BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Manusia adalah individu yang mempunyai sub-sub sistem. Sub-sub sistem tersebut adalah sistem pernapasan, sistem kardiovaskular, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal, sistem persyarafan, sistem perkemihan, dan sistem-sistem yang lainnya. Keseimbangan antara semua sistem diatas itulah yang menyebabkan manusia dikatakan sehat secara jasmani.Semua sistem tersebut melibatkan organ-organ dalam menjalankan tugasnya, seperti sistem perkemihan yang melibatkan organ ginjal, ureter, kandung kemih, dan uretra.Ginjal merupakan bagian utama dari saluran kemih yang terdiri dari organ-organ tubuh yang berfungsi memproduksi maupun menyalurkan air kemih (urin) ke luar tubuh. Berbagai penyakit dapat menyerang komponen-komponen ginjal, antara lain yaitu batu ginjal. Batu ginjal (renal lithiasis) adalah endapan kecil, keras, yang terbentuk di dalam ginjal. Batu ginjal tersebut terbuat dari mineral dan garam asam. Batu ginjal dapat disebabkan oleh banyak hal dan dapat mempengaruhi bagian dari saluran kemih, yaitu dari ginjal sampai kandung kemih.

BAB IIPEMBAHASAN

1.1 SkenarioLBM INyeri PinggangSeorang laki-laki usia 40 tahun datang ke poliklinik RSU mengeluh nyeri pinggang sejak beberapa hari sebelumnya. Nyeri yang dirasakan hilang timbul, biasanya di antara tulang rusuk dan tulang pinggang yang menjalar ke perut, daerah kemaluan, dan paha sebelah dalam. Selain itu juga mengeluh mual dan muntah, perut terasa kembung, demam, menggigil dan kencingnya keruh. Penderita menyangkal jika frekuensi kencingnya bertambah dan nyeri saat buang air kecil. Namun penderita merasa tidak nyaman saat buang air kecil dan terkadang merasa seperti ingin buang air kecil lagi setelah sebelumnya buang air kecil.

1.2 Terminologi1. Nyeri Pinggang : Nyeri yang disebabkan oleh kelainan yang terdapat pada organ urogenitalia dirasakan sebagai nyeri lokal yaitu nyeri yang dirasakan di sekitar organ itu sendiri, atau berupa referred pain yaitu nyeri yang dirasakan jauh dari tempat organ yang sakit.3

1.3 Permasalahan1. Bagaimana anatomi dan fisiologi traktus urinarius?2. Bagaimana fisiologi pembentukan urine?3. Bagaimana alur dari refleks berkemih?4. Mengapa pada laki-laki tersebut mengeluh mual dan muntah, demam, dan kencing berwarna keruh?

1.4 Pembahasan1. Anatomi traktus urinariusGambar 1, Traktus Urinarius, (www.le.ac.uk/pa/teach/va/anatomy/case4/frmst4.html)

a. GinjalDua ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, di luar rongga peritoneum. Berat ginjal pada orang dewasa kira-kira 150 gram dan kira-kira seukurun kepalan tangan. Sisi medial setiap ginjal merupakan daerah lekukan yang disebut hilum tempat lewatnya arteri dan vena renalis, cairan limfatik, suplai saraf, dan ureter yang membawa urin akhir dari ginjal ke kandung kemih,tempat urin disimpan hingga dikeluarkan. Ginjal dilingkupi oleh kapsul fibrosa yang keras untuk melindungi struktur dalamnya yang rapuh.Gambar 2, Ginjal, (Guyton dan Hall, 2006)

