4. Nyeri punggung bawah (LBP)

4. Nyeri punggung bawah DefinisiNyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang

dirasakan di daerah punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.

• Etiologi Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat dikelompokkan sebagai berikut ( Macnab,1977):11

• Nyeri spondilogenik1.1 Proses degeneratif1.1.1 degenerasi diskus1.1.2 osteoarthrosis dan spondylosis1.1.3 ankylosing hyperostosis

• 1.2 Ankylosing spondylitis• Ankylosing spondylitis sering muncul pada

awal tahapan proses pertumbuhan ( pada laki – laki).

• 1.3 Infeksi

• 1.4 Osteokhondritis• 1.5 Proses metabolik• 1.6 Neoplasma• 1.7 Kelainan struktur

• KongenitalKelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah :

1. Spondilolistesis2. Spondilolisis3. Spina bifida

• Akuisita1.sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah2. sakit pinggang akibat trauma- Trauma besar

(i) Terbedolnya insersi otot erector trunci(ii) Ruptur ligamen interspinosum secara mutlak atau parsial(iii) Fraktur corpus vertebra lumbal

- Trauma kecil.Terdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain.

Spondilosis : spondiloartrosis deformans lumbalSpinal stenosisNyeri viserogenikNyeri vaskulogenikNyeri neurogenikNyeri psikogenik

DISEASE OR CONDITION

PATIENT AGE (YEARS)

LOCATION OF PAIN

QUALITY OF PAIN

AGGRAVATING OR RELIEVING FACTORS

SIGN

Back strain 20 to 60 Low back,buttock,posterior thigh

Ache, spasm Increased with activity or bending

Local tenderness, limited spinal motion

Acute disc herniation

30 to 50 Low back to lower leg

Sharp,shooting or burning pain, paresthesia in leg

Decreased with standing,increased with bending or sitting

Positive straight leg raise test, weaknes, asymmetric reflexes

Osteoarthritis or spinal stenosis

>50 Low back to lower leg ; often bilateral

Ache, shooting pain,”pins and needles”sensation

Increased with walking,especially up an incline, decreased with sitting

Mild decrease in extension of spine; may have weakness or asymmetric reflexes

spondylolisthesia

any age Back,posterior thigh

ache Increased with activity or bending

Exaggeration of the lumbar curve, palpable”step off” ( defect between spinous processes),tight hamstring

Ankylosing spondylitis

15 to 40 Sacroiliaca joints, lumbar spine

ache Morning stiffnes

Decreased back motion, tenderness over sacroiliaca joints

Infection Any age Lumbar spine,sacrum

Sharp pain,ache

varies Fever, percussive tenderness; may have neurologic abnormalities or decreased motion

malignancy >50 Affected bone(s)

Dull ache, throbbing pain; slowly progressive

Increased with recumbency or cough

May have localized tenderness, neurologic signs or fever