Jika ginjal dibagi 2 dari atas ke bawah, dua daerah utama yang dapat digambarkan yaitu korteks di bagian luar dan medula di bagian dalam. Medula ginjal terbagi menjadi beberapa massa jaringan berbentuk kerucut yang disebut piramida ginjal. Dasar dari setiap piramida dimulai pada perbatasan antara korteks dan medula serta berakhir di papila, yang menonjol ke dalam ruang pelvis ginjal, yaitu sambungan dari ujung ureter bagian atas yang berbentuk corong. Batas luar pelvis terbagi menjadi kantong-kantong dengan ujung terbuka yang disebut kalises mayor, yang meluas ke bawah dan terbagi menjadi kalises minor, yang mengumpulkan urin dari tubulus setiap papila.1Suplai Darah Ginjal - Darah yang mengalir ke kedua ginjal normalnya sekitar 22% dari curah jantung,atau 1100 ml/menit.Arteri renalis memasuki ginjal melalui hilum dan kemudian bercabang cabang secara progresif membentuk arteri interlobaris, arteri arkuata,arteri interlobularis ( juga disebut arteri radialis), dan arteriol aferen,yang menuju ke kapiler glomerulus tempat sejumlah besar cairan dan zat terlarut.( kecuali protein plasma ) difiltrasi untuk memulai pembentukan urin. Ujung distal kapiler pada setiap glomerulus bergabung untuk membentuk arteriol eferen,yang menuju jaringan kapiler kedua, yaitu kapiler peritubular, yang mengelilingi tubulus ginjal. Sirkulasi ginjal ini bersifat unik karena memiliki dua bentuk kapiler, yaitu kapiler glomerulus dan kapiler peritubulus, yang tersusun dalam suatu rangkaian dan dipisahkan oleh arteriol eferen yang membantu untuk mengatur tekanan hidrostatik dalam kedua perangkat kapiler.Tekanan hidrostatik yang tinggi pada kapiler glomerulus ( kira kira 60 mmHg ) menyebabkan filtrasi cairan yang cepat,sedangkan tekanan hidrostatik yang jauh lebih rendah pada kapiler peritubulus ( kira kira 13 mmHg ) memungkinkan reabsopsi cairan yang cepat. Dengan mengatur tahanan arteriol aferen dan eferen, ginjal dapat mengatur tekanan hidrostatik pada kapiler glomerulus dan kapiler peritubulus, dengan demikian mengubah laju filtrasi glomerulus dan/atau reabsorpsi tubulus sebagai respons terhadap kebutuhan homeostatik tubuh. Kapiler peritubulus mengosongkan isinya ke dalam pembuluh system vena, yang berjalan secara paralel dengan pembuluh arteriol dan secara progresif membentuk vena interlobularis, vena arkuata, vena interlobaris, dan vena renalis, yang meninggalkan ginjal di samping arteri renalis,yang meninggalkan ginjal di samping arteri renalis dan ureter.1Nefron Sebagai Unit Fungsional - Ginjal Masing masing ginjal manusia terdiri dari kurang lebih 1 juta nefron, masing masing mampu membentuk urin.Ginjal tidak dapat membentuk nefron baru. Oleh karena itu, pada trauma ginjal,penyakit ginjal,atau proses penuan yang normal akan terjadi penurunan jumlah nefron secara bertahap. Setelah usia 40 tahun, jumlah nefron yang berfungsi biasanya menurun kira2 10 % setiap 10 tahun jadi, pada usia 80 tahun, jumlah nefron yang berfungsi 40 % lebih sedikit dari pada ketika usia 40 tahun.Berkurangnya fungsi ini tidak mengancam jiwa karena perubahan adaptif sisa nefron menyebabkan nefron tersebut dapat mengeksresikan air, elektrolit,dan produksi sisa dalam jumlah yang tepat. Setiap nefron terdiri dar : ( 1 ) glomerulus ( sekumpulan kapiler glomerulus ) yang di lalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari darah dan ( 2 ) tubulus yang panjang tepat cairan hasil filtrasi diubah menjadi urin dalam perjalanannya menuju pelvis ginjal. Glomerulus tersusun dari suatu jaringan kapiler glomerulus yang bercabang dan beranastomosis,yang mempunyai tekanan hidrostatik tinggi ( kira kira 60 mmHg ) bial dibandingkan dengan kapiler lainnya.Cairan yang difiltrasi dari kapiler glomerulus mengalir ke dalam kapsul Bowman dan kemudian masuk ke tubulus proksimal. Dari tubulus proksimal,cairan mengalir ke ansa Henle yang masuk ke dalam medula renal.Setiap lengkung terdiri atas cabang desenden dan asenden.Dinding cabang desenden dan ujung cabang asenden yang paling rendah sangat tipis, dan oleh karena itu di sebut bagian tipis ansa Henle. Di tengah perjalanan kembalinya cabang asenden dari lengkung tersebut ke kortex dindingnya menjadi jauh lebih tebah dan, oleh karena itu disebut bagian tebal cabang asenden. Pada ujung cabang asenden tebal terdapat bagian yang pendek, yang sebenarnya merupakan plak pada dindingnya, dan dikenal sebagai macula densa.Setelah macula densa, cairairan memasuki tubulus distal, yang terletak pada korteks renal ( seperti tubulus proksimal ). Tubulus ini kemudian di lanjutkan dengan tubulus renalis arkuatus dan tubulus koligentes kortikal, yang menuju ke duktus kolidentes kortikal.Duktus koligentes bergabung membentuk duktus yang lebi besar secara progresif,yang akhirnya mengalir menuju pelvis renal melalui ujung vavila renal.Setiap ginjal,mempunyai kira- kira 250 duktus koligentes yang sangat besar, yang masing masing mengumpulkan urin dari sekitar 4000 nefron.1Gambar 3, Nefron, (Guyton dan Hall, 2006)

b. UreterUreter adalah lanjutan dari renal pelvis yang panjangnya antara 10 sampai 12 inchi (25-30 cm), dan diameternya sekitar 1 mm sampai 1 cm. Ureter terdiri atas dinding luar yang fibrus, lapisan tengah yang berotot, dan lapisan mukosa sebelah dalam. Ureter mulai sebagai pelebaran hilum ginjal, dan letaknya menurun dari ginjal sepanjang bagian belakang dari rongga peritoneum dan di depan dari muskulus psoas dan prosesus transversus dari vertebra lumbal dan berjalan menuju ke dalam pelvis dan dengan arah oblik bermuara ke kandung kemih melalui bagian posterior lateral. Pada ureter terdapat 3 daerah penyempitan anatomis, yaitu :1. Uretropelvico junction, yaitu ureter bagian proksimal mulai dari renal pelvis sampai bagian ureter yang mengecil2. Pelvic brim, yaitu persilangan antara ureter dengan pembuluh darah arteri iliaka3. Vesikouretro junction, yaitu ujung ureter yang masuk ke dalam vesika urinaria (kandung kemih).Ureter berfungsi untuk menyalurkan urine dari ginjal ke kandung kemih. Gerakan peristaltik mendorong urine melalui ureter yang diekskresikan oleh ginjal dan disemprotkan dalam bentuk pancaran, melalui osteum uretralis masuk ke dalam kandung kemih.c. Vesica UrinariaVesica urinaria terletak tepat dibelakang os pubis di dalam rongga pelvis. Pada orang dewasa kapasitas maksimum vesica urinaria sekitar 500 ml. Vesica urinaria mempunyai dinding otot yang kuat. Bentuk dan batas-batasnya sangat bervariasi sesuai dengan jumlah urin yang di kandungnya. Vesica urinaria yang kosong pada orang dewasa terletek seluruhnya di dalam pelvis; waktu terisi; dinding atasnya terangkat sampai masuk regio hypogastrica. Pada anak kecil, vesica urinaria terbenam ke dalam pelvis untuk menempati posisi seperti pada orang dewasa.Vesica urinaria yang kosong berbentuk piramid mempunyai apex, basis, dan sebuah fascies superior serta dua buah fascies inferolateralis; juga mempunyai collum.Apex vesica urinaria mengarahh ke depan dan terletak di belakang pinggir atas sympisis pubis. Apex dihubungkan dengan umbilicus oleh ligamentum umbilicalis mediana (sisa urachus).Basis, atau facies posterior vesica, menghadap ke posterior dan berbentuk segitiga. Sudut superolateralis merupakan tempat muara ureter, dan sudut inferior merupakan tempat asal urethra. Pada laki-laki, kedua ductus deferens terletak berdampingan di fascies posterior vesica dan memisahkan vesicula seminalis satu dengan yang lain. Bagian atas fascies posterior vesicae diliputi peritoneum, yang membentuk dinding anterior excavatio rectovesicalis. Bagian bawah facies posterior dipisahkan dari rectum oleh ductus deferens, vesicula seminalis, dan fascia rectovesicalis. Pada perempuan, uterus dan vagina terletak berhadapan dengan facies posterior.Facies superior vesicae diliputi peritoneum dan berbatasan dengan lengkung ileum atau colon sigmoideum. Sepanjang pinggir lateral permukaan ini, peritoneum melipat ke dinding lateral pelvis.Bila vesica urinaria terisi, bentuknya menjadi lonjong, permukaan superiornya membesar dan menonjol ke atas, ke dalam cavitas abdominalis. Peritoneum yang meliputinya terangkat pada bagian bawah dinding anterior abdomen, sehingga vesica urinaria berhubungan langsung dengan dinding anterior abdomen.Gambar 4, Vesica Urinaria pada pria, (Snell, Richard S., 2000)

Fascies inferolateralis di depan berbatasan dengan bantalan lemak retropubis dan os pubis. Lebih ke posterior, di atas berbatasan dengan musculus obsturator internus dan di bawah dengan musculus levator ani.Collum vesicae terletak di inferior dan pada laki=laki terletak pada permukaan atas prostat. Di sini, serabut otot polos dinding vesica urinaria dilanjutkan sebagai serabut otot polos prostat. Collum vesicae dipertahankan pada tempatnya oleh ligamentum puboprastaticum pada laki-laki dan ligamentum pubovesicale pada perempuan. Kedua ligamentum ini merupakan penebalan dari fascia pelvis. Pada perempuan, karena tidak ada prostat, collum vesicae terletak langsung pada fascies superior diaphragmatis urogenitalis.Batas-batas vesica urinaria1)Pada laki-lakiKe anterior: sympisis pubis, lemak retropubik, dan dinding anterior abdomen.Ke posterior: vesica rectovesicalis peritonei, duuctus deferens, vesicula seminalis, fascia rectovesicalis, dan rectum.Ke lateral: di atas musculus obturator internus dan di bawah musculus levator ani.Ke superior: cavitas peritonealis, lengkung ileum, dan colon sigmoideumKe inferior: prostat2)Pada perempuanKarena tidak ada prostat, vesica urinaria terletak lebih rendah di dalam pelvis perempuan dibandingkan dengan pelvis laki-laki, dan collum vesicae terletak langsung di atas diapragma urogenital. Batas-batas antara vesica urinaria dengan uterus dan vagina.Ke anterior: sympisis pubis, lemak retropubik, dan dinding anterior abdomen.Ke posterior: dipisahkan dari rectum oleh vaginaKe lateral: di atas musculus obsterator internus dan di bawah musculus levator aniKe superior: excavatio uterovesicalis dan corpus uteriKe inferior: diapragma urogenitale.5

d. UretraUretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke keluar dari buli-buli melalui proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Uretra di perlengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-buli dan uretra,serta sfringter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior. Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi oleh system simpatik sehingga pada saat buli-buli penuh, sfingter ini terbuka .sfingter uretra eksterna terdiri atas otot bergaris oleh siste somatic yang dapat diperintah sesuai dengan keinginan seseorang .pada saat kencing sfingter ini terbuka dan tetap tertutup pada saat menahan kencing.Panjang uretra wanita kurang lebih 3-5 cm , sedangkan uretra pada pria 23-25 cm.perbadaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria.Gambar 5, Uretra pada pria, (www.Ivy-Rose.co.uk)

Uretra posterior pada pria terdiri atas uretra pars prostatika yaitu bagian uretra yang dilingkupi oleh kelenjar prostat, dan uretra pars membranasea.di bagian posterior lumen uretra prostatk, terdapat suatu tonjolan verumontanum, dan disebelah proksimal dan distal dari verumontanum ini terdapat Krista uretralis.bagian akhir dari vas deferens yaitu kedua duktus ejakulatorius terdapat dipinggir kiri dan kanan veromontanum, sedangkan sekresi kelenjar prostat bermuara didalam duktus prostatikus yang tersebar di uretra prostatika.3

2. Fisiologi Pembentukan UrineDaya reabsorbsi tubuli renalis ada maksimalnya. Bila glukosa dalam filtrate terlalu banyak, glukosa bisa didapatkan dalam urine (pada penderita kecing manis / DM).Jumlah urine sekitar 900-1500ml/24jam, dengan komposisi air sekitar 96% dan bahan-bahan yang terlarut di dalamnya (elektrolit terutama natrium dan sisa metabolisme terutama ureum, asam urat dan creatinine). Dalam urine sering didapatkan leucocyte dan erythrocyte 1-2 buah/lapangan pandang (ini normal). Pada penderita icterus adanya bilirubin dan urobilin yang menyebabkan urine menjadi kuning.Gambar 6, Pembentukan Urine, (Guyton dan hall, 2006)

Darah dari aorta -> arteri renalis -> Arteriol aferen -> Glomerulus -> terbentuk filtrat glomerulus (170 liter/24 jam) komposisi: darah, sel-sel darah dan protein. sel darah dan protein tidak dapat melewati membran glomerulus -> tubulus renalis (terjadi proses sekresi dan reabsorbsi air, elektrolit dll.) tubuh memilih mana yang perlu dibuang dan yang perlu diambil kembali. Urea dikeluarkan, protein dan glukosa direabsorbsi kembali sehingga tidak terdapat protein dan glukosa diurin -> urine (1,5 liter/ 24 jam).43. Refleks BerkemihKandung kemih mendapat persarafan dari saraf-saraf pelvis, yang berhubungan dengan medulla spinalis melalui pleksus sacralis (segmen S-2 dan S-3) dari medulla spinalis. Serabut saraf sensorik mendeteksi derajat regangan dalam dinding kandung kemih. Sinyal-sinyal regangan dari uretra posterior merupakan sinyal yang kuat dan berpeperan untuk memicu refleks pengosongan kandung kemih. Persarafan motorik yang dibawa dalam saraf-saraf pelvis merupakan serabut saraf parasimpatis. Saraf ini berakhir di sel ganglion yang terletak didalam dinding kandung kemih. Kemudian saraf-saraf postganglionik yang pendek akan mempersarafi sfingter uretra interna. Sfingter uretra interna terdiri dari otot detrusor yang disarafi oleh saraf parasimpatis .Gambar 7, Vesika Urinaria dan Innervasinya, (Guyton dan Hall, 2006)

Urine mengalir dari duktus koligentes menuju kalies ginjal. Urin meregangkan kalies dan meningkatkan aktivitas pacemaker, yang kemudian akan memicu kontraksi peristaltic yang menyebar ke pelvis ginjal dan ke arah bawah di sepanjang ureter. Dinding ureter terdiri dari otot polos yang dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis. Kontraksi peristaltik pada ureter diperkuat oleh saraf parasimpatis dan dihambat oleh saraf simpatis. Ureter memasuki kandung kemih melalui otot detrusor di area trigonum kandung kemih. Tonus norama otot detrusor di dalam kandung kemih cendrung akan menekan ureter dengan demikian mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ketika terbentuk tekanan dalam kandung kemih selama mikturisi atau selama kompresi kandung kemih.Setiap gelombang peristaltic disepanjang ureter meningkatkan tekanan di dalam ureter sehingga daerah yang menujuh kandung kemih memebuka dan memungkinkan aliran urin ke dalam kandung kemih.14. Mengapa pada laki-laki tersebut mengeluh mual dan muntah, demam, kencing berwarna keruh dan sering kencing tapi sedikit-sedikit disertai nyeri?Jawab: Mual dan muntah: nyeri saluran kemih => merangsang ganglion celiac => mempengaruhi system gastrointestinal dan hepar => pasien muntah dan mual serta nafsu makan turun. Demam: adanya suatu proses peradangan. Kencing berwarna keruh: adanya endapan mineral atau endapan yang dapat merubah warna urin atau adanya kandungan darah pada urin. Sering kencing tapi sedikit-sedikit disertai nyeri: proses peradangan pada buli-buli => buli-buli hipersensitif => pengisian urin tidak maksimal => perangsangan miksi terlalu dini => miksi sedikit.2

BAB IIIPENUTUP

1.1 KesimpulanJadi, dari permasalahan yang telah dibahas di atas dapat disimpulkan bahwa terjadi gangguan di traktus urinarius lelaki tersebut sehingga proses berkemihnya menjadi terganggu. Banyak proses fisiologis yang seharusnya terjadi dengan normal seperti proses pembentukan urine, mikturasi dan lain-lain. Oleh karena sistem urinarius berhubungan dengan sistem lainnya seperti sistem pencernaan, jika terjadi gangguan pada sistem ini maka juga akan berakibat pada sistem lainnya yang dapat kita lihat dari keluhan penderita yaitu berupa mual dan muntah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Arthur C. Guyton dan John E.Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC (hlm. 326, 327, 329)2. Collins dan R. Douglas. 2008. Differential Diagnosis in Primary Care, 4th Edition. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins (hlm. 432)3. Purnomo, B. Basuki. 2009. Dasar-dasar Urologi, Edisi Kedua. Jakarta:CV. Sagung Seto Jakarta (hlm.6, 13)4. Setiadi. 2007. Anatomi dan Fisiologi Manusia. Yogyakarta:Graha Ilmu (hlm. 131-132)5. Snell, Richard S. 2000. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, Edisi 6. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC (hlm. 345-347)

10